Diagnose der Herzinsuffizienz

Diagnose einer linksventrikulären Herzinsuffizienz

Klinische Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems manifestiert sich eine Linksherzinsuffizienz durch eine Vergrößerung des linken Ventrikels und durch Perkussion – durch eine Erweiterung der Grenzen der relativen Herzschwäche nach links. Eine verminderte Kontraktilität des Myokards äußert sich sowohl in gedämpften Herztönen, vor allem im ersten Ton an der Herzspitze, als auch im Auftreten zusätzlicher Töne: dem protodiastolischen dritten Ton (aufgrund erhöhten Drucks im linken Herzbereich und vermindertem Myokardtonus) und dem präsystolischen vierten Ton. Letzterer tritt als Folge eines erhöhten Drucks im linken Vorhof und sozusagen der Auskultation der Vorhofsystole auf. Die Töne III und IV werden an der Herzspitze auskultiert, verschmelzen oft und bilden den sogenannten Summationsgalopprhythmus. Oft werden auch der dritte und vierte Ton bei gesunden Kindern auskultiert, insbesondere bei vagotoner Ausrichtung der vegetativen Versorgung. Bei normalen Herzgrenzen und dem Fehlen anderer Anzeichen einer Herzinsuffizienz können diese Phänomene als physiologisch angesehen werden.

Instrumentelle Methoden. Die Diagnostik der Linksherzinsuffizienz basiert ebenfalls auf Daten instrumenteller Untersuchungsmethoden. Am aussagekräftigsten sind in dieser Hinsicht EKG-Daten: die Größe des linken Vorhofs, des linken Ventrikels und die Ejektionsfraktion. Bei einer Linksherzinsuffizienz können sich diese Indikatoren erheblich ändern. Eine ausgeprägte Vergrößerung der linken Vorhofhöhle spiegelt in der Regel eine starke Überlastung des Lungenkreislaufs wider und fällt mit den klinischen Symptomen einer pulmonalen Hypertonie zusammen. Eine Vergrößerung des linken Vorhofs ist in manchen Fällen wichtiger als eine Vergrößerung der linken Ventrikelhöhle. Der aussagekräftigste echokardiographische Indikator für eine Abnahme der kontraktilen Funktion des linken Ventrikels ist zweifellos eine Veränderung der Ejektionsfraktion, die im Durchschnitt 65-70 % beträgt und sich aus den endsystolischen und enddiastolischen Durchmessern des linken Ventrikels ableitet. Je kleiner also die Differenz dieser Werte ist, also je geringer die Beweglichkeit der Wände der linken Herzkammer ist, desto ausgeprägter sind die Stauungserscheinungen vom linksventrikulären Typ.

Eine wesentliche und obligatorische Ergänzung der Untersuchung ist die Doppler-Echokardiographie, mit der die Blutflussgeschwindigkeit, der Druck in den Herzhöhlen sowie das Vorhandensein und Volumen eines pathologischen Blutflusses bestimmt werden können.

Bevor die Echokardiographie in der klinischen Praxis breite Anwendung fand, wurde eine Abnahme der Myokardkontraktilität anhand einer Abnahme der Herzpulsation während der Herzdurchleuchtung beurteilt. Und gegenwärtig sollte die radiologische Untersuchungsmethode nicht vergessen werden, zumindest nicht, weil bei der Röntgenaufnahme des Brustkorbs unerwartete Befunde zutage treten können. Daher sollte die Herzradiographie in drei Projektionen (direkt und zwei schräg) andere Untersuchungsmethoden ergänzen. Ein objektiver Indikator für eine Vergrößerung des Herzens ist eine Zunahme des kardiothorakalen Index, der durch das Verhältnis des Durchmessers des Herzschattens zum Durchmesser des Brustkorbs bestimmt wird. Normalerweise überschreitet der kardiothorakale Index im Durchschnitt nicht 50 %, obwohl es für jedes Alter bestimmte Standardindikatoren gibt. Kleine Kinder können eine Ausnahme bilden; manchmal ist vor dem Hintergrund von Blähungen aufgrund der hohen Position des Zwerchfells eine Nachahmung einer Vergrößerung des Herzschattens im Durchmesser möglich.

Es besteht kein Zweifel, dass das EKG eine informative Untersuchungsmethode war und bleibt, da die EKG-Aufzeichnungstechnik objektiv ist und nicht im gleichen Maße von den Fähigkeiten und Qualifikationen des Untersuchenden abhängt wie Echokardiographie und Röntgen.

Da eine Linksherzinsuffizienz zwangsläufig eine Zunahme (Überlastung) der linken Herzabschnitte mit sich bringt, werden entsprechende Veränderungen auch im EKG erkannt.

Das EKG zeigt Anzeichen einer Überlastung des linken Vorhofs: eine Verlängerung der Dauer der P-Welle, eine Änderung der Form der P- Welle (doppelhöckerig in den Ableitungen I, V1), das Vorhandensein einer ausgeprägten negativen Phase in Ableitung V1; außerdem zeigen sich Anzeichen einer Überlastung des linken Ventrikels: R in V6 > R in V5 > R in V4 > 25 mm; sekundäre ST-T -Streckenveränderungen in den linken Brustableitungen.

Elektrokardiographische Anzeichen einer Vergrößerung des linken Vorhofs (P-Mitrale) treten bereits bei ausreichend ausgeprägten klinischen Manifestationen einer Linksherzinsuffizienz auf, d. h. bis zu einem gewissen Grad ist die Vergrößerung des linken Vorhofs ein Hinweis auf erhöhten Druck im Lungenkreislauf. Erhöhter Druck im Lungenkreislauf führt zu einer Überlastung der rechten Abschnitte, insbesondere des rechten Vorhofs.

Einige EKG-Befunde können auf eine morphologische Ursache (Basis) für die festgestellten Veränderungen hinweisen. So ist bei einer Zunahme der Muskelmasse des linken Ventrikels aufgrund einer Hypertrophie seiner Wände ein moderater Anstieg der Spannung des QRS-Komplexes sowie eine Verschiebung des ST- Segments unterhalb der Isolinie (Depression) als Zeichen einer gleichzeitigen subendokardialen Ischämie des linksventrikulären Myokards möglich.

Neben Anzeichen einer Vergrößerung des linken Vorhofs und der linken Herzkammer sind Anzeichen einer Überlastung des rechten Vorhofs in Form des Auftretens einer scharfen positiven Phase der P-Welle und Anzeichen einer subendokardialen Ischämie der linken Herzkammer in Form einer ST- Strecken-Senkung in Ableitung V6 sichtbar.

In diesen Ableitungen kann es auch (aber nicht zwingend) zu einer vertieften O-Welle kommen, die auf ein relatives Defizit der Koronardurchblutung zurückzuführen ist.

Bei Kardiosklerose, beispielsweise bei kongestiver Kardiomyopathie oder chronischer Myokarditis mit daraus resultierender Kardiosklerose, kann die Spannung der QRS-Komplexe in den Standardableitungen reduziert sein und in den Ableitungen V1-V3-4 kann die QS- Form auftreten.

Diagnose einer rechtsventrikulären Herzinsuffizienz

Klinische Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems kann die Perkussion die Grenzen der relativen Herzschwäche nach rechts erweitern, aber selbst bei einer starken Vergrößerung des rechten Ventrikelraums ist der bistinale Herzhöcker ausgeprägter. Epigastrische Pulsationen, die mit einer Vergrößerung und Volumenüberlastung des rechten Ventrikels (Herzimpuls) einhergehen, werden durch Palpation festgestellt.

Auskultatorische Veränderungen des Herzens hängen von der Art der Grunderkrankung ab. Bei pulmonaler Hypertonie treten charakteristische Veränderungen des zweiten Tonus im linken zweiten Interkostalraum auf. Ein solches Zeichen kann eine Spaltung des zweiten Tonus sein, die bei Gesunden normalerweise beim Einatmen auftritt, da sich die Pulmonalarterienklappe während der Einatmung verzögert schließt. Eine solche „normale“ Spaltung des zweiten Tonus beim Einatmen ist nur im linken zweiten Interkostalraum in liegender Position hörbar. Ist die Spaltung des zweiten Tonus auch an der Herzspitze hörbar, liegt eine pulmonale Hypertonie vor. Mit zunehmender pulmonaler Hypertonie verschmelzen die aortischen und pulmonalen Komponenten des zweiten Tonus, der zweite Tonus wird akzentuierter und erhält bei hoher pulmonaler Hypertonie einen metallischen Ton, der sowohl für die primäre als auch für die sekundäre pulmonale Hypertonie, insbesondere das Eisenmenger-Syndrom, charakteristisch ist.

Ein interessantes auskultatorisches Symptom ist ein Geräusch entlang der linken Kante des Brustbeins, mit dem Punkt des maximalen Hörens im unteren Drittel des Brustbeins, das als Folge einer Trikuspidalklappeninsuffizienz aufgrund einer relativen Insuffizienz der Trikuspidalklappe auftritt. Wenn die Ursache der Rechtsherzinsuffizienz blasse Defekte waren, insbesondere ein Defekt des interventrikulären Septums, dann verschmilzt dieses Geräusch mit dem Hauptgeräusch (Abschaltgeräusch) und wird nicht differenziert. Wenn die Rechtsherzinsuffizienz aus anderen Gründen aufgetreten ist, beispielsweise aufgrund einer hypertrophen Kardiomyopathie, dann ist das Geräusch der Trikuspidalklappeninsuffizienz hörbar, nimmt jedoch mit abnehmendem Grad der Herzinsuffizienz parallel zu einer Verringerung der Lebergröße (normalerweise vor dem Hintergrund einer medikamentösen Behandlung) deutlich ab.

Instrumentelle Methoden.

Echokardiographische und radiologische Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz äußern sich in einer Vergrößerung des Hohlraums des rechten Ventrikels und des rechten Vorhofs.

Bei der Beurteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz sollten die allgemeinen Methoden der körperlichen Untersuchung, insbesondere die Merkmale des Blutdrucks, nicht vergessen werden. Blutdruckindikatoren bei Herzinsuffizienz können den Schweregrad des Zustands des Patienten anzeigen. So führt eine Abnahme des Herzzeitvolumens zu einer Abnahme des systolischen Drucks. Bei guten Pulsdruckindikatoren (40–50 mmHg) kann das Wohlbefinden des Patienten (nicht der Zustand – als Indikator für die unmittelbare Prognose, abhängig von der Grunderkrankung) jedoch zufriedenstellend oder sogar gut sein. Bei einem Anstieg des totalen peripheren Gefäßwiderstands (TPVR) aufgrund einer Verlangsamung des Blutflusses, einer Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens und anderer Faktoren, die die Entstehung einer Herzinsuffizienz bestimmen, steigt der diastolische Druck, was sich zwangsläufig auf das Wohlbefinden des Patienten auswirkt, da das Herzzeitvolumen abnimmt. Übelkeit oder Erbrechen, Bauchschmerzen (Rechtsherzinsuffizienz), das Auftreten oder die Zunahme eines feuchten Hustens (Linksherzinsuffizienz) sind möglich.

Differentialdiagnose der Herzinsuffizienz

Die Differentialdiagnose des Herzinsuffizienzsyndroms ist nur bei unaufmerksamer Untersuchung und Unterschätzung einzelner Symptome der Erkrankung schwierig. So muss man sich in der praktischen Arbeit häufig mit einer Situation auseinandersetzen, in der langjährige Beschwerden über Bauchschmerzen und Erbrechen, die meist nach körperlicher Anstrengung auftreten, als Anzeichen einer gastroenterologischen Pathologie angesehen werden, obwohl für eine adäquate Beurteilung des Zustands nur eine kompetente und vollständige körperliche Untersuchung des Patienten erforderlich ist.

Es gibt auch ein anderes Extrem: Beschwerden über erhöhte Müdigkeit, möglicherweise Atemnot bei ausreichender körperlicher Aktivität bei untrainierten Kindern und Jugendlichen gelten als Zeichen einer kardialen Dekompensation.

In einigen Fällen (schwerer Verlauf einiger Infektionen im Kindesalter, komplizierte Lungenentzündung, Sepsis usw.) ist Herzinsuffizienz eine Komplikation der Grunderkrankung. Die Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln sich vor dem Hintergrund der Genesung von der Grunderkrankung umgekehrt.

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