Choledocholithiasis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei einer Choledocholithiasis handelt es sich um die Bildung oder das Vorhandensein von Steinen in den Gallenwegen. Sie kann zu Gallenkoliken, Gallenstau, Gallensteinpankreatitis oder Gallenwegsinfektionen ( Cholangitis ) führen.

Die Diagnose einer Choledocholithiasis erfordert in der Regel eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie oder ERCP. Eine rechtzeitige endoskopische oder chirurgische Dekompression ist indiziert.

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Was verursacht Choledocholithiasis?

Primäre Steine (meist Pigmentsteine) können sich in den Gallenwegen bilden. Sekundäre Steine (meist Cholesterinsteine) bilden sich in der Gallenblase und wandern dann in die Gallenwege. Vergessene Steine sind Steine, die während der Cholezystektomie nicht entdeckt wurden. Rezidivierende Steine bilden sich mehr als drei Jahre nach der Operation in den Gallengängen. In Industrieländern sind über 85 % der Gallengangsteine sekundär; bei diesen Patienten wurde zusätzlich eine Cholezystektomie diagnostiziert. Gleichzeitig sind bei 10 % der Patienten Gallensteinsymptome mit Gallengangsteinen assoziiert. Nach einer Cholezystektomie können sich aufgrund von Gallenstauungen (z. B. postoperativen Strikturen) und Infektionen braune Pigmentsteine bilden. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Bildung von Gallengangpigmentsteinen und der Verlängerung der Zeit nach der Cholezystektomie.

Ursachen für Gallenstau (außer Steine und Tumore):

• Schäden an den Milchgängen bei chirurgischen Eingriffen (am häufigsten)
• Narbenbildung durch chronische Pankreatitis
• Verstopfung des Ganges durch äußere Kompression durch eine Gallengangzyste (Choledochozele) oder eine Pankreaspseudozyste (selten)
• Extrahepatische oder intrahepatische Striktur als Folge einer primär sklerosierenden Cholangitis
• AIDS-induzierte Cholangiopathie oder Cholangitis; die direkte Cholangiographie kann ähnliche Symptome wie bei einer primären sklerosierenden Cholangitis oder einer Papillenstenose zeigen; eine infektiöse Ätiologie ist möglich, am wahrscheinlichsten eine Infektion mit dem Cytomegalievirus, Cryptosporidium oder Microsporidia
• Clonorchis sinensis kann einen Verschlussikterus mit intrahepatischer Gangentzündung, proximaler Stauung, Steinbildung und Cholangitis (in Südostasien) verursachen.
• Migration von Ascaris lumbricoides in den Hauptgallengang (selten)

Symptome einer Choledocholithiasis

Gallensteine können symptomlos in den Zwölffingerdarm wandern. Gallenkoliken entstehen, wenn ihre Bewegung eingeschränkt ist und sie teilweise verschlossen werden. Ein vollständiger Verschluss führt zu einer Erweiterung des Gallengangs, Gelbsucht und schließlich zu einer bakteriellen Infektion (Cholangitis). Steine, die die Ampulla Vateri verstopfen, können eine Gallensteinpankreatitis verursachen. Bei manchen Patienten (meist älteren Menschen) kann sich ein Gallenverschluss durch Steine ohne vorherige Symptome entwickeln.

Akute Cholangitis aufgrund obstruktiver Läsionen der Gallenwege wird durch die Flora des Duodenums ausgelöst. Obwohl die meisten Fälle (85 %) auf Gallensteine zurückzuführen sind, kann ein Gallenstau auch durch Tumore oder andere Ursachen bedingt sein. Die Flora besteht hauptsächlich aus gramnegativen Organismen (z. B. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); seltener aus grampositiven Organismen (z. B. Enterococcus) und gemischter anaerober Flora (z. B. Bacteroides Clostridia). Zu den Symptomen zählen Bauchschmerzen, Gelbsucht, Fieber und Schüttelfrost (Charcot-Trias). Die Palpation zeigt einen druckschmerzhaften Bauch und eine vergrößerte und druckschmerzhafte Leber (häufig bilden sich Abszesse). Verwirrtheit und Hypotonie sind Manifestationen einer fortgeschrittenen Erkrankung, und die Mortalitätsrate liegt bei etwa 50 %.

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Diagnose einer Choledocholithiasis

Bei Patienten mit Gelbsucht und Gallenkolik besteht der Verdacht auf Gallensteine. Leberfunktionstests und instrumentelle Untersuchungen sollten durchgeführt werden. Erhöhte Werte von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, ALT und Gamma-Glutamyltransferase, charakteristisch für eine extrahepatische Obstruktion, sind von diagnostischem Wert, insbesondere bei Patienten mit Anzeichen einer akuten Cholezystitis.

Mittels Ultraschall lassen sich Steine in der Gallenblase und manchmal auch im Gallengang nachweisen. Der Gallengang ist erweitert (> 6 mm Durchmesser bei nicht entfernter Gallenblase; > 10 mm nach Cholezystektomie). Bleibt der Gallengang erweitert (z. B. am ersten Tag), sind die Steine wahrscheinlich gewandert. Im Zweifelsfall sollte eine aussagekräftigere Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) durchgeführt werden, um Reststeine zu diagnostizieren. Eine ERCP wird durchgeführt, wenn die MRCP nicht aussagekräftig ist; diese Untersuchung kann sowohl therapeutischen als auch diagnostischen Zwecken dienen. Die Computertomographie (CT) ist weniger aussagekräftig als Ultraschall.

Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sollten zusätzlich ein großes Blutbild und eine Blutkultur durchgeführt werden. Charakteristisch ist eine Leukozytose, und ein Anstieg der Aminotransferasen auf 1000 IU/l deutet auf eine akute Lebernekrose hin, die primär durch Mikroabszesse verursacht wird. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich an den Ergebnissen der Blutkultur orientieren.

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Behandlung von Choledocholithiasis

Bei einem Gallenstau sollte eine ERCP mit Steinentfernung und Sphinkterotomie durchgeführt werden. Eine laparoskopische Cholezystektomie, die bei intraoperativer Cholangiographie oder generell zur Untersuchung des Gallengangs nicht uneingeschränkt geeignet ist, kann nach ERCP und Sphinkterotomie streng individuell durchgeführt werden. Eine offene Cholezystektomie mit Untersuchung des Gallengangs ist mit einer höheren Mortalitätsrate und einem schwereren postoperativen Verlauf verbunden. Für Patienten mit einem hohen Operationsrisiko für eine Cholezystektomie, wie z. B. ältere Menschen, ist die Sphinkterotomie die einzige Alternative.

Akute Cholangitis ist eine Erkrankung, die eine Notfallversorgung, eine aktive Komplextherapie und die sofortige Entfernung von Steinen mittels endoskopischer oder chirurgischer Eingriffe erfordert. Antibiotika werden wie bei akuter Cholezystitis verschrieben. Bevorzugte alternative Medikamente sind Imipenem und Ciprofloxacin; Metronidazol wird bei sehr schweren Patienten verschrieben, um eine anaerobe Infektion zu beeinflussen.