Hodgkin-Lymphom (Lymphogranulomatose) bei Kindern

Das Hodgkin-Lymphom im Kindesalter (HL, Hodgkin-Krankheit, Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lymphom, HL) ist ein bösartiger Tumor des lymphatischen Gewebes mit einer spezifischen granulomatösen histologischen Struktur. Es handelt sich um eine seltene monoklonale lymphatische Neoplasie, die durch die folgenden vier Merkmale gekennzeichnet ist: Das HL manifestiert sich in der Regel bei Kindern, tritt in der Regel in den Halslymphknoten auf und umfasst verstreute große mononukleäre Hodgkin-Zellen und mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen vor dem Hintergrund nicht-neoplastischer Tumoren. Entzündungszellen und charakteristische neoplastische Zellen sind häufig von T-Lymphozyten umgeben. Das Hodgkin-Lymphom hat in der Regel eine günstige Prognose, die jedoch von mehreren Faktoren abhängt. [ 1 ]

Epidemiologie

Die Krankheit tritt in allen Altersgruppen auf, mit Ausnahme von Kindern im ersten Lebensjahr; bei Kindern unter 5 Jahren ist sie selten. Die Hodgkin-Krankheit macht etwa 40 % aller Lymphome bei Kindern aus. In der Altersgruppe unter 12 Jahren sind Jungen häufiger betroffen; bei Jugendlichen ist das Verhältnis betroffener Jungen und Mädchen etwa gleich. Laut internationalen Registern beträgt die Inzidenz von Lymphogranulomatose bei Kindern 0,7–0,9 Fälle pro 100.000 Kinder. Das Risiko, an einem Hodgkin-Lymphom zu erkranken, ist bei Kindern mit primärer Immundefizienz (Ataxie-Teleangiektasie, Agammaglobulinämie), rheumatoider Arthritis und systemischem Lupus erythematodes erhöht. Es gibt keine genauen Statistiken zur Inzidenz von Lymphogranulomatose in der Ukraine.

Die Krankheit macht 11 % aller in den USA beobachteten Lymphome aus. Sie weist eine bimodale Verteilung auf: Die meisten betroffenen Patienten sind zwischen 20 und 40 Jahre alt, mit einem weiteren Krankheitsgipfel bei 55 Jahren und älter. Jungen (85 % der Fälle) sind häufiger betroffen als Mädchen, insbesondere bei Kindern. Das noduläre Hodgkin-Lymphom kommt häufiger bei jungen Erwachsenen vor, während das gemischtzellige Hodgkin-Lymphom eher ältere Erwachsene betrifft. Die Prävalenz der Subtypen des klassischen Hodgkin-Lymphoms ist wie folgt: noduläre Sklerose, klassisches Hodgkin-Lymphom (70 %), gemischtzelliges klassisches HL (25 %), lymphozytenreiches klassisches Hodgkin-Lymphom (5 %) und lymphozytendepletiertes klassisches HL (weniger als 1 %).

Ursachen Hodgkin-Lymphom bei einem Kind

Die Ursachen des Hodgkin-Lymphoms (Lymphogranulomatose) sind unbekannt. Die Rolle des Epstein-Barr-Virus, das in Tumorzellen bei Lymphogranulomatose (meistens in der gemischtzelligen Variante bei Kindern jüngerer Altersgruppe) nachgewiesen wurde, wird diskutiert. Es wird eine Hypothese zur Pathogenese des Hodgkin-Lymphoms vorgeschlagen, wonach die unkontrollierte Proliferation von Tumorzellen, die im Lymphknoten als Folge einer Mutation von Keimzell-B-Lymphozyten gebildet werden, auf einer Blockade des programmierten Zelltods, der Apoptose, beruht.

Das Tumorsubstrat des Hodgkin-Lymphoms sind riesige Beresowski-Reed-Sternberg-Zellen, deren Anzahl im Tumor 1-10% nicht überschreitet. In 90% der Fälle stammen diese Zellen aus relativ reifen, langsam proliferierenden B-Zellen der Keimzentren der Lymphknoten, in anderen Fällen sind sie Nachkommen von T-Lymphozyten (möglicherweise zytotoxisch) oder natürlichen Killern. Beresowski-Sternberg-Zellen sind in der Lage, Zytokine zu produzieren, was zur Bildung einer spezifischen granulomatösen histologischen Struktur des Tumors und zur Entwicklung charakteristischer klinischer Manifestationen der Krankheit führt.

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Risikofaktoren

Bei Autoimmuninfektionen und Immunsuppression besteht ein erhöhtes Risiko für ein Hodgkin-Lymphom. Es gibt auch Hinweise auf eine familiäre Prädisposition für das Hodgkin-Lymphom. Eine Epstein-Barr-Infektion tritt häufiger bei den gemischtzelligen und lymphozytendepletierten Subtypen des Hodgkin-Lymphoms auf. Der Verlust der Immunüberwachung wird als mögliche Ursache für eine EBV-positive Erkrankung vermutet. Bisher wurde kein anderes Virus als bedeutsam für die Pathogenese der Erkrankung identifiziert. Eine Immunsuppression durch Organtransplantationen oder hämatopoetische Zelltransplantationen, eine immunsuppressive Therapie und eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines Hodgkin-Lymphoms. Patienten mit HIV befinden sich in der Regel in einem fortgeschritteneren Stadium, haben auffällige Lymphknoten und eine schlechte Prognose. Studien haben gezeigt, dass bei gleichgeschlechtlichen Geschwistern von Patienten mit Hodgkin-Lymphom eine zehnfach höhere HL-Rate auftritt. Dies lässt darauf schließen, dass Gen-Umwelt-Interaktionen bei der Anfälligkeit für das Hodgkin-Lymphom eine Rolle spielen.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Das Hodgkin-Lymphom weist einzigartige neoplastische Zellen sowohl des klassischen als auch des NLP-HL-Typs auf. Die Reed-Sternberg-Zelle (RS-Zelle) ist eine neoplastische große, mehrkernige Zelle mit zwei spiegelbildlichen Kernen (Eulenaugen) auf einem reaktiven Zellhintergrund. Die RS-Zelle ist pathognomonisch für das klassische HL. RS-Zellen stammen von Keimzentrum-B-Zellen mit Mutationen im variablen IgH-Region-Segment ab. RS-Zellen sezernieren Zytokine, um reaktive Zellen zu rekrutieren, darunter IL-5 und den transformierenden Wachstumsfaktor-beta (TGF-beta). Die RS-Zelle ist üblicherweise aneuploid ohne konsistente zytogenetische Anomalien. In den meisten isolierten RS-Zellen wurden klonale Ig-Gen-Rearrangements nachgewiesen. Immunhistochemische Färbungen für RS-Zellen sind positiv für CD30 und CD15, aber üblicherweise negativ für CD20 und CD45, die nur in neoplastischen NLP-HL-Zellen positiv sind. RS-Zellen sind neben CD15 und CD30 typischerweise positiv für PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 und CD86. Es gibt Varianten von RS-Zellen, darunter Hodgkin-Zellen, mumifizierte Zellen und lakunäre Zellen. Hodgkin-Zellen sind Varianten mononukleärer RS-Zellen.

Mumifizierte Zellen weisen ein verdichtetes Zytoplasma und pyknotische, rötliche Kerne mit undeutlichem Chromatin auf. Lacunäre Zellen haben multilobulierte Kerne, kleine Nukleolen und reichlich helles Zytoplasma, das bei der Gewebefixierung und -präparation oft zurückgezogen wird, sodass der Zellkern in einem scheinbar leeren Raum (lacunärer Raum) verbleibt.

NLP-HL hingegen weist keine typischen RS-Zellen auf, sondern lymphozytäre und histiozytäre Zellen, die durch größere Zellen mit eingerollten, mehrlappigen Kernen (auch bekannt als „Popcorn-Zellen“ oder LP-Zellen) gekennzeichnet sind. LP-Zellen weisen einen Zellkern mit mehreren Nukleoli auf, die basophil und kleiner als die von RS-Zellen sind. LP-Zellen weisen klonal neu angeordnete Immunglobulin-Gene auf, die nur in isolierten einzelnen LP-Zellen vorkommen. LP-Zellen sind typischerweise positiv für C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 und die J-Kette.

Histopathologie

Die Morphologie dient zur Unterscheidung von Varianten des Hodgkin-Lymphoms und des NLP-HL. Das noduläre Sklerose-HL zeigt ein partiell noduläres Wachstumsmuster mit fibrösen Bändern und einem entzündlichen Hintergrund. RS-Zellen sind selten. Lakunäre Zellen sind jedoch häufiger. Das gemischtzellige HL zeigt ein diffuses oder vage noduläres Wachstumsmuster ohne sklerotische Bänder vor einem entzündlichen Hintergrund. Eine subtile interstitielle Fibrose kann vorliegen, und die klassischen diagnostischen Reed-Sternberg-Zellen sind häufig nachweisbar.

Lymphozytenreiches HL zeigt typischerweise ein noduläres Wachstumsmuster auf einem entzündlichen Hintergrund, der überwiegend aus Lymphozyten besteht, mit seltenen oder fehlenden Eosinophilen oder Neutrophilen. RS-Zellen und Hodgkin-mononukleäre Zellen sind üblicherweise vorhanden. Lymphozytenarmes HL weist ein diffuses hypozelluläres Wachstumsmuster mit vermehrten Fibrosen, Nekrosen und ungewöhnlichen Entzündungszellen auf. RS-Zellen sind üblicherweise vorhanden. NLPHL ist durch eine insgesamt noduläre Architektur mit LP-Zellen auf einem Hintergrund aus kleinen B-Lymphozyten, follikulären dendritischen Zellen und follikulären T-Lymphozyten gekennzeichnet. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Morphologie und der Immunphänotyp sowohl der neoplastischen Zellen als auch des Hintergrundinfiltrats entscheidend für die Diagnose von HL und seinen verschiedenen Subtypen sind.

Symptome Hodgkin-Lymphom bei einem Kind

Das Hauptsymptom des Hodgkin-Lymphoms bei Kindern sind vergrößerte Lymphknoten (Lymphadenopathie).

Bei extranodulären Lokalisationen ist (bis zu einem Viertel der Fälle) eine Schädigung der Milz zu beachten, häufig sind Pleura und Lunge beteiligt. Schäden an allen Organen sind möglich – Knochen, Haut, Leber, Knochenmark. Sehr selten kommt es zu Tumorwachstum im Rückenmark sowie zu einer spezifischen Infiltration der Nieren und der Schilddrüse.

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Lymphadenopathie

Die Lymphknoten sind schmerzlos, dicht und beweglich, oft in Konglomeraten angeordnet, es gibt keine Entzündungszeichen. Die Vergrößerung der Lymphknoten erfolgt allmählich und asymmetrisch. In 90% der Fälle vergrößern sich zunächst die supradiaphragmatischen Lymphknotengruppen, in 60-80% die zervikalen, in 60% die mediastinalen. Die supra- und subclavia, axillären sowie die intraabdominalen und inguinalen Lymphknoten können vergrößert sein.

Für die Mediastinallokalisation sind folgende Merkmale charakteristisch:

• die Lymphknoten des vorderen und mittleren Mediastinums sind betroffen, selten der Thymus;
• der Krankheitsverlauf kann lange Zeit asymptomatisch sein;
• bei einem deutlichen Anstieg entwickeln sich allmählich charakteristische Symptome - zwanghafter unproduktiver Husten, Vena-Cava-Superior-Syndrom (Erweiterung der Hals- und Gesichtsvenen), Heiserkeit, Dysphagie, Dyspnoe;
• mögliches Einwachsen in Brustfell, Lunge, Luftröhre, Speiseröhre mit Ausbildung entsprechender Symptome (häufiger kommt es zu Rippenfellentzündungen, gelegentlich zu Herzbeutelentzündungen).

Splenomegalie

Die Milz vergrößert sich häufig bei Lymphogranulomatose, jedoch nicht immer aufgrund einer Tumorschädigung (bei Organentnahme werden nur in 26 % der Fälle Läsionen festgestellt). Fast immer werden Schäden an den Lymphknoten des Milzhilus und der paraaortalen Lymphknoten festgestellt. Symptome eines Hypersplenismus treten auch bei ausgeprägter Splenomegalie nicht auf.

Lungenschäden bei Lymphogranulomatose

Für die Lungenschädigung bei Lymphogranulomatose sind folgende Merkmale charakteristisch:

• die Lymphknoten des Mediastinums und/oder der Lungenwurzel sind nicht betroffen;
• Lokalisation und Art der Schädigung variieren – peribronchial, in Form ausgedehnter Herde, manchmal mit Karies;
• Verdickung der Pleura mit Vorhandensein eines Ergusses.

Eine genaue Diagnose ist nur mit Hilfe der MRT möglich.

Schäden am zentralen Nervensystem

Bei fortgeschrittenem Hodgkin-Lymphom kann es zu einer Beteiligung des ZNS kommen, meist als Folge einer Ausbreitung von den paravertebralen Lymphknoten entlang von Nervenbahnen und Gefäßen in den Wirbelkanal und intrakraniell oder als Folge einer Dissemination.

Die Symptome werden durch die Kompression des Hirngewebes durch den Tumor verursacht, was zur Entwicklung von Paresen und Lähmungen, dem Auftreten von Schmerzen, Krämpfen und erhöhtem Hirndruck führt.

Knochen- und Knochenmarkschäden

Knochen sind von der Lymphogranulomatose selten betroffen, häufiger ist der Prozess in den Wirbeln und Hüftgelenken lokalisiert.

Knochenmark ist in 5–10 % der Fälle am pathologischen Prozess beteiligt. Die Läsion wird diagnostiziert, wenn bei der histologischen Untersuchung des durch Trepanobiopsie gewonnenen Knochenmarks Herde von lymphogranulomatösem Gewebe mit einzelnen Hodgkin- und Beresowski-Sternberg-Zellen nachgewiesen werden. Hodgkin-Lymphom-spezifische Zellen werden im Aspirationsmaterial fast nie nachgewiesen. Knochenmarksläsionen können zusammen mit dem häufigen Phänomen der Hämophagozytose die Ursache für Zytopenie sein.

Das Hodgkin-Lymphom geht häufig mit einer thrombozytopenischen Purpura mit typischem Krankheitsbild einher. Es kommt zu einer Coombs-positiven hämolytischen Anämie, die zu Beginn der Erkrankung die Diagnosestellung erschweren kann.

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Biologisches Aktivitätssyndrom

Ein wichtiges und pathognomonisches Symptom des Hodgkin-Lymphoms ist der Komplex biologischer Aktivitäten, der durch die Produktion von Zytokinen verursacht wird:

• intermittierendes Fieber (mit einem Anstieg der Körpertemperatur über 38 °C), das nicht mit einer Infektion in Zusammenhang steht und durch eine angemessene antiinfektiöse Therapie nicht gelindert werden kann;
• starkes Nachtschweiß;
• Gewichtsverlust (bei der Bestimmung des Stadiums wird ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 6 Monaten berücksichtigt).

Darüber hinaus können weitere Symptome (Juckreiz, Schwäche, Appetitlosigkeit) auftreten, die bei der Stadieneinteilung nicht berücksichtigt werden.

Bühnen

Mithilfe eines Stadiensystems kann ein Krebsarzt zusammenfassen, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat. Das Hodgkin-Lymphom-Stadiensystem ist die Lugano-Klassifikation, die auf dem älteren Ann-Arbor-System basiert. Es besteht aus vier Stadien, die mit I, II, III und IV bezeichnet werden.

Das Staging-System des Hodgkin-Lymphoms basiert auf dem Ort der Lymphadenopathie, der Anzahl und Größe der Lymphknoten und darauf, ob eine systemische extranodale Lymphknotenbeteiligung vorliegt. Das häufig verwendete Staging-System unterteilt die Erkrankung in vier Stadien:

• Stadium I: Schädigung einzelner Bereiche der Lymphknoten oder der Lymphstruktur.
• Stadium II: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenbereichen auf einer Seite des Zwerchfells; die Anzahl der anatomischen Bereiche sollte im Suffix angegeben werden (z. B. II2) + Befall einer oder mehrerer Lymphknotengruppen auf derselben Seite des Zwerchfells (II E). Die Anzahl der betroffenen Lymphknotengruppen kann in der Stadiendefinition angegeben werden.
• Stadium III: Befall von Lymphknoten oder Strukturen auf beiden Seiten des Zwerchfells.
  • III1: mit oder ohne Milz-, Hilus-, Zöliakie- oder Portalknoten
  • III2: mit paraaortischen, iliakalen oder mesenterialen Knoten
• Stadium IV: Befall extranodaler Stellen außer den mit E gekennzeichneten (E: einzelne extranodale Stelle oder benachbart oder proximal zu einer bekannten nodalen Erkrankungsstelle). Diffuse oder disseminierte Beteiligung eines oder mehrerer nichtlymphatischer Organe oder Gewebe, mit oder ohne Lymphknotenbeteiligung. Leber- und Knochenmarksbeteiligung kennzeichnet immer Stadium IV.

Jedem Stadium kann auch ein Buchstabe (A oder B) zugeordnet werden. B wird hinzugefügt (z. B. Stadium IIIB), wenn die Person eines dieser B-Symptome aufweist:

1. Verlust von mehr als 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten (ohne Diät).
2. Unerklärliche Temperatur, nicht 38 °C.
3. Starkes Nachtschweiß.

Wenn eine Person Symptome der Stufe B aufweist, bedeutet dies in der Regel, dass das Lymphom fortschreitet. Eine intensivere Behandlung wird oft empfohlen. Liegen keine Symptome der Stufe B vor, wird das Stadium mit dem Buchstaben A gekennzeichnet.

Die Bestimmung des Tumorstadiums ohne invasive Methoden ist Staging. Die Abklärung der Tumorausbreitung mittels chirurgischer Intervention (Laparotomie mit Splenektomie, Leber- und intraabdominale Lymphknotenbiopsie, Trepanbiopsie) ist ein chirurgisches Staging (in diesem Fall wird das Stadium als pathologisch eingestuft). Dank moderner Visualisierungsmöglichkeiten wird das chirurgische Staging immer seltener angewendet, insbesondere da das Risiko von Komplikationen der Laparotomie mit Splenektomie besteht, wie z. B. der Entwicklung einer fulminanten Sepsis (jederzeit nach der Operation), eines Darmverschlusses oder einer Adhäsionskrankheit. Um einer Sepsis vor der Splenektomie vorzubeugen, müssen die Patienten gegen Pneumokokken und Haemophilus influenzae geimpft sein.

Die Indikationen für die Anwendung einer bestimmten Staging-Methode richten sich nach den in der Klinik verwendeten Therapieprogrammen. Wenn die Strahlentherapie die Grundlage der Behandlung bildet, ist es notwendig, die Lokalisation der Läsion mittels chirurgischem Staging möglichst genau zu bestimmen. In komplexen diagnostischen Situationen kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um Material zu gewinnen.

Resistentes oder rezidiviertes Hodgkin-Lymphom

Resistentes oder rezidiviertes HL ist nicht Teil des formalen Stadiensystems, aber Ärzte können diese Begriffe verwenden, um zu beschreiben, was in manchen Fällen bei Lymphomen passiert.

Die Begriffe „resistente“ oder „progressive Erkrankung“ werden verwendet, wenn das Lymphom während der Behandlung nicht verschwindet oder fortschreitet (wächst). Eine rezidivierende Erkrankung bedeutet, dass das Hodgkin-Lymphom nach der Behandlung verschwunden ist, aber nach einiger Zeit wiederkehrt. Ein Wiederauftreten des Lymphoms kann an derselben Stelle auftreten, an der es begonnen hat, oder in einem anderen Körperteil. Dies kann kurz nach der Behandlung oder Jahre später geschehen.

Formen

Verschiedene Typen des Hodgkin-Lymphoms können sich unterschiedlich entwickeln, fortschreiten und sich ausbreiten und sie können unterschiedlich behandelt werden.

Klassisches Hodgkin-Lymphom

Das klassische Hodgkin-Lymphom (cHL) ist für mehr als 9 von 10 Fällen von Hodgkin-Lymphomen in Industrieländern verantwortlich.

Die Krebszellen bei chronischem HL heißen Reed-Sternberg-Zellen. Diese Zellen gehören in der Regel zu einem abnormen Typ von B-Lymphozyten. Die vergrößerten Lymphknoten bei Menschen mit chronischem HL weisen in der Regel eine geringe Anzahl von Reed-Sternberg-Zellen und viele normale Immunzellen in der Umgebung auf. Diese abnormen Immunzellen führen zu einer Vergrößerung der Lymphknoten.

Das klassische Hodgkin-Lymphom hat vier Untertypen:

1. Noduläre Sklerose (NSCHL): Dies ist die häufigste Form des Morbus Hodgkin in Industrieländern und macht etwa 7 von 10 Fällen aus. Sie tritt am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf, kann aber in jedem Alter auftreten. Sie beginnt meist in den Lymphknoten im Hals- oder Brustbereich.
2. Mischzelllymphom (MCCHL): Dies ist die zweithäufigste Form und tritt in etwa 4 von 10 Fällen auf. Sie tritt vor allem bei Menschen mit HIV-Infektion auf. Auch Kinder und ältere Erwachsene können betroffen sein. Das Lymphom kann in jedem Lymphknoten entstehen, tritt aber am häufigsten in der oberen Körperhälfte auf.
3. Hodgkin-Lymphom mit Lymphozytendominanz: Dieser Subtyp ist selten. Er beginnt meist in der oberen Körperhälfte und befällt selten mehr als ein paar Lymphknoten.
4. Lymphozytäres Hodgkin-Lymphom oder Lymphozytendepletion: Dies ist eine seltene Form der Hodgkin-Krankheit. Sie tritt vor allem bei älteren Menschen und HIV-infizierten Menschen auf. Sie ist aggressiver als andere HL-Typen. Am häufigsten sind die Lymphknoten im Bauchraum sowie in Milz, Leber und Knochenmark betroffen.

Noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom

Das noduläre lymphozytenprädominante Hodgkin-Lymphom (NLPHL) macht etwa 5 % der Fälle aus. Die Krebszellen beim NLPHL sind große Zellen, sogenannte Popcornzellen (weil sie wie Popcorn aussehen), Varianten der Reed-Sternberg-Zellen. Diese Zellen werden auch als lymphozytische und histiozytische (L&H) Zellen bezeichnet.

NLPHL beginnt meist in den Lymphknoten im Nacken und in den Achselhöhlen. Es kann bei Menschen jeden Alters auftreten und kommt häufiger bei Männern als bei Frauen vor. Diese Art von HL schreitet in der Regel langsam voran und wird anders behandelt als die klassischen Formen.

Komplikationen und Konsequenzen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Perikarditis, Herzfehler und ischämische Herzkrankheit) durch Strahlentherapie.

Darüber hinaus können Medikamente wie Anthrazykline eine Kardiomyopathie verursachen.

Medikamente wie Bleomycin und Strahlentherapie können zu Lungenerkrankungen führen.

Sekundärkrebs ist eine häufige Ursache für Morbidität und Mortalität. Die häufigste sekundäre Krebserkrankung nach der Behandlung bei Patienten mit Hodgkin-Lymphom ist Lungenkrebs.

Auch das myelodysplastische Syndrom/die akute myeloische Leukämie ist nach einer Alkylierungstherapie ein großes Problem.

Zu den weiteren Krebsarten, die auftreten können, zählen Brust-, Weichteil-, Bauchspeicheldrüsen- und Schilddrüsensarkom.

Es kommt zwar zu infektiösen Komplikationen, diese können jedoch mit einer empirischen Antibiotikatherapie behandelt werden.

Schließlich können bei den Patienten Depressionen, periphere Neuropathie, familiäre Probleme und sexuelle Funktionsstörungen auftreten.

Diagnose Hodgkin-Lymphom bei einem Kind

Die endgültige Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms erfolgt durch eine Biopsie des Lymphknotens oder des betroffenen Organs. Es ist wichtig zu beachten, dass Feinnadelaspiration oder Stanzbiopsie aufgrund des geringen Anteils maligner Zellen und des Verlusts struktureller Informationen oft unspezifische Ergebnisse liefern. Daher sollte bei starkem Verdacht auf ein Hodgkin-Lymphom eine Exzisionsbiopsie durchgeführt werden. Für eine endgültige Diagnose muss die Biopsieprobe die RS- oder LP-Zelle identifizieren. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das Behandlungsstadium zu bestimmen und Prognoseinformationen zu liefern.

Labordiagnostik des Hodgkin-Lymphoms

Klinische Blutanalysen zeigen eine moderate Neutrophilie und Lymphopenie, und fast alle Patienten haben eine erhöhte BSG. Eine moderate Eosinophilie und Thrombozytose sind möglich (diese Veränderungen haben keinen direkten diagnostischen Wert).

Es gibt keine spezifischen Veränderungen im biochemischen Bluttest. Die Aktivität der Laktatdehydrogenase ist nicht oder nur um das Zweifache gegenüber den Normalwerten erhöht (bei Hämolyse ist eine stärkere Aktivitätssteigerung möglich). Ein Anstieg der Konzentrationen von Ferritin, Coeruloplasmin und Fibrinogen hat keinen diagnostischen Wert, in einigen Kliniken werden diese Indikatoren jedoch als Prognosefaktoren berücksichtigt.

Spezifische Veränderungen biochemischer Parameter (erhöhte Werte von direktem und indirektem Bilirubin) sind bei seltenen initialen Leberschädigungen, bei einer tumorbedingten Cholestase sowie bei einer hämolytischen Anämie möglich.

Immunologische Untersuchungen zeigen quantitative und qualitative Störungen der T-Zell-Immunität sowohl im Krankheitsverlauf als auch in der Remission. Diese Veränderungen können noch viele Jahre nach der Genesung anhalten. Typisch sind Lymphopenie, eine Abnahme der zirkulierenden T-Helferzellen und eine verminderte Fähigkeit der Lymphozyten zur mitogenstimulierten Blastentransformation. Bei Patienten mit Hodgkin-Lymphom kann die Unterdrückung von Hauttests auf Tuberkulin die Tuberkulosediagnose erschweren. Diese Indikatoren sind für die Diagnose der Erkrankung nicht relevant, jedoch muss der Zustand der Immunschwäche bei der Überwachung von Personen mit Lymphogranulomatose berücksichtigt werden.

Zur Beurteilung von Knochenmarkschäden beim Hodgkin-Lymphom ist die Durchführung einer Punktionsaspirationsbiopsie fast immer nicht aussagekräftig. Obligatorischer Bestandteil der Untersuchung ist eine Trepanbiopsie an vier Punkten (außer in den Stadien IA und IIA der Erkrankung).

Instrumentelle Diagnostik des Hodgkin-Lymphoms

Die diagnostische Laparotomie wird derzeit äußerst selten angewendet, nur in Ausnahmefällen, wenn die Gewinnung eines Tumorsubstrats auf andere Weise nicht möglich ist. Während des Eingriffs wird die Bauchhöhle auf mögliche Schäden untersucht. Eine Biopsie zugänglicher Lymphknotengruppen, die um mehr als 1,5 cm vergrößert sind, und eine Randbiopsie beider Leberlappen sind erforderlich. Eine Splenektomie wird nicht empfohlen.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, eine CT-Untersuchung von Brust, Bauch und Becken sowie eine PET/CT-Untersuchung können bei der Diagnose helfen. Die PET/CT-Untersuchung ist mittlerweile zum Standardverfahren zur Beurteilung des Therapieerfolgs bei HL und den meisten Lymphomen geworden. Insgesamt ist eine umfassende Untersuchung sowohl für die Diagnose als auch für die Stadienbestimmung des Hodgkin-Lymphoms notwendig.

Röntgenuntersuchungen sind nicht so sehr notwendig, um die Diagnose einer Lymphogranulomatose zu bestätigen, sondern um die Lokalisation der Läsionen und ihre Prävalenz zu klären, d. h. um das Stadium der Erkrankung und den Umfang der notwendigen Antitumortherapie zu bestimmen.

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist die zugänglichste, obligatorischste und aussagekräftigste Untersuchungsmethode bei Verdacht auf Lymphom. Die Bilder werden in zwei Projektionen (direkt und lateral) aufgenommen, wodurch eine Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten, Infiltrate in der Lunge, deren Größe und Lage, der Grad der Verschiebung der Brustorgane sowie das Vorhandensein von Ergüssen in der Pleurahöhle und in der Perikardhöhle erkannt werden können.

Die Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und der Lymphknoten gibt Aufschluss über vergrößerte Lymphknoten und das Vorhandensein von Infiltraten in parenchymatösen Organen. Die Methode wird als Erstliniendiagnostik und zur dynamischen Überwachung zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen oder des Remissionsstatus eingesetzt.

Die CT des Brustkorbs, des Bauchraums und des Beckens ist eine hochinformative, nichtinvasive Methode, die es ermöglicht, das Vorhandensein und die Art der Läsion zu überprüfen, insbesondere unter Verwendung von Kontrastmitteln. Bei der CT sind jedoch die Milz- und Leberpforten sowie die mesenterialen und iliakalen Lymphknoten nicht klar darstellbar. Bei Kindern unter 3 Jahren kann die CT aus technischen Gründen (Anästhesie erforderlich) schwierig durchzuführen sein.

Mithilfe der MRT werden Knochen- und ZNS-Läsionen erkannt.

Die Radioisotopendiagnostik ist nützlich, um das Vorhandensein von Knochenläsionen zu bestätigen (Studie mit Technetiumpräparaten) und den Remissionszustand durch Ansammlung des Radiopharmakons in den mediastinalen Lymphknoten zu überwachen (Studie mit Galliumpräparaten).

Differenzialdiagnose

Bei der zervikalen Form der Lymphogranulomatose sind vulgäre und tuberkulöse Lymphadenitis ausgeschlossen. In solchen Fällen finden sich häufig Herde chronischer Infektionen in der Mundhöhle (Parodontitis, chronische Mandelentzündung usw.), im Nasopharynx (Adenoiditis usw.) und in den Nasennebenhöhlen. Vergiftungssymptome, entzündliche Veränderungen im Blut und eine Erweichung des Lymphknotens im Zentrum können ertastet werden. Darüber hinaus werden auch Brill-Simmers-Krankheit, infektiöse Mononukleose und Leukämie in Betracht gezogen. Bei mediastinalen Läsionen ist eine Differenzierung von Tuberkulose, Sarkoidose, Thymustumoren, Non-Hodgkin-Lymphomen und Dermoidzysten erforderlich. Bei intraabdominalen Läsionen wird die Differentialdiagnose mit tuberkulöser Mesadenitis, Pseudotuberkulose, Non-Hodgkin-Lymphomen und bei Hepatosplenomegalie mit Speicherkrankheiten, portaler Hypertonie, chronischer Hepatitis, Leberzirrhose und Tumoren gestellt.

Behandlung Hodgkin-Lymphom bei einem Kind

Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms hängt maßgeblich von den histologischen Merkmalen, dem Krankheitsstadium und dem Vorhandensein oder Fehlen prognostischer Faktoren ab. Ziel der Behandlung von Patienten mit Hodgkin-Lymphom ist die Heilung der Krankheit unter Kontrolle kurz- und langfristiger Komplikationen.

Das Hodgkin-Lymphom ist eine systemische Erkrankung, die am besten von einem interprofessionellen Team behandelt wird, um die besten Ergebnisse zu erzielen.

Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms erfolgt primär durch Onkologen. Patienten mit Symptomen, die auf ein Lymphom hindeuten, können jedoch zunächst einen Hausarzt oder eine Pflegefachkraft aufsuchen. Entscheidend ist die umgehende Überweisung an einen Spezialisten, damit die Behandlung beginnen kann.

Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms hängt maßgeblich von den histologischen Merkmalen, dem Krankheitsstadium und dem Vorhandensein oder Fehlen prognostischer Faktoren ab. Ziel der Behandlung von Patienten mit Hodgkin-Lymphom ist die Heilung der Krankheit unter Kontrolle kurz- und langfristiger Komplikationen.

Der Apotheker sollte den Patienten über die Medikamente, deren Nutzen und Nebenwirkungsprofil aufklären. Darüber hinaus sollte er sicherstellen, dass der Patient die empfohlenen präoperativen Untersuchungen absolviert hat, bevor er die Medikamente ausgibt. Die onkologische Pflegekraft sollte den Patienten auf akute Nebenwirkungen der Chemotherapeutika überwachen und ihn darüber aufklären, wie Komplikationen minimiert werden können. [ 16 ]

Da viele Patienten Angstzustände und Depressionen entwickeln, sollten sie von einem Psychiater konsultiert werden.

Ein Ernährungsberater sollte den Patienten darüber aufklären, was er essen und was er vermeiden sollte.

In verschiedenen Ländern wurden zahlreiche Behandlungsprogramme für das Hodgkin-Lymphom entwickelt. Ihre Hauptelemente sind Strahlentherapie und Polychemotherapie mit einem relativ engen Medikamentenspektrum. Es ist möglich, nur Strahlentherapie, nur Chemotherapie oder eine Kombination beider Methoden anzuwenden. Strahlen- und Chemotherapieprogramme für Lymphogranulomatose werden ständig verbessert: Ihre Wirksamkeit steigt, die unmittelbare und späte Toxizität nimmt ab, ohne dass sich Resistenzen entwickeln. Die Behandlungstaktik des Hodgkin-Lymphoms richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und dem Alter des Patienten. [ 17 ]

Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms bei Kindern unterscheidet sich geringfügig von der Behandlung bei Erwachsenen. Bei Erwachsenen ist das Hauptziel der Behandlung des Hodgkin-Lymphoms bei Kindern die Heilung des Lymphoms. Ärzte passen die Behandlung an das Alter des Kindes, das Ausmaß des Lymphoms, das Ansprechen des Lymphoms auf die Behandlung und andere Faktoren an. [ 18 ]

Wenn ein Kind die Pubertät bereits erreicht hat und Muskeln und Knochen voll entwickelt sind, erfolgt die Behandlung in der Regel wie bei Erwachsenen. Hat das Kind jedoch noch nicht seine volle Größe erreicht, wird wahrscheinlich eine Chemotherapie einer Strahlentherapie vorgezogen. Dies liegt daran, dass Strahlung das Knochen- und Muskelwachstum beeinträchtigen und Kinder daran hindern kann, ihre normale Größe zu erreichen.

Der Körper von Kindern verträgt Chemotherapie kurzfristig in der Regel besser als der von Erwachsenen. Einige Nebenwirkungen treten bei Kindern jedoch häufiger auf. Da einige dieser Nebenwirkungen langfristig sein können und es Spätfolgen geben kann, benötigen Krebsüberlebende im Kindesalter lebenslang eine sorgfältige Betreuung.

Die meisten krebskranken Kinder in den USA werden in einem Zentrum behandelt, das Teil einer Children's Oncology Group (COG) ist. Alle diese Zentren sind einer Universität oder einem Kinderkrankenhaus angeschlossen.

In diesen Zentren wenden die Ärzte bei der Behandlung von Kindern mit Hodgkin-Lymphom häufig Behandlungspläne an, die im Rahmen klinischer Studien entwickelt wurden. Ziel dieser Studien ist es, die besten Behandlungsmethoden mit den geringsten Nebenwirkungen zu finden.

Behandlung des klassischen Hodgkin-Lymphoms bei Kindern

Bei der Behandlung von Kindern mit klassischem Hodgkin-Lymphom kombinieren Ärzte häufig Chemotherapie (Chemotherapie) mit niedrig dosierter Bestrahlung. Chemotherapie umfasst oft Kombinationen mehrerer Medikamente, nicht nur das übliche ABVD-Schema für Erwachsene, insbesondere bei Krebserkrankungen mit ungünstigen Merkmalen oder in einem fortgeschrittenen Stadium. Dieser Ansatz weist hervorragende Erfolgsraten auf, selbst bei Kindern mit fortgeschrittener Erkrankung.

• Stadien IA und IIA, günstig

Die Behandlung beginnt in der Regel mit einer Chemotherapie allein, in der niedrigsten Dosis, die eine Heilung ermöglicht. Ein PET-Scan kann den Erfolg der Behandlung und/oder das Vorhandensein eines Lymphoms im Körper überprüfen. Sollte das HL nicht vollständig abklingen, kann eine Strahlentherapie oder zusätzliche Chemotherapie erforderlich sein.

Studien haben gezeigt, dass HL bei Kindern ohne Bestrahlung behandelt werden kann. Dadurch werden mögliche Langzeitprobleme vermieden. Bei der Strahlentherapie werden jedoch Dosis und behandelte Fläche so gering wie möglich gehalten. Bei der Bestrahlung des Unterkörpers bei Mädchen und jungen Frauen müssen die Eierstöcke geschützt werden, um die Fruchtbarkeit zu erhalten.

• Stadium I und II, ungünstig

Die Behandlung besteht wahrscheinlich aus einer intensiveren Chemotherapie in Kombination mit einer Strahlentherapie, die Strahlendosis und das Strahlenfeld bleiben jedoch minimal.

• Stadien III und IV

Die Behandlung umfasst eine intensivere Chemotherapie, entweder allein oder in Kombination mit einer niedrig dosierten Strahlentherapie, in den stark erkrankten Bereichen (Bereichen mit vielen Lymphomen).

Behandlung des rezidivierten oder refraktären Hodgkin-Lymphoms

Wenn das Lymphom wiederkehrt oder nicht mehr behandelbar ist, können verschiedene Chemotherapien versucht werden. Weitere Optionen können eine Stammzelltransplantation oder die Behandlung mit Immuntherapeutika (manchmal in Kombination mit einer Chemotherapie) sein.

Behandlung des nodulären lymphozytenprädominanten Hodgkin-Lymphoms bei Kindern

Das noduläre lymphozytenprädominante Hodgkin-Lymphom (NLPHL) ist bei Kindern sehr selten. Es gibt keine einheitliche wirksame Behandlung, und die angewandten Behandlungen ähneln oft denen zur Behandlung von cHL und/oder NLPHL bei Erwachsenen.

Es gibt eine Ausnahme: Im Frühstadium von NLPHL bei Kindern kann eine Operation zur Entfernung des betroffenen Lymphknotens die einzige notwendige Behandlung sein. Nach der Operation werden diese Kinder engmaschig auf Anzeichen eines Lymphoms überwacht. Bei einem erneuten Auftreten kann eine Chemotherapie eingesetzt werden.

Die in den 1970er Jahren vorgeschlagenen Polychemotherapie-Schemata MOPP (Mustargen, Vincristin, Procarbazin und Prednisolon) und ABVD (Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) sind in vielen Protokollen zur Behandlung der Lymphogranulomatose grundlegend. Sie werden als erste Therapielinie in einem alternierenden Schema mit unterschiedlicher Häufigkeit, je nach Stadium, mit oder ohne Bestrahlung verwendet. Laut dem Kinderkrankenhaus der Stanford University (USA) beträgt das 5-Jahres-rückfallfreie Überleben (RFS) mit solchen Taktiken 95 %. Dasselbe Prinzip wird von der französischen Arbeitsgruppe zur Behandlung des Morbus Hodgkin verwendet. Aufgrund der hohen Onkogenität von Mustargen wird es in modernen Protokollen durch Cyclophosphamid (COPP-Kurs) ersetzt, Etoposid, Ifosfamid, Lomustin, Cytarabin und Platinpräparate sind in den Polychemotherapie-Kursen enthalten. Zur Behandlung resistenter Formen der Lymphogranulomatose werden zunehmend Immuntherapien und hämatopoetische Stammzelltransplantationen (hauptsächlich autologe) eingesetzt. [ 19 ]

Bei refraktären oder rezidivierenden Patienten wird eine hämatopoetische Stammzelltransplantation durchgeführt.

Die Behandlungsergebnisse des Hodgkin-Lymphoms in inländischen Kliniken vor den 1990er Jahren können aufgrund fehlender einheitlicher Definitionen des Staging und der verwendeten Therapiemethoden nicht korrekt beurteilt werden. In den letzten zehn Jahren verwendeten die meisten Kinderkliniken das von deutschen pädiatrischen Onkohämatologen entwickelte Behandlungsprotokoll für Lymphogranulomatose. Dieses Protokoll zeigte eine hohe Wirksamkeit bei geringer Toxizität von HD-DAL-90: Das ereignisfreie Überleben nach 10 Jahren betrug 81 %, das Gesamtüberleben 94 %.

Alle Patienten mit Hodgkin-Lymphom benötigen eine langfristige Nachsorge, die Folgendes umfasst:

• Jährliche ärztliche Untersuchung.
• Management kardialer Risikofaktoren.
• Impfung von Patienten mit Splenektomie.
• Belastungstest oder Echokardiogramm.
• Ultraschall der Halsschlagader.
• TSH, Blutbiochemie und großes Blutbild.
• Messung des Lipid- und Glukosespiegels.
• Mammographie bei Frauen.
• Niedrigdosis-Thorax-CT zum Erkennen von Lungenläsionen.

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Verhütung

Einige der bekannten Risikofaktoren für das Hodgkin-Lymphom (HL) sind veränderbar (Rauchen oder Übergewicht), sodass die meisten Fälle der Erkrankung derzeit nicht verhindert werden können.

Eine Infektion mit HIV, dem Virus, das AIDS verursacht, erhöht bekanntermaßen Ihr Risiko. Eine Möglichkeit zur Risikobegrenzung besteht daher darin, bekannte HIV-Risikofaktoren wie intravenösen Drogenkonsum oder ungeschützten Sex mit unbekannten Sexualpartnern zu vermeiden.

Ein weiterer Risikofaktor für HL ist eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (der Ursache der infektiösen Mononukleose oder Mono), es gibt jedoch keine bekannte Möglichkeit, dieser Infektion vorzubeugen.

Prognose

Die Prognose des Morbus Hodgkin bei Kindern ist unterschiedlich und hängt in erster Linie vom Stadium des Behandlungsbeginns ab. Bei lokalen Formen der Lymphogranulomatose (IA, IIA) ist bei 70–80 % der Kinder eine vollständige Genesung möglich, bei 90 % wird jedoch eine vollständige Remission erreicht. Von einer Genesung kann erst 10 Jahre nach Abschluss einer erfolgreichen Primärbehandlung gesprochen werden. Die meisten Rückfälle treten in den ersten 3–4 Jahren nach Therapieende auf. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate im Stadium 1 oder 2a beträgt etwa 90 %, während die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium 4 bei etwa 60 % liegt.

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