Hämoglobinurie

Hämoglobinurie ist eine der Formen der hämolytischen Anämie (Hämoglobinämie) oder genauer gesagt ein Symptom einer pathologischen intravaskulären Schädigung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), wenn Hämoglobin massenhaft in die perivaskuläre Umgebung und den Urin freigesetzt wird. Das Vorhandensein von Hämoglobin im Urin ist ein direkter Hinweis auf einen intensiven Abbau der roten Blutkörperchen, der sowohl durch eine innere Erkrankung (Grippe, Lungenentzündung, akute Infektion) als auch durch einen äußeren Faktor - Unterkühlung, übermäßige körperliche Anstrengung, Verletzungen, Vergiftung - verursacht werden kann.

Im gesunden Zustand kann Blutplasma auch eine geringe Menge Hämoglobin enthalten – nicht mehr als 5 % des gesamten Plasmavolumens. Ein Anstieg des Hämoglobinspiegels auf 20–25 % kann auf angeborene Störungen der strukturellen Zusammensetzung des Proteins (Hämoglobinopathie) hinweisen – Beta-Thalassämie, Sichelzellenanämie. Hämoglobinurie ist durch eine deutliche Überschreitung aller zulässigen Normen gekennzeichnet, wenn der Hämoglobinspiegel während der Hämolyse 200 % erreicht. Ein solches Blutfarbstoffvolumen kann vom Makrophagensystem (RES) nicht ausreichend verarbeitet werden und Hämoglobin gelangt in den Urin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ursachen Hämoglobinurie

Hämoglobinurie wird bei einigen Blutkrankheiten, Bluttransfusionen anderer Gruppen, Vergiftungen mit bestimmten Farbstoffen (Anilin) und Giften (Karbolsäure, Kaliumchlorat) sowie ausgedehnten Verbrennungen beobachtet, wenn der größte Teil des Hämoglobins gebunden ist und sein kleiner freier Anteil durch die Zerstörung der Erythrozytenwand entsteht. Eine echte Hämoglobinurie existiert nicht ohne Hämoglobinämie und die damit verbundene Gelbsucht. Hämoglobinurie wird auch bei längerer körperlicher Anstrengung, Laufen, Gehen usw. beobachtet.

Erwähnenswert sind die selteneren Beobachtungen, bei denen die Urinfärbung durch die Einnahme bestimmter Medikamente oder Nahrungsmittel (z. B. Rüben) verursacht werden kann. Der Urin kann aufgrund einer Hämoglobinurie, die durch intravaskuläre Hämolyse und die anschließende Freisetzung von freiem Hämoglobin durch die Nieren verursacht wird, einen dunkelroten Farbton annehmen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptome Hämoglobinurie

Das erste offensichtliche Anzeichen einer Hämoglobinurie ist die dunkelrote Verfärbung des Urins, die auf eine hohe Menge Oxyhämoglobin im Urin zurückzuführen ist. Der zur Analyse gesammelte Urin teilt sich mit der Zeit in Schichten, wobei die obere Schicht transparent wird, aber ihre Farbe behält, während in der unteren Schicht Partikel abgestorbener organischer Substanz (Detritus) deutlich sichtbar sind. Die Symptome einer Hämoglobinurie entwickeln sich schnell und gehen mit Gelenkschmerzen, Fieber, starkem Temperaturanstieg, Übelkeit und Erbrechen sowie Kopfschmerzen einher.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formen

• Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Marchiafava-Micheli (oder Strubing-Marchiafava-Krankheit) ist eine erworbene hämolytische Pathologie, bei der es zu einem ständigen intravaskulären Abbau defekter roter Blutkörperchen kommt.
• Die toxische Hämoglobinurie ist eine krankhafte Massenhämolyse, die als Folge einer schweren Vergiftung mit chemischen oder natürlichen Giftstoffen (Sulfonamide, Pilze, Bisse giftiger Tiere und Insekten) entsteht.
• März-Hämoglobinurie, die als „Soldatenkrankheit“ bezeichnet wird, da die mechanische Hämolyse der roten Blutkörperchen mit übermäßiger, intensiver Belastung der Füße einhergeht.
• Die kalte paroxysmale Hämoglobinurie ist die seltenste Form der Autoimmunhämolyse.
• Hämoglobinurie, Hauptzeichen und Symptome

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie von Marchiafava-Micheli

Die paroxysmale Hämoglobinurie wurde erstmals vom italienischen Arzt Marchiafava und seinen beiden Kollegen Micheli und Strubing beschrieben. Seitdem wird dieses seltene Syndrom in verschiedenen Ländern unterschiedlich bezeichnet: nächtliche Hämoglobinurie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Marchiafava-Micheli und Strubing-Marchiafava-Krankheit.

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie ist eine Form der erworbenen Anämie, die äußerst selten ist. Dieses hämolytische Symptom ist durch eine ständige Hämolyse der roten Blutkörperchen gekennzeichnet, die sich in Anfällen (paroxysmal) äußert, von Thrombosen begleitet wird und zu einer Knochenmarkshypoplasie führt. Eine Hämoglobinurie dieser Art wird bei jungen Menschen beiderlei Geschlechts im Alter von 20 bis 40 Jahren diagnostiziert, seltener bei älteren Patienten.

Die Symptome einer nächtlichen Hämoglobinurie können vielfältig sein und treten meist früh morgens oder abends auf. Dies ist auf ein charakteristisches Merkmal des Syndroms zurückzuführen – den Abbau der roten Blutkörperchen in der Nacht, wenn der pH-Wert des Blutes etwas gesenkt ist. Symptome sind Fieber, Gelenkschmerzen, allgemeine Schwäche, Lethargie und Apathie. Auch eine Gelbfärbung der Haut ist möglich, da die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie von Marchiafava-Micheli mit einer deutlichen Lebervergrößerung (Splenomegalie) einhergeht. Hämolyseparoxysmen können mit übermäßiger körperlicher Anstrengung, schweren Infektionen, unsachgemäßer Bluttransfusion oder Operationen einhergehen. Eine weitere Ursache kann die Einnahme eisenhaltiger Medikamente sein, in diesem Fall gilt die paroxysmale Hämoglobinurie als vorübergehendes, flüchtiges Symptom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nächtliche Hämoglobinurie, Behandlung

Die wichtigste Methode, die Intensität der Erythrozytenhämolyse zu stoppen, ist die Transfusion aufgetauter roter Blutkörperchen (Transfusion), die im Gegensatz zur Transfusion von frischem Blut ein positives, stabiles Ergebnis liefert. Die Häufigkeit der Transfusionen hängt vom Schweregrad der Hämoglobinurie und den Zustandsindikatoren des Patienten ab. Es wird angenommen, dass mindestens fünf Transfusionen durchgeführt werden sollten.

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie wird auch mit dem Anabolikum Nerobol behandelt, das eine vorübergehende symptomatische Wirkung hat. Nach Absetzen des Medikaments kann die Hämolyse erneut auftreten.

Als zusätzliche Maßnahmen sind eisenhaltige Medikamente, Antikoagulanzien und Hepatoprotektoren angezeigt.

Eine Vorbeugung der Hämoglobinurie dieser Form ist nicht möglich, die Prognose gilt als ungünstig: Bei konstanter Erhaltungstherapie beträgt die Lebenserwartung des Patienten höchstens fünf Jahre.

März-Hämoglobinurie

Es wurde erstmals Ende des 19. Jahrhunderts vom deutschen Arzt Fleischer beschrieben, der eine ungewöhnlich dunkle, rötliche Farbe des Urins eines Soldaten bemerkte. Ihm folgend begann sein Kollege Voigl, den Zusammenhang zwischen der Belastung durch viele Kilometer Gehen und dem Auftreten von Hämoglobinspuren im Urin von Soldaten während des Ersten Weltkriegs zu untersuchen. Interessanterweise treten bei langen Spaziergängen oder beim Laufen auf weichem Boden oder Gras keine Symptome einer Marschhämoglobinurie auf; dieses Syndrom ist nur für diejenigen charakteristisch, die sich auf hartem, felsigem oder hölzernem Untergrund bewegen.

Märzhämoglobinurie wird immer bei praktisch gesunden, körperlich starken Menschen diagnostiziert, die längeren Gehbelastungen ausgesetzt sind - bei Sportlern, Soldaten, Reisenden. Das Syndrom bleibt bis zum Ende unerforscht, da es keine klare Erklärung dafür gibt, warum es die Belastung der Füße ist, die eine Erythrozytenhämolyse hervorruft, während fast alle Muskeln des Körpers belastet werden. Einer Version zufolge führt eine intensive mechanische Aggression auf die Fußhaut zur Zerstörung von Erythrozyten im Kapillarnetz der Fußsohle, woraufhin sich dieser Prozess auf das gesamte hämatopoetische System ausbreitet.

Die März-Hämoglobinurie entwickelt sich schleichend und wird selten von Schüttelfrost, Fieber und erhöhter Temperatur begleitet. Es besteht eine leichte Schwäche, die jedoch durch allgemeine körperliche Ermüdung durch langes Gehen erklärt werden kann. Das Hauptsymptom ist die Hämoglobinausscheidung im Urin und die charakteristische Urinfarbe. Sobald die Marschbelastung aufhört, klingen die Symptome ab, der Urin wird allmählich heller. Auch Laborblutuntersuchungen zeigen keine signifikanten Abweichungen von der Norm, weder bei der BSG noch bei den Leukozyten; lediglich ein erhöhter Neutrophilenspiegel und eine beschleunigte BSG sind möglich. Eine März-Hämoglobinurie wird selten diagnostiziert, da die Symptome mit körperlicher Aktivität verschwinden. Das Syndrom hat eine absolut günstige Prognose und gilt als gutartig.

Kalte paroxysmale Hämoglobinurie

Die seltenste Form der Hämoglobinurie, die erstmals im frühen 19. Jahrhundert als eine Art Erythrozytenhämolyse beschrieben wurde. Das Syndrom wurde zunächst als Folge einer Nierenhämolyse angesehen, bis der neugierige Geist von Dr. Rosenbach eine völlig exotische Art der Diagnostik entwickelte – das Abkühlen einer Hand oder eines Fußes in Eiswasser. Anschließend wurde Rosenbachs Test in einer sanfteren Version angewendet – nur ein Finger wurde gekühlt. Es wurde auch festgestellt, dass kalte paroxysmale Hämoglobinurie eine Folge der Grunderkrankung Syphilis sein kann, was später von zwei Ärzten – Landsteiner und Donat – bestätigt wurde.

Paroxysmale Kältehämoglobinurie ist äußerst selten, die Zahl der diagnostizierten Fälle überschreitet nicht 1/100.000 aller Patienten. Diese Form des hämolytischen Syndroms wird jedoch unter der Gesamtzahl der Patienten mit Hämoglobinurie viel häufiger festgestellt, unter Patienten mit Kältehämoglobinurie überwiegen Menschen mit diagnostizierter Syphilis. In den letzten zwanzig Jahren hat das Interesse an PCH (paroxysmale Kältehämoglobinurie) erheblich zugenommen. Bei der Untersuchung des Syndroms wurde festgestellt, dass es auch eine idiopathische Form hat, d. h. nicht mit Syphilis oder einer anderen Krankheit assoziiert ist.

Bei akuter PCH werden schwere Symptome in der Regel durch eine virale oder bakterielle Erkrankung wie Grippe, Masern, Mumps oder infektiöse Mononukleose erklärt. Die Wasserman-Reaktion kann in solchen Fällen ebenfalls positiv sein, aufgrund ihrer geringen Spezifität kann diese Methode jedoch vor dem Hintergrund einer paroxysmalen Kältehämoglobinurie kein diagnostisches Kriterium sein.

Die Gründe für die Entwicklung einer paroxysmalen Kältehämoglobinurie sind nicht vollständig geklärt, es steht jedoch fest, dass Kälte einen intensiven Zerfall der roten Blutkörperchen hervorruft. In diesem Fall erscheinen im Blutplasma pathologische zweiphasige Autohämolysine, benannt nach den Autoren der Entdeckung - Donat und Landsteiner. Die Abkühlung kann beliebig sein - stark oder schwach, manchmal reicht es aus, wenn der Patient seine Hände unter fließendem Wasser wäscht, um nach einer leichten Temperaturänderung in Richtung Erwärmung die pathologische Hämolyse der roten Blutkörperchen zu starten. Die für PCH charakteristischen Symptome ähneln den Anzeichen anderer Krankheiten, die in akuter Form auftreten, daher wird eine paroxysmale Kältehämoglobinurie meist in einem späten Entwicklungsstadium diagnostiziert. Hyperthermie, Schmerzen im Bauchbereich, Schüttelfrost, gelbliche Farbe der Haut und Sklera, Hepatomegalie und Splenomegalie - dies sind die Symptome von Erkrankungen der Gallenblase, Hepatitis usw.

Das Hauptsymptom der paroxysmalen Kältehämoglobinurie war und bleibt die charakteristische Farbe des Urins und seine Struktur - Schichten, in deren unterer Methämoglobin und Hämoglobinzylinder nachgewiesen werden. Die Behandlung der paroxysmalen Kältehämoglobinurie besteht darin, den Kontakt mit Kälteprovokateuren zu vermeiden und die Grunderkrankung zu behandeln, insbesondere wenn es sich um Syphilis handelt. Paroxysmale Kältehämoglobinurie, die sich vor dem Hintergrund akuter Virusinfektionen (Grippe) entwickelt, erfordert keine spezifische Behandlung und verschwindet mit der allgemeinen Genesung. Die chronische Form der Kältehämoglobinurie hat einen schwereren Verlauf und erfordert oft Bluttransfusionen und die Verabreichung von krampflösenden Medikamenten. Im Allgemeinen ist die paroxysmale Kältehämoglobinurie durch eine vollständige klinische Genesung gekennzeichnet und hat eine günstige Prognose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnose Hämoglobinurie

Hämoglobinurie muss von einem anderen hämolytischen Syndrom unterschieden werden – der Hämaturie (Absonderung von Blut in den Urin).

Trotz offensichtlicher Farbzeichen (Urinfärbung) und subjektiver und objektiver klinischer Symptome wird eine Hämoglobinurie durch Ammoniumsulfattests bestätigt. Der Nachweis von Detritus und Hämosiderin im Urinsediment ist ebenfalls aufschlussreich. Ein „Papiertest“ mit Elektrophorese und Immunelektrophorese, der das Vorhandensein von Protein im Urin bestimmt, ist ebenfalls aufschlussreich.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandlung Hämoglobinurie

• Bei schweren Formen, wie beispielsweise der Kälteparoxysmalen Hämoglobinurie oder der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie, ist eine Bluttransfusion (Erythrozyten) angezeigt.
• Verschreibung von Anabolika (antikomplementäre Wirkung).
• Langzeitbehandlung mit Antioxidantien zur Verringerung der Aktivität der Lipidperoxidation und ihrer Derivate.
• Antianämische Therapie einschließlich eisenhaltiger Medikamente.
• Antithrombotische Therapie, Gabe von direkten und indirekten Antikoagulanzien.