Behandlung von otogenen intrakraniellen Komplikationen und otogener Sepsis

Das wichtigste pathogenetische Prinzip der Behandlung intrakranieller otogener Komplikationen ist die Beseitigung des eitrigen Fokus im Ohr.

Ziel der Behandlung otogener intrakranieller Komplikationen ist die Verbesserung des Allgemeinzustands des Patienten und die Beseitigung bestehender neurologischer Symptome. Um diese Ziele zu erreichen, sind unabhängig vom Schweregrad des Patienten eine Drainage des Infektionsherdes und eine ausreichende intensive antibakterielle Therapie erforderlich.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind akute oder chronische Ohrenerkrankungen in der Anamnese, das Auftreten einer akuten oder sich verschlimmernden chronischen eitrigen Mittelohrentzündung, Krampfanfälle, psychische Störungen, Beschwerden über Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und das Auftreten meningealer Symptome. Patienten mit Verdacht auf intrakranielle Komplikationen benötigen eine dringende stationäre Aufnahme in einer spezialisierten medizinischen Einrichtung. Bei Bestätigung der Diagnose erfolgt eine notfallmäßige chirurgische Behandlung.

Nichtmedikamentöse Behandlung

In den letzten Jahren wurden zur Behandlung otogener intrakranieller Komplikationen folgende nichtmedikamentöse Behandlungsformen eingesetzt:

1. extrakorporale Blutbestrahlung, die die spezifische und unspezifische Immunität stimuliert;
2. hyperbare Sauerstoffversorgung in der postoperativen Phase zur Aktivierung des Gewebestoffwechsels unter Bedingungen erhöhten Sauerstoffpartialdrucks. Nach hyperbaren Sauerstoffversorgungssitzungen wird eine Abnahme der intrakraniellen Hypertonie beobachtet. Der Effekt der hyperbaren Sauerstoffversorgung manifestiert sich auch in einem schnelleren Abfall der Körpertemperatur, einer positiven Dynamik der Reparaturprozesse in der Operationswunde, die mit einer schnelleren Lyse nekrotischen Gewebes und der Aktivierung regenerativer Prozesse verbunden ist;
3. Plasmapherese;:
4. Hämosorption;
5. Bluttransfusion;
6. Transfusion von gefrorenem Frischplasma.

Medikamentöse Behandlung otogener intrakranieller Komplikationen und otogener Sepsis

Ein wichtiger Aspekt der postoperativen Behandlung von Patienten mit otogenen intrakraniellen Komplikationen ist eine komplexe intensive medikamentöse Therapie. Die medikamentöse Behandlung otogener intrakranieller Komplikationen umfasst vor allem den Einsatz von Antibiotika. Die antibakterielle Therapie sollte mit hohen Antibiotikadosen beginnen und über alle gängigen Verabreichungswege erfolgen (intravenös – zur Erreichung einer maximalen Antibiotikakonzentration im Blut; intramuskulär – zur Gewährleistung einer unterstützenden antibakteriellen Wirkung). Am wirksamsten ist die regionale Gabe von Antibiotika in die Liquorbahnen oder das arterielle System des Gehirns.

Patienten mit eitrig-entzündlichen Hirnläsionen werden in der Regel dringend behandelt, und vor Beginn der antibakteriellen Therapie ist es unmöglich, die spezifischen Erreger der Infektion zu bestimmen. Daher sollte die Wahl der empirischen antibakteriellen Therapie auf der Kenntnis der wahrscheinlichsten Erreger und Daten zur Antibiotikaresistenz in der Region basieren.

Bei der Verschreibung einer antibakteriellen Therapie an einen Patienten mit einer intrakraniellen Komplikation otogenen Ursprungs müssen sowohl die Aktivität dieses Arzneimittels gegen die vermuteten Krankheitserreger (insbesondere die Resistenz gegen Beta-Lactamasen) als auch seine Fähigkeit, die Blut-Hirn-Schranke zu durchdringen, berücksichtigt werden.

Eine Bakterienkultur und ein Antibiotika-Empfindlichkeitstest sollten so schnell wie möglich durchgeführt werden. Bis die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung vorliegen, sollte jedoch eine empirische Therapie verordnet werden, die die gleichzeitige Gabe von zwei oder drei Antibiotika umfasst. Ein hochwirksames Behandlungsschema umfasst zwei Antibiotika, von denen eines ein halbsynthetisches Penicillin oder ein Cephalosporin der zweiten Generation und das zweite ein Aminoglykosid-Antibiotikum sein kann. Antibiotika werden in maximalen therapeutischen Konzentrationen verabreicht. Nach Vorliegen der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung des Liquors und der Identifizierung des Erregers kann eine gezielte Therapie verordnet werden. Bei Verwendung von Benzylpenicillin als Hauptantibiotikum wird dessen Natriumsalz in einer Dosis von 30–50 Millionen Einheiten/Tag, gleichmäßig verteilt auf 6–8 Dosen, verabreicht. Es ist zu beachten, dass Penicillin seinen therapeutischen Wert bei vielen Infektionen bis heute nicht verloren hat. Es ist auch zu berücksichtigen, dass es eines der günstigsten Antibiotika ist. Je nach Wirkung wird diese Therapie 3–5 Tage lang fortgesetzt, danach erfolgt eine Umstellung auf Erhaltungsdosen von 12–18 Millionen E/Tag.

Unter den halbsynthetischen Breitbandpenicillinen mit Resistenz gegen Beta-Lactamasen sind die Kombinationen Amoxicillin + Clavulansäure und Ampicillin + Sulbactam am bekanntesten, die ebenfalls eine antianaerobe Wirkung haben.

Bei Nachweis oder Verdacht auf Anaerobier unter den Erregern wird Metronidazol intravenös in Kombination mit Antistaphylokokken-Penicillin (Oxacillin) eingesetzt. Diese Kombination ist weit verbreitet und hat ihre hohe Wirksamkeit bei der Notfallversorgung schwerster Patienten mit eitrig-septischen Komplikationen des Gehirns wiederholt unter Beweis gestellt. Ein durch bakteriologische Studien bestätigter klinischer Effekt wird auch bei Patienten mit schweren intrakraniellen Komplikationen unter Verwendung von Cephalosporinen der III-IV-Generation erzielt.

Derzeit sind Medikamente wie Ceftriaxon, Cefotaxim und Ceftazidim weit verbreitet. Sie gehören zur dritten Generation der Cephalosporine. Insbesondere Ceftazidim, parenteral in einer Dosierung von 1–2 g alle 8–12 Stunden angewendet, ist das Mittel der Wahl bei einer Pseudomonas-Infektion. Das Cephalosporin Cefepim der vierten Generation, das sich durch ein breites Wirkungsspektrum auszeichnet, kann zur Behandlung von Patienten mit Neutropenie und geschwächter Immunität eingesetzt werden. Cephalosporine werden selten mit anderen Antibiotika kombiniert, Kombinationen mit Aminoglykosiden und Metronidazol sind jedoch möglich.

Glykopeptide sind praktisch die einzige Antibiotikagruppe, die eine hohe Wirksamkeit gegen Staphylokokken und Enterokokken, die gegen andere Antibiotika resistent sind, aufweist. Vancomycin ist auch bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit gegenüber Penicillinen oder Cephalosporinen indiziert. Es ist zu beachten, dass Vancomycin als Reservegruppe eingestuft und nur in Situationen eingesetzt werden sollte, in denen andere Antibiotika unwirksam sind.

Neben verschiedenen Arten von Mikroorganismen sind in letzter Zeit verschiedene Pilze (am häufigsten Aspergillose, Candidose, Penicillinose usw.) die Ursache für schwere eitrig-entzündliche Läsionen des Ohres und intrakraniale otogene Komplikationen. Unter den Antimykotika ist die Verwendung von Triazolen (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol) am geeignetsten. In einigen Fällen ist die Verwendung von Amphotericin B möglich.

Die intrakarotide Gabe von Antibiotika erfolgt durch Punktion der Arteria carotis communis oder mittels eines in die Arteria carotis communis eingeführten Standard-Gefäßkatheters. Am bequemsten und sichersten ist es, den Katheter durch die Arteria temporalis superficialis in die Halsschlagader einzuführen. Die in die Halsschlagader verabreichte Antibiotikumdosis beträgt 0,5–1,0 g, das Medikament wird zweimal täglich verschrieben. Während der Katheterisierung der Arteria carotis communis werden Antibiotika kontinuierlich mit einem Gerät zur Medikamentenverabreichung verabreicht, die Tagesdosis des Medikaments kann 2 g erreichen. Die tägliche Menge der Infusionslösung beträgt 1–1,5 l/Tag. Die Grundlage der Infusate ist Ringer-Locke-Lösung oder 0,9%ige Natriumchloridlösung mit Zusatz von Heparin, Proteinabbauhemmern und Spasmolytika.

Die endolumbale Gabe von Antibiotika erfolgt 1-2 mal täglich. Die Medikamente der Wahl hierfür sind Cephalosporine und Aminoglykoside in einer Dosierung von 50-100 mg. Die Entnahme von 10-15 ml Liquor cerebrospinalis während der Lumbalpunktion ist ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der Liquorhygiene. Eine Beschleunigung der Liquorhygiene wird durch Liquorsorption erreicht. Bei einer durch gramnegative Bakterien verursachten Meningitis ist in den meisten Fällen eine 10- bis 14-tägige Behandlung erforderlich, nachdem die Liquorkulturen steril geworden sind. Bei einer Staphylokokkenmeningitis beträgt die Therapiedauer in der Regel 14-21 Tage.

Merkmale der Antibiotikatherapie bei der Behandlung von Hirnabszessen

Die Wahl der Antibiotika zur Behandlung bakterieller Abszesse hängt von vielen Faktoren ab, von denen der wichtigste die Art des Erregers ist. In diesem Zusammenhang ist es vor der Verschreibung antibakterieller Mittel notwendig, den Abszessinhalt zu kultivieren. Weitere Faktoren sind die Fähigkeit der Antibiotika, in die Abszesshöhle einzudringen, ihre bakteriziden oder bakteriostatischen Eigenschaften und ihr Wirkungsspektrum. Vor der Isolierung des Erregers werden Antibiotika gegen die wahrscheinlichsten Infektionserreger verschrieben. Liegt eine chronische eitrige Mittelohrentzündung vor, sollte von einer gemischten aeroben und anaeroben Infektion ausgegangen werden, und das Behandlungsschema sollte Breitbandantibiotika umfassen. In diesem Fall ist es möglich, Metronidazol (deckt anaerobe Mikroorganismen ab), das perfekt in die Abszesshöhle eindringt, und Benzylpenicillin zur Einwirkung auf grampositive Bakterien zu verschreiben (obwohl die Hälfte der derzeit isolierten Erreger dagegen resistent ist). In diesem Zusammenhang werden Beta-Lactamase-resistente halbsynthetische Penicilline oder Vancomycin empfohlen. Bei geschwächten und vorbehandelten Patienten ist die Verschreibung antibakterieller Mittel erforderlich, die auf gramnegative Bakterien wirken.

Die langfristige Anwendung von Antibiotika im Stadium einer begrenzten Enzephalitis ermöglicht eine erfolgreiche Behandlung der Krankheit. Gute Behandlungsergebnisse wurden bei Patienten mit kleinen Abszessen (durchschnittlicher Durchmesser 2,1 cm) erzielt, insbesondere wenn die Infektionsquelle bekannt ist. Bei multiplen Abszessen können Antibiotika als einzige Behandlungsform für Formationen mit einem Durchmesser von weniger als 2,5 cm eingesetzt werden, sofern aus mindestens einem Abszess eine Kultur des Erregers gewonnen wird.

Zum Spülen der Abszesshöhle wird eine 0,9%ige Natriumchloridlösung unter Einschluss von Breitbandantibiotika ohne epileptogene Wirkung in einer Menge von 0,5 g pro 500 ml Lösung verwendet; proteolytische Enzyme: Inhibitoren des Proteinabbaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandlung mehrerer Abszesse

Bei multiplen Abszessen mit einem Durchmesser von mehr als 2,5 cm oder einer auffälligen Raumforderung ist ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich. Sind alle Abszesse kleiner als 2,5 cm und verursachen keine Raumforderung, wird der Inhalt des größten Abszesses zur mikrobiologischen Untersuchung abgesaugt. Antibiotika sollten bis zur Gewinnung von Kulturmaterial zurückgehalten werden. Bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse werden Breitbandantibiotika eingesetzt. Anschließend werden je nach Erregeridentifizierung antibakterielle Wirkstoffe für mindestens 6–8 Wochen, bei geschwächten Patienten länger als ein Jahr, eingesetzt.

So gibt es derzeit eine beträchtliche Anzahl verschiedener antibakterieller Medikamente, deren getrennte oder kombinierte Anwendung es ermöglicht, das gesamte Spektrum möglicher Krankheitserreger bei schweren infektiösen Läsionen der HNO-Organe abzudecken. Bei der Verschreibung einer Therapie muss der Arzt den Schweregrad der Erkrankung, die Eigenschaften des vermuteten Erregers sowie die Möglichkeit des Vorhandenseins und der Entwicklung einer Resistenz gegen das während der Behandlung verwendete Medikament berücksichtigen.

Die etiotrope antibakterielle Therapie muss mit einer aktiven pathogenetischen und symptomatischen Behandlung kombiniert werden.

Bei otogenen chirurgischen Komplikationen werden Dehydrations- und Entgiftungstherapien durchgeführt. Folgende Medikamente werden intravenös verabreicht: Mannitol 30–60 g in 300 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung einmal täglich, Furosemid 2–4 ml täglich; Magnesiumsulfat 10 ml; Dextrose 20 ml und Natriumchlorid 15–30 ml; Methenamin 3–5 ml; Hydroxymethylchinoxylindioxid – 300 mg; Hämodez – 250–400 ml; Ascorbinsäure – 5–10 ml; Glukokortikoide (Prednisolon, Hydrocortison). Zusätzlich werden Antihistaminika und B-Vitamine subkutan und intramuskulär sowie Pentoxifyllin 200–300 mg intravenös verabreicht.

Als symptomatische Therapie werden je nach Indikation Herzglykoside, Analeptika und Analgetika verschrieben. Bei psychomotorischer Erregung werden 2-4 ml Diazepam intravenös verabreicht.

Bei Sigmathrombose und otogener Sepsis werden Antikoagulanzien verschrieben, hauptsächlich Natriumheparin (10.000 bis 40.000–80.000 Einheiten pro Tag). Die Behandlung mit Antikoagulanzien erfolgt unter Kontrolle der Blutgerinnungszeit oder des Prothrombinspiegels. Die Antikoagulanzientherapie fördert das Auswaschen von Mikroorganismen aus mikrozirkulatorischen Depots und gewährleistet das Eindringen von Antibiotika in die entlegensten Bereiche des Gefäßbetts. Proteolytische Enzyme werden ebenfalls (intramuskulär) eingesetzt.

Da das Immunsystem dieser Patienten erheblichen Belastungen ausgesetzt ist und unter nahezu kritischen Bedingungen funktioniert, sollte der Immuntherapie, sowohl passiv als auch aktiv (Antistaphylokokken-Plasma, Antistaphylokokken-Immunglobulin, Immunkorrektoren organischen, anorganischen und pflanzlichen Ursprungs usw.), besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Bei der Intensivbehandlung von Patienten mit otogenen intrakraniellen Komplikationen ist es notwendig, biochemische Indikatoren der Homöostase zu berücksichtigen und zu korrigieren.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung ist die führende Methode zur Behandlung otogener intrakranieller Komplikationen. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist die Beseitigung des primären eitrig-entzündlichen Herdes im Mittel- oder Innenohr. Dieses Ergebnis kann durch eine großflächige Freilegung der Dura mater und gegebenenfalls eine Punktion des Gehirns oder Kleinhirns, Eröffnung oder Drainage des Abszesses erreicht werden. Operationen bei otogenen intrakraniellen Komplikationen werden in einem separaten Kapitel beschrieben.

Weiteres Management

Die weitere Behandlung von Patienten mit otogenen intrakraniellen Komplikationen besteht in der dynamischen Beobachtung durch einen HNO-Arzt und einen Neurologen.

Aufgrund der hohen Häufigkeit epileptischer Syndrome in der akuten Phase der Erkrankung und nach chirurgischer Behandlung werden allen Patienten mit Subduralempyem für ein Jahr nach der Operation Antiepileptika verschrieben.

Vorhersage

Einer der wichtigsten Faktoren für den Behandlungserfolg ist der präoperative neurologische Status. Die Mortalität liegt bei wachen Patienten zwischen 0 und 21 %, bei Patienten mit Luxationssymptomen bis zu 60 % und bei komatösen Patienten bis zu 89 %.

Jeder Arzt muss bei der Behandlung eines Patienten mit akuter oder chronischer eitriger Mittelohrentzündung an die Möglichkeit intrakranieller Komplikationen denken und den Patienten bei entsprechendem Verdacht umgehend an eine HNO-Klinik überweisen.

Ein günstiger Ausgang otogener intrakranieller Komplikationen hängt von einer rechtzeitigen Diagnose, einem chirurgischen Eingriff am betroffenen Ohr, der dringenden Beseitigung der intrakraniellen Läsion, der Verwendung eines Komplexes von Antibiotika, die gegenüber dieser Flora empfindlich sind, sowie anderen Medikamenten in geeigneten Dosen und einer ordnungsgemäßen Behandlung des Patienten in der postoperativen Phase ab.

Bei einer sinusogenen Sepsis ist die Prognose in den allermeisten Fällen günstig. Die Sterblichkeit beträgt 2-4%. Bei einer deutlichen Abnahme des Widerstands und einer Veränderung der Körperreaktion können fulminante Formen der Sepsis beobachtet werden. Die Prognose für sie ist ungünstig.

[ 5 ], [ 6 ]