Hautveränderungen bei Lepra

Lepra (Lepra, Hansen-Krankheit) ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch Mycobacterium leprae verursacht wird. Der Erreger ist Mycobacterium leprae. Nicht alle Menschen sind gleichermaßen anfällig dafür. Es ist kein Zufall, dass vor der Entdeckung des Erregers die Haupthypothese zur Entstehung der Krankheit die Vererbung war. Männer erkranken häufiger. Schwarze sind anfälliger für Lepra, aber die Krankheit verläuft bei ihnen milder. Die Krankheit tritt am häufigsten in Indien, Neapel und afrikanischen Ländern auf. Am häufigsten erkrankt Lepra im Alter von 10 bis 20 Jahren.

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Ursachen und Pathogenese der Lepra

Der Erreger der Krankheit ist der Lepra-Bazillus Mycobacterium leprae. Er ist gerade oder leicht gekrümmt, säurebeständig, 5 µm lang und 0,5 µm dick. Er wächst nicht in Nährmedien oder Zellkulturen. Hauptreservoir ist der Mensch, daneben können auch Wildtiere vorkommen: Gürteltiere, einige Affen und Schimpansen.

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Histogenese der Lepra

Bei der Entstehung der Erkrankung wird großer Wert auf die Verletzung der zellulären Immunität und unspezifischer Abwehrfaktoren vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Überempfindlichkeit gegen Lepra-Mykobakterien gelegt, die mit dem Lepromin-Test nachgewiesen wird. Das Vorhandensein einer genetischen Veranlagung zur Anfälligkeit (Resistenz) gegenüber der Krankheit wird durch Daten wie eine deutlich höhere Übereinstimmung eineiiger als zweieiiger Zwillinge, interrassische Unterschiede in den Manifestationen der Lepra und unterschiedliche Anfälligkeit von Angehörigen von Patienten mit ähnlicher Erkrankungswahrscheinlichkeit belegt. Es wurde ein Zusammenhang der Erkrankung mit bestimmten Gewebekompatibilitätsantigenen (hauptsächlich HLA-B8, DR2, HLA-BW21) festgestellt, der die Art der Immunantwort und dementsprechend die Merkmale des Krankheitsbildes beeinflussen kann. Bei Patienten mit Lepra wurde ein Defekt in Makrophagen festgestellt, der dazu führt, dass sie mykobakterielle Antigene nicht in immunogene umwandeln können. ein Ungleichgewicht der immunregulatorischen Zellen, das bei verschiedenen Krankheitsformen unterschiedlich ist. Beim lepromatösen Typ der Lepra überwiegt eine Subpopulation von Lymphozyten mit suppressorisch-zytotoxischer Funktion, es kann ein Defekt der T-Helfer vorliegen und eine zellvermittelte Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ wird praktisch nicht erkannt (der Lepromintest ist negativ). Es werden Hyperaktivität der B-Zellen und ein hoher Antikörperspiegel festgestellt, jedoch ohne schützende Rolle gegenüber dem Lepra-Mykobakterium. AA Yarilin (1999) weist auf die Abhängigkeit der Entwicklung einer bestimmten Lepraform vom Weg der Immunbildung hin – humoral Th2-abhängig (bei Lepromatose) oder Th1-abhängig (bei Tuberkuloid). Bei Patienten mit tuberkuloider Lepra wird überwiegend eine Subpopulation von T-Helfern nachgewiesen, der Lepromintest ist positiv und Antigene gegen das Lepra-Mykobakterium werden nicht nachgewiesen. Bei den Mechanismen der Schädigung des peripheren Nervensystems kommt Autoimmunreaktionen Bedeutung zu, die durch die antigene Gemeinsamkeit des Lepra-Mykobakteriums und des Nervengewebes verursacht werden.

Symptome von Lepra

Nur Menschen können an Lepra erkranken. In den meisten Fällen wird Lepra von einem Leprakranken übertragen. Die Infektion erfolgt durch Tröpfcheninfektion, über die Schleimhäute der oberen Atemwege, geschädigte Haut und möglicherweise durch den Verzehr kontaminierter Lebensmittel und Wasser. Die Inkubationszeit beträgt mehrere Jahre. Zu den Risikofaktoren gehören:

• Leben in einem Endemiegebiet;
• Anwesenheit kranker Angehöriger;
• Kontakt mit infizierten Gürteltieren. Gürteltiere werden zur Kultivierung des Erregers genutzt: Sie entwickeln Lepra-Granulome (Leprome).

Der Krankheitsverlauf hängt vom Zustand der spezifischen zellulären Immunität ab. Lepra-Erreger vermehren sich in peripheren Nerven. Darüber hinaus kommen sie in vielen Organen vor, wo sie lange Zeit in Endothelzellen und Phagozyten verbleiben. Nur 20 % der Infizierten erkranken, was auf die Schwäche der zellulären Immunität zurückzuführen ist.

Derzeit werden verschiedene klinische Lepratypen unterschieden: lepromatöse, tuberkuloide, unbestimmte und dimorphe Lepra. Der lepromatöse Typ ist die schwerste und ansteckendste Form der Lepra, da sich in den Läsionen eine große Anzahl von Krankheitserregern befindet.

Charakteristisch für die Erkrankung sind Schädigungen der Haut, Schleimhäute, Augen, Lymphknoten, peripheren Nervenstämme sowie des endokrinen Systems und einiger innerer Organe, bei denen sich Granulome und lepromatöse Infiltrate mit einem hohen Gehalt an Lepra-Mykobakterien bilden.

Hautmanifestationen befinden sich auf der Gesichtshaut, den Ohrmuscheln, den Streckseiten der Gliedmaßen und dem Gesäß, wo erythematöse, erythematös-pigmentierte Flecken unterschiedlicher Form und Größe ohne klare Konturen auftreten. Mit der Zeit infiltrieren die Flecken, ragen über die Hautoberfläche hinaus und nehmen an Größe zu. Sowohl innerhalb als auch außerhalb der Infiltrationszone treten auf der Haut Tuberkel und Knoten (Leprome) auf, die zwischen wenigen Millimetern und 2 cm groß sind und eine dichte, elastische Konsistenz sowie eine bläulich-braune oder rötlich-rostige Farbe aufweisen. Diffuse Infiltrationen und Leprome im Gesicht (Supraorbitalbögen, Wangen, Nase, Kinn) entstellen den Patienten und verleihen seinem Gesicht das Aussehen einer Löwenmaul (Facies leonina).

Die Augenbrauenhaare fallen von außen beginnend aus. In den betroffenen Bereichen spannt sich die Haut, ihr Muster glättet sich, die Haare fallen aus. Anschließend kommt es zu spezifischen bilateralen und symmetrischen Schäden an den peripheren Nerven, die zum Verschwinden von Temperatur-, Schmerz- und Tastempfindlichkeit führen. Häufig sind der Ulnarnerv, der Medianusnerv, der Peroneusnerv, der große Ohrnerv und der obere Ast des Gesichtsnervs betroffen. In diesem Fall sind die Nervenstämme verdickt, dicht und glatt. Es entwickeln sich allmählich trophische und motorische Störungen (Lagophthalmus, Paresen der Kau- und Gesichtsmuskulatur, Amyotrophie, Kontrakturen, trophische Geschwüre).

Es kommt zu Ulzerationen der Lepra. Geschwüre haben meist steile, manchmal unterminierte, infiltrierte Ränder, können verschmelzen und ausgedehnte ulzerative Defekte bilden, die langsam mit einer ungleichmäßigen Narbe abheilen. Gleichzeitig mit Hautveränderungen kommt es zu Schädigungen der Schleimhäute von Nase, Kehlkopf und Mundhöhle. Oft sind die ersten Anzeichen von Lepra Schwierigkeiten bei der Nasenatmung und Nasenbluten. Die Nasenschleimhaut ist hyperämisch, ödematös, es finden sich multiple kleine Erosionen an der Oberfläche (lepromatöse Rhinitis).

Mit der Zeit entwickelt sich eine Atrophie der Schleimhaut und es treten einzelne Leprome und Infiltrationen auf, hauptsächlich im knorpeligen Teil der Nasenscheidewand. Leprome unterschiedlicher Form und Größe haben eine blassrosa Farbe und ulzerieren häufig, was zu einer Deformation der Nasenscheidewand führt und die Nasenatmung erschwert („flach-deprimierte“, „rüsselförmige“, „Lornette“-Nase, Bulldoggennase).

In schweren Fällen sind die Schleimhäute der Lippen, des weichen und harten Gaumens, des Kehlkopfes, des Zungenrückens usw. betroffen.

Tuberkuloider Typ

Der tuberkuloide Typ ist durch Läsionen der Haut und peripherer Nerven gekennzeichnet und verläuft gutartig. In den Läsionen sind Erreger schwer nachweisbar oder fehlen häufig. Charakteristisch für diesen Typ sind das Auftreten einzelner erythematöser Flecken unterschiedlicher Form und Größe auf der Haut sowie papulöser Elemente, die die Hauptmanifestation der Erkrankung darstellen. Sie befinden sich häufig im Gesicht, am Hals, an den Beugeflächen der Gliedmaßen, am Rücken und am Gesäß. Die Knötchen sind meist klein, flach, rötlich-bläulich, polygonal und neigen dazu, zu Plaques mit scharf abgegrenztem, kammförmigem, erhabenem, abgerundetem oder polyzyklischem Rand zu verschmelzen und peripher zu wachsen. Im Laufe der Zeit treten Atrophie, Hypopigmentierung und Abschälung im zentralen Teil der Plaques auf.Am Rand bleibt ein erythematöser Rand von wenigen Millimetern bis 2–3 cm oder mehr Breite erhalten – ein figürliches Tuberkuloid. Die Elemente hinterlassen Hypopigmentierung oder Atrophie. Bei diesem Typ werden Schäden an den peripheren Nervenstämmen sehr früh erkannt, manchmal vor Hautmanifestationen.

Am häufigsten sind die N. ulnaris, radialis und peroneus betroffen, was sich in ihrer diffusen oder perlenartigen Verdickung und Schmerzen äußert. Dies führt allmählich zur Entwicklung von Paresen, Lähmungen, Kontrakturen der Finger, Atrophie kleiner Muskeln, Haut, Nägeln, Verstümmelung der Hände und Füße („Robbenpfote“, „hängende Hand“, „Affenpfote“, „fallender Fuß“ usw.). Es liegt eine Verletzung von Temperatur, Schmerz und Tastempfindlichkeit vor. Sehnenreflexe sind reduziert. In den betroffenen Bereichen sind Talg und Schwitzen beeinträchtigt, Vellushaar fehlt.

Pathomorphologie

Typische tuberkuloide Granulome in der Dermis sind charakteristisch, isoliert oder verschmelzend und bilden ein tuberkuloides Infiltrat, das sich hauptsächlich im oberen Teil der Dermis, direkt unter der Epidermis, befindet, manchmal mit ihrer Beteiligung am Prozess. Granulome bestehen aus Epithelzellen, die von einer kleinen Anzahl lymphatischer Elemente umgeben sind, unter denen riesige Pirogov-Langhans-Zellen zu sehen sind. Elastisches Netzwerk mit destruktiven Phänomenen. Bei dieser Art von Lepra kommt es zur Zerstörung kleiner und größerer Nervenstämme, die entlang der von Epithel- und Lymphelementen infiltrierten Gefäße verlaufen. Charakteristisch ist eine signifikante Hypertrophie der Hautnerven, die normalerweise von Lymphozyten umgeben sind. Mykobakterien werden bei dieser Art von Lepra nur sehr selten oder überhaupt nicht gefunden, aber der Lepromintest ist positiv. Hautanhangsgebilde werden fast vollständig zerstört oder verkümmern mit anschließendem Ersatz durch Bindegewebe.

Undefinierter Typ

Der unbestimmte Typ manifestiert sich durch das Auftreten von nur fleckigen Hautausschlägen (hypochrom, erythematös, gemischt, mit geografischen Umrissen). In der Anfangsphase gibt es keine Schädigung der peripheren Nerven, und dann entwickelt sich allmählich eine spezifische Polyneuritis, die zu Sensibilitätsstörungen in den distalen Teilen der Extremitäten, Amyotrophie kleiner Muskeln, Kontrakturen der Finger, trophischen Geschwüren usw. führt.

Dimorpher Typ

Beim dimorphen Typ kommt es zu den für den lepromatösen Typ charakteristischen Ausschlägen auf Haut und Schleimhäuten sowie zu einer Sensibilitätsstörung wie beim tuberkuloiden Typ der Lepra.

Bei der Entwicklung aller Lepraarten werden progressive, stationäre, regressive und residuale Stadien unterschieden. In der klinischen Praxis wird der Übergang von einer Lepraart zu einer anderen beobachtet, beispielsweise vom tuberkuloiden zum lepromatösen Typ mit der Bildung von Borderline-Formen.

Bei allen Arten von Lepra, häufiger jedoch bei lepromatöser Lepra, sind innere Organe betroffen (Leber, Milz, Nebennieren, Hoden), Stoffwechselstörungen (viszerale Amyloidose) und trophische Geschwüre werden beobachtet. Einige Patienten haben Schäden am Skelettsystem (Knochenleprome, ossifizierende Periostitis der Tibia, des Ellenbogens und anderer Knochen, Resorption der Endphalangen der Finger und Zehen).

Bei Lepra werden Schäden an den Sehorganen beobachtet (Episkleritis, Keratitis, Iritis, Photophobie, Tränenfluss).

Der Lepromintest (Mitsuda-Test) hat diagnostischen, prognostischen und epidemiologischen Wert. Beim lepromatösen Typ ist dieser Test negativ, beim tuberkuloiden Typ (wie bei Gesunden) positiv und bei dimorpher oder undifferenzierter Lepra kann er sowohl positiv als auch negativ ausfallen.

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Undifferenzierte Form der Lepra

Der undifferenzierte Typ der Lepra ist durch das Vorhandensein mehrerer hypochromer oder erythematöser Läsionen mit verminderter Empfindlichkeit in verschiedenen Hautbereichen sowie durch große Falten gekennzeichnet.

Pathomorphologie. Lymphoide Infiltrationen der retikulären Schicht der Dermis finden sich in der Dermis, hauptsächlich perivaskulär, perifollikulär und entlang der Nervenstämme mit Phänomenen intensiver Proliferation von Neurolemmozyten. Neben Lymphozyten enthält das Infiltrat Histiozyten, Pdasmozyten und eosinophile Granulozyten. Infiltrate, die allmählich durch Bindegewebe ersetzt werden, komprimieren und zerstören teilweise Hautanhangsgebilde, Nervenenden und Nervenstämme.

Solche Veränderungen können sich im Laufe ihrer Entwicklung zu lepromatöser oder tuberkuloider Lepra entwickeln.

Lepromatöser Typ der Lepra

Die lepromatöse Form der Lepra ist durch klinischen Polymorphismus gekennzeichnet: erythematöse Flecken, plaqueinfiltrative Läsionen und Leprome. Die Flecken sind asymptomatisch, multipel und symmetrisch, hauptsächlich im Gesicht, an den Streckseiten der Gliedmaßen und am Gesäß lokalisiert. Sie können verschmelzen und fast die gesamte Haut einnehmen (sogenannte konfluierende Fleckenlepra). Die Flecken bestehen lange Zeit, verschwinden dann oder es entwickeln sich Infiltrationen oder Leprome in ihrem Bereich. Infiltrative Läsionen können als begrenzte Plaques oder diffuse Läsionen mit unklaren Grenzen und einer charakteristischen bräunlich-bläulichen Farbe auftreten. Bei diffusen Veränderungen im Gesicht erscheint ein Bild ähnlich einem Löwenmaul (Facies leonina). Es gibt sklerodermieähnliche, erysipelähnliche, pellagroide Veränderungen, psoriasiforme Ausschläge, Seborrheiden, manchmal bullöse Ausschläge wie Pemphigus und herpetiforme Dermatitis. Leprome (lepraöser Tuberkel, Knoten) können kutan und subkutan sein. Sie sind halbkugelig und in unterschiedlichem Maße über das Hautniveau erhaben. Im natürlichen Krankheitsverlauf sind zwei Ergebnisse möglich: Resorption oder oberflächliche Ulzeration mit Bildung atrophischer hyperpigmentierter Herde bzw. Narben. Charakteristisch für die lepromatöse Form der Lepra sind Schäden an der Schleimhaut von Mundhöhle, Nase und Kehlkopf sowie die Entwicklung einer Lepra-Neuritis. Während Phasen der Verschlimmerung der Krankheit (reaktive Phasen) können polymorphe Hautausschläge beobachtet werden. Das charakteristischste davon ist das Erythema nodosum (kann ulzerieren). Spezielle Varianten der lepromatösen Form der Lepra sind die Lucio-Lepra und die histioide Lepra. Bei der Lucio-Lepra ist die gesamte Haut diffus verändert und hyperämisch. Es werden multiple Teleangiektasien beobachtet, und es kann zu einer leichten Hyperpigmentierung kommen. Durch Ödeme und Infiltrationen wird die Haut sklerodermieartig und glänzend. Es können ausgedehnte Ulzerationen auftreten. Die Diagnose der histoiden Lepra basiert auf der histologischen Untersuchung (Vorhandensein spindelförmiger Histiozyten mit einer großen Anzahl von Lepra-Mykobakterien) und klinischen Symptomen – scharf abgegrenzten Plaques mit steilen Rändern, Abschuppung und punktförmigen Vertiefungen auf ihrer Oberfläche im Zentrum.

Pathomorphologie

Das histologische Bild der lepromatösen Lepra ist recht charakteristisch. In verschiedenen Entwicklungsstadien bilden sich aus Histiozyten Granulome mit der Bildung der klassischen lepraartigen schaumigen Virchow-Zellen, deren Zytoplasma eine große Anzahl von Lepra-Mykobakterien und Lipiden enthält, die durch Sudan-III-Färbung nachgewiesen werden. Zu diesen Zellen gehören Exsudatzellen - Lymphozyten und Plasmazellen. Je nach Art der Hautläsion nehmen Granulome unterschiedliche Volumina der Dermis ein und befinden sich in Inseln oder schmalen Strängen bei oberflächlichen Läsionen und diffus in tieferen Infiltraten und Lepromen. Zwischen den Infiltratzellen finden sich manchmal riesige Touton-Zellen, einschließlich Phospholipiden. In Leprazellen können Russell-Körper nachgewiesen werden, die durch die Zerstörung von Kernen entstehen. Mykobakterien befinden sich in Leprazellen in Form von Bündeln und Kügelchen sowie um kleine Gefäße und im Sekret der Talg- und Schweißdrüsen. Die Epidermis ist meist abgeflacht und atrophisch, epidermale Auswüchse werden durch den Druck des Infiltrats geglättet. Unter der Epidermis ist oft ein Streifen unveränderten Kollagens sichtbar, der sie vom granulomatösen Infiltrat trennt.

Die Gefäße und Nerven der Haut sind an diesem Prozess beteiligt. Die Gefäßwände werden von Makrophagen infiltriert, Endotheliozyten schwellen an, vermehren sich und verwandeln sich manchmal in Leprazellen. Sie enthalten in der Regel viele Lepra-Mykobakterien, manchmal in Form von Kügelchen. Die Nerven werden durch die Schichtung des Perineuriums kantig und enthalten in allen Strukturen eine signifikante Anzahl von Mykobakterien.

Bei der diffusen lepromatösen Lepra (Lucio-Phänomen) werden zusätzlich zu dem oben beschriebenen Bild nekrobiotische Veränderungen der Epidermis, Gefäßneubildungen in der Dermis sowie eine deutliche Infiltration des Unterhautfettgewebes mit entzündlichen Elementen, insbesondere im Bereich großer Gefäße, beobachtet.

Anschließend kann es zu einer Kapillarnekrose mit sekundärer Hautnekrose und Ulzeration kommen. Mycobacterium leprae dringt in die Wände der Blutgefäße ein und dringt sogar in deren Lumen ein.

Darüber hinaus wird das lepromatöse Erythema nodosum als reaktive Form unterschieden, klinisch ähnlich dem gewöhnlichen Erythema nodosum, das auf einer leprösen Pannikulitis beruht. Charakteristisch ist eine akute entzündliche Infiltration nicht nur der Dermis, sondern auch des Unterhautgewebes mit Leprazellen mit einer Beimischung von Lymphozyten, neutrophilen Granulozyten und Plasmazellen. Neutrophile leukoklastische Vaskulitis mit Eosinophilie, fibrinoide Veränderungen der Gefäßwände mit anschließender Hyalinose sind charakteristisch für diese Art von Lepromatose. Kleine lepraöse Granulome, die Lepra-Mykobakterien enthalten, finden sich in der Dermis und im Unterhautgewebe.

Borderline-Typ

Die Borderline-Gruppe der Lepra ist durch Anzeichen polarer Typen gekennzeichnet, wobei eruptive Elemente der tuberkuloiden oder lepromatösen Lepra vorherrschen. Das klinische Merkmal der Borderline-Lepra ("dimorphe") ist das Vorhandensein von "gestanzten" oder "gestempelten" Flecken und Plaques, Randherden, die als Folge einer ungleichmäßigen Regression des Prozesses in verschiedenen Bereichen der eruptiven Elemente entstehen. Multiple asymmetrische Neuritis ist häufig.

Pathomorphologie

Neben Herden tuberkuloider Struktur werden Cluster einer signifikanten Anzahl von Histiozyten mit ausgeprägten Anzeichen von Leprazellen beobachtet, die diffus im oberen Teil der Dermis lokalisiert sind, aber nicht in die Epidermis eindringen. In der retikulären Schicht ist das Infiltrat hauptsächlich in der Nähe der Hautanhangsgebilde lokalisiert; Zerstörung und Infiltration der Muskeln, die das Haar aufstellen, können wie bei der lepromatösen Form der Lepra beobachtet werden. Hautnerven werden in geringerem Maße zerstört, aber ihre Anzahl ist reduziert, und die freigelegten Bündel sind verdickt und infiltriert. In der Regel sind große Nervenstämme betroffen, in denen Infiltratzellen, hauptsächlich Lymphozyten, sowie Lepra-Mykobakterien in Form von Bündeln oder Kügelchen gefunden werden.

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Differentialdiagnose der Lepra

Die Differentialdiagnose erfolgt mit Syphilis, Vitiligo, Toxikodermie, tuberkulösem Lupus usw.

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Behandlung von Lepra

Die Behandlung ist komplex und wird in Leprosorien durchgeführt. Es wird eine spezifische, allgemeine Stärkungstherapie empfohlen. Als allgemeine Stärkungsmittel werden die Vitamine A, C und B, pyrogene Medikamente, Antioxidantien, Methyluracil usw. eingesetzt. Zu den Medikamenten gegen Lepra gehören Dapson (in Tabletten oder Pulver, 50–200 mg täglich oder als Ölsuspension intramuskulär 1–2-mal wöchentlich), eine 50%ige Lösung von Solusulfonsulfetron (intramuskulär 2-mal wöchentlich, beginnend mit 0,5 ml und schrittweise Erhöhung der Einzeldosis auf 3,5 ml), Siba-1906 (Tabletten von 0,5 bis 2 g täglich oder als Ölsuspension intramuskulär von 2 bis 6 ml einmal wöchentlich), Prothionamid (0,25 g 1–3-mal täglich), Lampren – 100 mg (1 Kapsel) täglich, Rifampicin (300–600 mg oder 2–4 Kapseln). Diucifon und Dimocifon werden ebenfalls verschrieben.