Hysteroskopische Geräte (Hysteroskope)

Für eine Hysteroskopie ist teure Ausrüstung erforderlich. Vor Beginn einer Hysteroskopie muss der Facharzt eine spezielle Schulung im Umgang mit Geräten und medizinischen Eingriffen absolvieren. Endoskope und endoskopische Instrumente sind sehr zerbrechlich und erfordern sorgfältige Handhabung, um Beschädigungen zu vermeiden. Vor Arbeitsbeginn muss der Facharzt alle Geräte sorgfältig auf mögliche Fehlfunktionen prüfen.

Hysteroskopische Geräte werden derzeit von verschiedenen Herstellern hergestellt. Am weitesten verbreitet sind jedoch Geräte von Karl Storz (Deutschland) mit den optischen Systemen Hopkins und Hamou, Wolf (Deutschland) mit dem optischen System Lumina-Optic und Olympus (Japan). In den letzten Jahren sind Hysteroskope von Circon-Acmi (USA) auf den Markt gekommen. Für die ambulante Hysteroskopie gibt es starre Mikrohysteroskope mit kleinem Durchmesser.

Hysteroskope

Das Teleskop ist das Hauptelement der Hysteroskopie-Ausrüstung. Am häufigsten werden starre Teleskope mit dem „Hopkins“-Linsensystem verwendet.

Die Vorteile dieses Designs gegenüber einem herkömmlichen optischen System liegen in besserer Auflösung, Kontrast und Klarheit sowohl am Rand als auch im Zentrum des Sichtfeldes. Verschiedene Betrachtungswinkel (0, 12, 20, 25, 30 und 70°) ermöglichen die Darstellung des größten Teils des Objekts in einem Sichtfeld. Die Verwendung eines Teleskops mit dem einen oder anderen Betrachtungswinkel hängt von den Präferenzen des Chirurgen ab.

Für eine einfache diagnostische Hysteroskopie sind Optiken mit einem 30°-Einblickwinkel praktischer, da sie eine einfachere Orientierung in der Gebärmutterhöhle ermöglichen. Auch bei chirurgischen Eingriffen ist die Verwendung einer Optik mit 30°-Einblickwinkel vorzuziehen.

Das Hopkins-Linsensystem benötigt weniger Platz, wodurch der Durchmesser der Instrumente (Teleskopdurchmesser von 2,4 auf 4 mm) maximal reduziert werden kann und deren Einführen sicherer, weniger schmerzhaft und leichter kontrollierbar wird.

Ein einfaches Panoramateleskop vergrößert Bilder nur im Nahbereich um das 3,5-fache, bei der Panoramabetrachtung erfolgt keine Vergrößerung. Obwohl die Teleskope durch Stahlrohre geschützt sind, müssen sie mit äußerster Vorsicht behandelt werden. Schon eine leichte Verschiebung der Linsen im Stahlgehäuse kann das Teleskop beschädigen.

Mikrokolpohysteroskope. 1979 kombinierte Hamou ein Teleskop mit einem zusammengesetzten Mikroskop. Das daraus resultierende optische System ermöglichte sowohl die Panoramauntersuchung der Gebärmutterhöhle als auch die mikroskopische Untersuchung der Zellarchitektur in vivo mittels Kontaktmethode nach intravitaler Zellfärbung. Das Gerät wurde Hamou-Mikrokolpohysteroskop genannt.

Derzeit wird dieser Hysteroskoptyp von der Firma „Karl Storz“ (Deutschland) hergestellt. Es gibt zwei Versionen von Mikrokolpohysteroskopen – I und II.

Das Hamou I Mikrokolpohysteroskop hat einen Durchmesser von 4 mm und eine Länge von 25 cm sowie zwei Okulare – ein gerades und ein seitliches. Das Gerät ermöglicht Untersuchungen mit unterschiedlichen Vergrößerungen. Das gerade Okular ermöglicht Panoramauntersuchungen mit einfacher Vergrößerung und mit der Kontaktmethode mit 60-facher Vergrößerung.

Das zweite (seitliche) Okular ermöglicht eine Panoramauntersuchung mit 20-facher und bei der Kontaktmethode mit 150-facher Vergrößerung. Mögliche Manipulationen:

• Konventionelle Panorama-Hysteroskopie (einfache Vergrößerung) mit Panoramauntersuchung durch ein gerades Okular. Sichttiefe von unendlich bis 1 mm (vom distalen Ende des Instruments), Betrachtungswinkel 90°. Bei einer allgemeinen Untersuchung der Gebärmutterhöhle werden pathologische Veränderungen lokalisiert und anschließend vergrößert untersucht.
• Die Panorama-Makrohysteroskopie (20-fache Vergrößerung) mit seitlichem Okular ist nützlich für die Zervikoskopie, Kolposkopie und makroskopische Beurteilung intrauteriner Pathologien.
• Mikrohysteroskopie (60-fache Vergrößerung), die sogenannte Kontakthysteroskopie. Dabei wird ein gerades Okular verwendet, dessen distales Ende in engem Kontakt mit dem Endometrium steht. Eine Schärfentiefe von 80 μm ermöglicht die Untersuchung der Struktur der normalen Schleimhaut und atypischer Bereiche.
• Die Mikrohysteroskopie (150-fache Vergrößerung) mit einem seitlichen Okular, das auf die Schleimhaut aufgesetzt wird, ermöglicht eine Untersuchung auf Zellebene.

Beim Arbeiten mit einem seitlichen Okular erfolgt die Fokussierung durch Drehen einer Spezialschraube. Es ist zu beachten, dass die Kontakthysteroskopie die Untersuchung einer Oberfläche mit einem Durchmesser von 6-8 mm ermöglicht. Um ein vollständiges Bild des Zustands der Gebärmutterhöhle zu erhalten, müssen Sie das Hysteroskop daher mehrmals bewegen. Durch die Kombination aller Vergrößerungsarten des Mikrokolpohysteroskops erhalten Sie ein möglichst vollständiges Bild des Zustands der Gebärmutterhöhle.

Mikrokolpohysteroskop Hamou II. Mögliche Manipulationen:

• Panorama-Hysteroskopie (einfache Vergrößerung).
• Makrohysteroskopie (20-fache Vergrößerung).
• Mikrohysteroskopie (80-fache Vergrößerung).

Mit diesem Hysteroskop ist keine Untersuchung der Zellstruktur möglich, es ist für die intrauterine Chirurgie vorgesehen.

Diagnostische und chirurgische Hysteroskope. Das Teleskop für die Hysteroskopie befindet sich in einem externen Metallgehäuse. Es gibt zwei Gehäusetypen: für diagnostische und chirurgische Hysteroskope.

• Der Körper des diagnostischen Hysteroskops hat einen Durchmesser von 3–5,5 mm (je nach Hersteller), ist mit einem Hahn für den Flüssigkeits- oder Gasfluss und manchmal einem zweiten Hahn für deren Entfernung ausgestattet. Es gibt auch Doppellumenschläuche für die getrennte Zufuhr und Ableitung von Flüssigkeit (Abb. 2-6).
• Der Körper des Operationshysteroskops hat einen Durchmesser von 3,7–9 mm (je nach Hersteller) und ist meist doppellumig. Der Zugang zu diesem Kanal erfolgt über ein Gummiventil zur Abdichtung.

Es gibt Körper, die mit einer speziellen Ablenkvorrichtung am distalen Ende (Albarran) ausgestattet sind und dazu dienen, den Zugang von Hilfsinstrumenten zu schwer zugänglichen Bereichen der Gebärmutterhöhle zu erleichtern.

Optische chirurgische Instrumente (Resektor) bestehen aus einem Metallkörper mit einem Durchmesser von 7 mm (21 Fr). Am distalen Ende befinden sich starre Scheren oder Zangen und Pinzetten unterschiedlicher Form. Im Körper befindet sich ein Teleskop.

Das Teleskop wird zusammen mit dem Resektor in ein Außengehäuse eingesetzt, das mit Hähnen zum Ein- und Ausleiten von Flüssigkeit ausgestattet ist. Dieses Außengehäuse ist mit einem Obturator ausgestattet. Während der Arbeit wird dieser entfernt und das Teleskop mit dem Instrument an seine Stelle gesetzt.

Optische chirurgische Instrumente haben aufgrund der Gefährlichkeit und Komplexität der Arbeit mit ihnen keine breite Anwendung gefunden. Bei der Arbeit mit Optiken mit einem Betrachtungswinkel von 30° (der am häufigsten verwendet wird) verdeckt der Schneidteil des Instruments die Sicht teilweise oder vollständig (je nach Art des Arbeitsteils) und erschwert die Arbeit mit diesem Instrument.

Fibrohysteroskop

1. Das diagnostische Fibrohysteroskop – ein flexibles Hysteroskop mit Glasfaser (Abb. 2-10) – bietet eine Reihe von Vorteilen.
   • Der geringe Durchmesser (ab 2,5 mm) des distalen Endes des Fibrohysteroskops ermöglicht die Durchführung einer Hysteroskopie ohne Erweiterung des Gebärmutterhalskanals, ohne Narkose und ambulant.
   • Die Flexibilität der Gerätespitze ermöglicht die Untersuchung der Gebärmutterwinkel. Untersuchungstiefe von 1 bis 50 mm, großer Untersuchungswinkel durch Bewegung des distalen Endes.

Der Nachteil des Fibrohysteroskops ist die Wabenstruktur des Bildes, die durch die Besonderheiten der Lichtübertragung durch ein aus vielen Glasfasern bestehendes optisches Kabel verursacht wird und die Qualität und Genauigkeit des Bildes beeinträchtigt. Dies kann zu Fehlern bei der Interpretation des hysteroskopischen Bildes führen.

2. Neben dem diagnostischen gibt es ein operatives Fibrohysteroskop mit einem Arbeitsteildurchmesser von 4,5 mm und einem Operationskanal von 2,2 mm. Die Untersuchungstiefe beträgt 2–50 mm, der Untersuchungswinkel 120°. Die operativen Möglichkeiten dieses Hysteroskops sind jedoch gering, da der enge Operationskanal nur die Einführung einiger dünner Instrumente zulässt, mit deren Hilfe nur eine gezielte Biopsie des Endometriums, die Entfernung kleiner Endometriumpolypen und die Dissektion empfindlicher intrauteriner Verwachsungen möglich sind.

Aufgrund seiner geringen Einsatzmöglichkeiten und hohen Kosten hat das Fibrohysteroskop in unserem Land noch keine breite Anwendung gefunden. Im Ausland wird es häufig für die ambulante diagnostische Hysteroskopie eingesetzt.

Das Resektoskop ist das Hauptinstrument für elektrochirurgische Eingriffe in der Gebärmutterhöhle. Resektoskope werden von Herstellern unter verschiedenen Namen hergestellt: Resektoskop (Karl Storz), Myomaresektoskop (Wolf), Hysteroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Das Resektoskop besteht aus 5 Teilen: einem Teleskop, einem Außen- und Innenrohr, einem Arbeitselement und einer Elektrode.

Das Teleskop wird durch die Panorama-Starroptiken „Hamou“ und „Hopkins“ mit einem Durchmesser von 4 mm repräsentiert, der Betrachtungswinkel kann unterschiedlich sein. Das beliebteste Teleskop hat einen Betrachtungswinkel von 30°.

Der Resektoskoptubus besteht aus zwei Teilen (außen und innen, aus Edelstahl); Zu- und Abfluss sind getrennt. Der Durchmesser des Außenkörpers variiert zwischen 6,3 und 9 mm (19–27 Fr), die Arbeitslänge beträgt 18–35 cm. Der Außentubus verfügt am distalen Ende über zahlreiche Öffnungen zur Aspiration von Flüssigkeit aus der Gebärmutterhöhle. Der Innentubus der neuesten Resektoskopgeneration ist mit einem Drehmechanismus ausgestattet, der Drehbewegungen des Arbeitselements relativ zum Tubus ermöglicht. Diese Konstruktion erleichtert die Bedienung und verhindert Knicke in zahlreichen Verbindungsschläuchen beim Positionswechsel des Arbeitselements.

An das Arbeitselement werden Elektroden unterschiedlicher Form, Größe und Durchmesser angeschlossen: Schneidschlingen (gerade und gebogen), ein Messer, rechenförmige, nadelförmige, kugelförmige und zylindrische Elektroden sowie Verdampferelektroden.

Je größer der Durchmesser der Schneidschlinge, desto sicherer und effektiver ist sie. Kleinere Schlingen verlängern die Operationsdauer und erhöhen das Risiko einer Gebärmutterperforation. Schneidschlingen mit einem Neigungswinkel vom Chirurgen weg werden zur Resektion des Endometriums im Bereich der Gebärmutterecken und des Gebärmutterbodens verwendet, Schlingen mit einem Neigungswinkel zum Chirurgen hin werden zur Resektion des Endometriums der Gebärmutterhöhlenwände verwendet.

Große kugelförmige oder zylindrische Elektroden sind für einen schnellen Operationsabschluss vorzuziehen, erschweren jedoch die Sicht. Daher sind bei normaler Gebärmuttergröße kleine Elektroden vorzuziehen.

Das Arbeitselement des Resektoskops wird durch Drücken des Auslösers mit dem Finger gesteuert. Es gibt zwei Arbeitsmechanismen: aktiv und passiv. Beim aktiven Mechanismus wird die Elektrode durch Drücken des Auslösers aus dem Gehäuse gezogen. Beim passiven Mechanismus kehrt die Elektrode nach dem Loslassen des Auslösers automatisch in das Gehäuse zurück und führt so Gewebeschnitte oder -koagulationen durch. Der passive Mechanismus ist sicherer in der Handhabung. Bei der Konstruktion des Arbeitselements ist die Elektrode so platziert, dass ihre Arbeitsfläche beim Herausziehen aus dem Rohr stets sichtbar ist.

Hilfswerkzeuge

Für intrauterine chirurgische Eingriffe sind Hysteroskope mit starren, halbstarren und flexiblen Instrumenten ausgestattet: Biopsiezangen, gezahnte Biopsiezangen, Fasszangen, Scheren, endoskopische Katheter und Sonden zur Bougierung der Eileiter. Diese Instrumente werden durch den Operationskanal des Hysteroskops eingeführt und für intrauterine Manipulationen verwendet. Diese Instrumente sind recht zerbrechlich, brechen und verformen sich leicht. Mit Scheren können kleine Polypen und Myome abgeschnitten und manchmal ein dünnes intrauterines Septum und empfindliche intrauterine Verwachsungen präpariert werden. Biopsiezangen ermöglichen eine gezielte Biopsie des Endometriums sowie die Entfernung kleiner Polypen oder Polypenstiele im Bereich der Gebärmutterwinkel.

Durch den Operationskanal des Hysteroskops kann außerdem ein elektrischer Leiter in einem isolierten Gehäuse geführt werden, um die Öffnungen der Eileiter zur Sterilisation zu koagulieren. Auch ein Laserleiter kann durch denselben Kanal geführt werden.

Am häufigsten verwenden Gynäkologen den Nd-YAG-Laser mit einer Wellenlänge von 1,064 nm, der Gewebe bis zu einer Tiefe von 4–6 mm zerstört. Der Laser wird zur Ablation des Endometriums, zur Myomektomie und zur Dissektion des intrauterinen Septums eingesetzt.

Geräte zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle

Durch die Zufuhr von Flüssigkeit oder Gas kann die Gebärmutterhöhle erweitert werden.

Zur Abgabe von Flüssigkeit in die Gebärmutterhöhle werden verschiedene recht einfache Geräte sowie komplexe elektronische Geräte verwendet.

Die Flüssigkeit kann mit einer Janet-Spritze in die Gebärmutterhöhle injiziert werden. Ein Behälter (Glas oder Beutel) mit der Flüssigkeit kann in einer Höhe von 1 m (74 mmHg) oder 1,5 m (110 mmHg) über der Patientin platziert werden. In diesem Fall gelangt die Flüssigkeit durch die Schwerkraft in die Gebärmutterhöhle. Alternativ kann ein Gummiball oder eine Druckmanschette (manuell oder automatisch) am Flüssigkeitsbehälter befestigt werden. In diesem Fall wird ein bestimmter Druck in der Gebärmutterhöhle aufrechterhalten, und überschüssige Flüssigkeit, die die Höhle ausspült, fließt durch den erweiterten Gebärmutterhalskanal ab. Dies sind kostengünstige und zugängliche Methoden, die eine gute Bildqualität liefern.

Um schwerwiegende Komplikationen bei langen intrauterinen Operationen zu vermeiden, ist es jedoch vorzuziehen, verschiedene Pumpen zu verwenden, die Flüssigkeit mit einer bestimmten Geschwindigkeit und einem bestimmten Druck in die Gebärmutterhöhle fördern. Am fortschrittlichsten in dieser Hinsicht ist das komplexe elektronische Gerät Endomat.

Endomat ist ein kombiniertes Gerät zur Spülung und Aspiration in der hysteroskopischen und laparoskopischen Chirurgie. Die Auswahl der geeigneten Parameter für die Installation erfolgt automatisch entsprechend dem angeschlossenen Schlauchsatz. Ihre Anzeige auf dem Monitor ermöglicht dem Chirurgen die Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr und des Drucks in der Gebärmutterhöhle während des Eingriffs. Ein elektronisches Sicherheitssystem unterbricht die Spülung/Aspiration bei längerer Abweichung der Parameter von den voreingestellten Werten. Der Einsatz von Endomat bei intrauterinen Operationen kann das Komplikationsrisiko deutlich reduzieren. Einziger Nachteil dieses Geräts sind seine hohen Kosten.

Der Hysteroflator ist ein komplexes elektronisches Gerät zur Gaszufuhr in die Gebärmutterhöhle. Die Gaszufuhrrate beträgt 0 bis 100 ml/min, der erreichte Druck in der Gebärmutterhöhle beträgt je nach Hersteller bis zu 100 oder 200 mmHg.

Ausrüstung zur Durchführung einer Hysteroskopie

Für eine endoskopische Untersuchung ist eine Lichtquelle erforderlich. Um die Qualität der Untersuchung zu verbessern, ist der Einsatz sehr intensiver Lichtquellen erforderlich. Für die diagnostische Hysteroskopie ist eine Halogenlichtquelle mit 150 W ausreichend. Für komplexe Operationen mit einer Videokamera ist jedoch eine Halogenlichtquelle mit 250 W oder eine Xenonlichtquelle mit 175–300 W vorzuziehen. Die ideale Xenonlichtquelle ist XENON NOVA („Karl Storz“). Das Spektrum einer Xenonlampe ähnelt dem des Sonnenlichts, daher ist die Qualität der Fotos am besten. Unmittelbar nach dem Einschalten der Lampe erreicht die Beleuchtungsintensität ihr Maximum. Die Lichtstromintensität einer Xenonlichtquelle kann automatisch von einer endoskopischen Videokamera gesteuert oder manuell eingestellt werden.

Die Lichtübertragung von der Lichtquelle zum Endoskop erfolgt über flexible Glasfaser-Lichtleiter mit einem Durchmesser von 3,6 und 4,8 mm.

Hochfrequenzspannungsgenerator. Bei elektrochirurgischen Eingriffen ist ein Hochfrequenzspannungsgenerator erforderlich.

Aufgrund der hohen Elektrolytkonzentration verfügen biologische Gewebe über eine ausreichende elektrische Leitfähigkeit. Hochfrequenter Strom wird zum Schneiden und Koagulieren von Gewebe verwendet. Niederfrequenter Strom kann nicht verwendet werden, da er Muskelkontraktionen verursacht. Bei einer Frequenz über 100 kHz ist dieser Effekt unbedeutend. Die derzeit verwendeten Generatoren haben eine Frequenz von 475–750 kHz.

Bei der Durchführung von Operationen mit Hochfrequenzstrom werden die folgenden Gerätetypen verwendet:

1. Monopolare Operationstechnik. Der elektrische Strom fließt von der aktiven kleinen Elektrode zur passiven oder neutralen großen Elektrode. Der Körper des Patienten ist stets Teil eines geschlossenen Stromkreises. Das Schneiden oder Koagulieren des Gewebes erfolgt an der aktiven Elektrode.
2. Bipolare Operationstechnik. Elektrischer Strom fließt zwischen zwei verbundenen Elektroden. Je nach Art des chirurgischen Eingriffs (Schneiden oder Koagulieren) sind die Elektroden gleich oder unterschiedlich groß. Dabei wird nur ein kleiner Teil des Gewebes zwischen den Elektroden in den Stromkreis einbezogen.

Bei der operativen Hysteroskopie kommt die monopolare Koagulation zum Einsatz.

Die Hochfrequenzchirurgie birgt gewisse Risiken für das Personal und den Patienten (z. B. unbeabsichtigte thermische Gewebeschädigungen). Die Kenntnis der möglichen Ursachen und die Beachtung von Sicherheitshinweisen können das Risiko minimieren.

Die fortschrittlichsten Hochfrequenzspannungsgeneratoren sind Autocon-200 und Autocon-350. Sie verfügen über eine Funktion zur automatischen Steuerung und Regelung der Schnitttiefe und des Koagulationsgrades. Darüber hinaus bieten diese Geräte ein hohes Maß an Sicherheit für den Chirurgen und den Patienten.

Videokamera und Monitor. Der Einsatz einer endoskopischen Videokamera mit Videomonitor erleichtert dem Chirurgen die Arbeit erheblich. Die Videokamera ermöglicht es, den Untersuchungsverlauf auf Video und Fotos aufzuzeichnen. Dies bietet die Möglichkeit, den Eingriff Kollegen im Operationssaal zu demonstrieren und für weitere Schulungen zu nutzen.

Der Videomonitor bietet eine bessere Vergrößerung, mehr Bewegungsfreiheit, reduziert die Augenbelastung des Chirurgen und ermöglicht ihm eine bequeme Position. Einige intrauterine Operationen sind nur mit einem Videomonitor möglich.

In den letzten Jahren wurden Endovideokameras deutlich verbessert, was zu einer höheren Auflösung und Lichtempfindlichkeit führte. Für die Hysteroskopie können hochwertige Single-Chip-Videokameras Endovision HYSTEROCAM SL und Endovision TELECAM SL („Karl Storz“) eingesetzt werden. Als fortschrittlichste gilt die Endovision TRICAM SL („Karl Storz“) Videokamera mit noch höherer Auflösung.

Der Einsatz neuester Computertechnologie ermöglicht heute die Korrektur des Bildes auf dem Monitorbildschirm während der Operation - Detaillierung der Struktur eines Objekts (DIGIVIDEO), Erstellung eines Bildes im Bild (TWINVIDEO), Drehung des Bildes in verschiedenen Ebenen und Projektionen (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopische Kameras und Videomonitore werden von verschiedenen, auch inländischen Unternehmen hergestellt.

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