Hirntod: Diagnose

Instrumentelle Methoden zur Bestätigung der Hirntoddiagnose

Es gibt viele Probleme bei der Diagnose der klinischen Kriterien für Hirntod. Oft reicht ihre Interpretation nicht aus, um diesen Zustand mit 100% Genauigkeit zu diagnostizieren. In dieser Hinsicht wurde bereits in den ersten Beschreibungen der Hirntod bestätigt, indem die bioelektrische Aktivität des Gehirns mit Hilfe eines EEG gestoppt wurde. Verschiedene Methoden zur Bestätigung der Diagnose "Hirntod" wurden weltweit anerkannt. Die Notwendigkeit ihrer Verwendung wird von den meisten Forschern und Klinikern anerkannt. Die einzigen Bedenken beziehen sich auf die Diagnose "Hirntod" nur durch Ergebnisse von paraklinischen Studien, ohne die Daten der klinischen Untersuchung zu berücksichtigen. In den meisten Ländern werden sie verwendet, wenn eine klinische Diagnose schwierig ist und wenn die Beobachtungszeit bei Patienten mit einem klinischen Bild des Hirntods verkürzt werden muss.

Es ist offensichtlich, dass die Methoden, mit denen dem Hirntod bestätigen, müssen bestimmte Anforderungen erfüllen: am Krankenbett durchgeführt werden, nehmen Sie nicht eine lange Zeit, sicher und kontrolliert und für die potentiellen Empfänger von Spenderorganen, sowie für ihre medizinische Personal Durchführung sein so empfindlich wie möglich, spezifisch und vor äußeren Einflüssen geschützt. Die vorgeschlagenen instrumentellen Methoden, mit denen Hirntod diagnostiziert werden kann, können in 3 Arten unterteilt werden.

• Direkte Methoden, die die Beendigung der biologischen Aktivität von Neuronen bestätigen: EEG, Untersuchung von multimodalen evozierten Potentialen.
• Indirekte Methoden , mit denen bestätigt Beendigung des Blutflusses und intrakranielle likvoropulsatsii: cerebral panangiografiya, TCD, EhoES, zerebrale Szintigraphie mit Natriumpertechnetat markiert mit ^99m Tc, intravenöser Subtraktionsangiographie, Magnetresonanz - Angiographie (MP-Angiographie), spiral CT.
• Indirekte Methoden, die eine Verletzung des Stoffwechsels des verstorbenen Gehirns erkennen lassen: die Bestimmung der Sauerstoffspannung im Bulbus der Jugularvene, die Infrarot-Hirnoximetrie. Sie umfassen auch die Telethermographie, da die Temperatur verschiedener Körperteile den Metabolismus der zu behandelnden Organe und Gewebe widerspiegelt. Versuche, solche modernen Methoden zur Bestimmung der Höhe des zerebralen Energiestoffwechsels zu verwenden, wie PET, diffusions- und perfusionsgewichtete MRI-Programme, werden ebenfalls beschrieben.

Elektroenzephalographie

Das EEG war die erste Methode, um die Diagnose "Hirntod" zu bestätigen. Das Phänomen der bioelektrischen Stille des Gehirns wurde eindeutig als ein Zeichen für den Tod aller Gehirnneuronen angesehen. Es wurde viel Forschung betrieben, um die Empfindlichkeit und Spezifität der Methode zu bestimmen. Eine allgemeine Überprüfung im Jahr 1990 ergab, dass sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Methode innerhalb von 85% liegen. Solche relativ niedrigen Indikatoren sind auf eine geringe Störimmunität des EEG zurückzuführen, was besonders in der Intensivstation offensichtlich ist, wo der Patient buchstäblich mit Drähten von der Messausrüstung verwickelt ist. Die Spezifität des EEG reduziert das Phänomen der Hemmung der bioelektrischen Aktivität des Gehirns als Reaktion auf Intoxikation und Hypothermie. Trotzdem bleibt das EEG einer der wichtigsten Bestätigungstests, es ist in vielen Ländern weit verbreitet. Wie auf viele verschiedene Arten beschrieben, die bioelektrischen Aktivität des Gehirns zu beheben, entwickelte sich die Mitarbeiter der American Society of Elektroenzephalographie (American Society Elektroenzephalographische) Richtlinien, einschließlich der technischen Mindeststandards für die EEG erforderlich Gehirn bioelektrische Schweigen zu bestätigen. Diese Parameter sind in vielen Ländern gesetzlich vorgeschrieben und umfassen die folgenden Formulierungen.

• Das Fehlen der elektrischen Gehirnaktivität wird in Übereinstimmung mit den internationalen Bestimmungen von EEG-Studien unter Bedingungen des Hirntods festgestellt.
• Zur Aufnahme silence elektrischen Gehirn-EEG, bei dem die Aktivität der Amplitude von Spitze zu Spitze beträgt weniger als 2 mV, wenn sie durch den Abstand zwischen ihnen von Kopfhaut-Elektroden der Aufnahme nicht weniger als 10 cm, und der Widerstand auf 10 Ohm, aber weniger als 100 Ohm. Verwenden Sie Nadelelektroden, nicht weniger als 8, im "10-20" -System und zwei Ohrelektroden.
• Es ist notwendig, die Sicherheit von Kommutierungen und das Fehlen von unbeabsichtigten oder absichtlichen Elektrodenartefakten zu bestimmen.
• Die Aufzeichnung erfolgt auf den Kanälen des Encephalographen mit einer Zeitkonstante von mindestens 0,3 s mit einer Empfindlichkeit von nicht mehr als 2 μV / mm (obere Grenze der Frequenzbandbreite ist nicht niedriger als 30 Hz). Verwenden Sie Geräte mit mindestens 8 Kanälen. EEG ist mit bi- und unipolaren Ableitungen aufgezeichnet. Die elektrische Ruhe der Hirnrinde unter diesen Bedingungen sollte für mindestens 30 Minuten ununterbrochener Aufzeichnung beibehalten werden.
• Wenn es irgendein Zweifel in der elektrischen Kabel Stille ist, neu zu EEG-Aufzeichnung und Auswertung von EEG-Reaktivität gegenüber Licht, Lärm und Schmerz: die Gesamtzeit der Stimulation Lichtblitze, die Schallreize und schmerzhafter Reize - nicht weniger als 10 Minuten. Die Quelle von Blitzen, die mit einer Frequenz von 1 bis 30 Hz gespeist werden, sollte 20 cm von den Augen entfernt sein. Die Intensität der Geräuschreize (Klicks) beträgt 100 dB. Der Lautsprecher befindet sich nahe dem Ohr des Patienten. Stimuli von maximaler Intensität werden von Standard-Foto-und Foto-Stimulatoren erzeugt. Für schmerzhafte Stimulationen werden starke Nadelstiche verwendet.
• EEG, aufgezeichnet per Telefon, kann nicht verwendet werden, um die elektrische Stille des Gehirns zu bestimmen.

Daher wird die breite Anwendung des EEG durch die hohe Verbreitung sowohl der Instrumente zur Aufzeichnung als auch von Fachleuten, die diese Technik kennen, erleichtert. Es sollte auch die relative Standardisierung des EEG beachtet werden. Aber solche Unzulänglichkeiten, wie eine geringe Empfindlichkeit gegenüber einer Arzneimittelvergiftung und eine geringe Störfestigkeit, fördern die zusätzliche Verwendung von bequemeren und empfindlicheren Techniken.

Untersuchung multimodaler evozierter Potentiale

Verschiedene Komponenten der Kurve während der Registrierung von akustisch stamm evozierten Potentialen werden durch die entsprechenden Abschnitte des Hörweges erzeugt. Welle I ist periphere auditory Analysator Wellen II erzeugt - VIII in proximalem Hirnnerv, im Übergangsbereich N. Acusticus des inneren Gehörganges in dem Subarachnoidalraum, III-V - Komponenten von Stielanteilen und kortikalen Hörbahn erzeugt werden. Zahlreiche Studien haben für die Bestätigung der Hirntod gezeigt , dass die obligatorische Registrierung von Verlust der Wellen III bis V. Verschiedenen Autoren zufolge erfordert, sind III Komponenten während der Erstanmeldung in 26-50% der Patienten , deren Zustand erfüllt die Kriterien für Hirntod auch fehlen. In anderen Fällen werden diese Komponenten trotz der Unterbrechung des intrakraniellen Blutflusses für mehrere Stunden detektiert. Vorgeschlagen , mehrere Erklärungen für dieses Phänomen, die überzeugende , von denen eine solche Annahme dargestellt ist , dass , da der Druck im Inneren des Labyrinths etwas niedriger intrakraniellen Restperfusion nach Hirntod im Labyrinth Arterie erhalten. Dasselbe wird durch die Tatsache bestätigt, dass der venöse Abfluss von der Cochlea durch angrenzende Knochenstrukturen vor erhöhtem intrakranialem Druck geschützt ist. Um Hirntod zu diagnostizieren, ist es daher notwendig, das Fehlen von III-V-Wellenkurven zu registrieren. Zur gleichen Zeit muss ich oder 1. Welle registrieren als Beweis für die Integrität des peripheren auditorischen Analysator, vor allem , wenn der Patient Schädel - Hirn - Verletzung.

Die Registrierung von SSEP erlaubt es, den funktionellen Zustand sowohl des Rumpfes als auch der Großhirnhemisphären zu beurteilen. Gegenwärtig wird das SSEP als Reaktion auf die Stimulation des Mediannervs aufgezeichnet. Die evozierten Reaktionen können über alle Bereiche der aufsteigenden Afferenzen registriert werden. Beim Tod des Gehirns werden die kortikalen Komponenten der Kurve nicht aufgezeichnet, während in den meisten Fällen die oberhalb des Dornfortsatzes des Wirbels C _{II der} Wellen N13a und P13 / 14 aufgenommen werden. Mit der Ausbreitung der Niederlage kaudal bis zur letzten registrierten Welle wird N13a über dem Wirbel C _{VII sein}. Die mehrdeutige Interpretation der Ergebnisse der SSVP-Aufzeichnung kann zu umfangreichen mechanischen zweiseitigen Schäden an den Hemisphären oder Hirnstamm führen. In diesem Fall ist das Muster der kortikalen Antwort identisch mit dem des Hirntodes. Von großem Interesse ist die Arbeit japanischer Autoren, die die Welle N18, aufgenommen mit einer nasogastrischen Elektrode, herausgegriffen haben. Nach ihren Angaben zeugt das Verschwinden dieser Komponente der SSVP vom Tod der Medulla oblongata. Nach Durchführung der entsprechenden großen prospektiven Studien kann diese Version des SSEP-Datensatzes in Zukunft den apneotischen Oxygenierungstest ersetzen.

Der visuelle Pfad verläuft nicht durch den Hirnstamm, daher spiegeln VZPs nur die Pathologie der großen Hemisphären wider. Beim Tod des Gehirns bezeugt das VEP das Fehlen einer kortikalen Antwort mit der möglichen Erhaltung der frühen negativen Komponente N50, die dem erhaltenen Elektroretinogramm entspricht. Die VIZ-Methode hat daher keinen unabhängigen diagnostischen Wert und entspricht je nach Anwendungsspektrum in etwa dem üblichen EEG, nur dass sie aufwendiger und komplexer in der Interpretation ist.

Somit hat jede Art von evozierten Potenzialen eine unterschiedliche Aussagekraft bei der Diagnose von Hirntod. Die empfindlichste und spezifischste Methode akustischer Stamm evozierter Potentiale. Der nächste Platz ist die SSVP, und die Bewertung der VIZ ist geschlossen. Eine Reihe von Autoren schlagen vor, einen Komplex aus akustischen Stammzellen, somatosensorischen und ZVP zu verwenden, um die Aussagekraft zu verbessern, verwenden Sie den Begriff "multimodale evozierte Potentiale", um diesen Komplex zu bezeichnen. Trotz der Tatsache, dass bisher keine groß angelegten multizentrischen Studien durchgeführt wurden, die die Aussagekraft multimodaler evozierter Potentiale bestimmen, werden solche Studien als Bestätigungstests in die Gesetzgebung vieler europäischer Länder aufgenommen.

Darüber hinaus ist es erwähnenswert, Versuche zu verwenden, um den Tod der Gehirnuntersuchung des Zustandes des Blinzelreflexes mittels Elektrostimulation zu bestätigen. Der Lidschlussreflex ist identisch mit dem Kornealreflex, der traditionell bei der Diagnose der Höhe und Tiefe der Hirnstammläsion verwendet wird. Sein Bogen ist durch den Boden des IV. Ventrikels jeweils geschlossen, mit dem Tod der Neuronen des Rumpfes verschwindet der Lidschlussreflex zusammen mit anderen Stammreflexen. Eine Vorrichtung, die einen elektrischen Impuls zum Erhalten eines Blinkreflexes liefert, ist in der Standardzusammensetzung der Vorrichtung zum Aufzeichnen von multimodalen evozierten Potentialen enthalten, weshalb die isolierte Registrierung des Blinkreflexes nicht weit verbreitet war.

Darüber hinaus ist die galvanische vestibuläre Stimulation von besonderem Interesse. Es besteht in der bilateralen Stimulation der Region des Warzenfortsatzes mit einem Gleichstrom von 1 bis 3 mA und einer Dauer von bis zu 30 s. Der Gleichstrom irritiert den peripheren Teil des Vestibularanalysators und verursacht Nystagmus, ähnlich in seinem Entwicklungsmechanismus zur Kalorienzufuhr. Daher kann die Methode der galvanischen vestibulären Stimulation eine Alternative zur Durchführung eines kalorischen Tests für Traumata des äußeren Gehörgangs sein.

Indirekte Methoden zur Diagnose von Hirntod

Das Hauptstadium der Entstehung des Hirntodes ist die Beendigung des zerebralen Blutflusses. Folglich können die Daten der instrumentellen Studie, die ihre Abwesenheit für mehr als 30 Minuten bestätigen, absolut genaue Beweise für Hirntod sein.

Eines der ersten Verfahren zur Detektion von intrakraniellen Blutfluss stoppt vorgeschlagen hatte zerebralen Angiographie. Gemäß den Empfehlungen sollte der Kontrast unter doppeltem Druck in jedes Testgefäß eingeführt werden. Symptom Aufhören des Zirkulation - Mangel an Kontrast Empfang in der Schädelhöhle, oder „Stop-Phänomen“ beobachtet , in der Arteria carotis interna oberhalb der Bifurkation der Arteria carotis communis, zumindest - am Eingang zur Beins Pyramide oder in der Siphon und in den Segmenten von V ₂ oder V ₃ Vertebraten Arterien. Dieses Phänomen ist in allen vier Gefäße beobachtet werden Einspeisen des Gehirns: die Carotis interna und Wirbelarterien. Spezielle standardisierte Multi-Center - Studien, die sicherlich bestimmt wurden bisher die Sensitivität und Spezifität des zerebralen panangiografii nicht getan. Trotzdem enthielt der zerebrale panangiografiya als einer der Bestätigungstests in den meisten klinischen Leitlinien vor allem als Alternative zu einer langen Zeit der Beobachtung. Aus unserer Sicht aggressive und blutige Methode der cerebralen panangiografii nicht gleichgültig sogar zu einem „geplant“ den Patienten, in der Situation der schweren Patienten mit Koma III ist nicht akzeptabel , aus den folgenden Gründen.

• Es ist schwierig, die Zustimmung des Neuroradiologen für die Durchführung der zerebralen Panangiographie bei solch einem schweren Patienten zu bekommen.
• Es ist unglaublich schwierig, einen Patienten in kritischem Zustand in einen angiographischen Raum zu bringen. Um dies zu tun, ist die Teilnahme von mindestens 3 Mitarbeitern erforderlich: der Beatmungsbeutel, der manuelle manuelle Beatmung bietet; ein Sanitäter, der einen Tropfer mit Medikationen beaufsichtigt; ein Pfleger, der das Bett des Patienten bewegt.
• Einer der wichtigsten Momente ist die Verschiebung des Patienten zum angiographischen Tisch: Bei 3 von 9 Beobachtungen trat ein Herzstillstand auf, der die Defibrillation erforderlich machte.
• Die Gefahren der Bestrahlung werden nicht nur von Patienten, sondern auch von Intensivmedizinern wahrgenommen, die gezwungen sind, die künstliche Beatmung kontinuierlich von Hand durchzuführen.
• Der Bedarf an Kontrastmittelinjektion unter extrem hohem Druck aufgrund des ausgeprägten Ödem-Tamponade Gehirn bei Patienten mit zerebralem Koma III-IV-Grad erhöhen Spasmogene kann dabei entwickeln sogenannte Falsch carotis psevdookklyuziya.
• Ein wesentlicher Nachteil der zerebralen Panangiographie im Vergleich zu Ultraschallverfahren, Telethermographie und EEG ist, dass es sich um eine einzeitige Studie handelt, bei der ein Angiologe innerhalb weniger Sekunden Informationen über die Durchblutung des Schädels erhält. Gleichzeitig ist bekannt, wie unterschiedlich und variabel der zerebrale Blutfluss eines sterbenden Patienten ist. Daher ist die Ultraschallüberwachung, anstatt eine Kurzzeitansicht der Passage oder des Kontraststopps, die informativste Methode zur Diagnose von Hirntod.
• Für die zerebrale Panangiographie sind die ökonomischen Kosten signifikant höher.
• Die Durchführung eines sterbenden Patienten aggressive zerebrale Panagiographie widerspricht dem Grundprinzip der Heilung "Noli nosere!"
• Fälle von falsch-negativen Ergebnissen bei trepanierten Patienten werden beschrieben.

Daher kann die zerebrale Panangiographie trotz der hohen Genauigkeit nicht als eine ideale Methode angesehen werden, um den Tod des Gehirns zu bestätigen.

Radionuklid-Diagnosemethoden, insbesondere die Szintigraphie mit ^99m Tc oder die Einzelphotonenemissions-CT mit dem gleichen Isotop, werden in vielen Ländern als ein Test verwendet, der die Diagnose "Hirntod" bestätigt. Das Nichtvorkommen eines Isotops mit einer Blutströmung in die Schädelhöhle, das sogenannte "leere Schädel" -Phänomen, korreliert fast vollständig mit dem "Stopp-Phänomen", das in der zerebralen Panangiographie beobachtet wird. Unabhängig davon ist ein wichtiges Symptom des Hirntods zu nennen - ein Symptom der "heißen Nase" , das durch die Blutabfuhr aus dem inneren Halsschlagadersystem in die äußeren Zweige entsteht, die den Gesichtsteil des Schädels versorgen. Dieses pathognomonische Merkmal für das Hirntodmerkmal, das erstmals 1970 beschrieben wurde, wurde anschließend in zahlreichen Berichten wiederholt bestätigt. Für die Szintigraphie wird üblicherweise eine mobile Gammakamera verwendet, die es ermöglicht, diese Studie am Patientenbett durchzuführen.

Somit Szintigraphie mit ^99m Tc und seinen Modifikationen - sehr genau, schnell durchführbar und relativ sicheren Methoden für eine schnelle Diagnose. Sie haben jedoch einen großen Nachteil - die Unfähigkeit, realistisch den Blutfluss im vertebrobasilären System beurteilen zu können , was sehr wichtig ist , wenn es nur supratentoriellen Läsionen ist. In Europa und den Vereinigten Staaten Szintigraphie in klinischen Richtlinien enthielt, zusammen mit solchen Methoden, die Verhaftung von intrakraniellen Blutfluss, wie zerebrale panangiografiya und TCD bestätigt (siehe. Kap. 11 „Ultraschall - Doppler und Duplex - Scannen“).

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