Hämorrhagischer Schlaganfall

Ein hämorrhagischer Schlaganfall ist eine Art von Schlaganfall, der auftritt, wenn eine Arterie im Gehirn reißt und dadurch Blutungen ins Hirngewebe verursacht. In der klinischen Praxis wird der Begriff „hämorrhagischer Schlaganfall“ jedoch allgemein für intrazerebrale Blutungen verwendet, die durch die häufigsten zerebrovaskulären Erkrankungen verursacht werden: Bluthochdruck, Arteriosklerose und Amyloidangiopathie.

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Epidemiologie

Hämorrhagische Schlaganfälle machen 8–15 % aller Schlaganfälle aus.

Die Polyätiologie des hämorrhagischen Schlaganfalls bestimmt die Möglichkeit seiner Entwicklung in jedem Alter, einschließlich der Kindheit. Wenn wir jedoch die häufigsten ätiologischen Faktoren berücksichtigen, tritt eine Hirnblutung am häufigsten im Alter zwischen 50 und 70 Jahren auf.

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Ursachen hämorrhagischer Schlaganfall

Die Ursache eines hämorrhagischen Schlaganfalls ist der Austritt von Blut über das Gefäßbett hinaus in die Hirnsubstanz, die Ventrikel oder unter die Hirnhäute. Hämorrhagische Schlaganfälle machen bis zu 15 % aller zerebrovaskulären Unfälle aus.

Die Ursache können verschiedene Krankheiten und pathologische Zustände sein: arterielle Hypertonie verschiedener Genese, Amyloidangiopathie, Aneurysmen und Gefäßfehlbildungen des Zentralnervensystems, Blutkrankheiten (Erythrämie, Thrombophilie), Vaskulitis, systemische Erkrankungen des Bindegewebes. Blutungen können während der Behandlung mit Antikoagulanzien und Fibrinolytika sowie beim Missbrauch anderer Medikamente (z. B. Amphetamin, Kokain) auftreten.

Die häufigsten Ursachen sind Bluthochdruck und Amyloidangiopathie.

Die Ursachen eines hämorrhagischen Schlaganfalls sind folgende:

• Bei 60–70 % der Patienten liegt die Ursache in einer arteriellen Hypertonie.
• In 20 % der Fälle liegt ein arterielles Aneurysma oder eine arteriovenöse Malformation vor.
• Bei etwa 8–10 % handelt es sich um verschiedene Gefäßschädigungen aufgrund von Arteriosklerose.
• Spontane Blutungen in den Subarachnoidalraum werden in 70–80 % der Fälle durch Rupturen arterieller Aneurysmen (AA) verursacht, in 5–10 % durch arteriovenöse Malformationen (AVM).
• Störungen des Blutgerinnungssystems und die Einnahme von Antikoagulanzien sind sehr seltene Ursachen einer Subarachnoidalblutung (SAB).
• In 15 % der Fälle bleibt die Blutungsquelle unbekannt.

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Pathogenese

Die Pathogenese des hämorrhagischen Schlaganfalls ist mit dem Riss einer Arterie im Gehirn und einer Blutung in das Hirngewebe verbunden. Dies kann auf verschiedene Hauptmechanismen zurückzuführen sein:

1. Aneurysmen: Aneurysmen sind knotenförmige Erweiterungen der Arterien im Gehirn. Mit zunehmendem Aneurysma werden die Arterienwände dünner und instabiler. Wenn das Aneurysma reißt, gelangt Blut ins Hirngewebe.
2. Arteriovenöse Malformationen (AVM): AVM sind abnorme Verbindungen zwischen Arterien und Venen im Gehirn. AVM haben eine ungewöhnliche Struktur und können schwächer sein als normale Arterien und Venen. Ein Riss einer AVM führt zu Blutungen im Gehirn.
3. Hypertonie (Bluthochdruck): Hoher Blutdruck kann die Wände der Arterien im Gehirn schwächen und sie anfälliger für Risse machen.
4. Trauma: Ein Schädeltrauma kann Arterien oder Venen im Gehirn schädigen, was zu Blutungen führen kann.

Symptome hämorrhagischer Schlaganfall

Das klinische Bild einer intrazerebralen Blutung ist recht typisch. Ein hämorrhagischer Schlaganfall tritt plötzlich und akut auf, oft vor dem Hintergrund von Bluthochdruck. Charakteristisch sind starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, die schnelle Entwicklung von Herdsymptomen, gefolgt von einer fortschreitenden Abnahme des Wachheitsgrades – von mäßigem Stupor bis hin zum komatösen Zustand. Einer Bewusstseinsstörung kann eine kurze Phase psychomotorischer Erregung vorausgehen. Subkortikale Blutungen können mit einem epileptiformen Anfall beginnen.

Die fokalen neurologischen Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls hängen vom Ort des Hämatoms ab. Typische Herdsymptome unter Berücksichtigung der häufigsten Lokalisation intrazerebraler Hämatome sind Hemiparese, Sprach- und Sensibilitätsstörungen, Frontalsymptome in Form von Gedächtnisstörungen, Kritik und Verhalten.

Der Schweregrad des Zustands des Patienten unmittelbar nach der Blutung und in den folgenden Tagen hängt in erster Linie von der Schwere der allgemeinen Hirn- und Luxationssymptome ab, die wiederum vom Volumen des intrazerebralen Hämatoms und seiner Lokalisation bestimmt werden. Bei ausgedehnten Blutungen und tiefen Blutungen treten im klinischen Bild rasch sekundäre Hirnstammsymptome auf, die durch die Luxation des Gehirns verursacht werden. Hirnstammblutungen und ausgedehnte Kleinhirnhämatome sind durch eine schnelle Beeinträchtigung des Bewusstseins und der Vitalfunktionen gekennzeichnet. Blutungen mit Durchbruch in das Ventrikelsystem sind am schwerwiegendsten. Sie sind gekennzeichnet durch das Auftreten von hormetischen Anfällen, Hyperthermie, meningealen Symptomen, schneller Bewusstseinsdepression und der Entwicklung von Hirnstammsymptomen.

Die Schwere der Herdsymptome bei Parenchymblutungen hängt maßgeblich von der Lokalisation des Hämatoms ab. Kleinere Hämatome im Bereich der Capsula interna können zu einem deutlich schwereren Herdsyndrom führen als größere Hämatome in funktionell weniger bedeutsamen Hirnarealen.

Verlauf des hämorrhagischen Schlaganfalls

Die schwersten Blutungsphasen, insbesondere bei ausgedehnten Hämatomen, treten in den ersten 2–3 Krankheitswochen auf. Der Zustand des Patienten ist in diesem Stadium sowohl auf das Hämatom selbst als auch auf das zunehmende Hirnödem in den ersten Krankheitstagen zurückzuführen, das sich in der Entwicklung und dem Fortschreiten allgemeiner Hirn- und Luxationssymptome äußert. Ödeme und Hirnluxationen sind in der akuten Krankheitsphase die Haupttodesursache. Typisch für diese Zeit sind auch das Auftreten oder die Dekompensation bereits bestehender somatischer Komplikationen (Lungenentzündung, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus etc.). Aufgrund der Immobilität des Patienten stellt in diesem Krankheitsstadium eine Lungenembolie eine große Gefahr dar. Gegen Ende der 2.–3. Krankheitswoche beginnen sich die allgemeinen Hirnsymptome bei überlebenden Patienten zurückzubilden, und die Folgen einer fokalen Hirnschädigung treten in den Vordergrund, die anschließend den Grad der Behinderung des Patienten bestimmen.

Formen

Intrakranielle Blutungen werden je nach Ort des verschütteten Blutes in intrazerebrale (parenchymatische), subarachnoidale, ventrikuläre und gemischte (parenchymatisch-ventrikuläre, subarachnoidal-parenchymatische, subarachnoidal-parenchymatische-ventrikuläre usw.) Blutungen unterteilt. Die Art der Blutung hängt weitgehend vom ätiologischen Faktor ab.

Intrazerebrale Hämatome

ICD-10-Codes

I61.0-I61.9. Intrazerebrale Blutung.

Neben der Ätiologie werden intrazerebrale Hämatome nach Lokalisation und Volumen unterteilt. In den allermeisten Fällen (bis zu 90 %) sind Hämatome in den supratentoriellen Teilen des Gehirns lokalisiert. Man unterscheidet lobäre, laterale, mediale und gemischte intrazerebrale Hämatome.

• Bei Lobärblutungen handelt es sich um Blutungen, bei denen das Blut nicht über die Hirnrinde und die weiße Substanz des oder der entsprechenden Hirnlappen hinaus gelangt.
• Blutungen in die subkortikalen Kerne (außerhalb der inneren Kapsel) werden üblicherweise als laterale Schlaganfälle bezeichnet, und Blutungen in den Thalamus werden als mediale Schlaganfälle (innerhalb der inneren Kapsel) bezeichnet.
• In der Praxis treten am häufigsten gemischte intrazerebrale Hämatome auf, bei denen sich Blut innerhalb mehrerer anatomischer Strukturen ausbreitet.

Hämatome der hinteren Schädelgrube machen etwa 10 % aller intrazerebralen Hämatome aus. Am häufigsten befinden sie sich im Kleinhirn, seltener im Hirnstamm, wo ihre „bevorzugte“ Lokalisation die Brücke ist.

Blutungen in den medialen Anteilen der Großhirnhemisphären sowie Hämatome der hinteren Schädelgrube gehen in etwa 30 % der Fälle mit einem Blutdurchbruch in das Ventrikelsystem einher.

Das Volumen intrazerebraler Hämatome bei einem hämorrhagischen Schlaganfall kann stark variieren – von wenigen Millilitern bis zu 100 ml oder mehr. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Volumen eines Hämatoms zu bestimmen. Die einfachste davon ist die Berechnung des Volumens anhand von CT-Daten mit der folgenden Formel: maximale Höhe x maximale Länge x maximale Breite: 2. Die Verteilung der Hämatome nach Volumen ist sehr willkürlich. Es ist üblich, Hämatome in kleine (bis 20 ml), mittlere (20–50 ml) und große (> 50 ml) Hämatome zu unterteilen. Kleine, mittlere und große Hämatome treten etwa gleich häufig auf.

Ein hämorrhagischer Schlaganfall kann verschiedene Formen annehmen, darunter die folgenden:

1. Intrazerebrale Blutung (ICB): Dies ist die häufigste Form des hämorrhagischen Schlaganfalls. Eine ICB tritt auf, wenn eine Arterie im Gehirn reißt und Blut in das umliegende Hirngewebe gelangt. Dies kann zu einer Schädigung des Hirngewebes im Bereich der Blutung führen.
2. Subarachnoidalblutung (SAB): Eine SAB tritt auf, wenn Blut in den Raum zwischen der Oberfläche des Gehirns und seiner inneren Auskleidung, der sogenannten Arachnoidea, gelangt. Sie wird meist durch ein geplatztes Aneurysma verursacht, kann aber auch andere Ursachen haben. Eine SAB geht meist mit starken Kopfschmerzen einher und kann Krampfanfälle auslösen.
3. Subdurale Blutung: Diese Form des hämorrhagischen Schlaganfalls ist durch Blutungen unter der Dura mater gekennzeichnet, der Membran zwischen Gehirn und Schädelinnerem. Sie ist häufig mit einem Schädeltrauma verbunden und kann einen langsamen Beginn der Symptome aufweisen.
4. Epidurale Blutung: Eine epidurale Blutung tritt auf, wenn sich Blut zwischen Schädel und harter Hirnhaut sammelt. Sie ist ebenfalls mit einem Trauma verbunden und kann zu einer Kompression der Hirnstrukturen führen, was eine Notoperation erforderlich macht.

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Komplikationen und Konsequenzen

Ein hämorrhagischer Schlaganfall kann schwerwiegende Komplikationen und Folgen haben. Dazu gehören unter anderem:

1. Beeinträchtigung der Gehirnfunktion: Ein hämorrhagischer Schlaganfall führt zu einer Schädigung des Hirngewebes im Bereich der Blutung. Dies kann zu Beeinträchtigungen der Motorik, der Sinneswahrnehmung, der Koordination und der Sprachfähigkeit führen.
2. Krampfanfälle: In manchen Fällen kann ein hämorrhagischer Schlaganfall Krampfanfälle (epileptische Anfälle) auslösen, die den Zustand des Patienten zusätzlich verschlechtern.
3. Lähmung: Eine Hirnblutung kann zu einer Lähmung der Körperhälfte (Hemiparese) oder einer Körperseite (Hemiplegie) führen, je nachdem, welcher Teil des Gehirns geschädigt ist.
4. Bewusstlosigkeit: Ein hämorrhagischer Schlaganfall kann zu Bewusstlosigkeit und Koma führen, was eine Beatmungsunterstützung und Intensivpflege erforderlich machen kann.
5. Infektionen: Nach einem Schlaganfall, insbesondere wenn sich der Patient im Krankenhaus befindet oder sich in einer Langzeitrehabilitation befindet, können Infektionen wie Lungenentzündung oder Harnwegsinfekte auftreten.
6. Herzkomplikationen: Ein hämorrhagischer Schlaganfall kann das Herz beeinträchtigen und zu Herzrhythmusstörungen, niedrigem Blutdruck und anderen Herzkomplikationen führen.
7. Langfristige, behindernde Folgen: Viele Patienten, die einen hämorrhagischen Schlaganfall überleben, leiden unter langfristigen Folgen wie dem Verlust der Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, Behinderung und verminderter Lebensqualität.
8. Rückfälle: Bei Personen, die bereits einen hämorrhagischen Schlaganfall erlitten haben, besteht möglicherweise das Risiko weiterer Schlaganfälle, insbesondere wenn sie keine Maßnahmen zur Kontrolle von Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Arteriosklerose ergreifen.

Diagnose hämorrhagischer Schlaganfall

Die Diagnostik eines hämorrhagischen Schlaganfalls umfasst verschiedene Methoden und Verfahren, um das Vorliegen eines Schlaganfalls, dessen Art und das Ausmaß des Schadens festzustellen. Wichtig ist, dass eine schnelle und genaue Diagnose eines hämorrhagischen Schlaganfalls entscheidend für die Wahl der geeigneten Behandlung ist. Die wichtigsten Methoden zur Diagnose eines hämorrhagischen Schlaganfalls sind nachfolgend aufgeführt:

1. Klinische Untersuchung: Der Arzt untersucht zunächst den Patienten und beurteilt seine Symptome. Typische Anzeichen eines hämorrhagischen Schlaganfalls können starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen sowie Symptome im Zusammenhang mit Bluthochdruck und Herzproblemen sein.
2. Lehrstudien: Zur Visualisierung des Gehirns und Erkennung von Blutungen können folgende Lehrstudien durchgeführt werden:

• Computertomographie (CT) des Kopfes: Ermöglicht die Erkennung vorhandener Blutungen und die Bestimmung ihrer Lokalisation.
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes: Bietet detailliertere Bilder des Gehirns und der Blutungen.

Die wichtigsten diagnostischen Methoden bei einem akuten Schlaganfall sind die CT oder MRT. Diese Methoden ermöglichen die Differenzierung des Schlaganfalltyps, die Bestimmung von Lokalisation und Volumen des intrazerebralen Hämatoms, den Grad des begleitenden Ödems und der Hirnverlagerung sowie das Vorhandensein und die Prävalenz einer ventrikulären Blutung. Die Untersuchung sollte so früh wie möglich durchgeführt werden, da ihre Ergebnisse maßgeblich die Behandlungstaktik des Patienten bestimmen. Wiederholte CT-Untersuchungen sind zudem notwendig, um die Entwicklung des Hämatoms und den Zustand des Hirngewebes dynamisch zu verfolgen. Letzteres ist insbesondere für die rechtzeitige Korrektur der medikamentösen Therapie wichtig. Die Auswertung von CT-Daten ist in der Regel unproblematisch, unabhängig vom zeitlichen Verlauf der Erkrankung. Die Interpretation von MRT-Daten erscheint komplexer, was auf die Veränderung des MP-Signals in Abhängigkeit von der Entwicklung des Hämatoms zurückzuführen ist. Die häufigste Fehldiagnose lautet „intrazerebraler Tumor mit Blutung“.

• Digitale Angiographie: Ein Test, bei dem eine röntgendichte Substanz verwendet wird, um Blutgefäße im Gehirn sichtbar zu machen und die Blutungsquelle zu identifizieren.

3. Blutuntersuchung: Diese wird durchgeführt, um den Thrombozytenwert, den Gerinnungsstatus und andere Parameter zu messen, die mit einem hämorrhagischen Schlaganfall in Verbindung stehen können.
4. Lumbalpunktion (Spinalpunktion): In einigen Fällen kann dies erforderlich sein, um andere mögliche Ursachen der Symptome auszuschließen.
5. Elektrokardiographie (EKG): Ein Test der Herzaktivität zur Beurteilung der Herzfunktion und Erkennung von Herzrhythmusstörungen.
6. Zusätzliche Tests: Zu den weiteren Tests kann eine Echokardiographie (Ultraschall des Herzens) gehören, die bei der Identifizierung von Emboliequellen (Blutgerinnseln) hilfreich sein kann, die einen hämorrhagischen Schlaganfall verursachen.

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Differenzialdiagnose

Der hämorrhagische Schlaganfall muss primär vom ischämischen Schlaganfall unterschieden werden, der bis zu 80–85 % aller Schlaganfälle ausmacht. Eine genaue Diagnose ist notwendig, um so früh wie möglich mit der entsprechenden Therapie beginnen zu können. Eine Differentialdiagnose anhand klinischer Daten ist nicht immer möglich. Daher ist es vorzuziehen, Patienten mit Schlaganfalldiagnose in Krankenhäusern mit CT- oder MRT-Geräten aufzunehmen.

Ein ischämischer Schlaganfall ist gekennzeichnet durch eine langsamere Zunahme allgemeiner zerebraler Symptome, das Fehlen meningealer Symptome und in einigen Fällen das Vorhandensein von Vorläufern in Form vorübergehender zerebrovaskulärer Ereignisse sowie einer Vorgeschichte von Herzrhythmusstörungen. Die durch Lumbalpunktion entnommene Zerebrospinalflüssigkeit weist bei einem ischämischen Schlaganfall eine normale Zusammensetzung auf, kann jedoch bei einem hämorrhagischen Schlaganfall Blut enthalten. Es ist zu betonen, dass bei Patienten in einem allgemein ernsten Zustand eine Lumbalpunktion besser nicht oder nur mit großer Vorsicht durchgeführt werden sollte, da die Entnahme von Zerebrospinalflüssigkeit zu einer Hirnluxation führen kann.

Intrazerebrale Hämatome hypertensiver Genese müssen zudem von Hämatomen anderer Ätiologie sowie von Blutungen in den ischämischen Fokus oder Tumor unterschieden werden. Die Krankheitsgeschichte, das Alter des Patienten und die Lokalisation des Hämatoms in der Hirnsubstanz sind von großer Bedeutung.

Bei Blutungen aus einem Aneurysma haben Hämatome eine typische Lokalisation: die mediobasalen Anteile des Frontallappens bei Aneurysmen der vorderen Hirnarterie/vorderen Verbindungsarterie und die basalen Anteile des Frontal- und Temporallappens in der Nähe der Sylvischen Fissur bei Aneurysmen der inneren Halsschlagader oder der mittleren Hirnarterie. Die MRT kann auch das Aneurysma selbst oder pathologische Gefäße der arteriovenösen Malformation darstellen.

Bei Verdacht auf ein geplatztes Aneurysma oder eine arteriovenöse Malformation, wofür vor allem das junge Alter des Patienten sprechen kann, ist eine angiografische Untersuchung notwendig.

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Behandlung hämorrhagischer Schlaganfall

Die Behandlung von Patienten mit intrazerebralem Hämatom kann konservativ und chirurgisch erfolgen.

Die Frage der Behandlungstaktik muss auf der Grundlage der Ergebnisse einer umfassenden klinischen und instrumentellen Beurteilung des Patienten und der obligatorischen Konsultation eines Neurochirurgen entschieden werden.

Medikamentöse Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls

Die Prinzipien der konservativen Behandlung von Patienten mit intrazerebralen Hämatomen entsprechen den allgemeinen Prinzipien der Behandlung von Patienten mit jeder Art von Schlaganfall. Maßnahmen zur Behandlung eines Patienten mit Verdacht auf ein intrazerebrales Hämatom sollten im präklinischen Stadium begonnen werden, wo zunächst die Angemessenheit der externen Atmung und der Herz-Kreislauf-Aktivität beurteilt werden sollte. Eine Intubation mit Anschluss an eine künstliche Beatmung ist notwendig, wenn Anzeichen einer Ateminsuffizienz vorliegen. Die Normalisierung des arteriellen Blutdrucks ist von größter Bedeutung für die Korrektur des Zustands des Herz-Kreislauf-Systems: In der Regel ist er bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall stark erhöht.

Im Krankenhaus sollten Maßnahmen zur Sicherstellung einer ausreichenden externen Atmung und Blutsauerstoffversorgung, zur Normalisierung der Herz-Kreislauf-Funktionen und zur Aufrechterhaltung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts fortgesetzt werden. Die wichtigste Maßnahme ist eine Therapie zur Reduzierung des Hirnödems. Die Anwendung von blutstillenden Medikamenten und Medikamenten, die die Durchlässigkeit der Gefäßwand verringern, wird empfohlen. Die Vorbeugung von Thromboembolien ist notwendig. Eine sorgfältige Betreuung des Patienten ist von großer Bedeutung.

Bei der Korrektur des arteriellen Drucks sollte dessen starker und signifikanter Abfall vermieden werden, da dies zu einem Abfall des Perfusionsdrucks führen kann, insbesondere bei intrakranieller Hypertonie. Es wird empfohlen, den mittleren arteriellen Druck bei 130 mmHg zu halten. Zur Senkung des intrakraniellen Drucks werden Osmodiuretika in Kombination mit Saluretika eingesetzt, vorausgesetzt, die Blutelektrolyte werden mindestens zweimal täglich überwacht, Barbiturate, intravenöse Gabe kolloidaler Lösungen. Der Einsatz von Glukokortikoiden ist unwirksam. Die medikamentöse Therapie muss unter Überwachung der wichtigsten Indikatoren durchgeführt werden, die den Zustand des zerebrovaskulären Systems und der Vitalfunktionen charakterisieren. Der Umfang der Überwachung richtet sich nach dem Schweregrad des Patienten.

Bei der Behandlung eines Patienten mit einem intrazerebralen Hämatom muss berücksichtigt werden, dass Bluthochdruck nicht nur das Gefäßsystem des Gehirns, sondern auch andere Organe und Systeme schädigt. Patienten mit Bluthochdruck haben häufig verschiedene Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Arteriosklerose, Fettleibigkeit). Daher sind Patienten mit einem intrazerebralen Hämatom durch das schnelle Auftreten verschiedener somatischer Komplikationen gekennzeichnet.

Chirurgische Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls

Die Entscheidung über die Indikation für einen chirurgischen Eingriff bei intrazerebralen Hämatomen hängt von vielen Faktoren ab, von denen die wichtigsten das Volumen, die Lokalisation des verschütteten Blutes und der Zustand des Patienten sind. Trotz zahlreicher Studien zur Zweckmäßigkeit einer chirurgischen Behandlung intrazerebraler Hämatome besteht in dieser Frage kein Konsens. Randomisierte Studien konnten die Vorteile der einen oder anderen Methode nicht belegen. Nicht-randomisierte Studien weisen auf die Wirksamkeit einer Operation unter bestimmten Bedingungen und bei bestimmten Patientengruppen hin.

Bei der Begründung einer Operation steht die Rettung des Patientenlebens im Vordergrund. Daher werden die meisten Eingriffe unmittelbar nach der Blutung durchgeführt. In einigen Fällen können Hämatome entfernt werden, um fokale neurologische Störungen effektiver zu beseitigen. Solche Operationen können verzögert werden.

Eine vergleichende Analyse der Ergebnisse konservativer und operativer Behandlung zeigte, dass bei supratentoriellen Hämatomen bis zu einem Volumen von 30 ml eine operative Behandlung unabhängig von der Hämatomlokalisation nicht sinnvoll ist, da kleine Hämatome selten lebensbedrohliche Störungen verursachen. Bei Hämatomen über 60 ml ist die Prognose bei konservativer Behandlung in der Regel schlechter. Bei Patienten mit mittelvolumigen Hämatomen (30–60 ml) ist die Operationsindikation und die Wahl der Operationsmethode am schwierigsten. In diesen Fällen sind der Grad der Bewusstseinsstörung, die Schwere der Luxationssymptome, die Hämatomlokalisation, die Schwere des perifokalen Hirnödems und das Vorliegen einer begleitenden Ventrikelblutung prognostisch bedeutsam. Ein komatöser Zustand, insbesondere mit ausgeprägter Beeinträchtigung der Stammfunktionen, gilt als Kontraindikation für eine Operation, da die Sterblichkeitsrate bei solchen Patienten 100 % erreicht. Die Lokalisation von Hämatomen in tiefen Strukturen ist ungünstig.

Bei Kleinhirnhämatomen sind die Indikationen für eine Operation breiter gefächert, da Hämatome an dieser Stelle zu einer raschen Störung der Vitalfunktionen führen können.

Daher sind chirurgische Eingriffe zur Entfernung intrazerebraler Hämatome vor allem bei Patienten mit lobären oder lateralen Hämatomen mit einem Volumen von mehr als 50 ml sowie bei Patienten mit Kleinhirnhämatomen angezeigt.

Die Wahl der Operationsmethode hängt in erster Linie von der Lokalisation und Größe des Hämatoms ab. Lappen- und Seitenhämatome werden am besten direkt entfernt. In den letzten Jahren hat sich auch die Punktions-Aspirations-Methode mit lokaler Fibrinolyse verbreitet. Bei medialen und gemischten Schlaganfällen gilt die stereotaktische Entfernung von Hämatomen als schonender. Allerdings kommt es bei der stereotaktischen Entfernung häufiger zu Blutungsrückfällen, da während der Operation keine sorgfältige Blutstillung durchgeführt werden kann.

Neben der Hämatomentfernung kann bei einem hämorrhagischen Schlaganfall eine Ventrikeldrainage erforderlich sein. Eine externe Ventrikeldrainage ist bei massiven Ventrikelblutungen, okklusivem Hydrops bei Patienten mit Kleinhirnhämatomen und zur Kontrolle des intrakraniellen Drucks indiziert.

Verhütung

Ungünstige Folgen eines hämorrhagischen Schlaganfalls unterstreichen einmal mehr die Bedeutung der Krankheitsprävention. Die wichtigsten Maßnahmen in dieser Richtung sind die frühzeitige Erkennung und systematische, adäquate medikamentöse Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck. Dadurch kann das Schlaganfallrisiko um 40–50 % gesenkt und Risikofaktoren für Bluthochdruck und Schlaganfall eliminiert werden: Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Diabetes und Hypercholesterinämie.

Prognose

Die Prognose eines hämorrhagischen Schlaganfalls ist im Allgemeinen ungünstig. Die Gesamtmortalitätsrate erreicht 60-70 %, nach Entfernung intrazerebraler Hämatome etwa 50 %. Die Haupttodesursachen sowohl bei operierten als auch bei nicht operierten Patienten sind zunehmende Ödeme und Hirnverrenkungen (30-40 %). Die zweithäufigste Ursache sind wiederkehrende Blutungen (10-20 %). Etwa zwei Drittel der Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, bleiben behindert. Als Hauptfaktoren für den Krankheitsverlauf gelten das Hämatomvolumen, der damit einhergehende Blutdurchbruch in die Ventrikel, die Lokalisation des Hämatoms im Hirnstamm, die vorherige Einnahme von Antikoagulanzien, frühere Herzerkrankungen und das hohe Alter.

Liste bekannter Lehrbücher zur Neurologie, die nützlich sein könnten:

1. „Adams und Victors Prinzipien der Neurologie“ von Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. „Bradley und Daroffs Neurologie in der klinischen Praxis“ von Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. „Harrison's Principles of Internal Medicine“ von Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo et al. (ein umfangreiches Lehrbuch der Inneren Medizin, einschließlich Abschnitten zur Neurologie).
4. „Neurologie: Nationale medizinische Reihe für das Selbststudium“ von Morton D. Dight.
5. „Neurologie für Nicht-Neurologen“ von Walter R. Billings.
6. „Principles of Neurology“ von Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. „Neurologie: Ein Queen Square-Lehrbuch“ von Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips und anderen.

Verweise

Gusev, EI Neurologie: nationale Führung: in 2 Bänden / Hrsg. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. – 2. Auflage, überarbeitet. und zusätzlich – Moskau: GEOTAR-Media, 2021