Hämorrhagischer Schlaganfall

Hämorrhagischer Schlaganfall - jede spontane (nicht traumatische) Blutung in die Schädelhöhle. Bluthochdruck, Arteriosklerose und Amyloid-Angiopathie: Allerdings wird der Begriff „hämorrhagischer Schlaganfall“ in der klinischen Praxis im Allgemeinen durch die häufigsten zerebrovaskuläre Erkrankungen verursacht siehe Hirnblutung verwendet.

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Epidemiologie

Epidemiologie des hämorrhagischen Schlaganfalls

Der hämorrhagische Schlaganfall beträgt 8-15% aller Schlaganfälle.

Die polyethiologische Natur des hämorrhagischen Schlaganfalls verursacht die Möglichkeit seiner Entwicklung in jedem Alter, einschließlich Kinder, jedoch, wenn wir die häufigsten ätiologischen Faktoren berücksichtigen, wird die häufigste Blutung im Gehirn im Alter von 50-70 Jahren übertragen.

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Ursachen hämorrhagischer Schlaganfall

Ursachen für hämorrhagischen Schlaganfall

Die Ursache für einen hämorrhagischen Schlaganfall ist die Freisetzung von Blut außerhalb des vaskulären Bettes in die Hirnsubstanz, die Ventrikel oder unter die Membranen des Gehirns. Hämorrhagische Schlaganfälle machen bis zu 15% aller zerebralen Zirkulationsstörungen aus.

Bluthochdruck verschiedener Genese, Amyloid-Angiopathie, vaskuläre Fehlbildungen und Aneurysmen ZNS, Bluterkrankungen (Erythrämie, Thrombophilie), Vaskulitis, systemische Bindegewebserkrankungen: Ursache hämorrhagischer Schlaganfall kann verschiedene Krankheiten und pathologische Zuständen sein. Blutungen können während der Behandlung mit Antikoagulantien und Fibrinolytika sowie der Missbrauch anderer Drogen (zum Beispiel Amphetamin, Kokain) auftreten.

Die häufigsten Ursachen für hämorrhagische Schlaganfälle sind Hypertonie und Amyloidangiopathie. Die Pathogenese von Blutungen bei diesen Erkrankungen ist mit pathologischen Veränderungen in den Arterien und Arteriolen des Parenchyms des Gehirns verbunden, daher sind intrazerebrale Blutungen mit der Bildung von intrazerebralen Hämatomen am typischsten für sie.

Die Ursachen für einen hämorrhagischen Schlaganfall sind wie folgt:

• Bei 60-70% der Patienten ist die arterielle Hypertonie die Ursache.
• In 20% der Fälle - arterielles Aneurysma oder arteriovenöse Malformation.
• Etwa in 8-10% - verschiedene vaskuläre Läsionen vor dem Hintergrund der Atherosklerose.
• Spontane Blutungen in den Subarachnoidalraum werden in 70-80% der Fälle durch Rupturen von arteriellen Aneurysmen (AA), in 5-10% - arteriovenösen Malformationen (LVM) verursacht.
• Das Brechen des Blutgerinnungssystems und die Einnahme von Antikoagulanzien sind sehr selten die Ursache von Subarachnoidalblutung (SAH).
• In 15% der Fälle bleibt die Blutungsquelle weiterhin unklar.

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Symptome hämorrhagischer Schlaganfall

Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls

Das klinische Bild einer intrazerebralen Blutung ist eher typisch. Der hämorrhagische Schlaganfall hat einen starken plötzlichen Beginn, oft vor dem Hintergrund eines hohen Blutdrucks. Charakteristisch für starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, die schnelle Entwicklung von fokalen Symptomen, gefolgt von einer fortschreitenden Abnahme des Wachheitsgrades - von moderater Betäubung zu Koma. Der Unterdrückung des Bewusstseins kann eine kurze psychomotorische Erregung vorausgehen. Subkortikale Blutungen können mit einem epileptiformen Anfall beginnen.

Die fokalen neurologischen Symptome des hämorrhagischen Schlaganfalls hängen von der Lokalisation des Hämatoms ab. Typische Herdsymptome, unter Berücksichtigung der häufigsten Lokalisation von intrazerebralen Hämatomen, sind Hemiparese, Sprach- und Sensibilitätsstörungen, Stirnsymptome in Form von Gedächtnisstörungen, Kritik, Verhalten.

Die Schwere des Zustandes des Patienten unmittelbar nach der Blutung und in den folgenden Tagen hängt in erster Linie von der Schwere der zerebralen und Dislokationssymptome ab, was wiederum auf das Volumen des intrazerebralen Hämatoms und dessen Lokalisierung zurückzuführen ist. Bei ausgedehnten Blutungen und Blutungen der tiefen Lokalisation erscheint ein sekundäres klinisches Symptom infolge der Dislokation des Gehirns ziemlich schnell im klinischen Bild. Bei Blutungen im Hirnstamm und ausgedehnten Hämatomen des Kleinhirns ist eine schnelle Störung des Bewusstseins und der Vitalfunktionen charakteristisch. Die schwerste Blutung tritt bei einem Durchbruch in das Ventrikelsystem auf. Sie sind gekennzeichnet durch das Auftreten von hormonellen Krämpfen, Hyperthermie, meningealen Symptomen, schneller Bewusstseinsstörung, Entwicklung von Stammsymptomen.

Die Schwere der fokalen Symptome bei Parenchymblutungen hängt hauptsächlich von der Lokalisation des Hämatoms ab. Kleine Hämatome im Bereich der inneren Kapsel können zu einem viel gröberen fokalen Syndrom führen als größere Hämatome, die in funktionell weniger bedeutenden Teilen des Gehirns lokalisiert sind.

Der Verlauf des hämorrhagischen Schlaganfalls

Die schwerste Periode der Blutung, besonders bei ausgedehnten Hämatomen, sind die ersten 2-3 Wochen der Krankheit. Die Schwere des Zustands des Patienten in diesem Stadium wird sowohl durch das Hämatom selbst als auch durch das Ödem des Gehirns, das in den ersten Tagen der Krankheit wächst, bestimmt, was sich in der Entwicklung und dem Fortschreiten von Zerebral- und Dislokationssymptomen zeigt. Ödeme und Dislokationen des Gehirns werden zur Haupttodesursache von Patienten in der akuten Krankheitsperiode. Für diesen Zeitraum ist auch die Hinzufügung oder Dekompensation bisheriger somatischer Komplikationen (Pneumonie, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus etc.) typisch. Im Zusammenhang mit der Unbeweglichkeit des Patienten ist Lungenembolie eine große Gefahr in diesem Stadium der Krankheit. Am Ende der 2-3. Krankheitswoche beginnt bei den überlebenden Patienten das Wiederauftreten der zerebralen Symptome, wobei die Folgen fokaler Hirnläsionen in den Vordergrund treten, die anschließend den Grad der Behinderung des Patienten bestimmen.

Formen

Klassifikation des hämorrhagischen Schlaganfalls

Intrakranielle Blutung auf der Lokalisierung von extravasated Blut je in intrazerebralen (parenchymalen) unterteilt, subarachnoidale, ventrikuläre und gemischte (parenchymatösen-ventrikuläre, Subarachnoidal-parenchymalen, subarachnoidale-parenchymalen-ventrikuläre et al.). Die Art der Blutung hängt weitgehend vom ätiologischen Faktor ab.

Intrazerebrale Hämatome

ICD-10-Codes:

I61.0-I61.9. Intrazerebrale Blutung.

Intrazerebrale Hämatome werden neben der Ätiologie nach Lokalisation und Volumen unterteilt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle (bis zu 90%) sind Hämatome in den supratentoriellen Regionen des Gehirns lokalisiert. Es gibt lobare, laterale, mediale und gemischte intrazerebrale Hämatome.

• Lobarblutungen sind Blutungen, bei denen das Blut nicht über den Kortex und die weiße Substanz des entsprechenden Lappens oder Lappens des Gehirns hinausgeht.
• Blutungen im subkortikalen Kern (außerhalb der inneren Kapsel) werden üblicherweise als lateraler Schlaganfall und Blutungen im Thalamus bezeichnet - als medialer Schlaganfall (innerhalb der inneren Kapsel).
• In der Praxis treten gemischte intrazerebrale Hämatome am häufigsten auf, wenn sich Blut innerhalb mehrerer anatomischer Strukturen ausbreitet.

Hämatome der hinteren Schädelgrube machen etwa 10% aller intrazerebralen Hämatome aus. Meistens befinden sie sich im Kleinhirn, seltener im Hirnstamm, wo ihre "Lieblings" -Lokalisierung die Brücke ist.

Blutungen in den medialen Anteilen der Großhirnhemisphären sowie Prellungen der hinteren Schädelgrube sind in etwa 30% der Fälle von einem Durchbruch des Blutes in das Ventrikelsystem begleitet.

Das Volumen der intrazerebralen Hämatome mit hämorrhagischem Schlaganfall kann innerhalb sehr weiter Grenzen variieren - von einigen Millilitern bis zu 100 ml oder mehr. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Hämatomvolumen zu bestimmen. Der einfachste von ihnen ist die Methode zur Berechnung des Volumens aus CT-Daten mit Hilfe der folgenden Formel: maximale Höhe x maximale Länge x maximale Breite: 2. Die Verteilung der Hämatome nach Volumen ist sehr bedingt. Es ist erlaubt, in kleine (bis zu 20 ml), mittlere (20-50 ml) und große (> 50 ml) Hämatome einzuteilen. Kleine, mittlere und große Hämatome treten etwa mit der gleichen Häufigkeit auf.

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Diagnose hämorrhagischer Schlaganfall

Diagnose eines hämorrhagischen Schlaganfalls

Die wichtigste diagnostische Methode zur akuten Beeinträchtigung der Hirndurchblutung ist CT oder MRT. Diese Methoden ermöglichen es, die Art des Schlaganfalls zu differenzieren, die Lokalisation und das Volumen des intrazerebralen Hämatoms, den Grad des begleitenden Ödems und der Dislokation des Gehirns, das Vorhandensein und die Prävalenz der ventrikulären Blutung zu bestimmen. Die Forschung sollte so früh wie möglich durchgeführt werden, da ihre Ergebnisse weitgehend die Taktik der Behandlung und Behandlung des Patienten bestimmen. Wiederholte CT-Studien werden auch benötigt, um die Entwicklung des Hämatoms und den Zustand des Hirngewebes in der Dynamik zu verfolgen. Letzteres ist besonders wichtig für die rechtzeitige Korrektur der medikamentösen Therapie. Die Auswertung von CT-Daten bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten, unabhängig von der seit dem Ausbruch der Krankheit verstrichenen Zeit. Die Interpretation der MRT-Daten scheint aufgrund der Veränderung des MP-Signals in Abhängigkeit von der Entwicklung des Hämatoms komplizierter. Die häufigste falsche Diagnose ist "intrazerebrale Schwellung mit Blutung".

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Differentialdiagnose des hämorrhagischen Schlaganfalls

Hämorrhagischer Schlaganfall sollte in erster Linie auf ischämische unterschieden werden, 80-85% aller Schlaganfälle darstellt. Um eine genaue Diagnose zu stellen, ist es notwendig, so schnell wie möglich mit der entsprechenden Therapie zu beginnen. Differentialdiagnose der klinischen Daten ist nicht immer möglich, so ist es vorzuziehen, Patienten mit der Diagnose „Schlaganfall“ in Krankenhäusern hospitalize, ausgestattet mit CT oder MRT-Geräten. Für einen ischämischen Schlaganfall wird durch ein langsameres Wachstum des Gehirns Symptome, das Fehlen von Hirnhaut Symptome in einigen Fällen aus - das Vorhandensein von Vorstufen in Form von transitorischen ischämischen Attacken, Herzrhythmusstörungen in der Geschichte. Liquor durch Lumbalpunktion entnommen, in ischämischem Schlaganfall eine normale Zusammensetzung in hämorrhagischem hat - kann eine Beimischung von Blut enthalten. Es soll betont werden, dass der allgemeine Grab Zustand des Patienten Lumbalpunktion ist besser, nicht mit großer Sorgfalt zu tun oder durchführt, wie CSF-Ausscheidung Luxation des Gehirns führen kann. Intrazerebrale Hämatome hypertensive Ursprungs müssen auch von Hämatomen unterschiedlicher Ätiologie unterschieden werden, sowie von Blutungen im Herd von Ischämie oder Tumor. Von großer Bedeutung ist in diesem Fall eine Geschichte der Krankheit, das Alter des Patienten, der Lokalisierung von Hämatomen in der Substanz des Gehirns. Blutung aus einem Aneurysma Hämatome haben typische localization - mediobasal Abschnitte des Stirnlappens zerebraler Aneurysmen Anterior / anterioren kommuniziere Arterie und basalen Teilen der Stirn- und Schläfenlappen, angrenzend Sylvian, Aneurysmen der Carotis interna oder Arteria cerebri media aufzuschlitzen. Die MRT kann auch sehr Aneurysma oder abnorme Blutgefäße arteriovenöse Fehlbildungen zu erkennen. Wenn Sie eine Ruptur des Aneurysmas oder arteriovenöse Fehlbildungen vermuten, an diesem vor allem kann ein junges Alter des Patienten zeigen, notwendig ist, um die angiographische Untersuchung durchzuführen.

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Behandlung hämorrhagischer Schlaganfall

Behandlung von hämorrhagischem Schlaganfall

Die Behandlung von Patienten mit intrazerebralem Hämatom kann konservativ und chirurgisch sein.

Die Frage nach der Taktik der Behandlung sollte auf der Grundlage der Ergebnisse einer umfassenden klinischen und instrumentellen Beurteilung des Patienten und der obligatorischen Konsultation eines Neurochirurgen gelöst werden.

Medikamente für hämorrhagischen Schlaganfall

Prinzipien der konservativen Behandlung von Patienten mit intrazerebralen Hämatomen entsprechen den allgemeinen Prinzipien der Behandlung von Patienten mit jeder Art von Schlaganfall. Vorkehrungen für die Behandlung eines Patienten mit Verdacht auf intrazerebrales Hämatom sollten im präklinischen Stadium eingeleitet werden, in dem die Angemessenheit der externen Atmung und der kardiovaskulären Aktivität zuerst beurteilt werden sollte. Bei den Merkmalen der Atemnot ist die Intubation mit dem Anschließen der Ventilation notwendig. Bei der Korrektur des Zustandes des kardiovaskulären Systems ist die Normalisierung des Blutdrucks das wichtigste: In der Regel wird es bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall stark erhöht.

Im Krankenhaus sollte weiterhin eine ausreichende externe Atmung und Sauerstoffversorgung des Blutes, die Normalisierung der Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems, Aufrechterhaltung der Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht zu gewährleisten. Das wichtigste Ereignis ist die Bereitstellung einer Therapie zur Verringerung des Ödems des Gehirns. Empfohlene Verwendung von hämostatischen Medikamenten und Medikamenten, die die Durchlässigkeit der Gefäßwand reduzieren. Es ist notwendig, Thromboembolien zu verhindern. Sorgfältige Pflege des Patienten ist sehr wichtig.

Bei der Korrektur des Blutdrucks sollte eine starke und signifikante Abnahme vermieden werden, da dies insbesondere bei intrakranieller Hypertonie zu einer Abnahme des Perfusionsdrucks führen kann. Es wird empfohlen, einen mittleren arteriellen Druck auf einem Niveau von 130 mm Hg zu halten. Um den intrakraniellen Druck zu verringern, werden Osmo-Diuretika in Kombination mit Saluretika verwendet, vorausgesetzt, dass Blutelektrolyte mindestens zweimal täglich, Barbiturate und intravenöse kolloidale Lösungen überwacht werden. Die Verwendung von Glucocorticoiden ist unwirksam. Die medizinische Therapie soll unter den Bedingungen der Beobachtung der Hauptindikatoren durchgeführt werden, die den Stand des zerebrovaskulären Systems und der lebenswichtigen Funktionen charakterisieren. Die Höhe der Überwachung hängt von der Schwere des Patienten ab.

Bei der Behandlung eines Patienten mit intrazerebralem Hämatom ist zu berücksichtigen, dass Hypertonie nicht nur zur Schädigung des zerebralen Gefäßsystems, sondern auch anderer Organe und Systeme führt. Patienten mit Hypertonie haben oft verschiedene Begleiterkrankungen (Diabetes, Arteriosklerose, Fettleibigkeit), daher sind Patienten mit intrazerebralem Hämatom durch schnelles Anhaften von verschiedenen somatischen Komplikationen gekennzeichnet.

Chirurgische Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls

Die Entscheidung der Frage nach den Indikationen für die chirurgische Intervention bezüglich des intrazerebralen Hämatoms hängt von vielen Faktoren ab, die wichtigsten von ihnen - das Volumen, die Lage des Blutabflusses und der Zustand des Patienten. Trotz zahlreicher Studien über die Zweckmäßigkeit einer operativen Behandlung von intrazerebralen Hämatomen besteht zu dieser Frage kein Konsens. Randomisierte Studien konnten die Vorteile einer bestimmten Methode nicht beweisen. Nicht randomisierte Studien weisen auf die Wirksamkeit der Operation unter bestimmten Bedingungen und in bestimmten Patientengruppen hin.

Bei der Begründung der Operation besteht das Hauptziel darin, das Leben des Patienten zu retten, so dass die meisten Eingriffe so schnell wie möglich nach der Blutung durchgeführt werden. In einigen Fällen können Hämatome entfernt werden, um fokale neurologische Störungen effektiver zu eliminieren. Solche Operationen können sich verzögern.

Vergleichende Analyse der konservativen und operativen Ergebnisse zeigten, dass, wenn Hämatome supratentoriellen Volumen von bis zu 30 ml Chirurgie unpraktisch, unabhängig von der Lokalisation von Hämatomen, Hämatome, da kleine Volumen selten lebenswichtige Störungen verursachen. Bei einem Hämatom von mehr als 60 ml ist das Ergebnis bei konservativer Behandlung in der Regel schlechter. Bei Patienten mit mittelgroßen Hämatomen (30-60 ml) ist es am schwierigsten, die Indikationen für eine Operation zu bestimmen und die Art des chirurgischen Eingriffs zu wählen. In diesen Fällen ist die prognostische Bedeutung des Grades der Beeinträchtigung des Bewusstseins, die Schwere der Symptome der Versetzung, die Lokalisierung des Hämatoms, die Schwere des perifokalen Hirnödem, Gegenwart gleichzeitiger ventrikuläre Blutung. Die Kontraindikation für die Operation wird als Koma betrachtet, insbesondere mit einer deutlichen Verletzung der Stammfunktionen, da beim Versuch, diese Patienten zu operieren, die Letalität 100% erreicht. Die Lokalisation von Hämatomen in tiefen Strukturen ist ungünstig.

Bei Hämatomen des Kleinhirns ist die Operationsindikation breiter, da Hämatome dieser Lokalisation zu einer schnellen Störung der Vitalfunktionen führen können.

So sind chirurgische Eingriffe zur Entfernung von intrazerebralen Hämatomen vor allem bei Patienten mit Lobus oder lateralen Hämatomen mit einem Volumen von mehr als 50 ml sowie bei Patienten mit zerebellären Hämatomen indiziert.

Die Wahl der Operationsmethode hängt in erster Linie vom Ort und der Größe des Hämatoms ab. Lobar- und laterale Prellungen werden am besten direkt entfernt. In den letzten Jahren wurde ein Punktionsaspirationsverfahren mit lokaler Fibrinolyse in weitem Umfang verwendet. Bei medialen und gemischten Schlaganfällen wird eine stereotaktische Entfernung von Hämatomen als sparsamer angesehen. Bei einer stereotaktischen Entfernung treten jedoch öfter Blutungen auf, da während der Operation eine gründliche Blutstillung unmöglich ist.

Zusätzlich zur Entfernung von Hämatomen mit hämorrhagischem Schlaganfall kann eine ventrikuläre Drainage erforderlich sein. Die Anwendung der externen Ventrikeldrainage ist indiziert bei massiven ventrikulären Blutungen, okklusalen Ödemen bei Patienten mit zerebellären Hämatomen sowie bei der Überwachung des intrakraniellen Druckes.

Verhütung

Wie verhindert man einen hämorrhagischen Schlaganfall?

Negative Ergebnisse eines hämorrhagischen Schlaganfalls unterstreichen einmal mehr die entscheidende Bedeutung der Krankheitsprävention. Schlüsselaktivitäten in diesem Bereich liegen in der Tatsache, dass so früh wie möglich zu erkennen und systematisch eine angemessene medizinische Behandlung von Patienten, die an Bluthochdruck leiden, durchgeführt werden, was das Risiko eines Schlaganfalls um 40-50% reduziert, sowie die Beseitigung der Risikofaktoren für Bluthochdruck und Schlaganfall: Rauchen, Empfang große Dosen von Alkohol, Diabetes, Hypercholesterinämie.

Prognose

Welche Prognose hat der hämorrhagische Schlaganfall?

Die Prognose für einen hämorrhagischen Schlaganfall ist generell ungünstig. Die Gesamtletalität erreicht 60-70%, nach Entfernung von intrazerebralen Hämatomen - etwa 50%. Die Haupttodesursache operierter und nicht operierter Patienten sind zunehmende Ödeme und Dislokationen des Gehirns (30-40%). Die zweithäufigste Ursache ist ein Wiederauftreten von Blutungen (10-20%). Ungefähr 2/3 der Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, bleiben behindert. Die Hauptfaktoren, die das Ergebnis der Krankheit zu bestimmen, entsprechend das Volumen des Hämatoms begleitenden Ausbruch Blutes in die Ventrikel, die Lokalisierung von Hämatomen im Hirnstamm, vor dem Empfang Antikoagulantien, vor Herzkrankheit, Alter.