Eitrige Tubo-Ovarial-Formationen

Mikrobieller Faktor: Im Gegensatz zu einer eitrigen Salpingitis, die normalerweise durch eine spezifische Infektion verursacht wird, haben Patienten mit eitrigen Tuboovarialformationen eine aggressive assoziative Flora.

Es gibt zwei Hauptoptionen für die Entwicklung von eitrigen Tubo-Ovarial-Formationen:

1. kann Folge einer akuten Salpingitis mit verzögerter oder unzureichender Therapie sein (die dritte Entwicklungsstufe des Entzündungsprozesses nach der Klassifikation von G. Monif (1982) - akute Salpingoophoritis mit Eileiterverschluss und Entwicklung von Eierstockformationen);
2. werden primär gebildet, ohne die offensichtlichen klinischen Stadien der akuten eitrigen Salpingitis zu durchlaufen.

Ein plötzlicher Ausbruch von Krankheiten mit einem ausgeprägten Krankheitsbild, allgemeinen und lokalen Veränderungen, die für eine akute Entzündung der inneren Geschlechtsorgane charakteristisch sind, tritt nur bei jeder dritten Frau auf, die zum ersten Mal erkrankt ist. Erstmals suchen 30% der Frauen medizinische Hilfe auf, bei denen die Entzündung der Gliedmaßen bereits in eine chronische Form übergegangen ist.

In den letzten zehn Jahren wurde nach Angaben zahlreicher Autoren ein Überwiegen von ausgelöschten Entzündungsformen ohne klinische und labortypische Anzeichen einer akuten Entzündung festgestellt.

Ursachen eitrige Tubo-Ovarial-Formationen

Mikrobieller Faktor: Im Gegensatz zu einer eitrigen Salpingitis, die normalerweise durch eine spezifische Infektion verursacht wird, haben Patienten mit eitrigen Tuboovarialformationen eine aggressive assoziative Flora.

Risikofaktoren

Die provozierenden Faktoren sind:

1. VMK.
2. Vorhergehende Operationen.
3. Spontane Geburt.

Pathogenese

Es gibt zwei Hauptoptionen für die Entwicklung von eitrigen Tubo-Ovarial-Formationen:

1. kann Folge einer akuten Salpingitis mit verzögerter oder unzureichender Therapie sein (die dritte Entwicklungsstufe des Entzündungsprozesses nach der Klassifikation von G. Monif (1982) - akute Salpingoophoritis mit Eileiterverschluss und Entwicklung von Eierstockformationen);
2. werden primär gebildet, ohne die offensichtlichen klinischen Stadien der akuten eitrigen Salpingitis zu durchlaufen.

Ein plötzlicher Ausbruch von Krankheiten mit einem ausgeprägten Krankheitsbild, allgemeinen und lokalen Veränderungen, die für eine akute Entzündung der inneren Geschlechtsorgane charakteristisch sind, tritt nur bei jeder dritten Frau auf, die zum ersten Mal erkrankt ist. Erstmals suchen 30% der Frauen medizinische Hilfe auf, bei denen die Entzündung der Gliedmaßen bereits in eine chronische Form übergegangen ist.

In den letzten zehn Jahren wurde nach Angaben zahlreicher Autoren ein Überwiegen von ausgelöschten Entzündungsformen ohne klinische und labortypische Anzeichen einer akuten Entzündung festgestellt.

Entzündliche Erkrankungen verlaufen zunächst primär chronisch und sind durch einen langen, rezidivierenden Verlauf mit extremer Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie gekennzeichnet.

Symptome eitrige Tubo-Ovarial-Formationen

Das klinische Hauptsymptom bei diesem Patientenkontingent ist neben Schmerzen und Fieber das Vorliegen von Anzeichen einer anfänglich schweren eitrigen endogenen Intoxikation. Eitrige Leukorrhoe ist charakteristisch für Patienten, bei denen die Ursache für die Bildung von Abszessen Geburt, Abtreibung und IUP war. Sie sind normalerweise nicht mit der Entleerung des Nebenhodens verbunden, sondern mit dem Vorliegen einer anhaltenden eitrigen Endometritis.

Zu beachten ist das Vorhandensein schwerer neurotischer Störungen, während neben den Symptomen der Erregung (erhöhte Reizbarkeit) vor dem Hintergrund einer Vergiftung Symptome einer ZNS-Depression auftreten - Schwäche, Müdigkeit, Schlaf- und Appetitstörungen.

Es ist auch zu beachten, dass der Verlauf des eitrigen Prozesses vor dem Hintergrund des IUP besonders schwerwiegend ist und eine konservative (auch intensive) Behandlung wirkungslos ist. Das Entfernen der Spirale, auch in den frühesten Stadien der Entwicklung einer eitrigen Entzündung der Gebärmutteranhänge, trug nicht nur nicht zur Linderung der Entzündung bei, sondern verschlimmerte oft im Gegenteil die Schwere der Krankheit.

Für Patienten mit eitrigen Komplikationen nach Voroperationen sind folgende klinische Symptome typisch: das Vorhandensein einer vorübergehenden Darmparese, das Erhalten oder die Zunahme der Hauptvergiftungszeichen vor dem Hintergrund einer intensiven Therapie sowie deren Wiederaufnahme nach einem kurzen "Licht" Intervall.

Bei geburtshilflichen Patientinnen gibt es neben Veränderungen der Uterusanhangsgebilde charakteristische Anzeichen für das Vorliegen einer eitrigen Endomyometritis, Panmetritis oder Hämatome (Infiltrate) in den Parametrien oder dem hinteren zystischen Gewebe. Dies ist zunächst das Vorhandensein eines großen Uterus, der offensichtlich nicht der normalen postpartalen Involution entspricht. Bemerkenswert ist auch das Fehlen einer Neigung zur Bildung des Gebärmutterhalses, die eitrige oder faulige Natur der Lochien.

Eines der charakteristischen Merkmale des klinischen Verlaufs von eitrigen Tuboovarialformationen ist die Welligkeit des mit der Behandlung verbundenen Prozesses, Veränderungen in der Natur, der Form des mikrobiellen Erregers, der begleitenden Flora, des Immunstatus und vieler anderer Faktoren.

Die Phasen der Exazerbation oder Aktivierung des Prozesses bei solchen Patienten wechseln sich mit Phasen der Remission ab.

Im Stadium der Remission des Entzündungsprozesses sind die klinischen Manifestationen nicht ausgeprägt, von allen Symptomen bleibt praktisch nur eine leichte oder mäßige Intoxikation.

Im Stadium der Exazerbation treten die Hauptzeichen einer akuten eitrigen Entzündung auf, während häufig neue Komplikationen auftreten.

Am häufigsten wird eine Exazerbation von einer akuten Pelvioperitonitis begleitet, die durch eine Verschlechterung des Wohlbefindens und des Allgemeinzustands des Patienten, Hyperthermie, Zunahme der Intoxikation, Auftreten von Schmerzen im Unterbauch, schwach positive Symptome einer Peritonealreizung und andere spezifische gekennzeichnet ist Anzeichen einer Pelvioperitonitis.

Eine akute Pelvioperitonitis bei Patientinnen mit eitrigen Tuboovarialformationen kann jederzeit zu weiteren schwerwiegenden Komplikationen wie Perforation des Abszesses in benachbarte Organe oder bakteriellem Schock führen.

Eine verschüttete eitrige Peritonitis entwickelt sich bei solchen Patienten äußerst selten, da der chronische eitrige Prozess in der Regel aufgrund zahlreicher dichter Verwachsungen, Peritoneum und Bänder des kleinen Beckens, des Netzes und der angrenzenden Organe auf die Beckenhöhle beschränkt ist.

Bei eitrigen Anhängseln gibt es immer charakteristische Veränderungen der angrenzenden Darmabschnitte (Ödeme und Hyperämie der Schleimhaut, punktförmige Blutungen, manchmal in Kombination mit Erosionen) und bereits im Frühstadium der Erkrankung die normale Funktion verschiedener Teile des Darms sind gestört. Art und Tiefe der Darmveränderungen (bis hin zur Lumenverengung) stehen in direktem Verhältnis zum Alter und Schweregrad des hauptsächlichen Entzündungsprozesses in den Uterusanhangsgebilden.

Daher ist eines der wichtigsten Merkmale des Verlaufs einer akuten Pelvioperitonitis bei einem eitrigen Prozess in den Anhängseln die Möglichkeit, schwere Komplikationen in Form einer Perforation des Abszesses in die Hohlorgane mit Bildung von Fisteln zu entwickeln. Derzeit weist fast ein Drittel der Patienten mit komplizierten Formen der HVRPM eine einzelne oder mehrere Perforationen von Beckenabszessen auf. Eine einmalige Perforation des Abszesses in den Darm führt in der Regel nicht zur Bildung einer funktionsfähigen Fistel und wird bei der Operation als „eitrig-nekrotische fibröse destruktive Veränderungen der Darmwand“ definiert.

Mehrfache Perforation in den angrenzenden Darm führt zur Bildung von Genitalfisteln. Es ist wichtig zu betonen, dass bei Patienten mit einem verlängerten und wiederkehrenden Verlauf eines eitrigen Prozesses in den Gebärmutteranhangsgebilden eine Perforation eines Abszesses in die Beckenorgane beobachtet wird. Nach unseren Beobachtungen werden Fisteln am häufigsten in verschiedenen Teilen des Dickdarms gebildet, häufiger im oberen Ampullenteil oder im Rektosigmoidalwinkel, seltener im Blinddarm und Sigma. Die enge Verklebung dieser Darmteile direkt mit der Kapsel des Tuboovarialabszesses und das Fehlen einer Faserschicht dazwischen führen zu einer schnelleren Zerstörung der Darmwand und zur Bildung von Fisteln.

Adnexvesikuläre Fisteln sind viel seltener, da das Peritoneum der vesikouterinen Falte und das prävesikuläre Gewebe viel langsamer schmelzen. Solche Fisteln werden häufiger im Stadium ihrer Bildung diagnostiziert (die sogenannte Perforationsgefahr in die Blase).

Adnexa-Vaginal-Fisteln entstehen bei allen Patienten nur durch instrumentelle Manipulationen zur Behandlung von HVPM (mehrfache Punktionen von Beckenabszessen, Kolpotomien).

Pryatkovo-Bauchfisteln bilden sich in der Regel bei Patienten mit Beckenabszessen bei Vorhandensein einer Narbe an der vorderen Bauchdecke (als Folge einer vorherigen nicht-radikalen Operation bei Patienten mit SHRP oder der Entwicklung von eitrigen Komplikationen anderer Operationen). ).

Dem Durchbruch des Abszesses in das Hohlorgan geht der sogenannte Zustand der "Vorperforation" voraus. Es ist durch das Auftreten der folgenden klinischen Manifestationen gekennzeichnet:

• verschlimmerung des Allgemeinzustandes vor dem Hintergrund der Remission des bestehenden eitrigen Entzündungsprozesses;
• Temperaturanstieg auf 38-39 ° C;
• das Auftreten von Schüttelfrost;
• das Auftreten von Schmerzen im Unterbauch eines "pulsierenden", "ruckenden" Charakters, deren Intensität im Laufe der Zeit erheblich zunimmt und von pulsierend zu dauerhaft übergeht;
• das Auftreten von Tenesmus, weicher Stuhl (die Gefahr einer Perforation im distalen Darm, seltener im Dünndarm neben dem Abszess);
• das Auftreten von häufigem Wasserlassen, Mikrohämaturie oder Pyurie (Drohung der Perforation in die Blase);
• das Auftreten von Infiltration und Schmerzen im Bereich der postoperativen Naht.

Bei drohender Perforation an jeder Lokalisation des Abszesses spiegeln Labortests die Intensivierung der Infektion und eine starke Verschlimmerung des Entzündungsprozesses mit Perforation wider - chronische eitrige Intoxikation.

Das Vorliegen einer Parametritis bei Patienten mit eitrigen Tuboovarialformationen kann durch die folgenden klinischen Symptome angezeigt werden:

• Schmerzen beim Wasserlassen, Pyurie (anteriore Parametritis);
• Verstopfung, Schwierigkeiten beim Stuhlgang (hintere Parametritis);
• eingeschränkte Nierenfunktion - das Auftreten von Harnwegssyndrom, Ödemen, verminderter Harnausscheidung (laterale Parametritis);
• das Auftreten von Infiltration und Hyperämie der Haut über dem Ligamentum pupar (anteriore Parametritis);
• Periphlebitis der Vena iliaca externa, manifestiert durch Ödeme und Zyanose der Oberschenkelhaut, platzende Schmerzen im Bein (obere laterale Parametritis);
• Paranephritis, klinisch in den frühen Stadien, die durch das Phänomen der Psoitis gekennzeichnet sind - die erzwungene Position des Patienten mit dem adduzierten Bein (obere laterale Parametritis);
• Phlegmone des perinephrischen Gewebes - hohe Hyperthermie, Schüttelfrost, schwere Vergiftung, Auftreten von Schwellungen im Nierenbereich, Glättung der Konturen der Taille (obere laterale Parametritis).

Das Auftreten von Schmerzen in den mesogastrischen Teilen der Bauchhöhle, begleitet von den Erscheinungen einer vorübergehenden Darmparese oder eines teilweisen Darmverschlusses (Übelkeit, Erbrechen, Stuhlretention), kann indirekt auf das Vorhandensein von interintestinalen Abszessen hinweisen.

Das Auftreten von Brustschmerzen auf der Seite der Läsion, Schmerzen im Rippenbogen und im Nacken anstelle der N. Phrenicus-Projektion kann als indirekter Hinweis auf die Bildung eines subphrenischen Abszesses dienen.

Die peripheren Blutindizes spiegeln das Stadium des Entzündungsprozesses und die Tiefe der Intoxikation wider. Wenn also im Stadium einer akuten Entzündung die charakteristischen Veränderungen Leukozytose (hauptsächlich aufgrund von Stich- und jungen Formen von Neutrophilen), eine Erhöhung der ESR und das Vorhandensein eines stark positiven C-reaktiven Proteins sind, dann in Remission des Entzündungsprozesses, wird vor allem auf eine Abnahme der Anzahl von Erythrozyten und Hämoglobin, Lymphopenie mit normalen Parametern der neutrophilen Formel und erhöhte BSG hingewiesen.

Klinische Merkmale von eitrigen Anhängseln in verschiedenen Altersperioden

• Bei Jugendlichen:

Es wird angenommen, dass sich Tuboovarialabszesse als Komplikation einer eitrigen Salpingitis bei sexuell aktiven Jugendlichen entwickeln. Das Schmerzsyndrom wird nicht immer ausgedrückt, Palpations- und Labordaten sind rar (es gibt keine Leukozytose). Ein erhöhter BSG und echoskopische Daten können bei der Diagnose helfen. Bei jugendlichen Patienten mit gebildeten Tuboovarialabszessen sind Anzeichen einer akuten Entzündung seltener als bei Fehlen entzündlicher Formationen der Uterusanhangsgebilde (eitrige Salpingitis). Die Krankheit nimmt oft einen atypischen Verlauf, was zur Entwicklung schwerer Komplikationen führt.

• Während der Schwangerschaft:

N. Sukcharoen et al. (1992) berichten über einen Fall einer rechtsseitigen eitrigen tubo-ovariellen Raumforderung während einer 40-wöchigen Schwangerschaft bei einer Frau, die zuvor 2 Jahre lang ein IUP verwendet hatte. Die mikrobiologische Untersuchung ergab Aktinomykose.

P. Laohaburanakit und P. Trevijitsilp (1999) beschrieben einen Fall von Peritonitis aufgrund einer Ruptur eines Tuboovarialabszesses in einer 32-wöchigen Schwangerschaft. Es wurde eine Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln durchgeführt. Das Neugeborene und die Mutter hatten keine postoperativen Komplikationen.

• Postmenopausal:

GHLipscomb und FWLing (1992) beschrieben 20 Fälle von Tuboovarialabszessen bei postmenopausalen Frauen. 45 % der Patienten hatten frühere intrauterine Eingriffe, 40 % der Patienten hatten eine Kombination aus malignen und eitrigen Prozessen. Bei 60 % der Patienten traten einseitige Abszesse auf, bei 55 % lag ein ausgeprägter adhäsiver Prozess vor. Jeder dritte Patient (35 %) hatte eine Abszessruptur. Aufgrund von Beobachtungen kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Diagnose von Tuboovarialabszessen bei postmenopausalen Frauen viel klinische Erfahrung erfordert, da selbst die Ruptur eines Abszesses und die Entwicklung einer Peritonitis nicht von typischen klinischen Symptomen begleitet werden, sondern nur eine Studie der Anzahl der Leukozyten in der Dynamik macht es möglich, eine Diagnose zu stellen. Darüber hinaus zielt das klinische Denken traditionell nicht darauf ab, eitrige Erkrankungen bei postmenopausalen Patienten zu identifizieren, da sie als ihr Vorrecht der Fortpflanzungszeit gelten.

Der längere Verlauf des eitrigen Prozesses geht immer mit einer Funktionsstörung fast aller Organe einher, d.h. Multiorganversagen. Dies betrifft in erster Linie die parenchymalen Organe.

Am häufigsten leidet die eiweißbildende Funktion der Leber. Bei längerer Existenz von eitrigen Tuboovarialformationen entwickelt sich eine schwere Dysproteinämie mit einem Mangel an Albumin, einer Erhöhung der Globulinfraktion des Proteins, einer Erhöhung der Menge an Haptoglobin (ein Protein, das ein Produkt der Depolymerisation der Grundsubstanz ist) des Bindegewebes) und eine starke Abnahme des Albumin/Globulin-Verhältnisses (die Zahlen waren 0,8 vor der Operation, 0,72 nach der Operation und 0,87 bei der Entlassung mit einer Rate von mindestens 1,6).

Der verlängerte Verlauf des eitrigen Prozesses beeinflusst die Funktion der Nieren und des Harnsystems erheblich. Die Hauptursachen für eine eingeschränkte Nierenfunktion sind eine eingeschränkte Harnableitung, wenn das untere Drittel des Harnleiters am Entzündungsprozess beteiligt ist, eine Intoxikation des Körpers mit Produkten des eitrigen Gewebezerfalls und eine massive antibiostische Therapie, um den Entzündungsprozess zu stoppen, ohne dies zu berücksichtigen die nephrotoxische Wirkung von Medikamenten. Die Struktur der Harnleiter der entzündlichen Genese tritt laut Forschung (1992) bei 34% der Patienten mit komplizierten Formen von eitrigen entzündlichen Erkrankungen der inneren Genitalien auf.

Um die initiale Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu beurteilen, halten wir es für angemessen, ein Konzept wie "isoliertes Harnsyndrom" oder "Harnsyndrom" anzuwenden. Dieser Begriff wird von Therapeuten häufig verwendet und bezeichnet die ersten Manifestationen der Nierenpathologie. Das isolierte Harnsyndrom manifestiert sich nach Ansicht einiger Ärzte am häufigsten durch Proteinurie, manchmal in Kombination mit Mikrohämaturie, Zylindrurie oder Leukozyturie, und kann "... Das Auftreten einer schweren Nierenschädigung mit anschließender arterieller Hypertonie und Nierenversagen" sein. In der Regel verläuft diese Art von Nierenschädigung jedoch günstig, ohne Tendenz zu einem schnellen Fortschreiten, und wenn die Grunderkrankung beseitigt ist, verschwinden sie vollständig. Gleichzeitig kann sich auch die renale Amyloidose, die sich bei einer septischen Infektion entwickelt, lange Zeit nur als Harnwegssyndrom manifestieren und verläuft fast immer ohne Blutdruckanstieg. Der letztere Umstand wird durch die Wirkung blutdrucksenkender Faktoren wie Infektion, Intoxikation und Fieber erklärt.

Das Harnsyndrom bei Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde äußert sich in Proteinurie bis zu 1% (1 g / l), Leukozyturie - über 20 im Sichtfeld, Erythrozyturie (mehr als 5 rote Blutkörperchen im Sichtfeld) ) und Zylindrurie (1-2 körnige und hyaline Zylinder in Sicht). Die Häufigkeit des Harnsyndroms bei Frauen mit eitrigen Läsionen der Uterusanhangsgebilde schwankt nach unseren Daten derzeit zwischen 55,4 und 64 %. Hinzu kommt, dass eine genauere Untersuchung der Nierenfunktion (Nierenultraschall, Zimnitsky-, Robert-Tareev-Test, Radioisotopen-Renographie) uns erlaubt, ihre anfänglichen und latenten Formen aufzudecken. Wir haben bei 77,6% der Patienten mit komplizierten Formen der eitrigen Entzündung eine Verletzung der Funktionsfähigkeit der Nieren festgestellt.

Aus dem Vorstehenden kann geschlossen werden, dass es sich bei eitrigen Erkrankungen der Uterusanhangsgebilde um eine polyätiologische Erkrankung handelt, die schwere Störungen des Homöostasesystems und der parenchymalen Organe verursacht.

[1], [2]

Diagnose eitrige Tubo-Ovarial-Formationen

Bei Patienten mit gebildeten gekapselten Abszessen der Gebärmutteranhangsgebilde sollte bei der vaginalen Untersuchung besonderes Augenmerk auf Krankheitssymptome wie die Konturen der entzündlichen Formation, ihre Konsistenz, Beweglichkeit, Schmerzen und Lage in der Beckenhöhle gelegt werden. Die eitrige Bildung von Anhängseln bei einem akuten Entzündungsprozess während der vaginalen Untersuchung ist durch verschwommene Konturen, ungleichmäßige Konsistenz, völlige Immobilität und starke Schmerzen gekennzeichnet. Außerdem steht es immer in einem einzigen Konglomerat mit dem Uterus, das mit großer Mühe bestimmt und palpiert wird. Die Grössen der eitrigen Formationen der Anhängsel sind sehr variabel, aber im akuten Stadium der Entzündung sind sie immer etwas grösser als die wahren.

Im Stadium der Remission weist das Konglomerat deutlichere Konturen auf, obwohl eine ungleichmäßige Konsistenz und seine vollständige Immobilität bestehen bleiben.

Bei der begleitenden Parametritis bei Patienten werden je nach Stadium des Prozesses Infiltrate unterschiedlicher Konsistenz festgestellt - von holziger Dichte im Stadium der Infiltration bis hin zu ungleichmäßigen Bereichen mit Erweichung während der Eiterung; Infiltrate können unterschiedlich groß sein (in schweren Fällen erreichen sie nicht nur die Seitenwände des kleinen Beckens, des Kreuzbeins und der Gebärmutter, sondern breiten sich auch auf die vordere Bauchwand und das perirenale Gewebe aus).

Bei der rektovaginalen Untersuchung wird die Niederlage des Parametriums, vor allem seiner hinteren Teile, besonders gut erkannt, während der Grad der Beteiligung des Rektums an dem Prozess indirekt beurteilt wird (die Schleimhaut ist beweglich, eingeschränkt beweglich, bewegungslos).

Die wichtigste zusätzliche diagnostische Methode ist die Echographie. Derzeit werden Abszesse echographisch früher als klinisch identifiziert. Für Patienten mit eitrigen Tuboovarialformationen sind die folgenden echographischen Zeichen charakteristisch:

1. Begleitende Endomyometritis, manifestiert durch das Vorhandensein mehrerer heterogener echopositiver Strukturen in der Gebärmutterhöhle, das Vorhandensein von echopositiven Strukturen mit einer Dicke von mehr als 0,5 cm an den Wänden der Gebärmutterhöhle, eine diffuse Veränderung der Struktur des Myometriums in der Form von multiplen Einschlüssen mit reduzierter Echogenität mit verschwommenen Konturen (was das Vorhandensein einer eitrigen Endomyometritis mit Mikroabsorptionsbereichen widerspiegelt)... Wenn sich durch das Tragen eines IUP eine Endomyometritis entwickelt hat, ist ein Verhütungsmittel in der Gebärmutterhöhle klar definiert.
2. In der Beckenhöhle wird ein ausgeprägter Adhäsionsvorgang festgestellt. In allen Fällen werden pathologische Anhängsel an der Rippe und der Hinterwand der Gebärmutter befestigt. Bei 77,4% der Patienten wird in der Beckenhöhle ein einziges Konglomerat ohne klare Konturen festgestellt, das aus der Gebärmutter, pathologischen Formationen (Formationen), Darmschlingen und daran angeschweißtem Netz besteht.
3. Die Form entzündlicher Formationen mit kompliziertem Verlauf ist oft falsch, obwohl sie sich der eiförmigen nähert.
4. Die Abmessungen der Formationen variieren von 5 bis 18 cm, die Fläche jeweils von 20 bis 270 cm ².
5. Die innere Struktur eitriger Entzündungsformationen ist durch Polymorphismus gekennzeichnet - sie ist heterogen und wird durch eine mitteldisperse echopositive Suspension vor dem Hintergrund einer erhöhten Schallleitfähigkeit dargestellt. In keinem Fall gelang es uns echoskopisch eindeutig zwischen Eileiter und Ovar in der Struktur der Tuboovarialbildung zu unterscheiden, lediglich bei 3 Patientinnen (8,1 %) wurden ovarialgewebeähnliche Gewebefragmente festgestellt.
6. Die Konturen des GVZPM können durch folgende Optionen dargestellt werden:
   • echopositiv dicke (bis 1 cm) Kapsel mit klaren Konturen;
   • echopositive Kapsel mit Bereichen ungleichmäßiger Dicke;
   • echopositive Kapsel mit stark verdünnten Bereichen;
   • Bildung ohne klare Konturen (die Kapsel ist nicht über die gesamte Länge klar zu verfolgen).
7. Die Untersuchung der Blutversorgung von eitrigen Tuboovarialformationen ergab das Fehlen eines Gefäßnetzwerks innerhalb der Formation. Die Indikatoren für den Blutfluss in der Ovarialarterie hatten die folgenden numerischen Werte des Gefäßwiderstands: C / D - 5,9 + / - 0,7 und IR - 0,79 + / - 0,08. Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede in diesen Indikatoren in den Gruppen von Patienten mit Tuboovarialformationen mit und ohne Abszessperforation in benachbarte Organe.

Die Methode der zusätzlichen Kontrastierung des Rektums erleichtert die Diagnose von Beckenabszessen und Läsionen des distalen Darms erheblich. Eine zusätzliche Kontrastierung des Mastdarms während der Ultraschalluntersuchung erfolgt mit einem dünnwandigen Ballon (Kondom), der an einer Polyethylen-Rektumsonde befestigt ist. Unmittelbar vor der Untersuchung wird die Sonde in das Rektum eingeführt und unter Ultraschallkontrolle in die „Zone of Interest“ – meistens das obere ampulläre Rektum oder rektosigmoidale Abschnitt – vorgeschoben. Anschließend wird der Ballon mit einer Spritze mit Flüssigkeit (350-400 ml) gefüllt. Das Erscheinen (zusammen mit der Blase) des zweiten akustischen Fensters (kontrastierendes Rektum) ermöglicht eine klarere Orientierung in den veränderten anatomischen Verhältnissen und die Positionsbestimmung der Beckenabszesswand und des distalen Darms.

Die diagnostischen Fähigkeiten der Computertomographie bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Genitalien sind unter allen nicht-invasiven Forschungsmethoden am höchsten, der Informationsgehalt der CT-Methode bei der Diagnose von Abszessen der Gebärmutteranhangsgebilde liegt bei fast 100%. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit und der hohen Kosten ist die Studie jedoch für eine begrenzte Anzahl der schwersten Patienten indiziert - nach früheren Operationen oder palliativen Eingriffen sowie bei Vorliegen klinischer Anzeichen einer Präperforation oder Perforation.

Auf einem Tomogramm werden Tuboovarialformationen als ein- oder zweiseitige volumetrische pathologische Strukturen definiert, deren Form sich oval oder rund annähert. Formationen grenzen an den Uterus an und verdrängen ihn, haben unscharfe Konturen, heterogene Struktur und Dichte (von 16 bis 40 Hounsfield-Einheiten). Sie enthalten Hohlräume mit reduzierter Dichte, die visuell und nach densitometrischer Analyse einem eitrigen Inhalt entsprechen. In unseren Studien hatten 16,7% der Patienten Gasblasen in der Struktur der Formation. Die Anzahl der eitrigen Hohlräume variierte von 1 bis 5, in einigen Fällen waren die Hohlräume kommunizierender Natur. Die Dicke der Kapsel variierte von stark verdickt (bis zu 1 cm) bis verdünnt. Bei 92,7 % der Patienten wurde eine perifokale Entzündung beobachtet - Infiltration von Zellulose (Cellulitis) und Beteiligung benachbarter Organe. Bei einem Viertel (24,4%) der Patientinnen wurde eine geringe Flüssigkeitsmenge im uterorektalen Raum festgestellt. Bei fast der Hälfte der Patienten (41,5 %) fand sich eine Lymphknotenvergrößerung, die im CT gut erkannt wurde.

Im Gegensatz zur akuten eitrigen Salpingitis mit eitrigen Tuboovarialformationen liefern invasive diagnostische Verfahren keine ausreichenden Informationen und haben eine Reihe von Kontraindikationen. Eine einmalige Punktion mit anschließender Kolpotomie und Aspirations-Lavage-Drainage ist nur im Rahmen der präoperativen Vorbereitung indiziert, um die Art des Exsudats zu klären, die Intoxikation zu reduzieren und die Bildung von eitrigen Genitalfisteln zu verhindern.

Gleiches gilt für die Laparoskopie, die teilweise Kontraindikationen aufweist und aufgrund eines ausgeprägten adhäsionsinfiltrativen Prozesses einen geringen diagnostischen Wert hat.

Schwierigkeiten durch die Beteiligung verschiedener Beckenorgane bei entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde oder Komplikationen im Zusammenhang mit der Herstellung der Laparoskopie selbst bei diesen Patientinnen zwingen Gynäkologen in einigen Fällen zum Umstieg auf eine dringende Laparotomie, was den Einsatz natürlich einschränkt der Laparoskopie. A. A. Yovseev et al. (1998) geben folgende Daten an: Bei 7 von 18 Patienten (38,9%) "wechselte" die Laparoskopie auf die Laparotomie aufgrund der Schwere des Adhäsionsprozesses und der Unfähigkeit, die Beckenorgane zu untersuchen.

Differenzialdiagnose

Bei rechtsseitiger Lokalisation der eitrigen Tuboovarialbildung ist eine Differentialdiagnose mit appendikulärem Infiltrat erforderlich. So wurde laut Forschung bei 15% der Patienten, die wegen gynäkologischer Erkrankungen operiert wurden, ein Appendikulärabszess gefunden. Eine sorgfältige Erhebung der Anamnese lässt die Möglichkeit einer chirurgischen Erkrankung vor der Operation vermuten, aber selbst bei Zöliakie in fortgeschrittenen Fällen ist es schwierig, die Ursache herauszufinden (rechtsseitige Tuboovarialmasse mit sekundärer Appendizitis oder umgekehrt) ). Dies ist taktisch nicht von grundsätzlicher Bedeutung, da ein adäquates Operationsvolumen in beiden Fällen eine Appendektomie und das entsprechende gynäkologische Operationsvolumen mit anschließender Drainage der Bauchhöhle ist.

Bei überwiegend linksseitiger Lokalisation des Prozesses sollte an die Möglichkeit einer Divertikulitis gedacht werden. Die Entzündung des Meckel-Divertikels ist eine seltene Erkrankung bei jungen Frauen, die kaum erkannt wird, bis sie durch Perforation oder Fistelbildung erschwert wird. Aufgrund der Nähe des linken Eierstocks zum Sigma ist eine Perforation des Divertikels in den Eierstock mit Bildung eines Tuboovarialabszesses möglich, der schwer vom "üblichen" zu unterscheiden ist. Das Vorhandensein eines Symptoms von "reizbarem" Dickdarm und Divertikulose kann bei der Diagnose helfen.

Bei der Differenzialdiagnose muss immer das primäre Tubenkarzinom im Auge behalten werden, insbesondere bei Vorliegen einer Genitaltuberkulose.

Die Beteiligung des Darms am Entzündungsprozess geht oft mit der Bildung von Adhäsionen und entzündlichen Strikturen mit partiellem oder (seltener) vollständigem Darmverschluss einher, während Tuboovarialabszesse nur schwer von Eierstockkrebs oder Endometriose zu unterscheiden sind.

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Behandlung eitrige Tubo-Ovarial-Formationen

Die Behandlung von Patienten mit komplizierten Formen von eitrigen Erkrankungen besteht ebenfalls aus drei Hauptkomponenten. Bei einer geschlossenen eitrigen Formation der Gebärmutteranhangsgebilde ist jedoch die grundlegende Komponente, die den Ausgang der Krankheit bestimmt, die chirurgische Behandlung.

In den meisten Fällen ist eine Antibiotikatherapie bei Patienten mit komplizierten Formen (chronischer eitrig-produktiver Prozess) nicht angezeigt. Eine Ausnahme von dieser Regel ist das Vorhandensein offensichtlicher klinischer und laborchemischer Anzeichen einer Intensivierung der Infektion, einschließlich klinischer, labortechnischer und instrumenteller Symptome einer Präperforation von Abszessen oder einer Generalisierung der Infektion.

In diesen Fällen wird die Antibiotikatherapie sofort verordnet, intraoperativ (Verhinderung eines bakteriellen Schocks und postoperativer Komplikationen) und in der postoperativen Phase fortgesetzt.

Folgende Medikamente werden verwendet:

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern - Ticarcillin / Clavulonsäure (Tymentin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, einer Tagesdosis von 12,4 g und einer Kursdosis von 62 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamycin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin) (Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, Tagesdosis von 2,4 g, Kursdosis von 12 g, Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, eine Tagesdosis von 0,6 g, eine Kursdosis von 3 g, Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, eine Tagesdosis von 0,24 g, eine Kursdosis von 1,2 g), Netromycin in einer Tagesdosis von 0,3–0,4 g ivv; die Kombination von Lincosaminen und Netromycin ist wirksamer, hat weniger Nebenwirkungen und wird von den Patienten gut vertragen;
• Cephalosporine der 3., Ceftazidim in einer Einzeldosis von 1 g, eine Tagesdosis von 3 g, eine Kursdosis von 15 g, Metronidazol (Metrogil) in einer Einzeldosis von 0,5 g, eine Tagesdosis von 1,5 g, eine Kursdosis von 4,5 g);
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g.

Es ist zu beachten, dass Lincosamine (Bakteriostatika) und Zminoglykoside (mit Muskelrelaxantien eine kompetitive Blockade bilden) nicht intraoperativ verabreicht werden können.

Die Entgiftungstherapie mit Infusionsmedien ist von größter Bedeutung bei der Durchführung der präoperativen Vorbereitung.

1. Bei schwerer Intoxikation empfiehlt sich eine Transfusionstherapie für 7-10 Tage (die ersten drei Tage täglich, dann jeden zweiten Tag) in einem Volumen von 1500-2000 ml pro Tag. Bei einem durchschnittlichen Intoxikationsgrad halbiert sich das Volumen der täglichen Transfusionen (bis zu 500-1000 ml pro Tag).

Die Infusionstherapie sollte umfassen:

• Kristalloide - 5 und 10%ige Lösungen von Glukose und Ersatzstoffen, die zur Wiederherstellung der Energieressourcen beitragen, sowie Korrektoren des Elektrolytstoffwechsels - isotonische Natriumchloridlösung, Ringer-Locke-Lösung, Lactasol, Ionosteril;
• plasmaersetzende Kolloide - Rheopolyglucin, Hämodez, Gelatinol. Im Rahmen der Infusionstherapie wird empfohlen, bleihaltige 6%ige Stärkelösung HAES-STERIL - 6 in einem Volumen von 500 ml / jeden zweiten Tag zu verwenden;
• Proteinpräparate - frisch gefrorenes Plasma; 5, 10 und 20% Albuminlösungen.

2. Eine Verbesserung der rheologischen Eigenschaften von Blut wird durch die Verwendung von Antiaggregantien (Trental, Courantil) erleichtert. Letztere werden mit 10 bzw. 4 ml i.v. In Infusionsmedien zugegeben.
3. Die Einnahme von Antihistaminika in Kombination mit Sedativa ist begründet.
4. Es ist ratsam, Immunmodulatoren zu verwenden: Thymalin oder T-Activin, 10 mg täglich für 10 Tage (für einen Kurs von 100 mg).
5. Je nach Indikation werden kardiale, hepatotrope Mittel sowie Medikamente zur Verbesserung der Gehirnfunktion (Herzglykoside in Einzeldosis, Essentiale 5-10 ml IV und Nootropil 5-10 ml IV) verschrieben.

Die Wirkung der Entgiftung und Vorbereitung der Patienten auf die Operation wird durch die Abfuhr von eitrigem Exsudat deutlich erhöht. Die Drainage sollte nur als Element einer umfassenden präoperativen Vorbereitung betrachtet werden, die es ermöglicht, die Operation unter Bedingungen der Remission des Entzündungsprozesses durchzuführen. Indikationen für drainierende palliative Operationen (Punktion oder Kolpotomie) bei Patienten mit komplizierten Formen der eitrigen Entzündung sind die drohende Abszessperforation in die Bauchhöhle oder das Hohlorgan, schwere Intoxikationen und das Vorliegen einer akuten Pelvioperitonitis, gegen die eine chirurgische Behandlung am wenigsten günstig ist.

Eine Kolpotomie ist nur dann ratsam, wenn eine anschließende Aspirations-Lavage-Drainage zu erwarten ist.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung sollte rein individuell sein. Das Stadium der Remission des eitrigen Prozesses wird als optimal für die Operation angesehen. Bei Abszessbildung im kleinen Becken sollte eine intensive konservative Behandlung nicht länger als 10 Tage dauern, und wenn sich die Klinik der Perforationsgefahr entwickelt, nicht länger als 12-24 Stunden, wenn eine palliative Intervention zur Beseitigung des Perforationsgefahr.

Bei Notfallindikationen für eine Operation erfolgt die präoperative Vorbereitung innerhalb von 1,5-2 Stunden. Es umfasst die Katheterisierung der Vena subclavia und die Transfusionstherapie unter der Kontrolle von CVP in einem Volumen von mindestens 3.200 ml Kolloiden, Proteinen und Kristalloiden im Verhältnis 1: 1: 1.

Indikationen für eine Notfallintervention sind:

• Perforation eines Abszesses in die Bauchhöhle mit Entwicklung einer diffusen eitrigen Peritonitis (Foto 3 auf Farbe inkl.);
• Perforation eines Abszesses in die Blase oder dessen Bedrohung;
• septischer Schock.

In allen anderen Fällen wird eine geplante Operation nach entsprechender präoperativer Vorbereitung vollständig durchgeführt. Es wird eine Laparotomie gezeigt. Die optimale Anästhesiemethode, die eine vollständige Analgesie mit zuverlässigem neurovegetativem Schutz sowie ausreichender Entspannung bietet, ist die kombinierte Anästhesie - eine Kombination aus Intubationsnarkose mit verlängerter Epiduralanästhesie.

Das Volumen des chirurgischen Eingriffs hängt von den Merkmalen der Einleitung des eitrigen Prozesses ab (ein ungünstiger Faktor ist die Entwicklung einer Entzündung vor dem Hintergrund des IUP nach Abtreibung und Geburt aufgrund einer eitrigen Endomyometritis oder Panmetritis, die auch vor dem Hintergrund intensiver präoperative Behandlung), seine Schwere (unerwünschte Faktoren sind das Vorhandensein von bilateralen eitrigen Tuboovarialabszessen sowie Komplikationen in Form eines ausgeprägten ausgedehnten eitrig-destruktiven Prozesses im kleinen Becken mit mehreren Abszessen und Infiltraten von Becken- und parametrischem Gewebe, Fisteln, extragenitale eitrige Herde) und das Alter der Patienten.

In Abwesenheit von erschwerenden Faktoren werden organerhaltende Operationen durchgeführt.

Wenn es unmöglich ist, die Menstruations- und Fortpflanzungsfunktionen zu erhalten, muss für die Erhaltung der hormonellen Funktion der Patientin "gekämpft" werden - die Exstirpation der Gebärmutter sollte durchgeführt werden, wobei nach Möglichkeit zumindest ein Teil der unveränderten Eierstock.

Technische Merkmale der Durchführung von Operationen unter den Bedingungen eines Nadelbaum-infiltrativen Prozesses.

1. Die Methode der Wahl der Inzision der Bauchdecke ist die untere mediane Laparotomie, da sie nicht nur einen angemessenen Zugang für Revisionen und chirurgische Eingriffe bietet, sondern auch die Möglichkeit (z des Dünndarms, chirurgische Pathologie identifizieren), um den Schnitt frei fortzusetzen.
2. Die erste und obligatorische Phase jeder Operation bei entzündlichen Formationen der Gebärmutteranhangsgebilde ist die Wiederherstellung der normalen anatomischen Beziehungen zwischen den Bauch- und Beckenorganen. Es ist ratsam, die Adhäsionstrennung mit der vollständigen Freisetzung des freien Randes des Omentum majus zu beginnen, der fast immer vom Entzündungsprozess betroffen ist. Dazu ist es notwendig, zuerst mit Sägebewegungen mit der Hand und dann mit einem scharfen Pfad unter Sichtkontrolle das Omentum vom parietalen und viszeralen Peritoneum und dann von den betroffenen Anhängseln zu trennen. Das abgetrennte Netz ist oft mehr oder weniger stark infiltriert, daher sollte eine Resektion in gesundem Gewebe als gerechtfertigt angesehen werden. Bei eitrig-infiltrativer Omentitis mit Abszessbildung ist eine Resektion des Omentums im "gesunden" Gewebe zwingend erforderlich. Bei der Omentumresektion ist auf eine sorgfältige Blutstillung zu achten. Es ist ratsam, die Stümpfe mit ihrer vorläufigen Naht zu ligieren, da bei der Beseitigung des Ödems die Fäden verrutschen oder geschwächt werden können, was zu einer schweren postoperativen Komplikation in Form einer intraabdominalen Blutung führt.
3. Der nächste Schritt ist die Freisetzung von entzündlichen Formationen aus den daran angeschweißten Schlingen des Dick- und Dünndarms. Wir möchten gynäkologische Chirurgen auf die Notwendigkeit aufmerksam machen, Verwachsungen nur akut zu lösen. Die Verwendung von Gaze-Tampons und Tupffern in solchen Fällen zum Lösen von Adhäsionen von Adhäsionen ist die Hauptursache für ein Trauma der Darmwand: seine Deserose und manchmal das Öffnen des Lumens. Die Verwendung einer dünnen, langen Präparierschere vermeidet bei diesen Patienten ein Trauma des Darms. Es muss betont werden, dass man sich nicht nur auf die Trennung der Darmschlingen von der Entzündungsformation beschränken kann. Um sicherzustellen, dass es keine großen und kleinen Interloop-Darmabszesse gibt, ist es notwendig, den gesamten Dünndarm zu revidieren. Während der Operation ist eine Revision des Anhangs erforderlich.
4. Die Isolierung der eitrigen Bildung der Gebärmutteranhangsgebilde von Verwachsungen sollte nach Möglichkeit von der Hinterwand der Gebärmutter aus beginnen. Es sollte daran erinnert werden, dass in den meisten Fällen eitrige Formationen der Gebärmutteranhangsgebilde in das hintere Blatt des breiten Uterusbandes "eingewickelt" werden und sich so vom Rest des kleinen Beckens und der Bauchhöhle trennen. Eine solche Abgrenzung erfolgt auf der rechten Seite gegen den Uhrzeigersinn und auf der linken Seite im Uhrzeigersinn. Dadurch ist die Entzündungsformation pseudo-intraligamentär. In dieser Hinsicht sollte die Zuteilung von eitrigen entzündlichen Formationen an der hinteren Oberfläche der Gebärmutter beginnen, als ob die Formation stumpf in die entgegengesetzte Richtung gedreht würde. Die entzündliche Bildung der rechten Anhängsel sollte im Uhrzeigersinn (von rechts nach links) und links - gegen den Uhrzeigersinn (von links nach rechts) getrennt werden.
5. Der nächste Schritt der Operation besteht darin, die Topographie der Harnleiter zu bestimmen. Bei der Exstirpation der Gebärmutter bei veränderten anatomischen Verhältnissen (Endometriose, Tuboovarialformationen, atypische Myome) werden die Harnleiter in 1,5 % der Fälle verletzt (von der Parietalverletzung bis zur vollständigen Durchtrennung oder Unterbindung). Der linke Harnleiter ist häufiger verletzt, das Verhältnis zwischen einseitigen und beidseitigen Verletzungen beträgt 1: 6. Intraoperativ werden nicht mehr als ein Drittel aller Verletzungen erkannt.

Ureter-genitale Fisteln haben immer einen traumatischen Ursprung, d.h. In allen Fällen können wir als einziger Grund für diese Pathologie von einer Verletzung der Operationstechnik sprechen.

Wie Sie wissen, liegen die abdominalen Harnleiter retroperitoneal.

Die Harnleiter überqueren die gemeinsamen Beckengefäße in der Nähe ihrer Verzweigungen und wandern dann nach hinten und seitlich entlang der Beckenwand bis zur Blase. Hier befinden sich die Harnleiter an der Basis der breiten Bänder der Gebärmutter hinter den Eierstöcken und Röhren, dann verlaufen sie unter den Gefäßen der Gebärmutter und sind 1,5-2 cm vom Gebärmutterhals entfernt. Dann verlaufen sie parallel zur Gebärmutterarterie, überqueren und nach vorne und oben gehen, und an der Kreuzung mit den Gefäßen und vor dem Eintritt in die Blase sind die Harnleiter nur 0,8-2,5 cm vom Hals entfernt.Weiterhin grenzen die Harnleiter für a. An die vordere Wand der Vagina an kurze Strecke, dann dringen sie schräg in die Blase ein und öffnen sich an den Ecken des Lietot-Dreiecks. Bei einem eitrig-infiltrativen Prozess steigt natürlich das Risiko einer Verletzung oder Ligatur des Harnleiters um ein Vielfaches.

Die Verletzungsgefahr des Harnleiters wird durch folgende Manipulationen dargestellt:

• Anziehen u. Unterbauch,
• Unterbindung des Trichter-Becken-Bandes,
• Unterbindung von Uterusgefäßen,
• Manipulationen in Parameterien,
• Trennung der Wände von Vagina und Blase.

Sie sollten die Durchführung der Hauptphasen der Operation niemals ohne obligatorische Vorüberarbeitung und manchmal die Freisetzung des Harnleiters auf der Seite der Läsion erzwingen. In solchen Fällen sollte die Operation mit einer Dissektion des Ligamentum uterina an der Seite der betroffenen Anhängsel (vorzugsweise weiter von der Gebärmutter) und einer weiten Dissektion des Parametriums bis zum Trichter-Becken-Band beginnen. Gegebenenfalls sollte das Band gekreuzt und gebunden werden. Hinter dem Trichter-Becken-Band befindet sich der Harnleiter, der durch Abtasten oder visuell bestimmt wird. Der Ureter wird nach und nach vom hinteren Segel des Ligamentum uterus uteri in Richtung Blase getrennt. Der Ureter sollte nur innerhalb der tastbaren Entzündungsformation getrennt werden, die sein Trauma bei der anschließenden Trennung der Adhäsionen vollständig ausschließt.

Bei Verdacht auf eine Ureterverletzung sollte die Operation nicht fortgesetzt werden, ohne sicherzustellen, dass der Ureter des Ziels frei ist. Dazu sollten Sie eine Lösung von Methylenblau in eine Vene injizieren. Wenn der Harnleiter verletzt ist, erscheint der Farbstoff in der Wunde. Die Komplikation wird intraoperativ korrigiert.

• Bei der Punktion des Ureters mit einer Nadel wird das Parametrium drainiert.
• Bei einer Parietalwunde wird mit einem dünnen Katgut in Querrichtung genäht, ein Katheter oder Stent zur Harnableitung in den Harnleiter eingeführt und das Parametrium abgelassen.
• Bei kurzzeitiger Unterbindung oder Kompression mit einer Klemme (bis zu 10 Minuten) wird nach dem Entfernen der Ligatur ein Katheter oder Stent in den Harnleiter eingeführt, um den Urin abzuleiten. Das Parametrium wird entleert. Bei längerer Kompression wird der verletzte Bereich reseziert und eine Ureterozystoanastomose gemäß der Antirefluxplastik von V. I. Krasnopolsky angewendet.
• Wenn der Ureter gekreuzt wird, wird die Ureterozystoanastomose unter Verwendung der Antirefluxplastik von V.I. Krasnopolski.

6. Ferner wird typischerweise der Vorgang des Entfernens der Anhängsel durchgeführt. Einer der wichtigsten ist das Prinzip der obligatorischen vollständigen Entfernung des Zerstörungsfokus, d.h. Die entzündlichste Formation. Egal wie schonend die Operation bei diesen Patienten ist, es ist immer notwendig, alle Gewebe der Entzündungsformation vollständig zu entfernen. Die Erhaltung auch nur eines kleinen Teils der Kapsel führt oft zu schweren Komplikationen in der postoperativen Phase, dem Wiederauftreten des Entzündungsprozesses und der Bildung komplexer Fisteln. Bei eitrigen Entzündungen ist eine isolierte Unterbindung der Bänder mit "Umschlag" und deren Vornähen mit resorbierbarem Nahtmaterial ratsam.
7. Es ist besser, die Peritonisierung mit separaten Catgut- oder Vicryl-Nähten unter vollständigem Eintauchen der Bandstümpfe durchzuführen.

Die Exstirpation der Gebärmutter bei Patienten mit eitrigen Läsionen ihrer Anhängsel ist mit großen technischen Schwierigkeiten verbunden. Sie werden durch starke Ödeme und Infiltrationen oder umgekehrt schwere destruktive Gewebeveränderungen verursacht, die zu einer atypischen Lage von Leitbündeln, Venengeflechten, Verformungen und Verschiebungen der Blase und der Harnleiter führen.

Merkmale der Exstirpation der Gebärmutter in einem eitrig-infiltrativen Prozess.

1. Die Trennung von Adhäsionen und die Mobilisierung von Uterus und Anhängseln erfolgt nach den oben beschriebenen Prinzipien.
2. Es ist ratsam, die Exstirpation des Uterus ohne vorherige Präparation und Unterbindung der Ligamente sacro-uterine und der Uterusgefäße durchzuführen. Dazu nach Dissektion der dem Trichter-Becken-Ligament entsprechenden Rundbänder, des eigenen Bandes des Eierstocks und der Tube (und ggf. Zweier Trichter-Becken-Bänder) und der Trennung und Verschiebung der Blase entlang des Gebärmutterhalses so nah wie möglich werden direkt lange Kocher-Klemmen angelegt, die Kardinalbänder angelegt und anschließend das Gewebe vernäht und ligiert. Die Manipulation erfolgt unter strenger Kontrolle der Topographie der Blase. Zusätzliche Prävention von Traumata der Blase und der Harnleiter und ermöglicht die Dissektion der prävesikalen Faszie (normalerweise infiltriert) auf Höhe der ligierten Kardinalbänder und deren Verlagerung zusammen mit der Blase. Die Manipulation wird fortgesetzt, bis beide oder eine der Seitenwände der Vagina freigelegt sind, nach dem Öffnen ist es nicht schwierig, die Gebärmutter abzuschneiden und zu entfernen.
3. Die Frage nach der Zweckmäßigkeit der Harnleiterausscheidung ist umstritten.

In den nachfolgend beschriebenen klinischen Situationen wird eine Entladung des Ureters als gerechtfertigt angesehen.

• Bei schweren infiltrativen Prozessen im Parametrium mit eingeschränkter Harnpassage und Entwicklung von Hydronephrose und Hydroureter (gemäß den Daten der präoperativen Untersuchung oder intraoperativen Revision). Die frühzeitige Wiederherstellung des Urinabgangs in der postoperativen Phase dient der Vorbeugung von entzündlichen Prozessen im Kelch-Becken-System und trägt auch zu einer vollständigeren Entfernung toxischer Produkte aus dem Körper des Patienten bei.
• Mit hohem Verletzungsrisiko des Harnleiters, wenn das entzündliche Infiltrat "hochgezogen" und in der Eingriffszone (vor allem in Höhe der Kreuzung mit den Uterusgefäßen) liegt. Bei radikalen Operationen bei Genitalkrebs erreicht das intraoperative Trauma der Harnleiter 3%, wenn auch ein infiltrativer Prozess im Parametrium stattfindet. Die Isolierung des Ureters vom Infiltrat ist ratsam, nach der Dissektion und Unterbindung des Trichter-Becken-Ligaments fast an der Austrittsstelle zu beginnen. Hier ist es am einfachsten, einen unveränderten Teil des Harnleiters zu finden, da sich meist parametrische Infiltrate, die den Harnleiter komprimieren, im unteren und äußerst selten in seinem mittleren Drittel befinden. Außerdem sollte der Ureter vom hinteren Segel des breiten Uterusbandes getrennt werden, wonach die Grenzen des Infiltrats und des Ureters deutlich sichtbar werden und deren Freisetzung nicht mehr schwierig ist.

4. Die Ummantelung des Vaginaldoms erfolgt mit separaten oder Z-förmigen Catgut- oder Vicryl-Nähten mit Erfassung der Plica vesicouterina in den vorderen Nähten und der Ligamente plica rectouterine und sacro-uterine in den hinteren Nähten, wenn diese nicht vollständig zerstört sind. Die Verengung des Vaginalschlauchs mit straffenden Nähten sollte nicht zugelassen werden, da die offene Kuppel der Vagina ein hervorragender natürlicher Sammler und Abtransport von pathologischem Exsudat aus der Bauchhöhle und Parametern in jeder Position der Patientin ist.
5. Bei ödematösen, infiltrierten und entzündlich veränderten Geweben empfehlen wir keine kontinuierliche Peritonisierungsnaht. Eine solche Naht bricht oft durch, verletzt das Peritoneum, gewährleistet nicht ihren festen Sitz und die vollständige Isolierung der Operationswunde. In diesem Zusammenhang sollten zur Peritonisation separate Nähte und als Nahtmaterial resorbierbare Ligaturen verwendet werden. Nur Parametrien sind peritoneal, der Vaginalschlauch sollte unter allen Umständen offen bleiben.
6. Besonderes Augenmerk sollte auf das Nähen der vorderen Bauchdecke gelegt werden. Bei eitrigen Erkrankungen sind die Regenerations- und Heilungsprozesse immer mehr oder weniger gestört, daher besteht die Gefahr einer teilweisen und manchmal vollständigen Divergenz der Nähte und der anschließenden Bildung von postoperativen Hernien der vorderen Bauchwand. Zur sicheren Vorbeugung postoperativer Ereignisse bei frühen und postoperativen Hernien in der späten postoperativen Phase empfiehlt es sich, die vordere Bauchdecke mit separaten Nylon- oder Caproagnähten durch alle Schichten in zwei Ebenen (Peritoneum-Aponeurose und Unterhaut-Haut) zu vernähen. In den Fällen, in denen eine schichtweise Naht möglich ist, sollten an der Aponeurose nur separate Nylonnähte und an der Haut separate Seidennähte angelegt werden.

Zur Vorbeugung eines bakteriellen toxischen Schocks während der Operation wird allen Patienten die gleichzeitige Gabe von Antibiotika gezeigt, die auf die Haupterreger wirken.

• Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Hemmern - zum Beispiel Tymentin, eine Kombination von Ticarcillin mit Clavulansäure in einer Dosis von 3,1 g.

Oder

• Cephalosporine der dritten Generation - zum Beispiel Cefotaxim (Clforan) in einer Dosis von 2 g oder Ceftazidim (Fortum) in der gleichen Menge in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) - 0,5 g.

Oder

• Meropeneme (Meronem) in einer Dosis von 1 g (bei generalisierter Infektion).

Eine ausreichende Drainage sollte eine vollständige Entfernung des pathologischen Substrats aus der Bauchhöhle gewährleisten. Die folgenden Methoden zum Einführen von Drainageschläuchen werden verwendet:

• transvaginal durch die offene Kuppel der Vagina nach Exstirpation der Gebärmutter (Drainage 11 mm Durchmesser);
• transvaginal mittels posteriorer Kolpotomie bei erhaltenem Uterus (es empfiehlt sich, Drainagen mit einem Durchmesser von 11 mm zu verwenden).

Der optimale Entleerungsmodus im Gerät während der Bauchdrainage beträgt 30-40 cm aq. Kunst. Die durchschnittliche Dauer der Drainage bei Patienten mit Peritonitis beträgt 3 Tage. Die Kriterien für den Abbruch der Drainage sind die Verbesserung des Zustands des Patienten, die Wiederherstellung der Darmfunktion, die Linderung des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle, eine Tendenz zur Normalisierung der klinischen Blutwerte und der Körpertemperatur. Die Entwässerung kann gestoppt werden, wenn das Waschwasser vollkommen klar, leicht und frei von Ablagerungen ist.

Prinzipien der Intensivpflege in der postoperativen Phase.

1. Antibiotika-Therapie. Da die Erreger der eitrig-septischen Infektion Assoziationen von Mikroorganismen mit einer Dominanz der kolibazillären Flora, nicht sporenbildende Anaerobier und grampositive Mikroben sind, sind Antibiotika der Wahl Breitspektrum-Medikamente oder Kombinationen von Medikamenten, die die Haupterreger beeinflussen. Je nach Schwere der Erkrankung erfolgt die Behandlung mit durchschnittlich oder maximal zulässigen Einzel- und Tagesdosen unter strikter Einhaltung der Verabreichungshäufigkeit für 5-7 Tage.

Die Verwendung der folgenden antibakteriellen Medikamente oder deren Kombinationen wird empfohlen:

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern - Ticarcillin / Clavulonsäure (Tymentin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, einer Tagesdosis von 12,4 g und einer Kursdosis von 62 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel: Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin);
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, einer Tagesdosis von 2,4 g, einer Kursdosis von 12 g;
  • Chlindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, einer Tagesdosis von 0,6 g, einer Kursdosis von 3 g;
  • Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Netromycin in einer täglichen Einzeldosis von 0,3-0,4 g, eine Kursdosis von 1,5-2,0 g intravenös;
  • die Kombination antibakterieller Medikamente mit Netilmicin ist hochwirksam, weniger toxisch und wird von den Patienten angenehmer vertragen;
• Cephalosporine der III. Generation oder deren Kombinationen mit Nitroimidazolen, zum Beispiel:
  • Cefotaxim (Claforan) + Clion (Metronidazol) oder Ceftazidim (Fortum) + Clion (Metronidazol);
  • Cefotaxim (Clforan) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • clion (Metronidazol) in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel:
  • Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g.

Am Ende der antibakteriellen Therapie sollten alle Patienten mit therapeutischen Dosen von Probiotika korrigiert werden: Lactobacterin oder Acylact, 10-mal 3-mal in Kombination mit Wachstumsstimulatoren der normalen Darmflora, zum Beispiel Khilak forte 40-60 Tropfen 3-mal täglich und Enzyme (Festal, Mezym forte) 1-2 Tabletten zu jeder Mahlzeit.

2. Ausreichende Schmerzlinderung. Die optimale Methode ist die Verwendung einer langfristigen Epiduralanästhesie. Wenn aus irgendeinem Grund, der nicht mit dem Vorliegen von Kontraindikationen zusammenhängt, während der Operation keine kombinierte Anästhesie durchgeführt wurde, sollte diese Anästhesie- und Behandlungsmethode in der postoperativen Phase angewendet werden.

Bei Kontraindikationen für die Anwendung der DEA-Methode sollte in den ersten drei Tagen eine Anästhesie mit narkotischen Analgetika durchgeführt werden, deren Einführung in angemessenen Abständen (4-6-8-12 Stunden) erfolgt. Um die Wirkung zu verstärken und den Bedarf an Medikamenten zu reduzieren, sollten sie mit Antihistaminika und Sedativa kombiniert werden.

Es ist unangemessen, narkotische und nicht-narkotische Analgetika gemeinsam zu verschreiben, da die analgetische Wirkung von Arzneimitteln vor dem Hintergrund der Verwendung nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel stark reduziert wird.

3. Infusionstherapie. Für die Korrektur von Multiorganerkrankungen in der postoperativen Phase sind sowohl die Qualität der Infusionsmedien als auch das Volumen der Infusionen wichtig.

Die Einführung von Kolloiden (400-1000 ml / Tag), Proteinpräparaten wird in einer Menge von 1-1,5 g nativem Protein / 1 kg Körpergewicht gezeigt (bei einem schweren Verlauf des Prozesses kann die Proteindosis auf 150-200 g / Tag erhöht werden); der Rest des Volumens wird durch Kristalloide ersetzt.

Die injizierte Flüssigkeitsmenge sollte bei Erhalt der Nierenfunktion 35-40 ml/kg Körpergewicht pro Tag betragen.

Bei einer Erhöhung der Körpertemperatur um 1 Grad sollte die pro Tag injizierte Flüssigkeitsmenge um 5 ml / kg Körpergewicht erhöht werden. So beträgt die Gesamtmenge der injizierten Flüssigkeit pro Tag bei normalem Wasserlassen von mindestens 50 ml / h durchschnittlich 2,5-3 Liter.

Bei schweren Komplikationen (Peritonitis, Sepsis) kann die injizierte Flüssigkeitsmenge auf 4-6 Liter (hypervolämischer Modus) unter Regulierung des Wasserlassens (Forcierte Diurese) erhöht werden. Im Falle eines septischen Schocks sollte die Menge der injizierten Flüssigkeit die Menge des ausgeschiedenen Urins um nicht mehr als 800-1000 ml überschreiten.

Die Art der Infusionsmedien ähnelt denen, die in der präoperativen Phase verwendet wurden, mit Ausnahme der überwiegenden Verwendung in der Gruppe der Kolloide ethylierter Stärken, die normovolämische und anti-schockierende Wirkungen haben.

Im Rahmen der Infusionstherapie wird empfohlen, bleihaltige 6 und 10%ige Stärkelösung zu verwenden: HAES-CTERIL-6 oder HAES-STERIL-10 (plasma-ersetzendes Kolloid) in einem Volumen von 500 ml / Tag.

Zur Normalisierung der Mikrozirkulation in Infusionsmedien ist die Zugabe von Thrombozytenaggregationshemmern (Trental, Courantil) ratsam.

4. Darmstimulation. Angemessen ist eine "weiche", physiologische Stimulation des Darms durch die Verwendung von erstens einer Epiduralblockade, zweitens - adäquate Infusionstherapie in Höhe von Normo - oder geringfügiger Hypervolämie, drittens - aufgrund der vorherrschenden Verwendung von Metoclopramid-Präparaten (Cerucal, Raglan), die eine regulierende Wirkung auf die Motilität des Magen-Darm-Trakts haben.

Auch bei der Behandlung von Darmparesen spielt die Korrektur der Hypokaliämie eine wichtige Rolle. Es ist notwendig, Kaliumpräparate unter Kontrolle seines Gehalts im Blutserum langsam in verdünnter Form, vorzugsweise in eine separate Vene, zu injizieren. Im Durchschnitt werden 6-8 g Kalium pro Tag injiziert, wobei der Gehalt in anderen Lösungen (frisch gefrorenes Plasma, Hämodez usw.) berücksichtigt wird.

5. Protease-Inhibitoren. Empfehlenswert ist die Verwendung von 100.000 E Gordox, 75.000 E Trasilol oder 30.000 E Contrikal, das die proteolytische Aktivität des Blutes verbessert und die Wirkung von Antibiotika verstärkt.
6. Heparintherapie. Bei allen Patienten sollte Heparin in Ermangelung von Kontraindikationen in einer durchschnittlichen Tagesdosis von 10.000 Einheiten verwendet werden. (2,5 Tausend Einheiten unter der Haut des Bauches im Nabelbereich) mit einer allmählichen Abnahme der Dosis und dem Entzug des Arzneimittels mit einer Verbesserung des Zustands und der Indikatoren des Koagulogramms.
7. Die Behandlung mit Glukokortikoiden ist ein umstrittenes Thema. Es ist bekannt, dass Prednisolon und seine Analoga eine Reihe positiver Eigenschaften haben:
   • die übermäßige Bildung von Immunkomplexen mit Endotoxin unterdrücken;
   • wirken entgiftend auf Endotoxin;
   • eine antihistaminische Wirkung aufweisen;
   • stabilisieren Zellmembranen;
   • eine positive myokardiale Wirkung haben;
   • die Schwere des Syndroms der disseminierten intravaskulären Gerinnung reduzieren.

Darüber hinaus wirkt Prednisolon nicht pyrogen und hemmt weniger als andere Steroidhormone die funktionelle Aktivität von Neutrophilen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Ernennung von Prednisolon in einer Tagesdosis von 60-90 mg mit einer allmählichen Abnahme und dem Absetzen des Arzneimittels nach 5-7 Tagen den Verlauf der postoperativen Phase signifikant verbessert.

8. ... Der Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika mit entzündungshemmender, analgetischer und antiaggregatorischer Wirkung ist pathogenetisch begründet. Die Medikamente werden nach der Abschaffung von Antibiotika und Heparin verschrieben. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml / m täglich oder jeden zweiten Tag (für einen Kurs von 5 Injektionen) zu verwenden.

Gleichzeitig ist es ratsam, Medikamente zu verschreiben, die Reparaturprozesse beschleunigen: Actovegin 5-10 ml i.v. Oder Solcoseryl 4-6 ml i.v. Tropf, dann 4 ml i.m. Täglich.

9. Die Therapie von Organerkrankungen mit hepatotropen (essentiellen, krampflösenden) und kardiologischen Mitteln erfolgt nach Indikation.

Verhütung

Wie bereits erwähnt, entsteht die überwiegende Mehrheit der komplizierten Formen eitriger Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane vor dem Hintergrund des Tragens eines IUP. Daher betrachten wir die Arbeit in diese Richtung als Hauptreserve zur Verringerung der Inzidenz und insbesondere:

• Ausweitung des Einsatzes von hormonellen und Barriere-Empfängnisverhütungsmethoden;
• eine angemessene Einschätzung des Risikos der Verwendung von IUP;
• Begrenzung der Verwendung von IUPs bei jungen und nulliparen Frauen;
• Begrenzung der Verwendung des IUP nach der Geburt und Abtreibung;
• Verweigerung der Verwendung von IUP bei chronisch entzündlichen Erkrankungen der Genitalien, STIs;
• einhaltung der Bedingungen für das Tragen des IUP;
• Extraktion des IUP ohne Schaben der Gebärmutterhöhle;
• mit der Entwicklung des Entzündungsprozesses Entfernung des IUP vor dem Hintergrund einer antibakteriellen Therapie ohne Schaben der Gebärmutterhöhle (im Krankenhaus).