Hyponatriämie

Hyponatriämie ist ein Zustand, der durch eine Abnahme der Natriumkonzentration im Blutserum auf unter 135 mmol/l gekennzeichnet ist. Normalerweise führt eine Verringerung der Natriumaufnahme nicht zur Entwicklung einer Hyponatriämie, da gleichzeitig auch die Wasserausscheidung abnimmt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ursachen Hyponatriämie

In der Pathologie sind die Ursachen einer Hyponatriämie Situationen im Zusammenhang mit:

• bei renalen und extrarenalen Natriumverlusten, sofern die Elektrolytverluste die Gesamtaufnahme des Körpers übersteigen;
• mit Blutverdünnung (aufgrund übermäßiger Wasseraufnahme bei Polydipsie oder erhöhter ADH-Produktion beim Syndrom der unverhältnismäßigen ADH-Produktion);
• mit der Umverteilung von Natrium zwischen dem extrazellulären und intrazellulären Sektor, die bei Hypoxie, langfristiger Einnahme von Digitalis und übermäßigem Ethanolkonsum auftreten kann.

Pathologische Natriumverluste werden in extrarenale und renale Verluste eingeteilt.

Die wichtigsten extrarenalen Natriumverlustquellen sind: der Magen-Darm-Trakt (bei Erbrechen, Durchfall, Fisteln, Pankreatitis, Peritonitis), die Haut (Schweißverlust durch thermische Einflüsse, Mukoviszidose, Hautschäden durch Verbrennungen, Entzündungen), massive Blutungen, Parazentese, Blutsequestrierung durch ausgedehnte Extremitätentraumata, Erweiterung peripherer Gefäße. Natriumverlust mit dem Urin kann sowohl bei unveränderten Nieren (Einnahme osmotischer Diuretika, Mineralocorticoidmangel) als auch bei Nierenerkrankungen auftreten.

Die wichtigsten Nierenerkrankungen, die zu Natriumverlust führen, sind chronisches Nierenversagen, nicht-oligurisches akutes Nierenversagen, die Erholungsphase nach oligurischem akutem Nierenversagen, Salzverlustnephropathie: Beseitigung der obstruktiven Nephropathie, Nephrokalzinose, interstitielle Nephritis, zystische Erkrankungen des Nierenmarks (Nephrophthise, spongy medullare Erkrankung), Bartter-Syndrom. Alle diese Erkrankungen sind durch die Unfähigkeit des Nierentubulusepithels gekennzeichnet, Natrium selbst unter Bedingungen maximaler hormoneller Stimulation seiner Reabsorption normal zu resorbieren.

Da der Gesamtkörperwassergehalt eng mit dem ECF-Volumen zusammenhängt, muss Hyponatriämie in Verbindung mit dem Flüssigkeitsstatus betrachtet werden: Hypovolämie, Normovolämie und Hypervolämie.

Hauptursachen für Hyponatriämie

Hyponatriämie mit Hypovolämie (vermindertes OVO und Na, aber der Natriumspiegel ist relativ stärker reduziert)

Extrarenale Verluste

• Magen-Darm: Erbrechen, Durchfall.
• Sequestrierung in Räumen: Pankreatitis, Peritonitis, Dünndarmverschluss, Rhabdomyolyse, Verbrennungen.

Nierenverluste

• Einnahme von Diuretika.
• Mineralocorticoid-Mangel.
• Osmotische Diurese (Glukose, Harnstoff, Mannitol).
• Salzverlustnephropathie.

Hyponatriämie mit Normovolämie (erhöhter OVO, Na-Spiegel nahe dem Normalwert)

• Einnahme von Diuretika.
• Glukokortikoidmangel.
• Schilddrüsenunterfunktion.
• Primäre Polydipsie.

Zustände, die die ADH-Freisetzung erhöhen (postoperative Opioide, Schmerzen, emotionaler Stress).

Syndrom der unangemessenen ADH-Sekretion.

Hyponatriämie mit Hypervolämie (Abnahme des Gesamt-Natriumgehalts im Körper, relativ stärkerer Anstieg der TBO).

Nicht renale Erkrankungen.

• Leberzirrhose.
• Herzinsuffizienz.
• Nierenerkrankungen.
• Akutes Nierenversagen.
• Chronisches Nierenversagen.
• Nephrotisches Syndrom

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptome Hyponatriämie

Zu den Symptomen einer Hyponatriämie gehört die Entwicklung neurologischer Symptome (von Übelkeit, Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit bis hin zu Koma und Tod). Die Schwere der Symptome hängt sowohl vom Grad der Hyponatriämie als auch von ihrer Zunahme ab. Ein rascher Abfall des intrazellulären Natriumgehalts wird durch die Bewegung von Wasser in die Zelle erschwert, was zu einem Hirnödem führen kann. Eine Serumnatriumkonzentration unter 110–115 mmol/l stellt ein Lebensrisiko für den Patienten dar und erfordert eine intensive Behandlung.

Die Hauptsymptome sind die einer ZNS-Dysfunktion. Wenn jedoch eine Hyponatriämie mit Störungen des Natriumhaushalts einhergeht, können Anzeichen eines Volumenmangels auftreten. Die Schwere der Symptome wird durch den Grad der Hyponatriämie, ihre Entwicklungsgeschwindigkeit, die Ursache, das Alter und den Allgemeinzustand des Patienten bestimmt. Ältere Patienten mit chronischen Erkrankungen entwickeln im Allgemeinen mehr Symptome als jüngere, ansonsten gesunde Patienten. Bei einer sich rasch entwickelnden Hyponatriämie sind die Symptome schwerer. Die Symptome treten in der Regel auf, wenn die effektive Plasmaosmolalität unter 240 mOsm/kg fällt.

Die Symptome können vage sein und bestehen vorwiegend aus Veränderungen des psychischen Zustands, einschließlich Persönlichkeitsstörungen, Somnolenz und Bewusstseinsstörungen. Bei einem Plasmanatriumspiegel unter 115 mEq/l können Stupor, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Krampfanfälle, Koma und Tod auftreten. Bei Frauen vor der Menopause kann sich ein schweres Hirnödem mit akuter Hyponatriämie entwickeln, wahrscheinlich weil Östrogen und Progesteron die Na/K-ATPase hemmen und die Clearance gelöster Stoffe aus den Gehirnzellen reduzieren. Mögliche Folgeerscheinungen sind Hypothalamus- und Hypophysenhinterlappeninfarkt sowie gelegentlich eine Hirnstammhernie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formen

Der Hauptmechanismus der Hyponatriämieentwicklung – Natriumverlust oder beeinträchtigte Wasserausscheidung – bestimmt die hämodynamische Variante der Hyponatriämie: hypovolämisch, hypervolämisch oder isovolämisch.

Hypovolämische Hyponatriämie

Eine hypovolämische Hyponatriämie entwickelt sich bei Patienten mit Natrium- und Wasserverlust über die Nieren, den Magen-Darm-Trakt oder aufgrund von Blutungen oder Blutumverteilung (bei Pankreatitis, Verbrennungen, Verletzungen). Klinische Manifestationen entsprechen einer Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie, Zunahme im Stehen; verminderter Hautturgor, Durst, niedriger Venendruck). In dieser Situation entwickelt sich eine Hyponatriämie aufgrund übermäßiger Flüssigkeitszufuhr.

Es besteht ein Mangel an TBO und Gesamtkörpernatrium, obwohl Natrium in größeren Mengen verloren geht; Natriummangel verursacht Hypovolämie. Eine Hyponatriämie tritt auf, wenn Flüssigkeitsverluste, einschließlich Salz, wie bei anhaltendem Erbrechen, schwerem Durchfall oder Flüssigkeitsrequestrierung in Hohlräumen, durch Leitungswasser oder intravenöse hypotone Lösungen ersetzt werden. Erhebliche Verluste der extrarenalen Flüssigkeitsflüssigkeit können zur Freisetzung von ADH führen, was zu einer renalen Wasserretention führt, welche die Hyponatriämie aufrechterhalten oder verschlimmern kann. Bei extrarenalen Ursachen einer Hypovolämie liegt die Natriumkonzentration im Urin meist unter 10 mEq/l, da die normale renale Reaktion auf Flüssigkeitsverlust eine Natriumretention ist.

Nierenflüssigkeitsverluste, die zu hypovolämischer Hyponatriämie führen, können bei Mineralokortikoidmangel, Diuretikatherapie, osmotischer Diurese und Salzverlustnephropathie beobachtet werden. Die Salzverlustnephropathie umfasst eine große Gruppe von Nierenerkrankungen, bei denen eine Funktionsstörung der Nierentubuli im Vordergrund steht. Zu dieser Gruppe gehören interstitielle Nephritis, juvenile Nephrophthalmie (Fanconi-Krankheit), partielle Obstruktion der Harnwege und manchmal polyzystische Nierenerkrankung. Renale Ursachen einer hypovolämischen Hyponatriämie können üblicherweise anhand der Anamnese von extrarenalen Ursachen unterschieden werden. Patienten mit anhaltendem renalen Flüssigkeitsverlust können auch durch hohe Natriumkonzentrationen im Urin (> 20 mEq/l) von denen mit extrarenalem Flüssigkeitsverlust unterschieden werden. Eine Ausnahme wird bei der metabolischen Alkalose (bei starkem Erbrechen) beobachtet, wenn große Mengen HCO3 über den Urin ausgeschieden werden, was zur Aufrechterhaltung der Neutralität die Ausscheidung von Na erfordert. Bei einer metabolischen Alkalose ermöglicht die Konzentration von CI im Urin die Unterscheidung zwischen renalen und extrarenalen Ursachen der Flüssigkeitsausscheidung.

Diuretika können auch eine hypovolämische Hyponatriämie verursachen. Thiaziddiuretika beeinflussen die Ausscheidungskapazität der Nieren am stärksten und erhöhen gleichzeitig die Natriumausscheidung. Nach der Reduzierung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens wird ADH freigesetzt, was zu Wassereinlagerungen und einer verstärkten Hyponatriämie führt. Eine gleichzeitige Hypokaliämie führt zur Bewegung von Na in die Zellen, was die ADH-Freisetzung stimuliert und somit die Hyponatriämie erneut verstärkt. Dieser Effekt von Thiaziddiuretika kann bis zu zwei Wochen nach Absetzen der Therapie anhalten; die Hyponatriämie verschwindet jedoch in der Regel mit dem Ausgleich des Kalium- und Flüssigkeitsdefizits sowie der Einschränkung der Wasseraufnahme, bis die Wirkung des Arzneimittels nachlässt. Eine durch Thiaziddiuretika verursachte Hyponatriämie tritt häufiger bei älteren Patienten auf, insbesondere bei eingeschränkter renaler Wasserausscheidung. In seltenen Fällen entwickelt sich bei diesen Patienten innerhalb weniger Wochen nach Beginn der Thiaziddiuretika-Therapie eine schwere, lebensbedrohliche Hyponatriämie aufgrund übermäßiger Natriurese und eingeschränkter renaler Verdünnungskapazität. Schleifendiuretika verursachen seltener eine Hyponatriämie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hypervolämische Hyponatriämie

Hypervolämische Hyponatriämie ist durch einen Anstieg des Gesamtkörpernatriums (und somit des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens) und des Gesamtkörpergewichts gekennzeichnet, wobei das Gesamtkörpergewicht relativ stark ansteigt. Verschiedene Erkrankungen, die Ödeme verursachen, darunter Herzinsuffizienz und Leberzirrhose, verursachen auch eine hypervolämische Hyponatriämie. Selten tritt Hyponatriämie beim nephrotischen Syndrom auf, obwohl aufgrund der Auswirkungen erhöhter Lipide auf die Natriumwerte eine Pseudohyponatriämie auftreten kann. Bei all diesen Erkrankungen führt Volumenmangel zur Freisetzung von ADH und Angiotensin II. Hyponatriämie ist die Folge des antidiuretischen Effekts von ADH auf die Nieren und der direkten Beeinträchtigung der renalen Wasserausscheidung durch Angiotensin II. Eine verringerte extrazelluläre Flüssigkeit und ein vermindertes Durstgefühl durch Angiotensin II verstärken die Entwicklung einer Hyponatriämie ebenfalls. Die Natriumausscheidung im Urin liegt üblicherweise unter 10 mEq/l, und die Urinosmolalität ist im Vergleich zur Plasmaosmolalität hoch.

Das Hauptsymptom einer hypervolämischen Hyponatriämie ist ein Ödem. Bei diesen Patienten kommt es zu einer verminderten Nierendurchblutung, einem verminderten SCF, einer erhöhten proximalen Natriumreabsorption und einer stark verminderten Ausscheidung von lösungsmittelfreiem Wasser. Diese Art von Wasser-Elektrolyt-Störungen entwickelt sich bei kongestiver Herzinsuffizienz und schweren Leberschäden. Sie gilt als schlechtes prognostisches Zeichen. Beim nephrotischen Syndrom wird eine Hyponatriämie selten festgestellt.

Normovolämische Hyponatriämie

Bei normovolämischer Hyponatriämie liegen der Gesamtnatriumgehalt des Körpers und das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen im Normbereich, der TBW-Wert ist jedoch erhöht. Primäre Polydipsie kann nur dann eine Hyponatriämie verursachen, wenn die Wasseraufnahme die Ausscheidungskapazität der Nieren übersteigt. Da die Nieren normalerweise bis zu 25 Liter Urin pro Tag ausscheiden können, tritt eine Hyponatriämie aufgrund von Polydipsie bei großer Wasseraufnahme oder eingeschränkter Ausscheidungskapazität der Nieren auf. Dieser Zustand wird hauptsächlich bei Patienten mit Psychosen oder mit einer mittelschweren Polydipsie in Kombination mit Nierenversagen beobachtet. Hyponatriämie kann sich auch infolge übermäßiger Flüssigkeitsaufnahme ohne Natriumretention bei Morbus Addison, Myxödem oder nichtosmotischer Sekretion von ADH (z. B. Stress, postoperativ, Einnahme von Medikamenten wie Chlorpropamid oder Tolbutamid, Opioiden, Barbituraten, Vincristin, Clofibrat, Carbamazepin) entwickeln. Postoperative Hyponatriämie entsteht durch eine Kombination aus nichtosmotischer ADH-Freisetzung und übermäßiger Gabe hypotoner Lösungen. Einige Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, NSAR, Chlorpropamid) verstärken die renale Wirkung von endogenem ADH, während andere (z. B. Oxytocin) eine direkte ADH-ähnliche Wirkung auf die Niere haben. Unter all diesen Bedingungen ist eine unzureichende Wasserausscheidung zu beobachten.

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) ist durch eine übermäßige ADH-Freisetzung gekennzeichnet. Es wird durch die Ausscheidung von ausreichend konzentriertem Urin vor dem Hintergrund einer Plasmahypoosmolalität (Hyponatriämie) ohne Abnahme oder Zunahme des Flüssigkeitsvolumens, emotionalen Stress, Schmerzen, Einnahme von Diuretika oder anderen Medikamenten, die die ADH-Sekretion stimulieren, bei normaler Herz-, Leber-, Nebennieren- und Schilddrüsenfunktion bestimmt. SIADH ist mit einer Vielzahl verschiedener Erkrankungen assoziiert.

Eine isovolämische Hyponatriämie entsteht, wenn der Körper 3–5 Liter Wasser zurückhält, von denen 2/3 in die Zellen verteilt werden, wodurch keine Ödeme auftreten. Diese Variante wird beim Syndrom der überproportionalen ADH-Sekretion sowie bei chronischem und akutem Nierenversagen beobachtet.

Hyponatriämie bei AIDS

Bei über 50 % der mit AIDS hospitalisierten Patienten wurde eine Hyponatriämie festgestellt. Mögliche Ursachen sind die Gabe hypotoner Lösungen, Nierenfunktionsstörungen, die Freisetzung von ADH aufgrund eines verringerten intravaskulären Volumens und die Einnahme von Medikamenten, die die renale Flüssigkeitsausscheidung beeinträchtigen. Auch eine Nebenniereninsuffizienz aufgrund von Nebennierenschäden durch eine Cytomegalievirus-Infektion, eine mykobakterielle Infektion und eine gestörte Synthese von Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden durch Ketoconazol wurde bei AIDS-Patienten zunehmend beobachtet. Ein SIADH kann aufgrund gleichzeitiger pulmonaler oder ZNS-Infektionen auftreten.

Diagnose Hyponatriämie

Hyponatriämie wird durch Messung der Serumelektrolyte diagnostiziert. Der Natriumspiegel kann jedoch künstlich niedrig sein, wenn eine schwere Hyperglykämie die Osmolalität erhöht. Wasser wandert aus den Zellen in die extrazelluläre Flüssigkeit. Die Serumnatriumkonzentration sinkt um 1,6 mEq/l pro 100 mg/dl (5,55 mmol/l) Anstieg des Plasmaglukosespiegels über den Normalwert. Dieser Zustand wird als Carryover-Hyponatriämie bezeichnet, da sich TBO oder Na nicht ändern. Eine Pseudohyponatriämie mit normaler Plasmaosmolalität kann bei Hyperlipidämie oder exzessiver Hyperproteinämie auftreten, da Lipide und Proteine das zur Analyse entnommene Plasmavolumen füllen. Neue Methoden zur Messung von Plasmaelektrolyten mit ionenselektiven Elektroden haben dieses Problem gelöst.

Die Ursachenbestimmung einer Hyponatriämie sollte umfassend sein. Manchmal deutet die Anamnese auf eine spezifische Ursache hin (z. B. erheblicher Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen oder Durchfall, Nierenerkrankungen, übermäßige Flüssigkeitsaufnahme, Einnahme von Medikamenten, die die Freisetzung von ADH stimulieren oder dessen Wirkung verstärken).

Auch der Volumenstatus des Patienten, insbesondere das Vorhandensein offensichtlicher Volumenänderungen, weist auf bestimmte Ursachen hin. Patienten mit Hypovolämie haben in der Regel eine offensichtliche Ursache für den Flüssigkeitsverlust (mit anschließendem Ersatz durch hypotone Lösungen) oder eine leicht identifizierbare Erkrankung (z. B. Herzinsuffizienz, Lebererkrankung oder Nierenerkrankung). Bei Patienten mit normalem Volumen sind weitere Laboruntersuchungen erforderlich, um die Ursache zu ermitteln.

Der Schweregrad der Erkrankung bestimmt die Dringlichkeit der Behandlung. Das plötzliche Auftreten von ZNS-Störungen deutet auf eine akute Hyponatriämie hin.

Laboruntersuchungen sollten die Bestimmung der Osmolalität und der Elektrolyte in Blut und Urin umfassen. Bei normovolämischen Patienten sollten auch die Schilddrüsen- und Nebennierenfunktion beurteilt werden. Hypoosmolalität bei normovolämischen Patienten sollte zur Ausscheidung großer Mengen verdünnten Urins führen (z. B. Osmolalität < 100 mOsm/kg und spezifisches Gewicht < 1,003). Niedrige Serumnatrium- und Osmolalitätswerte sowie eine abnorm hohe Urinosmolalität (120-150 mmol/l) im Verhältnis zur niedrigen Serumosmolalität deuten auf eine Volumenexpansion oder einen Volumenmangel oder ein Syndrom der inadäquaten antidiuretischen Hormone (SIADH) hin. Volumenmangel und Volumenexpansion werden klinisch unterschieden. Wenn diese Zustände nicht bestätigt werden, besteht der Verdacht auf SIADH. Patienten mit SIADH sind in der Regel normovolämisch oder leicht hypervolämisch. Die Werte für Harnstoffstickstoff und Kreatinin im Blut liegen normalerweise im Normbereich, und die Harnsäurewerte im Serum sind oft erniedrigt. Der Natriumspiegel im Urin liegt normalerweise über 30 mmol/l und die fraktionelle Natriumausscheidung beträgt mehr als 1 %.

Bei Patienten mit Volumenmangel und normaler Nierenfunktion führt die Natriumreabsorption zu Natriumspiegeln im Urin von unter 20 mmol/l. Natriumspiegel im Urin über 20 mmol/l bei Patienten mit Hypovolämie deuten auf einen Mineralokortikoidmangel oder eine Salzverlustnephropathie hin. Eine Hyperkaliämie deutet auf eine Nebenniereninsuffizienz hin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandlung Hyponatriämie

Eine erfolgreiche Behandlung einer Hyponatriämie hängt von einer vorläufigen Beurteilung der hämodynamischen Variante der Elektrolytstörung ab.

Bei hypovolämischer Hyponatriämie zielt die Behandlung auf den Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits ab. Eine 0,9%ige Natriumchloridlösung wird mit berechneter Geschwindigkeit verabreicht, bis die Symptome der Hypovolämie verschwinden. Liegt die Ursache der Hypovolämie in einer übermäßigen und längeren Einnahme von Diuretika, werden zusätzlich zur Flüssigkeitsergänzung 30 bis 40 mmol/l Kalium verabreicht.

Bei Hyponatriämie mit normalem BCC richtet sich die Behandlung nach der Ursache des Natriumungleichgewichts. Bei Nierenerkrankungen, die zu Natriumverlust führen, sollte die verabreichte Natriummenge erhöht werden. Bei hohen Diuretika-Dosen werden sowohl der Natrium- als auch der Kaliumspiegel korrigiert. Wenn eine Hyponatriämie durch die Einnahme großer Mengen hypoosmolarer Flüssigkeit entstanden ist, ist es notwendig, die Wasseraufnahme zu begrenzen und den Natriumgehalt zu korrigieren.

Bei Hyponatriämie mit Hyperhydratation wird die Wasseraufnahme auf 500 ml/Tag reduziert, die Ausscheidung wird durch Schleifendiuretika, nicht aber durch Thiaziddiuretika, stimuliert; bei Herzinsuffizienz werden ACE-Hemmer verschrieben, Peritonealdialyse und Hämodialyse können erforderlich sein. Die Behandlung einer Hyponatriämie mit schweren klinischen Symptomen sollte schrittweise und sehr vorsichtig erfolgen, da eine schnelle Natriumgabe gefährliche neurologische Störungen verursachen kann. Der erste Behandlungsschritt besteht in der Erhöhung des Natriumgehalts im Blutserum auf 125–130 mmol/l mit hypertonen (3–5 %) Natriumchloridlösungen; im zweiten Schritt wird der Natriumspiegel langsam mit isotonischen Lösungen korrigiert.

Eine schnelle Korrektur selbst einer leichten Hyponatriämie birgt das Risiko neurologischer Komplikationen. Der Natriumspiegel sollte nicht schneller als um 0,5 mEq/(l/h) korrigiert werden. Der Anstieg des Natriumspiegels sollte in den ersten 24 Stunden 10 mEq/l nicht überschreiten. Die Ursache der Hyponatriämie sollte parallel behandelt werden.

Leichte Hyponatriämie

Bei leichter asymptomatischer Hyponatriämie (d. h. Plasmanatrium > 120 mEq/l) sollte eine Progression verhindert werden. Bei einer durch Diuretika induzierten Hyponatriämie kann der Verzicht auf das Diuretikum ausreichend sein; manche Patienten benötigen eine Natrium- oder Kaliumsubstitution. Ebenso kann bei einer leichten Hyponatriämie aufgrund unzureichender parenteraler Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit eingeschränkter Wasserausscheidung das Absetzen hypotoner Lösungen ausreichend sein.

Bei Hypovolämie und nicht beeinträchtigter Nebennierenfunktion korrigiert die Gabe von 0,9%iger Kochsalzlösung in der Regel Hyponatriämie und Hypovolämie. Liegt der Plasmanatriumspiegel unter 120 mEq/l, kann aufgrund der Wiederherstellung des intravaskulären Volumens eine vollständige Korrektur nicht erfolgen; eine Einschränkung der lösungsmittelfreien Wasseraufnahme auf 500–1000 ml/Tag kann erforderlich sein.

Bei Patienten mit Hypervolämie, deren Hyponatriämie auf eine renale Natriumretention zurückzuführen ist (z. B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom), ist eine Flüssigkeitsrestriktion in Kombination mit der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache oft wirksam. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine therapieresistente Hyponatriämie durch die Kombination eines ACE-Hemmers und eines Schleifendiuretikums korrigiert werden. Wenn die Hyponatriämie nicht auf eine Flüssigkeitsrestriktion anspricht, können hohe Dosen eines Schleifendiuretikums eingesetzt werden, manchmal in Kombination mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung. Kalium- und andere Elektrolytverluste im Urin müssen ersetzt werden. Bei schwerer Hyponatriämie, die nicht auf Diuretika anspricht, kann eine intermittierende oder kontinuierliche Hämofiltration notwendig sein, um das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen zu kontrollieren, während die Hyponatriämie mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung korrigiert wird.

Bei Normovolämie zielt die Behandlung auf die Behebung der zugrundeliegenden Ursache ab (z. B. Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz, Diuretika). Bei Vorliegen eines SIADH ist eine strikte Flüssigkeitsbeschränkung erforderlich (z. B. 250–500 ml/Tag). Zusätzlich kann ein Schleifendiuretikum mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung kombiniert werden, wie bei hypervolämischer Hyponatriämie. Die langfristige Korrektur hängt vom Behandlungserfolg der zugrundeliegenden Ursache ab. Wenn die zugrundeliegende Ursache unheilbar ist (z. B. metastasierter Lungenkrebs) und eine strikte Flüssigkeitsbeschränkung bei einem bestimmten Patienten nicht möglich ist, kann Demeclocyclin (300–600 mg alle 12 Stunden) verwendet werden. Demeclocyclin kann jedoch ein akutes Nierenversagen verursachen, das nach Absetzen des Medikaments normalerweise reversibel ist. In Studien induzieren selektive Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten effektiv eine Diurese ohne signifikante Elektrolytverluste im Urin, was in Zukunft zur Behandlung einer therapieresistenten Hyponatriämie eingesetzt werden könnte.

Schwere Hyponatriämie

Eine schwere Hyponatriämie (Plasmanatrium < 109 mEq/l, effektive Osmolalität > 238 mOsm/kg) bei asymptomatischen Patienten kann durch strikte Flüssigkeitsbeschränkung korrigiert werden. Die Behandlung ist bei neurologischen Symptomen (z. B. Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Krampfanfälle, Koma) umstrittener. Geschwindigkeit und Ausmaß der Korrektur einer Hyponatriämie sind umstritten. Viele Experten empfehlen eine Erhöhung des Plasmanatriumspiegels um nicht mehr als 1 mEq/(l h). Bei Patienten mit Krampfanfällen wird jedoch eine Rate von bis zu 2 mEq/(l h) während der ersten 2–3 Stunden empfohlen. Im Allgemeinen sollte der Anstieg des Na-Spiegels während der ersten 24 Stunden 10 mEq/l nicht überschreiten. Eine intensivere Korrektur erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Demyelinisierung der Fasern des zentralen Nervensystems.

Hypertone (3%) Lösung kann verwendet werden, der Elektrolytspiegel muss jedoch regelmäßig (alle 4 Stunden) gemessen werden. Bei Patienten mit Krampfanfällen oder Koma können < 100 ml/h über 4–6 Stunden verabreicht werden, um den Serumnatriumspiegel um 4–6 mEq/l anzuheben. Diese Menge lässt sich nach folgender Formel berechnen:

(Gewünschte Veränderung des Natriumspiegels) / OBO, wobei OBO = 0,6 kg Körpergewicht für Männer und 0,5 kg Körpergewicht für Frauen ist.

Beispielsweise berechnet sich die benötigte Natriummenge zur Erhöhung des Natriumspiegels eines 70 kg schweren Mannes von 106 auf 112 wie folgt:

(112 meq/l 106 meq/l) (0,6 l/kg 70 kg) = 252 meq.

Da hypertone Kochsalzlösung 513 mEq Na/l enthält, werden etwa 0,5 l hypertone Kochsalzlösung benötigt, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l anzuheben. Anpassungen können notwendig sein, und der Natriumspiegel im Plasma sollte in den ersten 2–3 Stunden nach Therapiebeginn überwacht werden. Patienten mit Krampfanfällen, Koma oder Bewusstseinsstörungen benötigen eine zusätzliche Behandlung, die eine mechanische Beatmung und Benzodiazepine (z. B. Lorazepam 1–2 mg i.v. alle 5–10 Minuten nach Bedarf) bei Krampfanfällen umfassen kann.

Osmotisches Demyelinisierungssyndrom

Ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom (früher zentrale pontine Myelinolyse genannt) kann sich entwickeln, wenn eine Hyponatriämie zu schnell korrigiert wird. Die Demyelinisierung kann die Brücke und andere Hirnareale betreffen. Die Erkrankung tritt häufiger bei Patienten mit Alkoholismus, Unterernährung oder anderen chronischen Erkrankungen auf. Innerhalb von Tagen bis Wochen können sich Randlähmungen, Artikulationsstörungen und Dysphagie entwickeln. Die Erkrankung kann sich nach dorsal ausdehnen und sensorische Bahnen betreffen und zu einem Pseudokoma (einem „Wander“-Syndrom, bei dem der Patient aufgrund einer generalisierten motorischen Lähmung nur die Augen bewegen kann) führen. Der Schaden ist oft dauerhaft. Bei zu schneller Natriumsubstitution (z. B. > 14 mEq/l/8 Stunden) und Auftreten neurologischer Symptome sollte ein weiterer Anstieg des Natriumplasmaspiegels durch Absetzen hypertoner Lösungen verhindert werden. In solchen Fällen kann eine durch die Gabe hypotoner Lösungen induzierte Hyponatriämie mögliche bleibende neurologische Schäden abschwächen.