Diagnose des Cholangiokarzinoms

Die Serumbiochemie entspricht einem cholestatischen Ikterus. Bilirubin-, alkalische Phosphatase- und GGT-Werte können sehr hoch sein. Ihre Schwankungen können auf eine unvollständige Obstruktion oder die initiale Beteiligung nur eines Gallengangs hinweisen.

Antimitochondriale Antikörper sind im Serum nicht nachweisbar, der a-FP-Spiegel ist nicht erhöht.

Der Stuhl ist verfärbt, fettig und enthält oft okkultes Blut. Eine Glukosurie liegt nicht vor.

Die Anämie ist ausgeprägter als beim ampullären Karzinom, jedoch nicht durch Blutverlust bedingt; die Gründe hierfür sind unklar. Die Leukozytenzahl liegt an der oberen Normgrenze, mit einem erhöhten Anteil polymorphkerniger Leukozyten.

Eine Leberbiopsie zeigt Anzeichen einer Obstruktion der großen Gallengänge. Tumorgewebe kann nicht gewonnen werden. Die Bösartigkeit des Prozesses lässt sich histologisch nur schwer bestätigen.

Wichtig ist die zytologische Untersuchung des Gewebes im Bereich der Gallengangstriktur. Am besten erfolgt eine Bürstenbiopsie im Rahmen endoskopischer oder perkutaner Eingriffe oder eine Punktionsbiopsie unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle. Tumorzellen werden in 60–70 % der Fälle nachgewiesen. Die Untersuchung der direkt im Rahmen der Cholangiographie abgesaugten Galle ist deutlich weniger wichtig.

In einigen Fällen steigt der Spiegel des Tumormarkers CA19/9 beim Cholangiokarzinom an. Es gibt jedoch Berichte über erhöhte Werte dieses Markers auch bei benignen Erkrankungen, was seine Bedeutung für Screeningstudien verringert. Die gleichzeitige Bestimmung von CA19/9 und karzinoembryonalem Antigen kann genauer sein.

Scannen

Ultraschall ist besonders wichtig, da er die Dilatation der intrahepatischen Gänge erkennen lässt. Der Tumor kann in 40 % der Fälle nachgewiesen werden. Ultraschall (in Echtzeit, in Kombination mit Doppler-Untersuchung) erkennt Tumorbefall der Pfortader, sowohl Verschluss als auch Wandinfiltration, präzise, ist jedoch weniger geeignet, um Leberarterienbefall zu erkennen. Die endoskopische intraduktale Ultraschalluntersuchung ist nach wie vor eine experimentelle Methode, kann aber wichtige Informationen über die Ausbreitung des Tumors im und um den Gallengang liefern.

Die CT zeigt eine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, doch der Tumor, dessen Dichte sich nicht von der der Leber unterscheidet, ist schwieriger zu visualisieren. Die CT ermöglicht die Identifizierung einer Lappenatrophie und der relativen Position des Lobus caudatus und des Tumors im Bereich der Leberpforte. Die moderne Methode der Spiral-CT mit Computerrekonstruktion ermöglicht die genaue Bestimmung der anatomischen Beziehungen der Gefäße und Gallengänge in der Leberpforte.

Die MRT kann größere intrahepatische (cholangiozelluläre) Karzinome erkennen, bietet bei extrahepatischen Tumoren jedoch keinen zusätzlichen Vorteil gegenüber Ultraschall oder CT. Einige Zentren führen eine Magnetresonanz-Cholangiographie mit Gallengangs- (und Pankreas-)Rekonstruktion durch, die ein sehr wertvolles diagnostisches Instrument sein kann.

Cholangiographie

Eine endoskopische oder perkutane Cholangiographie oder eine Kombination aus beiden ist von großem diagnostischen Wert und sollte bei allen Patienten mit klinischen Anzeichen einer Cholestase und Anzeichen einer intrahepatischen Gallengangserweiterung durchgeführt werden, die durch Ultraschall oder CT festgestellt wurden.

Der Tumor kann durch eine zytologische Untersuchung oder eine transpapilläre Zangenbiopsie während der ERCP erkannt werden.

Die endoskopische retrograde Cholangiographie zeigt einen normalen Gallengang und eine normale Gallenblase sowie eine Obstruktion im Bereich der Leberpforte.

Perkutane Cholangiographie. Die Obstruktion manifestiert sich als scharfer Riss des Gallengangs oder als Brustwarze. Die intrahepatischen Gallengänge sind in allen Fällen erweitert. Entwickelt sich die Obstruktion nur im rechten oder linken Gallengang, kann zur genauen Lokalisierung eine Punktion beider Gallengänge erforderlich sein.

Angiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie ermöglicht die Visualisierung der Leberarterie und der Pfortader sowie ihrer intrahepatischen Äste. Diese Methode ist nach wie vor von großer Bedeutung für die präoperative Beurteilung der Tumorresektabilität.

Bei zunehmendem cholestatischen Ikterus ist die wahrscheinlichste klinische Diagnose ein periampulläres Karzinom. Darüber hinaus sind ein medikamenteninduzierter Ikterus, eine primär sklerosierende Cholangitis und eine primär biliäre Zirrhose möglich. Obwohl ein solcher Verlauf nicht typisch für ein Cholangiokarzinom ist, sollte er im Rahmen einer systematischen diagnostischen Suche ausgeschlossen werden. Daten aus Anamnese und objektiver Untersuchung sind für die Diagnose meist wenig hilfreich.

Der erste Schritt der Cholestase-Untersuchung ist Ultraschall. Beim Cholangiokarzinom zeigt sich eine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Der Gallengang kann unverändert sein, die Veränderungen können fraglich sein oder eine Erweiterung des Ganges unterhalb des extrahepatischen Tumors ist möglich. Um das Ausmaß und die Parameter der Striktur zu bestimmen, werden perkutane oder endoskopische Cholangiographie, zytologische Untersuchung und Biopsie durchgeführt.

Manchmal werden Patienten mit Cholestase ohne Cholangiographie zur Operation überwiesen, da die Ursache der Obstruktion – Pankreaskarzinom oder Steine – durch andere bildgebende Verfahren ermittelt wurde. Ist der Gallengang normal, die Palpation des Leberpfortaderbereichs unauffällig und das Cholangiogramm (ohne Füllung der intrahepatischen Gallengänge) normal, ist die Diagnose fraglich. Die Masse im Leberpfortaderbereich ist zu hoch und zu klein, um erkannt zu werden. Anzeichen wie eine vergrößerte grüne Leber und eine kollabierte Gallenblase sollten gebührend berücksichtigt werden.

Wenn die Ultraschalluntersuchung eines Patienten mit Cholestase keine Gallengangserweiterung zeigt, sollten andere mögliche Ursachen der Cholestase in Betracht gezogen werden, darunter ein medikamenteninduzierter Ikterus (Anamnese) und eine primäre biliäre Zirrhose (antimitochondriale Antikörper). Eine histologische Untersuchung des Lebergewebes ist hilfreich. Bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis ist die Cholangiographie die wichtigste Grundlage der Diagnose. Bei allen Patienten mit Cholestase ohne Gallengangserweiterung, bei denen die Diagnose unklar ist, sollte eine ERCP durchgeführt werden.

Mittels Szintigraphie und Cholangiographie kann eine Gallengangsstriktur aufgrund eines Cholangiokarzinoms diagnostiziert werden. Bei Hilusläsionen wird unter Berücksichtigung der Anamnese und weiterer bildgebender Befunde differenzialdiagnostisch zwischen Lymphknotenmetastasen, Gallengangskarzinom und periampullärem Pankreaskarzinom unterschieden.

Tumorstaging

Wenn der Zustand des Patienten eine Operation zulässt, sollten Resektabilität und Größe des Tumors beurteilt werden. Metastasen, die in der Regel spät auftreten, sollten identifiziert werden.

Läsionen der unteren und mittleren Abschnitte des Gallengangs können normalerweise reseziert werden, allerdings sollten Angiographie und Venographie durchgeführt werden, um eine Gefäßinvasion auszuschließen.

Problematischer ist das häufigere Cholangiokarzinom der Leberpforte. Zeigt die Cholangiographie eine Beteiligung der Lebergänge zweiter Ordnung beider Leberlappen (Typ IV) oder zeigt die Angiographie eine Tumorausbreitung um den Hauptstamm der Pfortader oder Leberarterie, ist der Tumor nicht resezierbar. In diesen Fällen ist eine palliative Intervention indiziert.

Ist der Tumor auf die Gallengangsgabelung beschränkt, betrifft er nur einen Leberlappen oder komprimiert er einen Ast der Pfortader oder Leberarterie auf derselben Seite, ist eine Resektion möglich. Präoperative Bildgebungsuntersuchungen sind notwendig, um festzustellen, ob die Leber nach der Resektion lebensfähig bleibt. Das verbleibende Lebersegment sollte einen ausreichend großen Gang aufweisen, der mit dem Darm anastomosiert werden kann, sowie einen intakten Ast der Pfortader und der Leberarterie. Während der Operation werden zusätzliche Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um eine Lymphknotenbeteiligung auszuschließen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]