HIV-Infektion und AIDS

Eine HIV-Infektion ist eine Infektion, die durch das humane Immundefizienzvirus (HIV-Infektion) verursacht wird. Die HIV-Infektion ist eine langsam fortschreitende anthropogene Erkrankung mit Kontaktübertragung, die durch eine Schädigung des Immunsystems mit der Entwicklung von AIDS gekennzeichnet ist. Klinische Manifestationen von AIDS, die zum Tod einer infizierten Person führen, sind opportunistische (sekundäre) Infektionen, bösartige Neubildungen und Autoimmunprozesse.

Eine HIV-Infektion wird durch eines von zwei Retroviren (HIV-1 und HIV-2) verursacht, die CD4+-Lymphozyten zerstören und die zelluläre Immunantwort beeinträchtigen. Dadurch erhöht sich das Risiko bestimmter Infektionen und Tumoren. Zunächst kann sich die Infektion als unspezifisches Fieber äußern. Die Wahrscheinlichkeit weiterer Manifestationen hängt vom Grad der Immunschwäche ab und ist proportional zum CD4+-Lymphozytenspiegel. Die Manifestationen variieren vom asymptomatischen Verlauf bis zum erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS), das sich durch schwere opportunistische Infektionen oder Tumoren manifestiert. Die Diagnose einer HIV-Infektion erfolgt durch den Nachweis von Antigenen oder Antikörpern. Ziel der HIV-Behandlung ist die Unterdrückung der HIV-Replikation durch eine Kombination von Medikamenten, die die Aktivität viraler Enzyme hemmen.

ICD-10-Codes

• 820. Eine durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursachte Krankheit, die sich in Form von Infektions- und Parasitenerkrankungen manifestiert.
• 821. Eine durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursachte Krankheit, die sich in Form bösartiger Neubildungen manifestiert.
• 822. Durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursachte Krankheit, die sich in Form anderer näher bezeichneter Krankheiten manifestiert.
• 823. Eine durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursachte Krankheit, die sich in anderen Zuständen manifestiert.
• 824. Durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursachte Krankheit, nicht näher bezeichnet.
• Z21. Asymptomatischer Infektionsstatus durch das humane Immundefizienzvirus (HIV)

Epidemiologie der HIV-Infektion und AIDS

HIV wird durch Kontakt mit menschlichen Körperflüssigkeiten übertragen: Blut, Samenflüssigkeit, Vaginalsekret, Muttermilch, Speichel, der aus Wunden oder Läsionen der Haut und Schleimhäute ausgeschieden wird, die freie Virionen oder infizierte Zellen enthalten. Je höher die Virionenkonzentration, die während einer primären HIV-Infektion sehr hoch sein kann, selbst wenn sie asymptomatisch verläuft, desto wahrscheinlicher ist die Übertragung des Virus. Eine Übertragung durch Speichel oder Tröpfchen, die durch Husten und Niesen entstehen, ist möglich, aber sehr unwahrscheinlich. HIV wird nicht durch normalen Kontakt oder sogar durch engen nicht-sexuellen Kontakt bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause übertragen. Die Infektion erfolgt durch direkte Übertragung von Körperflüssigkeiten beim Geschlechtsverkehr, der Verwendung scharfer, mit Blut kontaminierter Haushaltsgegenstände, während der Geburt, beim Stillen und bei medizinischen Eingriffen (Bluttransfusionen, Verwendung kontaminierter Instrumente).

Einige Sexualpraktiken wie Fellatio und Cunnilingus bergen ein relativ geringes Risiko für die Übertragung des Virus, sind aber nicht völlig ungefährlich. Das Risiko einer HIV-Übertragung steigt beim Schlucken von Sperma oder Vaginalsekret nicht signifikant an. Offene Wunden an den Lippen erhöhen jedoch das Risiko einer HIV-Übertragung. Sexuelle Techniken, die die Schleimhäute verletzen (z. B. Geschlechtsverkehr), bergen ein sehr hohes Risiko. Das höchste Risiko einer HIV-Übertragung besteht beim Analverkehr. Entzündungen der Schleimhäute erleichtern die Übertragung des Virus; sexuell übertragbare Krankheiten wie Gonorrhö, Chlamydien, Trichomoniasis sowie solche, die Geschwüre der Schleimhäute verursachen (Schanker, Herpes, Syphilis), erhöhen das Risiko einer HIV-Übertragung.

HIV wird in 30–50 % der Fälle transplazentar oder durch den Geburtskanal von der Mutter auf das Kind übertragen. HIV gelangt in die Muttermilch, und 75 % der bisher nicht infizierten gefährdeten Säuglinge können sich durch das Stillen infizieren.

Die Infektion einer großen Zahl von Frauen im gebärfähigen Alter hat zu einem Anstieg der AIDS-Fälle bei Kindern geführt.

Das Risiko einer HIV-Übertragung nach einer Hautverletzung durch ein mit infiziertem Blut kontaminiertes medizinisches Instrument liegt ohne spezifische Behandlung durchschnittlich bei 1/300; eine sofortige antiretrovirale Therapie reduziert dieses Risiko wahrscheinlich auf 1/1500. Das Übertragungsrisiko ist höher, wenn die Wunde tief ist oder Blut injiziert wurde (z. B. durch eine kontaminierte Nadel). Das Übertragungsrisiko durch infiziertes medizinisches Personal ist, sofern geeignete Vorkehrungen zur Verhinderung einer Ansteckung der Patienten getroffen werden, nicht vollständig geklärt, scheint aber minimal zu sein. In den 1980er Jahren steckte ein Zahnarzt sechs oder mehr seiner Patienten auf einem unbekannten Weg mit HIV an. Umfangreiche Studien an Patienten, die von HIV-infizierten Ärzten, darunter auch Chirurgen, behandelt wurden, haben jedoch mehrere andere Ursachen gefunden.

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Risiko einer HIV-Übertragung durch verschiedene Arten sexueller Aktivität

In Abwesenheit von Wunden

Es besteht kein Risiko einer HIV-Übertragung

• freundliches Küsschen, Streicheln und Massage
• Verwendung individueller Sexgeräte
• (bei der Masturbation durch einen Partner, ohne Sperma und Vaginalsekret)
• gemeinsames Baden und Duschen
• Kontakt von Kot oder Urin mit intakter Haut

Theoretisch sehr geringes Risiko einer HIV-Übertragung

Wenn es Wunden gibt

• feuchter Kuss
• Oralverkehr für einen Mann (mit/ohne Samenerguss, ohne/mit Schlucken von Sperma)
• Oralsex mit einer Frau (mit/ohne Barriere)
• oral-analer Kontakt
• digitale Stimulation der Vagina oder des Anus mit oder ohne Handschuhe
• Verwendung nicht individuell desinfizierter Sexgeräte

Geringes Risiko einer HIV-Übertragung

• vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (bei ordnungsgemäßer Verwendung eines Kondoms)
• Verwendung nicht individueller und nicht desinfizierter Sexgeräte

Hohes Risiko einer HIV-Übertragung

• Vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (mit/ohne Samenerguss, ohne oder mit falsch verwendetem Kondom)

Obwohl das Risiko einer Übertragung des Virus durch Bluttransfusionen durch Spenderscreenings minimiert wurde, bleibt dennoch ein geringes Risiko bestehen, da Screeningtests in den frühen Stadien einer HIV-Infektion negativ ausfallen können.

HIV wird in zwei epidemiologisch unterschiedliche Gruppen unterteilt. Die erste Gruppe umfasst vorwiegend männliche Homosexuelle und Personen, die Kontakt mit kontaminiertem Blut hatten (intravenöse Drogenkonsumenten mit unsterilen Nadeln; Blutempfänger vor Einführung effektiver Methoden zur Spendererkennung). Diese Gruppe ist in den USA und Europa vorherrschend. In der zweiten Gruppe überwiegt die heterosexuelle Übertragung (die Infektionsraten bei Männern und Frauen sind ungefähr gleich).

Diese Gruppe ist in Afrika, Südamerika und Südasien vorherrschend. In einigen Ländern (z. B. Brasilien, Thailand) gibt es keinen vorherrschenden Übertragungsweg. In Ländern mit vorherrschender heterosexueller Übertragung breitet sich die HIV-Infektion entlang von Handels- und Transportwegen sowie wirtschaftlichen Migrationsrouten zunächst in die Städte und erst dann in die ländlichen Gebiete aus. In Afrika, insbesondere im südlichen Afrika, hat die HIV-Epidemie Millionen junger Menschen das Leben gekostet. Faktoren, die diese Situation vorbestimmen, sind Armut, schlechte Bildung, ein unvollkommenes Gesundheitssystem und der Mangel an wirksamen Medikamenten.

Viele opportunistische Infektionen sind Reaktivierungen latenter Infektionen. Dieselben epidemiologischen Faktoren, die latente Erkrankungen auslösen, erhöhen daher auch das Risiko für die Entwicklung spezifischer opportunistischer Infektionen. Toxoplasmose und Tuberkulose sind in den meisten Entwicklungsländern in der Bevölkerung weit verbreitet, ebenso wie Kokzidioidomykose im Südwesten der USA und Histoplasmose im Mittleren Westen der USA. In den USA und Europa ist das Herpes-simplex-Virus Typ 8, das das Kaposi-Sarkom verursacht, bei schwulen und bisexuellen Männern weit verbreitet, bei anderen HIV-Infizierten jedoch nahezu selten. Tatsächlich gehörten mehr als 90 % der HIV-Infizierten in den USA, die ein Kaposi-Sarkom entwickelten, zu dieser Risikogruppe.

Was verursacht eine HIV-Infektion und AIDS?

Die HIV-Infektion wird durch Retroviren verursacht. Retroviren sind RNA-haltige Viren, von denen einige Krankheiten beim Menschen verursachen. Sie unterscheiden sich von anderen Viren in ihrem Replikationsmechanismus, der durch reverse Transkription von DNA-Kopien erfolgt, die dann in das Genom der Wirtszelle integriert werden.

Eine Infektion mit dem humanen T-lymphotropen Virus Typ 1 oder 2 verursacht T-Zell-Leukämie und Lymphom, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Hautläsionen und selten Immunschwäche. Einige immungeschwächte Patienten entwickeln Infektionen, die denen bei AIDS ähneln. HTLV-1 kann auch Myelopathie verursachen. HTLV-1 kann durch sexuellen Kontakt und Blut übertragen werden. In den meisten Fällen wird das Virus durch Stillen von der Mutter auf das Kind übertragen.

AIDS ist eine HIV-Infektion, die zu einer der in den Kategorien B und C aufgeführten Erkrankungen oder zu einem Rückgang der Anzahl der CD4-Lymphozyten (T-Helferzellen) auf weniger als 200 pro 1 μl führt. Bei den in den Kategorien B und C aufgeführten Erkrankungen handelt es sich um schwere opportunistische Infektionen, bestimmte Tumoren wie das Kaposi-Sarkom und das Non-Hodgkin-Lymphom, die durch eine verminderte zelluläre Immunantwort verursacht werden, sowie Erkrankungen des Nervensystems.

HIV-1 verursacht die meisten Fälle in der westlichen Hemisphäre, in Europa, Asien, Zentral-, Süd- und Ostafrika. HIV-2 ist in Teilen Westafrikas weit verbreitet und weniger virulent als HIV-1. In einigen Gebieten Westafrikas sind beide Virustypen verbreitet, sodass eine Person gleichzeitig mit HIV-1 und HIV-2 infiziert sein kann.

HIV-1 trat erstmals in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts bei Bauern in Zentralafrika auf, als das Virus, das zuvor nur unter Schimpansen zirkulierte, erstmals Menschen infizierte. Ende der 1970er Jahre begann sich das Virus weltweit auszubreiten, und AIDS wurde erstmals 1981 diagnostiziert. Derzeit sind weltweit über 40 Millionen Menschen infiziert. Jährlich sterben drei Millionen Patienten, und täglich infizieren sich 14.000 Menschen neu. 95 % der HIV-Infizierten leben in Entwicklungsländern, die Hälfte davon sind Frauen, und ein Siebtel sind Kinder unter 15 Jahren.

Was passiert bei einer HIV-Infektion?

HIV bindet an T-Zellen des Wirts und dringt in diese ein, indem es mit CD4-Molekülen und Chemokinrezeptoren interagiert. In der Wirtszelle werden die virale RNA und die Enzyme aktiviert. Die Virusreplikation beginnt mit der Synthese proviraler DNA durch die reverse Transkriptase, eine RNA-abhängige DNA-Polymerase. Während dieses Kopiervorgangs treten aufgrund häufiger Mutationen zahlreiche Fehler auf. Die provirale DNA gelangt in den Zellkern der Wirtszelle und integriert sich in deren DNA. Dieser Vorgang wird Integration genannt. Bei jeder Zellteilung wird die integrierte provirale DNA zusammen mit der DNA der Wirtszelle dupliziert. Provirale DNA dient als Grundlage für die Transkription viraler RNA sowie für die Translation viraler Proteine, einschließlich der viralen Hüllglykoproteine dr40 und dr120. Virale Proteine lagern sich an der Innenseite der Zellmembran zu HIV-Virionen zusammen und knospen dann von der Zelle ab. In jeder Zelle werden Tausende von Virionen gebildet. Ein weiteres HIV-Enzym, die Protease, baut virale Proteine ab und wandelt das Virion in eine aktive Form um.

Über 98 % der im Plasma zirkulierenden HIV-Virionen werden in infizierten CD4-Lymphozyten gebildet. Die Population infizierter CD4+-Lymphozyten ist ein Reservoir des Virus und verursacht eine Reaktivierung der HIV-Infektion (z. B. wenn die antiretrovirale Therapie unterbrochen wird). Die Halbwertszeit von Virionen im Plasma beträgt etwa 6 Stunden. Bei einer schweren HIV-Infektion werden durchschnittlich 10 ⁸ bis 10 ⁹ Virionen pro Tag gebildet und zerstört. Angesichts der schnellen Replikation des Virus sowie der hohen Häufigkeit von Fehlern bei der reversen Transkription durch Mutationen steigt das Risiko einer Therapieresistenz und einer körpereigenen Immunantwort.

Die Hauptfolge einer HIV-Infektion ist die Unterdrückung des Immunsystems, insbesondere der Verlust von CD4+-T-Lymphozyten, die die zelluläre und in geringerem Maße auch die humorale Immunität bestimmen. Der Verlust von CD4+-Lymphozyten ist auf die direkte zytotoxische Wirkung des Virus, die zelluläre Immuntoxizität und eine Schädigung des Thymus zurückzuführen, die zu einer verminderten Lymphozytenbildung führt. Die Halbwertszeit infizierter CD4+-Lymphozyten beträgt etwa 2 Tage. Der Grad des CD4+-Lymphozytenverlusts korreliert mit der Viruslast. Beispielsweise ist in der prodromalen oder primären HIV-Infektionsphase die Viruslast maximal (> 106 Kopien/ml), und dementsprechend nimmt die Anzahl der CD4+-Lymphozyten schnell ab. Der normale CD4+-Lymphozytenspiegel liegt bei 750 Zellen/µl. Um eine ausreichende Immunantwort aufrechtzuerhalten, muss der CD4+-Lymphozytenspiegel über 500 Zellen/µl liegen.

Die Konzentration der HIV-Virionen im Plasma stabilisiert sich auf einem bestimmten Niveau (Sollwert), das von Patient zu Patient stark schwankt (durchschnittlich 4–5 x 1010/ml). Der Sollwert wird durch Nukleinsäureamplifikation bestimmt und als Anzahl der HIV-RNA-Kopien in 1 ml Plasma erfasst. Je höher der Sollwert, desto schneller sinkt die Zahl der CD4+-Lymphozyten auf Werte, bei denen die Immunität geschwächt wird (<200 Zellen/µl) und infolgedessen AIDS entsteht. Mit jedem dreifachen Anstieg der Viruslast (0,5 log ¹⁰ ) bei Patienten, die keine antiretrovirale Therapie (ART) erhalten, steigt das Risiko, innerhalb der nächsten 2–3 Jahre an AIDS zu erkranken und zu sterben, um fast 50 %, sofern nicht mit einer ART begonnen wird.

Auch die humorale Immunität ist betroffen. In den Lymphknoten kommt es zu einer Hyperplasie der B-Zellen (Antikörper produzierend), die zu Lymphadenopathie und erhöhter Antikörpersynthese gegen bereits bekannte Antigene führt, was häufig zu einer Hyperglobulinämie führt. Die Gesamtzahl der Antikörper (insbesondere IgG und IgA) sowie der Titer der Antikörper gegen „alte“ Antigene (z. B. gegen das Cytomegalievirus) können ungewöhnlich hoch sein, während die Reaktion auf „neue Antigene“ beeinträchtigt ist oder ganz fehlt. Die Reaktion auf Immunstimulation nimmt mit abnehmendem CD4+-Lymphozytenspiegel ab.

Antikörper gegen HIV können mehrere Wochen nach der Infektion nachgewiesen werden. Antikörper können die Infektion jedoch nicht beseitigen, da sich mutierte HIV-Formen bilden, die von den im Körper des Patienten zirkulierenden Antikörpern nicht kontrolliert werden.

Das Risiko und der Schweregrad opportunistischer Infektionen, AIDS und AIDS-assoziierter Tumoren werden durch zwei Faktoren bestimmt: den CD4+-Lymphozytenspiegel und die Empfindlichkeit des Patienten gegenüber potenziellen opportunistischen Mikroorganismen. Beispielsweise besteht das Risiko, an Pneumocystis-Pneumonie, toxoplasmischer Enzephalitis oder Kryptokokkenmeningitis zu erkranken, bei einem CD4+-Lymphozytenspiegel von etwa 200 Zellen/µl und das Risiko, an Infektionen durch Mycobacterium avium oder Cytomegalovirus zu erkranken, bei einem Spiegel von 50 Zellen/µl. Ohne Behandlung beträgt das Risiko, dass sich eine HIV-Infektion zu AIDS entwickelt, in den ersten 2–3 Jahren nach der Infektion -2 % pro Jahr und danach 5–6 % pro Jahr. In jedem Fall entwickelt sich AIDS.

HIV befällt nicht nur Lymphozyten, sondern auch dendritische Zellen der Haut, Makrophagen, Mikroglia des Gehirns, Kardiomyozyten und Nierenzellen und verursacht Erkrankungen in den entsprechenden Systemen. HIV-Virionen in einigen Systemen, wie dem Nervensystem (Gehirn und Liquor) und den Fortpflanzungsorganen (Spermien), unterscheiden sich genetisch von denen im Blutplasma. In diesen Geweben können sich die Viruskonzentration und -stabilität von denen im Blutplasma unterscheiden.

Was sind die Symptome einer HIV-Infektion und von AIDS?

Eine primäre HIV-Infektion kann asymptomatisch verlaufen oder vorübergehende, unspezifische Symptome einer HIV-Infektion (akutes retrovirales Syndrom) verursachen. Das akute retrovirale Syndrom beginnt in der Regel 1–4 Wochen nach der Infektion und dauert 3 bis 14 Tage. Es tritt mit Fieber, Schwäche, Hautausschlag, Arthralgie, generalisierter Lymphadenopathie und manchmal auch aseptischer Meningitis auf. Diese Symptome einer HIV-Infektion werden oft mit einer infektiösen Mononukleose oder unspezifischen Manifestationen einer respiratorischen Virusinfektion verwechselt.

Die meisten Patienten erleben über Monate bis Jahre hinweg praktisch keine, milde, intermittierende und unspezifische Symptome einer HIV-Infektion. Diese Symptome werden später durch die Entwicklung anderer HIV-Manifestationen oder opportunistischer Infektionen erklärt. Die häufigsten Symptome sind asymptomatische generalisierte Lymphadenopathie, orale Candidose, Herpes zoster, Durchfall, Schwäche und Fieber. Bei manchen Patienten kommt es zu Erschöpfung. Häufig kommt es zu einer asymptomatischen leichten Zytopenie (Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie).

Wenn die CD4+-Lymphozytenzahl schließlich unter 200 Zellen/mm3 fällt, verschärfen sich die Symptome der HIV-Infektion, und es entwickeln sich eine oder, häufig mehrere, AIDS-definierende Erkrankungen (Kategorien B, C in Tabelle 192-1). Der Nachweis von Infektionen mit Mycobacterium spp., Pneumocystis jiroveci (früher P. carinn), Cryptococcus neoformans oder anderen Pilzinfektionen ist entscheidend. Andere Infektionen sind unspezifisch, weisen aber aufgrund ihres ungewöhnlichen Schweregrads oder Wiederauftretens auf AIDS hin. Dazu gehören Herpes zoster, Herpes simplex, vaginale Candidose und rezidivierende Salmonellen-Sepsis. Manche Patienten entwickeln Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom, B-Zell-Lymphome), die bei HIV-infizierten Patienten häufiger oder schwerer sind oder deren Prognose ungewiss ist. Manche Patienten können Funktionsstörungen des Nervensystems entwickeln.

Klinische Gruppen der HIV-Infektion

Kategorie A

• Asymptomatischer Verlauf
• Symptome einer akuten primären HIV-Infektion
• Anhaltende generalisierte Lymphadenopathie
• Kryptosporodiose, chronische Infektion des Magen-Darm-Trakts (> 1 Monat)
• CMV-Infektion (ohne Schädigung von Leber, Milz, Lymphknoten)

Kategorie B

• Bakterielle Angiomatose
• Cytomegalovirus-Retinitis (mit Sehverlust)
• Oropharyngeale Candidose
• Vulvovaginale Candidose: hartnäckig, häufig, schwer zu behandeln
• Zervikale Dysplasie (mittelschwer oder schwer)/Zervixkarzinom in situ
• Allgemeine Symptome - Fieber >38,5 °C oder Durchfall, der länger als 1 Monat anhält
• Haarleukoplakie der Mundhöhle
• Herpes zoster – mindestens 2 nachgewiesene Infektionsepisoden oder Beteiligung von mehr als einem Dermatom
• Autoimmune thrombozytopenische Purpura
• Listeriose
• Entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane, insbesondere wenn sie durch einen tubo-ovariellen Abszess kompliziert sind
• Periphere Neuropathie
• HIV-assoziierte Enzephalopathie
• Herpes simplex: chronischer Ausschlag (länger als 1 Monat) oder Bronchitis, Pneumonitis, Ösophagitis
• Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose
• Isosporiasis (chronische Erkrankung des Magen-Darm-Trakts >1 Monat)
• Kaposi-Sarkom
• Burkitt-Lymphom
• Immunoblastisches Lymphom
• Primäres ZNS-Lymphom
• Disseminierte oder extrapulmonale Läsionen, verursacht durch Mycobacterium avium oder Mycobacterium kansasii
• Pulmonale und extrapulmonale Läsionen durch Mycobacterium tuberculosis
• Disseminierte oder extrapulmonale Läsionen, verursacht durch andere oder nicht näher bezeichnete Mycobacterium-Arten

Kategorie C

• Candidiasis der Bronchien, der Luftröhre, der Lunge
• Ösophagus-Candidose
• Invasiver Gebärmutterhalskrebs
• Disseminierte oder extrapulmonale Kokzidioidomykose
• Extrapulmonale Kryptokokkose
• Pneumocystis-Pneumonie (früher P. carinii)
• Wiederkehrende Lungenentzündung
• Progressive multifokale Leukenzephalopathie
• Wiederkehrende Salmonellenseptikämie
• Toxoplasmose des Gehirns
• HIV-induzierte Kachexie

Die häufigsten neurologischen Syndrome bei einer HIV-Infektion

• AIDS-Demenz
• Kryptokokkenmeningitis
• Zytomegalievirus-Enzephalitis
• Primäres ZNS-Lymphom
• Progressive multifokale Leukenzephalopathie
• Tuberkulöse Meningitis oder fokale Enzephalitis
• Toxoplasmose-Enzephalitis

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Tumoren, die bei HIV-infizierten Patienten häufig auftreten

Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom und Gebärmutterhalskrebs sind AIDS-indizierte Neoplasien bei HIV-infizierten Patienten. Weitere Tumoren: Hodgkin-Lymphom (insbesondere gemischtzellige und lymphopenische Subtypen), primäres ZNS-Lymphom, Analkrebs, Hodenkrebs, Melanom und andere Hauttumoren sowie Lungenkrebs sind häufiger und weisen einen schwereren Verlauf auf. Das Leiomyosarkom ist eine seltene Komplikation einer HIV-Infektion bei Kindern.

Non-Hodgkin-Lymphom

Die Inzidenz von Non-Hodgkin-Lymphomen bei HIV-infizierten Patienten steigt um das 50- bis 200-Fache. Meist handelt es sich dabei um B-Zell-aggressive, histologisch hochdifferenzierte Lymphome. Bei dieser Erkrankung sind extranodale Strukturen wie das rote Knochenmark, der Magen-Darm-Trakt und andere Organe, die bei nicht-HIV-assoziierten Non-Hodgkin-Lymphomen selten betroffen sind, am Prozess beteiligt – das zentrale Nervensystem und die Körperhöhlen (Pleura, Perikard und Bauch).

Die Erkrankung manifestiert sich üblicherweise durch eine rasche Vergrößerung der Lymphknoten oder extranodaler Raumforderungen sowie systemische Manifestationen wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber. Die Diagnose erfolgt durch Biopsie mit anschließender histologischer und immunchemischer Untersuchung der Tumorzellen. Abnorme Lymphozyten im Blut oder unerklärliche Zytopenien weisen auf eine Knochenmarksbeteiligung hin und erfordern eine Knochenmarksbiopsie. Zur Tumorstadienbestimmung können eine Liquoruntersuchung sowie eine CT- oder MRT-Untersuchung von Thorax, Abdomen und anderen tumorverdächtigen Stellen erforderlich sein. Die Prognose ist ungünstig bei einer CD4+-Lymphozytenzahl <100 Zellen/µl, einem Alter über 35 Jahren, einem schlechten Funktionsstatus, Knochenmarksbeteiligung, opportunistischen Infektionen in der Anamnese und einem gut differenzierten histologischen Lymphomsubtyp.

Das Non-Hodgkin-Lymphom wird mit systemischer Polychemotherapie (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon) behandelt, üblicherweise in Kombination mit antiretroviralen Medikamenten, Blutwachstumsfaktoren, prophylaktischen Antibiotika und Antimykotika. Die Therapie kann durch die Entwicklung einer schweren Myelosuppression eingeschränkt sein, insbesondere bei einer Kombination myelosuppressiver antineoplastischer und antiretroviraler Medikamente. Eine weitere mögliche Behandlungsoption ist die intravenöse Gabe monoklonaler Anti-CD20-Antikörper (Rituximab), die bei der Behandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms bei Patienten ohne HIV-Infektion wirksam sind. Die Strahlentherapie führt zur Verkleinerung großer Tumoren und lindert Schmerzen und Blutungen.

Primäres Lymphom des zentralen Nervensystems

Primäre ZNS-Lymphome treten bei HIV-infizierten Patienten häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Der Tumor besteht aus mäßig und hoch differenzierten malignen B-Zellen, die aus dem ZNS-Gewebe stammen. Er äußert sich in folgenden Symptomen: Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, neurologische Defekte (Lähmung der Hirnnerven) und Veränderungen des psychischen Zustands.

Die Akuttherapie umfasst die Prävention von Hirnödemen und die Strahlentherapie des Gehirns. Der Tumor reagiert in der Regel empfindlich auf Strahlentherapie, die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt jedoch höchstens sechs Monate. Die Rolle der Antitumor-Chemotherapie ist unbekannt. Die Lebenserwartung erhöht sich durch den Einsatz von HAART.

Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs bei HIV-infizierten Patienten ist schwer zu behandeln. HIV-infizierte Frauen weisen eine erhöhte Inzidenz des humanen Papillomavirus, eine Persistenz seiner onkogenen Subtypen (Typ 16, 18, 31, 33, 35 und 39) und eine zervikale intraepitheliale Dysplasie (CIDD) (Häufigkeit erreicht 60 %) auf, jedoch keine signifikant erhöhte Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs. Gebärmutterhalskrebs verläuft bei diesen Frauen schwerer, ist schwieriger zu behandeln und weist nach der Heilung eine höhere Rezidivrate auf. Allgemein anerkannte Risikofaktoren bei HIV-infizierten Patienten sind: Infektion mit dem humanen Papillomavirus der Subtypen 16 oder 18, CD4+-Lymphozytenzahl <200 Zellen/µl, Alter über 34 Jahre. Eine HIV-Infektion verschlechtert den Verlauf von CIDD und Gebärmutterhalskrebs nicht. Um den Verlauf des Prozesses zu überwachen, ist es wichtig, regelmäßig Abstriche nach Papanicolaou zu nehmen. Die Durchführung einer HAART kann zur Beendigung einer Papillomavirus-Infektion und zur Regression von Gebärmutterhalskrebs führen, ihre Wirkung auf Gebärmutterhalskrebs wurde jedoch nicht untersucht.

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Plattenepithelkarzinom des Anus und der Vulva

Plattenepithelkarzinome des Anus und der Vulva werden durch das humane Papillomavirus verursacht und treten häufiger bei HIV-infizierten Patienten auf. Die hohe Inzidenz dieser Erkrankung bei HIV-infizierten Patienten wird eher auf die hohe Inzidenz von Hochrisikoverhalten, d. h. Analverkehr, als auf HIV selbst zurückgeführt. Häufig kommt eine anale Dysplasie vor, die das Plattenepithelkarzinom des Anus sehr aggressiv machen kann. Die Behandlung umfasst die chirurgische Entfernung des Tumors, Strahlentherapie und eine kombinierte modale Chemotherapie mit Mitomycin oder Cisplatin plus 5-Fluorouracil.

Wie werden HIV und AIDS diagnostiziert?

HIV-Screening-Tests (zum Nachweis von Antikörpern) werden für gefährdete Personen regelmäßig empfohlen. Personen mit sehr hohem Risiko, insbesondere solche, die sexuell aktiv sind, mehrere Sexualpartner haben und keinen geschützten Geschlechtsverkehr praktizieren, sollten sich alle sechs Monate testen lassen. Diese Tests sind anonym, verfügbar und oft kostenlos und werden in vielen öffentlichen und privaten Einrichtungen weltweit angeboten.

Der Verdacht auf eine HIV-Infektion besteht bei Patienten mit anhaltender, ungeklärter generalisierter Lymphadenopathie oder einer der in Kategorie B oder C aufgeführten Erkrankungen. Auch bei Hochrisikopatienten mit unspezifischen Symptomen, die auf eine akute primäre HIV-Infektion hinweisen können, sollte eine HIV-Infektion vermutet werden. Steht die Diagnose einer HIV-Infektion fest, sollte das Krankheitsstadium anhand der Viruslast im Plasma und der CD4+-Lymphozytenzahl bestimmt werden. Die CD4+-Lymphozytenzahl wird aus der Zahl der weißen Blutkörperchen, dem Prozentsatz der Lymphozyten und dem Prozentsatz der Lymphozyten mit CD4 berechnet. Die normale CD4+-Lymphozytenzahl bei Erwachsenen liegt bei 750 ± 250 Zellen/μl. Außer in den ersten Wochen nach der Infektion sind HIV-Antikörpertests sensitiv und spezifisch. Der Enzymimmunoassay (ELISA) – ein HIV-Antikörpertest – ist hochsensitiv, kann aber manchmal falsch-positive Ergebnisse liefern. Deshalb muss ein positives ELISA-Testergebnis durch einen spezifischeren Test wie den Western Blot bestätigt werden. Neue Schnelltests für Blut und Speichel sind schnell hergestellt, erfordern keine technisch komplexen Manipulationen und Geräte und ermöglichen die Durchführung von Tests in verschiedenen Umgebungen sowie die sofortige Mitteilung des Ergebnisses an den Patienten. Positive Ergebnisse dieser Tests müssen durch Standard-Bluttests bestätigt werden.

Bei Verdacht auf eine HIV-Infektion trotz fehlender Antikörper im Blut (in den ersten Wochen nach der Infektion) kann Plasma auf HIV-RNA getestet werden. Die verwendeten Nukleinsäureamplifikationstests sind sensitiv und spezifisch. Der Nachweis des HIV-p24-Antigens mittels ELISA ist weniger spezifisch und sensitiv als der direkte Nachweis von HIV im Blut. Die Bestimmung der HIV-RNA-Konzentration (Virionen) erfordert komplexe Methoden wie die Reverse-Transkriptase-PCR (RT-PCR) oder den Brush-DNA-Test, die bereits bei sehr niedrigen HIV-RNA-Konzentrationen sensitiv sind. Die Quantifizierung der HIV-RNA im Plasma dient der Prognose und der Überwachung der Therapiewirksamkeit. Der HIV-Spiegel im Plasma bzw. die Viruslast spiegelt die Replikationsaktivität wider. Ein hoher Sollwert (eine relativ stabile Viruslast, die auf dem gleichen Niveau wie während der Primärinfektion bleibt) weist auf ein hohes Risiko eines Abfalls der CD4+-Lymphozyten und der Entwicklung opportunistischer Infektionen hin, selbst bei Patienten ohne klinische Manifestationen sowie bei immunkompetenten Patienten (Patienten mit einem CD4+-Lymphozytenspiegel > 500 Zellen/µl).

Die HIV-Infektion wird anhand der klinischen Manifestationen (in zunehmender Schwere – Kategorien A, B, C) und der Anzahl der CD4+-Lymphozyten (> 500, 200–499, < 200 Zellen/µl) in Stadien eingeteilt. Die klinische Kategorie richtet sich nach der schwersten Erkrankung, die der Patient hatte oder hat. Eine Verlegung in eine niedrigere klinische Kategorie ist daher nicht möglich.

Die Diagnose verschiedener opportunistischer Infektionen, Tumoren und anderer Syndrome, die bei HIV-infizierten Patienten auftreten, wird in den meisten Leitlinien beschrieben. Die meisten Fragen beziehen sich ausschließlich auf die HIV-Infektion.

Hämatologische Anomalien sind häufig, und Knochenmarkaspiration und -biopsie können bei der Aufklärung einiger Syndrome (z. B. Zytopenien, Lymphome, Krebs) sehr hilfreich sein. Sie sind auch hilfreich bei der Diagnose disseminierter Infektionen durch MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, humanes Parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (früher P. carinii) und Leishmania. Die meisten Patienten haben trotz peripherer Zytopenien, die auf eine periphere Zerstörung gebildeter Blutbestandteile hinweisen, ein normoregeneratives oder hyperregeneratives Knochenmark. Die Eisenwerte sind meist normal oder erhöht, was auf die Anämie bei chronischer Erkrankung (gestörte Eisenwiederverwendung) hinweist. Leichte bis mittelschwere Plasmazytose, Lymphknotenaggregate, eine große Anzahl von Histiozyten und dysplastische Veränderungen der hämatopoetischen Zellen sind häufig.
Zur Diagnose HIV-assoziierter neurologischer Syndrome ist oft eine kontrastmittelverstärkte CT oder MRT erforderlich.

Wie werden eine HIV-Infektion und AIDS behandelt?

Das Ziel der HAART ist die maximale Unterdrückung der Virusreplikation. Eine vollständige Unterdrückung der Replikation bis unter die Nachweisgrenze ist möglich, wenn die Patienten die Medikamente in über 95 % der Fälle einnehmen. Eine solche Therapietreue zu erreichen, ist jedoch schwierig. Eine teilweise Unterdrückung der Replikation (Versagen bei der Senkung des HIV-RNA-Plasmaspiegels unter die Nachweisgrenze) deutet auf eine HIV-Resistenz und ein hohes Versagen der nachfolgenden Behandlung hin. Nach Beginn der HAART verschlechtert sich bei manchen Patienten trotz eines Anstiegs der CD4+-Lymphozytenzahl der klinische Zustand. Dies ist auf die Reaktion des Immunsystems auf zuvor subklinische opportunistische Infektionen oder auf mikrobielle Antigene zurückzuführen, die nach erfolgreicher Behandlung verbleiben. Diese Reaktionen können schwerwiegend sein und werden als Immunresurrence-Inflammatory-Syndrome (IRIS) bezeichnet.

Die Wirksamkeit der HAART wird anhand des Virus-RNA-Spiegels im Plasma nach 4–8 Wochen in den ersten Monaten und anschließend nach 3–4 Monaten beurteilt. Bei erfolgreicher Therapie ist HIV-RNA innerhalb von 3–6 Monaten nicht mehr nachweisbar. Ein Anstieg der Viruslast ist das früheste Anzeichen für ein Therapieversagen. Bei wirkungsloser Behandlung kann durch die Untersuchung der Medikamentenempfindlichkeit (Resistenz) die Empfindlichkeit der dominanten HIV-Variante gegenüber allen verfügbaren Medikamenten ermittelt und die Behandlung entsprechend angepasst werden.

Die steigende Zahl der Patienten, die unzureichende Behandlungsschemata erhalten, trägt zur Bildung von HIV-Mutantenformen bei, die zwar eine höhere Arzneimittelresistenz aufweisen, aber dem Wildtyp-HIV ähneln und weniger in der Lage sind, die CD4+-Lymphozytenwerte zu senken.

Medikamente aus drei der fünf Klassen hemmen die reverse Transkriptase, indem sie deren RNA- oder DNA-abhängige Polymeraseaktivität blockieren. Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs) werden phosphoryliert und in aktive Metaboliten umgewandelt, die um den Einbau in die virale DNA konkurrieren. Sie hemmen kompetitiv die HIV-reverse Transkriptase und stoppen die DNA-Strangsynthese. Nukleotidische Reverse-Transkriptase-Hemmer hemmen die Reverse Transkriptase auf die gleiche Weise wie nukleosidische, benötigen aber im Gegensatz zu diesen keine vorherige Phosphorylierung. Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer binden direkt an das Enzym. Proteasehemmer hemmen die virale Protease, die für die Reifung der HIV-Tochtervirionen nach dem Austritt aus der Wirtszelle entscheidend ist. Fusionsinhibitoren blockieren die Bindung von HIV an CD4+-Lymphozytenrezeptoren, die für das Eindringen des Virus in Zellen notwendig ist.

Um die Wildtyp-HIV-Replikation vollständig zu unterdrücken, ist in der Regel eine Kombination von 3–4 Medikamenten verschiedener Klassen erforderlich. Die antiretrovirale Therapie wird unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen (z. B. Leberfunktionsstörungen) und anderen vom Patienten eingenommenen Medikamenten (zur Vermeidung von Wechselwirkungen) ausgewählt. Um eine optimale Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient zu erreichen, ist es notwendig, verfügbare und gut verträgliche Therapieschemata anzuwenden und die Medikamente vorzugsweise einmal täglich oder zweimal täglich einzunehmen. Expertenempfehlungen zu Beginn, Auswahl, Änderung und Beendigung der Therapie sowie zu den Besonderheiten der Behandlung von Frauen und Kindern werden regelmäßig aktualisiert und unter www.aidsinfo.nih.gov/guidelines veröffentlicht.
Wenn antiretrovirale Medikamente miteinander interagieren, kann sich ihre Wirksamkeit synergistisch steigern. Beispielsweise kann eine subtherapeutische Dosis Ritonavir (100 mg) mit jedem anderen Medikament aus der Klasse der Proteasehemmer (Lopinavir, Amprenavir, Indinavir, Atazonavir, Tipronavir) kombiniert werden. Ritonavir hemmt die Leberenzyme, die andere Proteasehemmer verstoffwechseln, und erhöht dadurch deren Konzentration und Wirksamkeit. Ein weiteres Beispiel ist die Kombination von Lamivudin (3TC) und Zidovudin (ZDV). Bei Monotherapie mit diesen Medikamenten entwickelt sich schnell eine Resistenz. Die Mutation, die die Resistenz gegen 3TC verursacht, erhöht jedoch auch die Empfindlichkeit von HIV gegenüber ZDV. Die beiden Medikamente wirken daher synergistisch.

Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten können jedoch auch zu einer Verringerung der Wirksamkeit der einzelnen Medikamente führen. Ein Medikament kann die Elimination eines anderen beschleunigen (durch Induktion der für die Elimination verantwortlichen Leberenzyme des Cytochrom-P-450-Systems). Ein zweiter, noch wenig verstandener Wechselwirkungsmechanismus einiger NRTIs (Zidovudin und Stavudin) ist eine Verringerung der antiviralen Aktivität, ohne die Elimination des Medikaments zu beschleunigen.

Die Kombination von Medikamenten erhöht häufig das Risiko von Nebenwirkungen im Vergleich zur Monotherapie mit denselben Medikamenten. Ein möglicher Grund dafür ist der Metabolismus von Proteaseinhibitoren in der Leber im Cytochrom-P-450-System, der den Metabolismus (und damit die Konzentration) anderer Medikamente hemmt. Ein weiterer Mechanismus ist die Summation der Arzneimitteltoxizität: Die Kombination von NRTIs wie d4T und ddl erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung unerwünschter Stoffwechseleffekte und peripherer Neuropathie. Da viele Medikamente mit antiretroviralen Medikamenten interagieren können, ist es immer notwendig, deren Verträglichkeit vor der Anwendung eines neuen Medikaments zu prüfen. Darüber hinaus sollte erwähnt werden, dass Grapefruitsaft und Johanniskraut-Abkochung die Wirkung einiger antiretroviraler Medikamente verringern und daher ausgeschlossen werden sollten.

Nebenwirkungen: Schwere Anämie, Pankreatitis, Hepatitis, gestörte Glukosetoleranz – können durch Blutuntersuchungen bereits vor dem Auftreten der ersten klinischen Manifestationen festgestellt werden. Patienten sollten regelmäßig (klinisch und mit entsprechenden Labortests) untersucht werden, insbesondere bei der Verschreibung eines neuen Arzneimittels oder bei unklaren Symptomen.

Stoffwechselstörungen umfassen die miteinander verbundenen Syndrome der Fettumverteilung, Hyperlipidämie und Insulinresistenz. Eine Umverteilung von subkutanem Fett vom Gesicht und den distalen Extremitäten zum Rumpf und Bauch ist häufig. Dies führt bei den Patienten zu Entstellungen und Stress. Eine kosmetische Therapie mit Kollagen- oder Polymilchsäure-Injektionen hat eine positive Wirkung. Hyperlipidämie und Hyperglykämie aufgrund von Insulinresistenz und nichtalkoholischer Steatohepatitis können mit einer Lipodystrophie einhergehen. Medikamente aller Klassen können diese Stoffwechselstörungen verursachen. Einige Medikamente, wie Ritonavir oder d4T, neigen zu einem Anstieg des Lipidspiegels, während andere, wie Atazanavir, nur einen minimalen Einfluss auf den Lipidspiegel haben.

Es gibt wahrscheinlich mehrere Mechanismen, die zu Stoffwechselstörungen führen. Einer davon ist die mitochondriale Toxizität. Das Risiko für die Entwicklung einer mitochondrialen Toxizität und damit verbundener Stoffwechselstörungen variiert je nach Wirkstoffklasse (am höchsten bei NRTIs und PIs) und innerhalb jeder Klasse: Beispielsweise besteht bei NRTIs das höchste Risiko bei d4T. Diese Störungen sind dosisabhängig und treten in der Regel in den ersten ein bis zwei Behandlungsjahren auf. Langzeitfolgen und die optimale Therapie von Stoffwechselstörungen sind noch nicht untersucht. Lipidsenker (Statine) und Medikamente, die die Zellsensitivität gegenüber Insulin erhöhen (Glitazone), können eingesetzt werden.

Zu den Knochenkomplikationen der HAART zählen asymptomatische Osteopenie und Osteoporose, die häufig bei Patienten mit Stoffwechselerkrankungen auftreten. Selten entwickelt sich eine avaskuläre Nekrose großer Gelenke (Hüfte, Schulter), begleitet von starken Schmerzen und Gelenkfunktionsstörungen. Die Ursachen für Knochenkomplikationen sind noch wenig bekannt.

Eine Unterbrechung der HAART ist relativ sicher, sofern alle Medikamente gleichzeitig abgesetzt werden. Eine Unterbrechung der Therapie kann für chirurgische Eingriffe oder bei therapieresistenter oder therapiebedürftiger Arzneimitteltoxizität notwendig sein. Nach einer Unterbrechung zur Identifizierung des toxischen Medikaments werden dieselben Medikamente mehrere Tage lang als Monotherapie verabreicht, was für die meisten Medikamente unbedenklich ist. Eine Ausnahme bildet Abacavir: Patienten, die bei der ersten Verabreichung von Abacavir Fieber und Hautausschlag hatten, können bei erneuter Verabreichung schwere und sogar tödliche Überempfindlichkeitsreaktionen entwickeln.

Lebenslange Pflege

Obwohl neue Behandlungsmethoden die Überlebenschancen von HIV-Infizierten deutlich erhöht haben, verschlechtert sich der Zustand vieler Patienten und sie sterben. Der Tod durch eine HIV-Infektion tritt selten plötzlich ein. Patienten haben in der Regel Zeit, über ihre Absichten nachzudenken. Diese sollten jedoch so früh wie möglich in Form einer Vorsorgevollmacht mit klaren Anweisungen zur lebenslangen Betreuung festgehalten werden. Alle rechtlichen Dokumente, einschließlich Vollmachten und Testament, sollten vorhanden sein. Diese Dokumente sind besonders wichtig für homosexuelle Patienten, da Erb- und andere Rechte (einschließlich Besuchs- und Entscheidungsrecht) des Partners völlig ungeschützt sind.

Wenn Patienten sterben, müssen Ärzte Schmerzmittel, Medikamente gegen Appetitlosigkeit, Angstzustände und andere Stresssymptome verschreiben. Der starke Gewichtsverlust von Patienten im Endstadium von AIDS macht eine gute Hautpflege besonders wichtig. Umfassende Hospizbetreuung ist eine gute Option für Menschen, die an AIDS sterben. Hospize werden jedoch nach wie vor nur durch Einzelspenden und die Hilfe aller Hilfswilligen und -fähigen finanziert, sodass die Betreuung weiterhin zu Hause erfolgt.

Wie wird einer HIV-Infektion und AIDS vorgebeugt?

Die Entwicklung von HIV-Impfstoffen ist aufgrund der hohen Variabilität der HIV-Oberflächenproteine, die eine Vielzahl an HIV-Antigenvarianten ermöglicht, sehr schwierig. Trotzdem befindet sich eine große Anzahl potenzieller Impfstoffe in verschiedenen Forschungsstadien, um die Infektion zu verhindern oder zu verbessern.

Prävention der HIV-Übertragung

Aufklärung ist sehr effektiv. In einigen Ländern, insbesondere in Thailand und Uganda, konnte die Infektionsrate dadurch deutlich gesenkt werden. Da sexueller Kontakt die Hauptursache für Infektionen ist, ist Aufklärung zur Vermeidung von ungeschütztem Sex die beste Maßnahme. Auch wenn beide Partner HIV-negativ sind und nie untreu waren, ist Safer Sex unerlässlich. Kondome bieten den besten Schutz, aber ölbasierte Gleitmittel können Latex beschädigen und das Risiko eines Kondomrisses erhöhen. Eine antiretrovirale Therapie (ART) für HIV-Infizierte verringert das Risiko einer sexuellen Übertragung, das Ausmaß der Reduktion ist jedoch unbekannt.

Safer Sex ist weiterhin angebracht, um sowohl HIV-Infizierte als auch ihre Partner zu schützen. Beispielsweise kann ungeschützter Sexualkontakt zwischen HIV-Infizierten zur Übertragung resistenter oder virulenterer HIV-Stämme sowie anderer Viren (CMV, Epstein-Barr-Virus, HSV, Hepatitis-B-Virus) führen, die bei AIDS-Patienten schwere Erkrankungen verursachen.

Intravenöse Drogenkonsumenten sollten vor den Risiken der Verwendung unsteriler Nadeln und Spritzen gewarnt werden. Die Warnung kann wirksamer sein, wenn sie mit der Bereitstellung steriler Nadeln und Spritzen, einer Drogenentzugsbehandlung und einer Rehabilitation einhergeht.

Anonyme HIV-Tests mit der Möglichkeit einer Vor- oder Nachuntersuchung durch einen Spezialisten sollten allen zur Verfügung stehen. Schwangere Frauen mit positivem Testergebnis werden auf das Risiko einer Virusübertragung von der Mutter auf den Fötus hingewiesen. Das Risiko reduziert sich durch eine Monotherapie mit ZDV oder Nevirapin um zwei Drittel, durch eine Kombination zweier oder dreier Medikamente möglicherweise sogar noch stärker. Die Behandlung kann für Mutter und Fötus toxisch sein und eine Übertragung nicht zuverlässig verhindern. Manche Frauen entscheiden sich aus diesen oder anderen Gründen für einen Schwangerschaftsabbruch.

In Teilen der Welt, in denen Blut- und Organspenden routinemäßig mit modernen Methoden (ELISA) untersucht werden, liegt das Risiko einer HIV-Übertragung durch Bluttransfusionen wahrscheinlich zwischen 1:10.000 und 1:100.000 Transfusionen. Eine Übertragung ist weiterhin möglich, da Antikörpertests im Frühstadium einer Infektion falsch negativ ausfallen können. In den USA wurden Bluttests auf Antikörper und p24-Antigen eingeführt, die das Übertragungsrisiko weiter senken könnten. Um das Risiko einer HIV-Übertragung weiter zu senken, werden Menschen mit Risikofaktoren für eine HIV-Infektion, auch solche ohne HIV-Antikörper im Blut, gebeten, kein Blut oder Organe zu spenden.

Um eine HIV-Übertragung durch Patienten zu verhindern, sollten medizinisches Personal in Situationen, in denen Kontakt mit Schleimhäuten oder Körperflüssigkeiten des Patienten möglich ist, Handschuhe tragen und wissen, wie Stich- und Schnittverletzungen vermieden werden können. Sozialarbeiter, die Patienten zu Hause betreuen, sollten bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten Handschuhe tragen. Mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kontaminierte Oberflächen oder Instrumente sollten gewaschen und desinfiziert werden. Wirksame Desinfektionsmittel sind Hitze, Peroxide, Alkohole, Phenole und Hypochlorit (Bleichmittel). Eine Isolierung HIV-infizierter Patienten ist nicht erforderlich, außer wenn dies aufgrund opportunistischer Infektionen (z. B. Tuberkulose) erforderlich ist. Eine Einigung über Maßnahmen zur Verhinderung der Virusübertragung von HIV-infiziertem medizinischem Personal auf Patienten wurde noch nicht erzielt.

Postexpositionsprophylaxe einer HIV-Infektion

Eine vorbeugende Behandlung einer HIV-Infektion ist bei penetrierenden Wunden angezeigt, bei denen HIV-infiziertes Blut in die Wunde eindringt (normalerweise durch stechende Gegenstände) oder bei massivem Kontakt von HIV-infiziertem Blut mit Schleimhäuten (Augen, Mund). Das Infektionsrisiko aufgrund von Hautschäden liegt bei über 0,3 % und nach Kontakt mit Schleimhäuten bei etwa 0,09 %. Das Risiko steigt proportional mit der Menge des biologischen Materials (höher bei sichtbar kontaminierten Objekten, Schäden durch hohle, scharfe Gegenstände), der Tiefe der Schädigung und der Viruslast im eingedrungenen Blut. Derzeit wird zur Verringerung des Infektionsrisikos eine Kombination aus 2 NRTIs (ZDV und ZTC) oder 3 Medikamenten (NRTI + PI oder NNRTI; Nevirapin wird nicht verwendet, da es Hepatitis (selten, aber mit schwerem Verlauf) verursacht) über 1 Monat empfohlen. Die Wahl der Kombination hängt vom Risikograd aufgrund der Art des Kontakts ab. Eine Monotherapie mit ZDV kann das Übertragungsrisiko nach Stichverletzungen um etwa 80 % senken, obwohl es hierfür keine schlüssigen Beweise gibt.

Prävention opportunistischer Infektionen

Eine wirksame Chemoprophylaxe der HIV-Infektion steht für viele opportunistische Infektionen zur Verfügung. Sie reduziert die Inzidenz von Erkrankungen durch P. jiroveci, Candida, Cryptococcus und MAC. Bei Patienten mit einem Wiederaufleben des Immunsystems während der Therapie und einer Wiederherstellung der Anzahl CD4+-Lymphozyten über den Grenzwerten für mehr als drei Monate kann die Prophylaxe abgesetzt werden.

Patienten mit CD4+-Lymphozytenzahlen <200 Zellen/mm3 sollten eine primäre Prophylaxe gegen P. jiroveci-Pneumonie und toxoplasmische Enzephalitis erhalten. Eine Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol, täglich oder dreimal wöchentlich verabreicht, ist hochwirksam. Nebenwirkungen können durch dreimal wöchentliche Gabe oder eine schrittweise Dosissteigerung minimiert werden. Einige Patienten, die Trimethoprim-Sulfamethoxazol nicht vertragen, vertragen Dapson (100 mg einmal täglich) gut. Für den kleinen Teil der Patienten, die während der Behandlung mit diesen Medikamenten störende Nebenwirkungen (Fieber, Neutropenie, Hautausschlag) entwickeln, kann Pentamidin-Aerosol (300 mg einmal täglich) oder Atovaquon (1500 mg einmal täglich) eingesetzt werden.

Patienten mit CD4+-Lymphozytenzahlen < 75 Zellen/mm3 sollten eine primäre Prophylaxe gegen MAC-Verbreitung mit Azithromycin, Clarithromycin oder Rifabutin erhalten. Azithromycin wird bevorzugt, da es wöchentlich in Form von zwei 600-mg-Tabletten verabreicht werden kann und einen vergleichbaren Schutz (70 %) wie die tägliche Gabe von Clarithromycin bietet. Darüber hinaus gibt es keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Patienten mit Verdacht auf latente TB (mit beliebiger CD4+-Lymphozytenzahl) sollten zwei Monate lang täglich mit Rifampicin oder Rifabutin plus Pyrazinamid oder neun Monate lang täglich mit Isoniazid behandelt werden, um eine Reaktivierung zu verhindern.

Zur primären Prävention von Pilzinfektionen (Ösophagus-Candidose, Kryptokokkenmeningitis und Lungenentzündung) wird Fluconazol per os erfolgreich täglich (100-200 mg einmal täglich) oder wöchentlich (400 mg) angewendet. Aufgrund der hohen Kosten der Prophylaxe, der guten Diagnostik und der Behandlung dieser Pathologie sollte es jedoch nicht häufig angewendet werden.

Eine Sekundärprophylaxe mit Fluconazol wird Patienten verschrieben, die eine orale, vaginale oder ösophageale Candidose oder Kryptokokkeninfektionen entwickelt haben. Eine Histoplasmose in der Anamnese ist eine Indikation für eine Prophylaxe mit Itraconazol. Patienten mit latenter Toxoplasmose, die Serumantikörper (IgG) gegen Toxoplasma gondii aufweisen, wird Trimethoprim-Sulfamethoxazol (in der gleichen Dosierung wie zur Prophylaxe einer Pneumocystis-Pneumonie) verschrieben, um eine Reaktivierung des Prozesses und eine nachfolgende toxoplasmische Enzephalitis zu verhindern. Latente Infektionen sind in den USA (ca. 15 % der Erwachsenen) im Vergleich zu Europa und den meisten Industrieländern seltener. Eine Sekundärprophylaxe ist auch bei Patienten mit vorangegangener Pneumocystis-Pneumonie, HSV-Infektion und möglicherweise Aspergillose angezeigt.

Wie ist die Prognose bei einer HIV-Infektion und AIDS?

Wie oben erwähnt, wird das Risiko, an AIDS zu erkranken und/oder zu sterben, kurzfristig durch die Anzahl der CD4+-Lymphozyten und langfristig durch den HIV-RNA-Spiegel im Blutplasma bestimmt. Bei jeder Verdreifachung (0,5 log10) der Viruslast erhöht sich die Mortalität in den nächsten 2-3 Jahren um 50 %. Wird eine HIV-Infektion effektiv behandelt, führt dies zu einem Anstieg der CD4+-Lymphozytenzahl, und der HIV-RNA-Spiegel im Plasma sinkt sehr schnell. HIV-assoziierte Morbidität und Mortalität sind selten bei einer CD4+-Lymphozytenzahl >500 Zellen/µl, gering bei 200-499 Zellen/µl, mittel bei 50-200 Zellen/µl und hoch, wenn die Anzahl der CD4+-Lymphozyten auf weniger als 50 in 1 µl sinkt.

Da eine angemessene antivirale Therapie einer HIV-Infektion erhebliche und lang anhaltende Nebenwirkungen verursachen kann, sollte sie nicht allen Patienten verschrieben werden. Aktuelle Indikationen für den Beginn einer antiviralen Therapie bei HIV-Infektion sind eine CD4+-Lymphozytenzahl <350 Zellen/μl und ein HIV-RNA-Spiegel im Plasma >55.000 Kopien/ml. Der Einsatz konventioneller Kombinationen antiretroviraler Medikamente zur Behandlung einer HIV-Infektion (hochaktive antiretrovirale Therapie – HAART) zielt darauf ab, den HIV-RNA-Spiegel im Plasma zu senken und die CD4+-Lymphozytenzahl zu erhöhen (Wiederbelebung oder Wiederherstellung des Immunsystems). Eine Abnahme der CD4+-Lymphozytenzahl und eine Zunahme des HIV-RNA-Spiegels im Vergleich zu diesen Werten vor der Behandlung verringern die Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit der verschriebenen Therapie. Bei Patienten mit schwerer Immunsuppression ist jedoch auch eine gewisse Besserung möglich. Eine Erhöhung der CD4+-Lymphozytenzahl bedeutet eine entsprechende Verringerung des Risikos opportunistischer Infektionen, anderer Komplikationen und des Todes. Mit der Wiederherstellung der Immunität können sich auch Erkrankungen verbessern, die nicht spezifisch behandelt werden (z. B. HIV-induzierte kognitive Dysfunktion) oder die bislang als unheilbar galten (z. B. progressive multifokale Leukenzephalopathie). Auch die Prognose von Tumoren (z. B. Lymphom, Kaposi-Sarkom) und opportunistischen Infektionen verbessert sich. Impfstoffe, die die Immunität gegen HIV bei infizierten Patienten verbessern könnten, werden seit vielen Jahren untersucht, sind aber bisher nicht wirksam.