Essentielle Thrombozythämie

Die essentielle Thrombozythämie (essentielle Thrombozytose, primäre Thrombozythämie) ist durch eine erhöhte Thrombozytenzahl, megakaryozytäre Hyperplasie und eine Neigung zu Blutungen oder Thrombosen gekennzeichnet. Patienten können Schwäche, Kopfschmerzen, Parästhesien und Blutungen aufweisen; die Untersuchung kann eine Splenomegalie und eine digitale Ischämie zeigen. Die Diagnose wird anhand erhöhter Thrombozytenzahlen (> 500.000/ml), normaler Erythrozytenzahlen oder normalem Hämatokrit mit ausreichenden Eisenspeichern und dem Fehlen von Myelofibrose, Philadelphia-Chromosom (oder ABL-BCR-Rearrangement) und anderen Erkrankungen, die eine Thrombozytose verursachen können, gestellt. Es gibt keine allgemein empfohlene Behandlungsmethode; eine Option ist die orale Gabe von 81 mg Acetylsalicylsäure täglich. Bei Patienten über 60 Jahren und bei Patienten mit Komorbiditäten ist eine zytostatische Therapie zur Senkung der Thrombozytenzahl erforderlich.

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Epidemiologie

Eine essentielle Thrombozythämie tritt normalerweise im Alter zwischen 50 und 70 Jahren auf.

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Ursachen essentielle Thrombozythämie

• Chronische entzündliche Erkrankungen: RA, entzündliche Darmerkrankungen, Tuberkulose, Sarkoidose, Wegener-Granulomatose.
• Akute Infektionen.
• Blutung.
• Eisenmangel.
• Hämolyse.
• Tumoren: Krebs, Hodgkin-Lymphom (Morbus Hodgkin), Non-Hodgkin-Lymphome.
• Chirurgische Eingriffe (Splenektomie).
• Myeloproliferative und hämatologische Erkrankungen: Polycythaemia vera, chronische myeloische Leukämie, sideroblastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom (5q-CNH-Drom), idiopathische Myelodysplasie.

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Pathogenese

Essentielle Thrombozythämie (ET) ist in der Regel das Ergebnis einer klonalen Störung in einer pluripotenten hämatopoetischen Stammzelle. Einige Frauen, die die Kriterien für ET erfüllen, weisen jedoch eine polyklonale Hämatopoese auf.

Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer vermehrten Bildung von Thrombozyten. Die Lebensdauer der Thrombozyten liegt im Normbereich, kann jedoch aufgrund von Sequestrierung in der Milz abnehmen. Bei älteren Patienten mit Arteriosklerose kann eine erhöhte Thrombozytenzahl zu schweren Blutungen oder häufiger zu Thrombosen führen. Blutungen sind typischer bei einer extrem ausgeprägten Thrombozytose (Thrombozytenspiegel > 1,5 Millionen/µl), die auf einen erworbenen Mangel des von-Willebrand-Faktors zurückzuführen ist.

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Symptome essentielle Thrombozythämie

Zu den typischsten Symptomen zählen Schwäche, Blutungen, unspezifische Kopfschmerzen sowie Parästhesien in Händen und Füßen. Blutungen sind meist mild und äußern sich in Nasenbluten, leichten Blutergüssen oder Magen-Darm-Blutungen. Eine Fingerischämie ist möglich, und 60 % der Patienten weisen eine Splenomegalie auf (die Milz ragt in der Regel nicht mehr als 3 cm unter dem Rand des linken Rippenbogens hervor). Zusätzlich kann sich eine Hepatomegalie entwickeln. Bei Frauen kann eine Thrombose zu einer habituellen Fehlgeburt führen.

Obwohl die Krankheit meist symptomatisch verläuft, ist ihr Verlauf meist harmlos. Schwere Komplikationen sind selten, können aber manchmal lebensbedrohlich sein.

Eine essentielle Thrombozythämie sollte bei Patienten mit Splenomegalie sowie bei Personen mit für eine myeloproliferative Erkrankung typischen Beschwerden und Symptomen, einer erhöhten Thrombozytenzahl oder Anomalien in ihrer morphologischen Struktur vermutet werden. Bei Verdacht auf eine essentielle Thrombozythämie sind ein großes Blutbild, ein peripherer Blutausstrich, ein Myelogramm und eine zytogenetische Analyse einschließlich der Bestimmung des Philadelphia-Chromosoms oder BCR-ABL erforderlich. Die Thrombozytenzahl kann 1.000.000/µl übersteigen, aber auch niedriger sein (bis zu 500.000/µl). Während einer Schwangerschaft nimmt die Thrombozytenzahl oft spontan ab. Ein peripherer Blutausstrich kann Thrombozytenaggregate, Riesenthrombozyten und Megakaryozytenfragmente zeigen. Im Knochenmark werden eine megakaryozytische Hyperplasie und zahlreiche neu gebildete Thrombozyten festgestellt. Die Eisenreserven bleiben im Knochenmark erhalten. Im Gegensatz zu anderen myeloproliferativen Erkrankungen, die eine Thrombozytose verursachen können, ist die essentielle Thrombozythämie durch normale Hämatokrit-, MCV- und Eisenwerte, das Fehlen des Philadelphia-Chromosoms und der BCR-ABL-Translokation (wie bei chronischer myeloischer Leukämie), das Fehlen tropfenförmiger roter Blutkörperchen und das Fehlen einer signifikanten Knochenmarkfibrose (wie bei idiopathischer Myelofibrose) gekennzeichnet. Darüber hinaus erfordert die Diagnose den Ausschluss anderer pathologischer Zustände, die eine sekundäre Thrombozytose verursachen können.

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Differenzialdiagnose

Eine sekundäre Thrombozytose kann sich bei chronischen Entzündungskrankheiten, akuten Infektionen, Blutungen, Eisenmangel, Hämolyse oder Tumoren entwickeln. Die Thrombozytenfunktion ist in der Regel normal. Bei myeloproliferativen Erkrankungen finden sich jedoch bei 50 % der Patienten Störungen der Thrombozytenaggregation. Im Gegensatz zur primären Thrombozythämie erhöht sie das Risiko thrombotischer oder hämorrhagischer Komplikationen nicht, es sei denn, die Patienten leiden an einer arteriellen Erkrankung oder sind über längere Zeit immobilisiert. Bei einer sekundären Thrombozytose liegt die Thrombozytenzahl meist unter 1.000.000/µl; die Ursache kann manchmal durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen oder Blutuntersuchungen ermittelt werden. Die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung normalisiert die Thrombozytenzahl in der Regel wieder.

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Behandlung essentielle Thrombozythämie

Es besteht kein Konsens darüber, wann mit der Therapie begonnen werden soll. Bei leichten vasomotorischen Symptomen (z. B. Kopfschmerzen, leichte digitale Ischämie, Erythromelalgie) und zur Senkung des Thromboserisikos bei Patienten mit geringem Risiko ist eine orale Gabe von 81 mg Acetylsalicylsäure einmal täglich ausreichend. Da die Prognose im Allgemeinen gut ist, sollte der Einsatz potenziell toxischer thrombozytensenkender Therapien eingeschränkt werden. Patienten mit starken Blutungen benötigen eine thrombozytensenkende Therapie. Patienten über 60 Jahre mit einer Thromboseanamnese oder mit Komorbiditäten, die das Thromboserisiko erhöhen, sollten thrombozytensenkende Mittel erhalten. Der Einsatz von thrombozytensenkenden Mitteln bei asymptomatischen Patienten unter 60 Jahren bedarf weiterer Studien. Den meisten schwangeren Frauen wird Acetylsalicylsäure verschrieben.

Die myelosuppressive Therapie, die die Thrombozytenzahl senkt, umfasst typischerweise Anagrelid, Hydroxyharnstoff oder Interferon a. Ziel der Therapie ist eine Senkung der Thrombozytenzahl auf <450.000/µl ohne signifikante klinische Toxizität oder Unterdrückung anderer hämatopoetischer Linien. Da Anagrelid und Hydroxyharnstoff die Plazenta passieren, werden sie in der Schwangerschaft nicht angewendet; Interferon kann bei Schwangeren eingesetzt werden.

Eine Thrombozytapherese kann zur schnellen Senkung der Thrombozytenzahl eingesetzt werden (z. B. bei schweren Blutungen oder Thrombosen; vor einer Notfalloperation), ist aber selten notwendig. Aufgrund der langen Halbwertszeit der Thrombozyten (7 Tage) erzielen Hydroxyharnstoff und Anagrelid keine schnelle Wirkung.

Prognose

Die Lebenserwartung der Patienten ist nahezu unverändert. Die Umwandlung in eine akute Leukämie tritt bei weniger als 2 % der Patienten auf, ihre Häufigkeit kann jedoch nach einer zytostatischen Therapie, insbesondere bei Verwendung von Alkylierungsmitteln, zunehmen.

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