Keimzelltumore

Keimzelltumoren entstehen aus pluripotenten Keimzellen. Eine Störung der Differenzierung dieser Zellen führt zur Entwicklung von embryonalem Karzinom und Teratom (embryonale Abstammung) oder Chorionkarzinom und Dottersacktumor (extraembryonale Differenzierung). Eine Störung der Entwicklung unipotenter primitiver Keimzellen führt zur Entwicklung von Germinomen. Die histologische Struktur dieser Tumoren ist in der Regel nicht charakteristisch für die anatomische Region, in der sie lokalisiert sind. Keimzelltumoren können sowohl innerhalb als auch außerhalb der Geschlechtsorgane auftreten. Extragonadale Keimzelltumoren sind entlang der Mittellinie lokalisiert, d. h. entlang der Migrationsroute der primordialen Keimzellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptome von Keimzelltumoren

Die Symptome von Keimzelltumoren hängen stark von ihrer Lokalisation ab. Bei Eierstocktumoren kann das Schmerzsyndrom dominant werden, was die Differentialdiagnose bei chirurgischen Erkrankungen der Bauchhöhle und der Beckenorgane erheblich erschwert. Bei vaginalen Läsionen kommt es gelegentlich zu blutigem Ausfluss. Hodentumoren sind in der Regel schmerzlos und werden oft erst bei einer äußerlichen Untersuchung entdeckt. Die klinischen Manifestationen extragonadaler Tumoren hängen von der Funktionsstörung benachbarter Organe ab. Bei einer Lokalisation im Mediastinum treten häufig Atemstillstand und Husten auf. Sakrokokzygeale Teratome können Funktionsstörungen der Beckenorgane verursachen. Bei schwer erklärbaren klinischen Manifestationen muss an die Möglichkeit einer Tumorerkrankung gedacht werden.

Stadien von Keimzelltumoren

Das Stadium der Erkrankung wird durch die Prävalenz des Tumorprozesses und die Vollständigkeit der chirurgischen Exzision bestimmt.

• Stadium I. Begrenzter Tumor, innerhalb des gesunden Gewebes entfernt.
• Stadium II. Mikroskopisch unvollständig entfernter Tumor; Tumor wächst in die Kapsel hinein oder es liegen Mikrometastasen in regionalen Lymphknoten vor.
• Stadium III. Makroskopisch unvollständig entfernter Tumor, Befall regionaler Lymphknoten (über 2 cm Durchmesser), Tumorzellen in Aszites- oder Pleuraflüssigkeit.
• Stadium IV. Fernmetastasen.

Bei Eierstocktumoren wird häufig das Staging-System der International Federation of Gynecological Oncologists (FIGO) verwendet.

• Stadium I. Der Tumor ist auf die Eierstöcke beschränkt:
  • Ia – Schädigung eines Eierstocks, Kapsel intakt, kein Aszites;
  • lb – beide Eierstöcke sind betroffen, die Kapsel ist intakt, es liegt kein Aszites vor;
  • Ic - Verletzung der Integrität der Kapsel, Tumorzellen in Peritonealspülungen, Tumoraszites.
• Stadium II. Auf den Beckenbereich beschränkter Eierstocktumor:
  • IIa – Ausbreitung nur auf die Gebärmutter oder die Eileiter;
  • IIb – Ausbreitung auf andere Beckenorgane (Blase, Rektum, Vagina);
  • IIc – Ausbreitung auf die Beckenorgane in Kombination mit den für Stadium 1c beschriebenen Symptomen.
• Stadium III. Der Tumor dehnt sich über das Becken hinaus aus oder es liegt eine Lymphknotenbeteiligung vor:
  • IIIa – mikroskopische Tumoraussaat außerhalb des Beckens;
  • IIIb – Tumorknoten kleiner als 2 cm;
  • IIIc – Tumorknoten größer als 2 cm oder Lymphknotenbefall.
• Stadium IV: Schäden an entfernten Organen, einschließlich der Leber und/oder der Pleura.

Einstufung

Die histologische Klassifizierung von Keimzelltumoren wurde 1985 von der WHO entwickelt.

• Tumoren des gleichen histologischen Typs.
  • Germinom (Dysgerminom, Seminom).
  • Spermatozytisches Seminom.
  • Embryonaler Krebs.
  • Tumor des Dottersacks (Sinus endodermis).
  • Chorionkarzinom.
  • Teratom (reif, unreif, mit maligner Transformation, mit einseitiger Differenzierung).
• Tumoren von mehr als einem histologischen Typ.

Keimzelltumoren machen weniger als 3 % aller bösartigen Neubildungen bei Kindern aus. Bei Jugendlichen im Alter von 15 bis 19 Jahren beträgt ihr Anteil 14 %. Keimzelltumoren verschiedener Altersgruppen haben ihre eigenen biologischen Merkmale.

Extragonadale Keimzelltumoren sind typisch für Kleinkinder und stellen meist Teratome dar. Teratome enthalten Elemente aller drei Keimblätter (Ektoderm, Endoderm und Mesoderm). Reife Teratome bestehen aus gut differenziertem Gewebe. Unreife Teratome werden je nach Gehalt an unreifem neuroglialem oder blastemem Gewebe in drei histologische Subtypen unterteilt. Sowohl reife als auch unreife Teratome können Elemente verschiedener Keimzelltumoren und in seltenen Fällen auch Elemente anderer Tumoren (Neuroblastom, Retinoblastom) enthalten. Teratome sind am häufigsten im Sakrokokzygealbereich lokalisiert.

Bei älteren Kindern und Jugendlichen sind extragonadale Keimzelltumoren am häufigsten im Mediastinum lokalisiert.

Keimzelltumoren der Geschlechtsorgane gehen häufig mit Entwicklungsstörungen einher (gemischte und reine Gonadendysgenesie, Hermaphroditismus, Kryptorchismus etc.).

Histologisch handelt es sich bei Keimzelltumoren des Hodens bei Kindern um Tumoren des Sinus endodermis. Seminome sind typisch für Jugendliche. Keimzelltumoren der Eierstöcke treten häufiger bei Mädchen in der Pubertät auf. Histologisch können sie durch Dysgerminome, Teratome unterschiedlichen Reifegrades, Dottersacktumoren oder mehrere histologische Typen repräsentiert werden.

Eine charakteristische zytogenetische Anomalie ist das Isochromosom des kurzen Arms von Chromosom 12, das bei 80 % der Keimzelltumoren auftritt. Keimzelltumoren des Hodens sind durch Chromosomenanomalien in Form einer Deletion des kurzen Arms von Chromosom 1, des langen Arms von Chromosom 4 oder 6 sowie Di- oder Tetraploidie gekennzeichnet. Aneuploidie findet sich häufig bei Seminomen.

Kinder mit Klinefelter-Syndrom (einer Zunahme der Anzahl der X-Chromosomen) haben ein erhöhtes Risiko, mediastinale Keimzelltumoren zu entwickeln.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose von Keimzelltumoren

Ein charakteristisches Merkmal von Keimzelltumoren ist die sekretorische Aktivität. Bei Dottersacktumoren wird ein Anstieg der Konzentration von Alpha-Fetoprotein (AFP) im Blut festgestellt, bei Chorionkarzinomen wird Beta-Choriongonadotropin (Beta-CGT) nachgewiesen. Auch Keimzelltumoren können Beta-CGT produzieren. Diese Substanzen dienen als Marker zur Diagnose der Erkrankung und zur dynamischen Beurteilung des Tumorverlaufs. Die meisten Keimzelltumoren bei Kindern enthalten Elemente von Dottersacktumoren, die einen Anstieg der AFP-Konzentration verursachen. Die dynamische Bestimmung dieses Markers ermöglicht die Beurteilung des Tumoransprechens auf die Therapie. Es ist wichtig zu bedenken, dass die AFP-Konzentration bei Kindern unter 8 Monaten stark variabel ist und der Indikator unter Berücksichtigung altersbedingter Veränderungen beurteilt werden muss.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandlung von Keimzelltumoren

Die Ergebnisse der Behandlung maligner Keimzelltumoren vor der Entwicklung wirksamer Polychemotherapie-Schemata waren äußerst unbefriedigend. Die dreijährige Gesamtüberlebensrate von Patienten, die nur eine chirurgische Behandlung oder Strahlentherapie erhielten, lag bei 15–20 %. Die Einführung der Chemotherapie führte zu einer Erhöhung der 5-Jahres-Überlebensrate auf 60–90 %. Standardmedikamente zur Behandlung von Keimzelltumoren sind Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (REB-Schema). Bei Kindern unter 16 Jahren wird das JEB-Schema angewendet, bei dem Cisplatin durch Carboplatin ersetzt wird, was eine gleiche Wirksamkeit bei geringerer Nephro- und Ototoxizität gewährleistet (ein direkter Vergleich der Wirksamkeit der JEB- und REB-Schemata in randomisierten Studien wurde nicht durchgeführt). Ifosfamid ist ebenfalls zur Behandlung von Keimzelltumoren wirksam und wird häufig in modernen Chemotherapie-Schemata verwendet.

Wie ist die Prognose bei Keimzelltumoren?

Die Prognose bei Keimzelltumoren hängt von der Lokalisation der Neubildung und dem Stadium des Prozesses sowie vom Alter des Patienten (je jünger der Patient, desto günstiger die Prognose) und der histologischen Variante (bei Seminomen ist die Prognose günstiger) ab.