Komplikationen bei der Hysteroskopie

Komplikationen der Hysteroskopie, ihre Behandlung und Vorbeugung

Natürlich treten bei chirurgischen Hysteroskopien, komplexen und langwierigen endoskopischen Operationen, mehr Komplikationen auf. Schwerwiegende Komplikationen sind selten, müssen aber berücksichtigt und rechtzeitig verhindert und beseitigt werden.

Die beschriebenen Komplikationen lassen sich in folgende Gruppen einteilen:

1. Chirurgische Komplikationen.
2. Narkosekomplikationen.
3. Komplikationen im Zusammenhang mit der Erweiterung der Gebärmutterhöhle.
4. Luftembolie.
5. Komplikationen, die dadurch entstehen, dass sich der Patient über einen längeren Zeitraum in einer Zwangslage befindet.

Chirurgische Komplikationen

Bei einer Hysteroskopie sind sowohl während der Operation als auch in der postoperativen Phase chirurgische Komplikationen möglich.

Intraoperative Komplikationen

1. Eine Uterusperforation ist die häufigste Komplikation sowohl bei der diagnostischen als auch bei der chirurgischen Hysteroskopie. Eine Perforation kann bei der Erweiterung des Gebärmutterhalskanals oder bei chirurgischen Eingriffen in der Gebärmutterhöhle auftreten.

Prädisponierende Faktoren

• Deutliche Retroversion der Gebärmutter.
• Einführen eines Hysteroskops ohne gute Sicht.
• Disseminiertes Endometriumkarzinom.
• Das höhere Alter des Patienten, das altersbedingte Gewebeveränderungen verursacht (Atrophie des Gebärmutterhalses, Verlust der Gewebeelastizität).

Der Endoskopiker muss die Perforation der Gebärmutter sofort erkennen. Anzeichen einer Perforation:

• Der Dilatator wird tiefer eingeführt als die erwartete Länge der Gebärmutterhöhle.
• Es kommt zu keinem Abfluss der injizierten Flüssigkeit bzw. es ist nicht möglich, den Druck in der Gebärmutterhöhle aufrechtzuerhalten.
• Darmschlingen oder Beckenperitoneum können sichtbar sein.
• Liegt das Hysteroskop im Parametrium (nicht penetrierende Perforation der breiten Bänder), sieht der Endoskopiker ein sehr interessantes Bild: dünne Fäden, ähnlich einem zarten Schleier.
• Bei einer nicht penetrierenden Perforation der Gebärmutterwand ist das sichtbare Bild schwer richtig zu interpretieren.

Bei einer Uterusperforation (oder einem entsprechenden Verdacht) wird die Operation sofort abgebrochen. Die Behandlungstaktik bei einer Uterusperforation hängt von der Größe des Perforationslochs, seiner Lage, dem Perforationsmechanismus und der Wahrscheinlichkeit einer Schädigung der Bauchorgane ab.

Eine konservative Behandlung ist bei kleinen Perforationsöffnungen und der Gewissheit angezeigt, dass keine Schäden an den Bauchorganen vorliegen, keine Anzeichen intraabdominaler Blutungen oder Hämatome im Parametrium vorliegen. Kälte wird für den Unterbauch verschrieben, Medikamente gegen Uteruskontraktionen und Antibiotika. Es wird eine dynamische Beobachtung durchgeführt.

Eine Perforation der Uterusseitenwand ist selten, kann aber zur Bildung eines Hämatoms im Ligamentum latum führen. Bei einer Vergrößerung des Hämatoms ist eine Laparotomie indiziert.

Bei der Arbeit mit Resektoskop, Resektoskop und Laser treten schwere Perforationen auf. Eine durch den Operationskanal eines Hysteroskops eingeführte endoskopische Schere kann selten benachbarte Organe schädigen; häufiger tritt dies bei der Arbeit mit Resektoskop oder Laser auf. Das Risiko einer Uterusperforation ist bei der Dissektion intrauteriner Adhäsionen ab Grad III am höchsten. Bei einer solchen Pathologie ist es schwierig, anatomische Orientierungspunkte zu erkennen, daher wird eine Kontrolllaparoskopie empfohlen. Die Häufigkeit einer Uterusperforation bei der Dissektion intrauteriner Adhäsionen beträgt selbst bei laparoskopischer Kontrolle 2-3 pro 100 Operationen.

Eine Perforation während einer chirurgischen Hysteroskopie ist leicht zu erkennen, da der intrauterine Druck durch die in die Bauchhöhle einströmende Flüssigkeit stark abfällt und die Sicht stark beeinträchtigt ist. Wurde die Elektrode zu diesem Zeitpunkt nicht aktiviert, wird die Operation sofort abgebrochen und, sofern keine Anzeichen einer intraabdominalen Blutung vorliegen, eine konservative Behandlung verordnet. Ist sich der Chirurg nicht sicher, ob die Elektrode zum Zeitpunkt der Perforation aktiviert war und die Möglichkeit einer Schädigung der Bauchorgane besteht, ist eine Laparoskopie mit Vernähen des Perforationslochs und Revision der Bauchorgane sowie gegebenenfalls eine Laparotomie angezeigt.

Prävention einer Uterusperforation

• Sanfte Erweiterung des Gebärmutterhalses, eventuell Einsatz von Laminaria.
• Einführen eines Hysteroskops in die Gebärmutterhöhle unter visueller Kontrolle.
• Korrekte technische Durchführung der Operation.
• Unter Berücksichtigung der wahrscheinlichen Dicke der Gebärmutterwand in verschiedenen Bereichen.
• Laparoskopische Kontrolle bei komplexen Operationen mit dem Risiko einer Perforation der Gebärmutterwand.

2. Blutungen während der diagnostischen und chirurgischen Hysteroskopie können durch ein Trauma des Gebärmutterhalses mit einer Kugelzange oder einem Dilatator oder durch Blutungen aufgrund einer Perforation der Gebärmutter verursacht werden.

Wenn unmittelbar nach Abschluss der Operation Blutungen auftreten, sollte der Gebärmutterhals untersucht werden. Solche Blutungen sind selten stark und erfordern eine Kompression des beschädigten Bereichs oder eine Naht des Gebärmutterhalses.

Blutungen während der chirurgischen Hysteroskopie treten in 0,2–1 % der Fälle auf, am häufigsten bei der Endometriumresektion und der Laserablation des Endometriums mit der Kontaktmethode.

Blutungen infolge einer Uterusperforation werden je nach Art der Blutung und Perforation behandelt; eine konservative Behandlung ist möglich, manchmal ist jedoch eine Laparotomie notwendig.

Blutungen aufgrund tiefer Myometriumschäden und Traumata großer Gefäße sind die häufigste Komplikation, die nicht vor dem Hintergrund einer Uterusperforation auftritt. Zunächst muss versucht werden, die blutenden Gefäße mit einer Kugelelektrode zu koagulieren oder eine Laserkoagulation durchzuführen. Hilft dies nicht, kann ein Foley-Katheter Nr. 8 in die Gebärmutterhöhle eingeführt und aufgepumpt werden. Er darf 12 Stunden (nicht länger) in der Gebärmutterhöhle verbleiben. Zusätzlich wird eine hämostatische Therapie durchgeführt. Hilft dieses Verfahren nicht (sehr selten), muss eine Hysterektomie durchgeführt werden.

Die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung von Operationsblutungen sind: Es ist notwendig, tiefe Verletzungen des Myometriums zu vermeiden und besondere Vorsicht bei Manipulationen an den Seitenwänden der Gebärmutter und im Bereich des inneren Muttermunds walten zu lassen, wo sich große Gefäßbündel befinden.

Postoperative Komplikationen. Die folgenden Komplikationen treten in der postoperativen Phase am häufigsten auf:

• Postoperative Blutungen.
• Infektiöse Komplikationen.
• Bildung intrauteriner Verwachsungen.
• Hämatometra.
• Thermische Schäden an inneren Organen.

1. Postoperative Blutungen treten in etwa 2,2 % der Fälle auf (Loffler, 1994). Sie können am 7.-10. Tag nach der Endometriumablation oder der Resektion eines myomatösen Knotens mit einer großen interstitiellen Komponente auftreten.

Normalerweise ist bei solchen Blutungen eine konventionelle hämostatische Therapie ausreichend.

2. Infektiöse Komplikationen treten am häufigsten am 3.-4. Tag nach der Operation auf, können aber auch am nächsten Tag auftreten. Ihre Häufigkeit beträgt 0,2 %. Häufiger kommt es zu einer Verschlimmerung einer chronischen Entzündung der Gebärmutteranhangsgebilde, insbesondere bei Saktosalpinx. Bei infektiösen Komplikationen werden Breitbandantibiotika mit Metronidazol parenteral für 5 Tage verschrieben.

Verhütung. Frauen mit einem Risiko für eitrig-septische Komplikationen (häufige Entzündungen der Gebärmutteranhänge, Pyometra, Reste der befruchteten Eizelle usw.) sollten vor der Operation und in der postoperativen Phase eine kurze Behandlung mit Cephalosporinen erhalten: 1 g intravenös 30 Minuten vor der Operation, dann 1 g intravenös 2-mal im Abstand von 12 Stunden nach der Operation.

Die vorbeugende Verabreichung von Antibiotika nach einer hysteroskopischen Operation ist nicht bei allen Patientinnen ratsam.

3. Intrauterine Verwachsungen können sich nach komplexen hysteroskopischen Operationen bilden, die zur Bildung einer großen Wundfläche führen. Am häufigsten bilden sich Verwachsungen nach einer Laserablation des Endometriums.

Die Bildung intrauteriner Verwachsungen kann zu sekundärer Unfruchtbarkeit führen. Darüber hinaus ist ein Gebärmutterkrebs, der sich im durch Verwachsungen verborgenen Bereich der Gebärmutterschleimhaut entwickelt, hysteroskopisch nur sehr schwer zu diagnostizieren.

Vorbeugung der Bildung intrauteriner Verwachsungen nach hysteroskopischen Operationen:

• Ist die Resektion zweier myomatöser Knoten geplant, wird die Operation in zwei Schritten im Abstand von 2–3 Monaten durchgeführt, um die Entstehung einer großen Wundfläche zu vermeiden.
• Nach der elektrochirurgischen Ablation des Endometriums kommt es seltener zu intrauterinen Verwachsungen als nach einer Laserbehandlung.
• Nach der Dissektion intrauteriner Verwachsungen ist das Einsetzen einer Spirale und die Verschreibung einer zyklischen Hormontherapie ratsam.
• Nach komplexen hysteroskopischen Operationen wird empfohlen, nach 6-8 Wochen eine Kontrollhysteroskopie durchzuführen, um intrauterine Verwachsungen oder deren Zerstörung auszuschließen. Zu diesem Zeitpunkt bilden sich empfindliche Verwachsungen, die leicht zu zerstören sind.

4. Hämatometra ist eine seltene Erkrankung, die mit zyklischen Schmerzen im Unterbauch und falscher Amenorrhoe einhergeht. Sie entsteht durch ein Trauma des Endozervix und die Entwicklung seiner Stenose. Die Diagnose erfolgt mittels Ultraschall. Die Drainage kann unter Hysteroskopie oder Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Nach der Sondierung ist eine Erweiterung des Gebärmutterhalskanals ratsam.

5. Thermische Schäden an inneren Organen (Darm, Harnblase) treten am häufigsten auf, wenn die Gebärmutter durch eine Resektoskopieschlinge oder einen Nd-YAG-Laserlichtleiter perforiert wird. Es gibt jedoch Fälle, in denen die Gebärmutterwand intakt war und eine Koagulationsnekrose des Darms infolge des Durchgangs thermischer Energie durch die Gebärmutterwand sowohl während der Resektoskopie (Kivinecks, 1992) als auch bei Verwendung eines Nd-YAG-Lasers (Perry, 1990) auftrat.

Narkosekomplikationen

Narkosekomplikationen entstehen meist als Folge allergischer Reaktionen auf verabreichte Anästhetika (bis hin zum anaphylaktischen Schock). Daher ist vor der Operation eine vollständige Untersuchung des Patienten und eine gründliche Anamnese, insbesondere im Hinblick auf Arzneimittelunverträglichkeiten, erforderlich. Während der Operation sind auch andere Narkosekomplikationen möglich, daher muss der Operationssaal mit Anästhesiegeräten ausgestattet sein; die Operation wird unter ständiger Überwachung von Herzfrequenz und Blutdruck durchgeführt.

Komplikationen im Zusammenhang mit der Gebärmuttererweiterung

Zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle werden _{CO2 und flüssige Medien verwendet.}

Komplikationen durch die Verwendung von _CO2

1. Herzrhythmusstörungen aufgrund einer metabolischen Azidose.
2. Gasembolie, manchmal tödlich.

Anzeichen einer Gasembolie: starker Blutdruckabfall, Zyanose, auskultatorisches „Mühlradgeräusch“, intermittierende Atmung.

Diese Komplikationen werden von einem Anästhesisten behandelt. Der Behandlungserfolg hängt vom Zeitpunkt der Diagnose und der frühzeitigen Behandlung der Komplikation ab. Daher muss der Operationssaal mit allem ausgestattet sein, was für die Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen erforderlich ist.

Verhütung

1. Einhaltung der empfohlenen Parameter der Gaszufuhrrate (50–60 ml/min) und des Drucks in der Gebärmutterhöhle (40–50 mmHg).
2. Zur Gaszufuhr in die Gebärmutterhöhle dürfen nur für die Hysteroskopie geeignete Geräte (Hysteroflator) verwendet werden.

Komplikationen bei der Verwendung flüssiger Medien

Komplikationen und deren Symptome hängen von der Art und Menge der aufgenommenen Flüssigkeit ab.

• 1,5 % Glycin können folgende Komplikationen verursachen:
  • Übelkeit und Schwindel.
  • Hyponatriämie.
  • Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbettes.
  • Vorübergehende Hypertonie nach Hypotonie, begleitet von Verwirrung und Desorientierung.
  • Der Abbau von Glycin zu Ammoniak (einem giftigen Produkt) führt zu Enzephalopathie, Koma und manchmal zum Tod.
• 3-5 % Sorbit können folgende Komplikationen verursachen:
  • Hypoglykämie bei Diabetikern.
  • Hämolyse.
  • Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbettes mit Lungenödem und Herzinsuffizienz. Auch einfache Kochsalzlösungen können zu einer Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbettes führen, allerdings in milderer Form.
• Destilliertes Wasser. Bei der Verwendung von destilliertem Wasser zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle kann es zu schwerer Hämolyse kommen. Daher ist es am besten, davon abzusehen.
• Flüssige Medien mit hohem Molekulargewicht können folgende Zustände hervorrufen:
  • Anaphylaktischer Schock.
  • Atemnotsyndrom.
  • Lungenödem.
  • Koagulopathie.

Pulmonale Komplikationen bei der Anwendung hochmolekularer Dextrane werden durch eine Zunahme des Plasmavolumens durch in das Gefäßbett eindringendes Dextran verursacht (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Um diese Komplikation zu vermeiden, wird empfohlen, hochmolekulare flüssige Medien in kleinen Mengen (maximal 500 ml) und für kurzfristige Operationen zu verwenden.

Behandlung

1. Hypoglykämie bei Frauen mit Diabetes. Glukose wird unter Kontrolle des Blutzuckerspiegels intravenös verabreicht.
2. Hämolyse. Eine Infusionstherapie ist unter sorgfältiger Überwachung der Nieren- und Leberfunktion angezeigt.
3. Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbettes. Diuretika und Herzmedikamente werden verabreicht, Sauerstoff wird inhaliert.
4. Hyponatriämie. Diuretika und hypertonische Lösungen werden intravenös verabreicht; die Überwachung des Elektrolytspiegels im Blut ist obligatorisch.
5. Enzephalopathie und Koma durch Ammoniakbildung. Es wird eine Hämodialyse durchgeführt.
6. Anaphylaktischer Schock. Es werden Adrenalin, Antihistaminika, Glukokortikoide verabreicht, Infusionstherapie und Sauerstoffinhalation durchgeführt.
7. Das Atemnotsyndrom wird mit Glukokortikoiden und Sauerstoffinhalation behandelt; manchmal ist auch eine künstliche Beatmung erforderlich.

Zur Vorbeugung von Komplikationen gehört die Einhaltung der folgenden Regeln:

1. Nutzen Sie für den geplanten Einsatz passende Erweiterungsumgebungen.
2. Verwenden Sie Geräte, mit denen Sie den Druck in der Gebärmutterhöhle bestimmen, Flüssigkeit mit einer bestimmten Geschwindigkeit zuführen und gleichzeitig absaugen können.
3. Halten Sie den intrauterinen Druck bei der Verwendung von Flüssigkeit zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle auf dem niedrigstmöglichen Niveau, um eine gute Sicht zu gewährleisten (durchschnittlich 75–80 mmHg).
4. Dokumentieren Sie ständig die zugeführte und entnommene Flüssigkeitsmenge, lassen Sie kein Flüssigkeitsdefizit von mehr als 1500 ml bei der Verwendung niedermolekularer Lösungen und 2000 ml bei der Verwendung von Kochsalzlösung zu.
5. Vermeiden Sie tiefe Schäden am Myometrium.
6. Versuchen Sie, den Vorgang so schnell wie möglich abzuschließen.
7. Viele Autoren empfehlen den Einsatz von Medikamenten, die das Myometrium während der Operation durch Einführung in den Gebärmutterhals schrumpfen lassen.

Luftembolie

Eine Luftembolie ist eine seltene Komplikation der Hysteroskopie (sie ist auch bei der Flüssigkeitshysteroskopie möglich). Eine Luftembolie kann auftreten, wenn sich die Gebärmutter während des Eingriffs oberhalb des Herzens befindet (bei Patientin in Trendelenburg-Lagerung) und Luft in das Endometriumsystem eindringt. Das Risiko dieser Komplikation erhöht sich bei spontaner Atmung der Patientin. In diesem Fall kann der Luftdruck höher sein als der Venendruck, was zu Lufteintritt in das Gefäßbett und damit zu einer Embolie mit möglicherweise tödlichem Ausgang führen kann.

Um diese schwerwiegende Komplikation zu vermeiden, muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass keine Luft in das System der Flüssigkeitszufuhrschläuche gelangt, und die Operation darf nicht in einer Position mit dem Kopfende nach unten durchgeführt werden, insbesondere wenn der Patient spontan atmet.

Komplikationen durch längere Zwangslage des Patienten

Eine längere Zwangslage des Patienten kann zu folgenden Komplikationen führen: Schädigungen des Plexus brachialis und des Rückens, Schädigungen der Weichteile, Thrombose der tiefen Beinvenen.

Eine längere ungünstige Position der Schulter und des ausgestreckten Arms kann zu Verletzungen des Plexus brachialis führen (manchmal reichen 15 Minuten). Um Verletzungen vorzubeugen, sollte der Anästhesist sicherstellen, dass Schulter und Arm des Patienten bequem fixiert sind. Eine längere Position mit angehobenen Beinen im Stuhl und falsch positionierten Beinhaltern kann ebenfalls zu Parästhesien in den Beinen führen. Bei solchen Komplikationen ist eine Konsultation mit einem Neurologen erforderlich.

Patienten unter Narkose sind nicht ausreichend vor Zugverletzungen der Wirbelsäule geschützt. Ungeschicktes Ziehen an den Beinen, um die gewünschte Position auf dem Operationstisch zu erreichen, oder das Spreizen der Beine kann zu einer Schädigung (Überdehnung) der Wirbelsäulenbänder mit dem Auftreten chronischer Rückenschmerzen führen. Daher spreizen während der Operation zwei Assistenten gleichzeitig die Beine, bringen sie in die gewünschte Position und fixieren sie physiologisch.

Es werden Weichteilverletzungen durch bewegliche Metallteile des Operationstisches beschrieben. Meistens treten diese Verletzungen auf, wenn der Patient vom Tisch genommen wird. Bei Missachtung der Sicherheitsvorkehrungen können während der Elektrochirurgie auch Weichteilverbrennungen auftreten. Daher ist es notwendig, den Anschluss der elektrischen Leitungen, deren Integrität und die korrekte Positionierung der Neutralelektrode sorgfältig zu überwachen.

Langfristiger lokaler Druck auf die Waden auf dem gynäkologischen Stuhl kann zu einer Thrombose der tiefen Beinvenen führen. Bei Verdacht auf eine solche Thrombose sollte man sich vor einer möglichen Lungenembolie in Acht nehmen. Wenn sich die Diagnose bestätigt, müssen sofort Antikoagulanzien und Antibiotika verschrieben und ein Gefäßchirurg konsultiert werden.

Unwirksamkeit der Behandlung

Die Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung hängen von vielen Faktoren ab, unter anderem von den Erwartungen der Patientin. Vor der Operation muss die Frau über alle möglichen Ergebnisse und Folgen der Behandlung informiert werden. Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch folgende Faktoren bestimmt:

• Richtige Patientenauswahl.
• Sorgfältige Herangehensweise an die Details der Operation.
• Gespräch mit dem Patienten über die Art der geplanten Operation und ihre möglichen Folgen.

1. Vor der Entfernung der Gebärmutterscheidewand sollte die Frau darüber informiert werden, dass etwa 15 % der Patientinnen nach einer solchen Operation im ersten Schwangerschaftstrimester eine Fehlgeburt erleiden.
2. Nach der Entfernung (Resektion) des Endometriums kommt es nicht bei allen Frauen zu einer Amenorrhoe; häufiger tritt eine Hypomenorrhoe auf. Bei etwa 15–20 % der Patientinnen ist die Operation erfolglos. Auf Wunsch der Patientin kann sie erneut operiert werden.
3. Bei Patientinnen nach hysteroskopischer Myomektomie bleibt die Menorrhagie in 20 % der Fälle bestehen. Die Entfernung eines submukösen Knotens garantiert bei unfruchtbarer Patientin keine Schwangerschaft.
4. Nach der Dissektion intrauteriner Adhäsionen (insbesondere häufiger Adhäsionen) tritt bei 60–80 % der Patientinnen keine Schwangerschaft ein. Tritt eine Schwangerschaft ein, ist eine Placenta accreta möglich.

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