Amyloidose und Nierenschäden: Symptome

In der klinischen Praxis sind die wichtigste AA und AL-Typen systemischer Amyloidose, auftretenden mit Beteiligung am pathologischen Prozess vieler Organe, aber am häufigsten durch Symptome manifestieren Niederlage monoorgannogo. AA- und AL-Amyloidosetypen bei Männern sind 1,8-mal häufiger als bei Frauen. Die sekundäre Amyloidose zeichnet sich durch einen früheren Beginn als durch die primäre aus (das Durchschnittsalter der Erkrankten beträgt etwa 40 bzw. 65 Jahre). Die Symptome von Nieren - Amyloidose AL vielfältiger: Neben zahlreichen klinischen Manifestationen gemeinsam AA-Typen gibt es nur charakteristisch für AL-Typen Merkmale (periorbitalen Purpura, Makroglossie und anderen Muskel psevdogipertrofii). Auf der anderen Seite können einige klinische Manifestationen von primären Amyloidose möglich , wenn ATTR (Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom) und Abeta ₂ M Amyloidose (Karpaltunnelsyndrom).

Nierenschäden sind die wichtigsten klinischen Zeichen der AA- und AL-Amyloidose. Im AA-Typ sind die Nieren bei fast allen Patienten am pathologischen Prozess beteiligt, beim AL-Typ ist die Nephropathie ebenfalls hoch und nähert sich 80%. Nierenschäden, wenn ATTR-Typ Amyloidose beobachtet, jedoch fehlt viele Patienten mit familiärer Amyloid-Neuropathie in Gegenwart von morphologischen Merkmalen von Amyloid Nierenschäden Symptome von Nieren-Amyloidose.

Makroskopisch sind die Nieren bei Amyloidose vergrößert, weißlich, haben eine glatte Oberfläche, die Grenze zwischen Kortikalis und Mark ist nicht ausgeprägt. Etwa 10% der Fälle zeigen geschrumpfte Nieren mit einer unebenen Oberfläche durch fokale Atrophie des Hirnrinde, vermutlich mit ischämischen Veränderungen im Zusammenhang resultierenden arteriolosclerosis und / oder Amyloid-Ablagerungen in den Blutgefäßen.

Wenn AA Amyloid und Amyloidose AL-Typen der Niere in den Glomeruli überwiegend lokalisiert, aber 10% der Patienten mit primärem Amyloidose, und ein erheblicher Teil der Patienten mit hereditären Neuropathien Zeichen nur Hinterlegung der Glomeruli. In den frühen Stadien der Amyloid-Nephropathie, fokal gefunden Amyloid-Ablagerungen im Mesangium des Glomerulus in der Stange, sondern als die Krankheit fortschreitet, können sie auf die Peripherie des Kapillar-Bündels verteilt. In diesem Fall tritt die Proliferation von Mesangialzellen nicht auf, die Basalmembran der Glomeruli bleibt intakt. Progressive Amyloidablagerung führt zu einem ungleichmäßigen Infiltration des Kapillarwand, die entlang der ersten Oberfläche der endothelialen Basalmembran des Glomeruli, und in späteren Stufen - im subepithelialen Raum nach und nach für den gesamten Kapillarbündels. Wenn sich Amyloid in den Glomeruli anhäuft, werden Veränderungen in der Basalmembran festgestellt, die bei großen Amyloidablagerungen spärlich oder gar nicht vorkommen. In weit reichenden Fällen wird die normale Struktur des Glomerulus durch das Verschwinden der Grenze zwischen den Amyloidmassen und der Basalmembran der Glomeruli gestört. Im Endstadium ist ein vollständiger Ersatz der Glomeruli durch Amyloid möglich.

Es hat sich gezeigt, dass, wenn sie in Kontakt mit der Amyloid-Ablagerungen subepithelialer Podozyten gefunden nozhkovyh podocyte Prozesse auftreten verbreitet, und in einigen Bereichen - Ablösung von der Basalmembran mit seinem Vorsprung. Diese Veränderungen korrelieren mit der Schwere der Proteinurie. Podozyten spielen eine Schlüsselrolle bei der Reparatur von Glomeruli bei Amyloidose der Nieren. Während der reparative Phase mehrjährigen Podozyten allmählich reduziert, und sie beginnen zu Substanz Basalmembran zu synthetisieren, die eine neue Membranschicht bildet, die durch eine Abnahme der Proteinurie und Nierenfunktion verbessert begleitet wird.

Das Amyloid wird auch in anderen Nierenstrukturen abgelagert: in der Basalmembran der Tubuli (hauptsächlich distal und der Henle-Schleife), Interstitium, Gefäßwänden.

Die Symptome der Nieren-Amyloidose manifest in der Regel isoliert und Proteinurie stetig fortschreitenden Verlauf bei den meisten Patienten charakterisiert (80%) AA-Typs mit einer Abfolge von Schritten: proteinurischen nephrotischem, chronisches Nierenversagen. Bei der AL-Typ-Amyloidose ist die Inszenierung des Amyloid-Nephropathie-Flusses weniger ausgeprägt.

Die Besonderheiten der renalen Amyloidose umfassen seltene und Hämaturie Leukozyturie ( „magere“ urine sediment) und Bluthochdruck, die auch bei chronischem Nierenversagen Punkt nur 20% der Patienten mit AA-Typ Amyloidose, und noch seltener mit AL-Typ Amyloidose. Nephrotisches Syndrom und Nieren große Abmessungen und sind in der Entwicklung und Progression der chronischen Niereninsuffizienz gespeichert.

Das Ausmaß der Proteinurie korreliert nicht mit dem Schweregrad der Amyloidablagerungen in den Nieren (mit einer vorwiegend vaskulären Läsion der Proteinurie kann minimal sein) und hängt vom Ausmaß der Zerstörung des Subcytoplasmas ab. Der maximale Proteinverlust wird durch die Bereiche der Basalmembran gefunden, die mit Amyloid imprägniert sind und keine epitheliale Beschichtung aufweisen.

Die Nierenfunktion bei Amyloidose korreliert mit der Schwere der tubulointerstitiellen Schädigung, die zu interstitieller Fibrose führt. Diese Daten legen die Allgemeingültigkeit einiger Mechanismen der Progression von Amyloid-Nephropathie und chronischem Nierenversagen durch die Entwicklung von tubulointerstitiellen Fibrosen nahe. Ein definitiver Beitrag zum Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei Patienten mit Amyloidose kann auch durch arterielle Hypertonie aufgrund einer Ischämie, die eine glomeruläre Schädigung verschlimmert, erfolgen.

Amyloidose der Nieren bei den meisten Patienten wird nur im Stadium des nephrotischen Syndroms diagnostiziert, in 33% - noch später, im Stadium des chronischen Nierenversagens. In seltenen Fällen kann sich eine Amyloid-Nephropathie durch ein akutes nephritisches Syndrom und eine Makrogematurie manifestieren, was die Diagnose noch schwieriger macht. Fanconi-Syndrom und Thrombose der Nierenvenen werden ebenfalls beschrieben.

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit Amyloidose vom AL-Typ und bei einigen Patienten mit Amyloidose vom ATTR-Typ ist eine Herzinsuffizienz festzustellen; Für eine Amyloidose vom Typ AA ist eine Herzschädigung nicht typisch. Als Folge des Ersetzens des Myokards durch Amyloid-Massen entwickelt sich eine restriktive Myokardiopathie.

Klinisch definierte Kardiomegalie, Taubheit der Herztöne, frühes Herzversagen entwickelt sich (bei 22% der Patienten bereits bei Krankheitsbeginn), die schnell fortschreitet und fast 50% der Patienten zusammen mit Arrhythmien zum Tod führen. Die Besonderheit der Herzinsuffizienz bei der primären AL-Amyloidose ist ihre therapierefraktäre Wirkung.

Rhythmus und Leitungsstörungen mit AL-Amyloidose Typ variierte: Vorhofflimmern, supraventrikulärer Tachykardie, Präexzitation, ventrikuläre verschiedene Blockade und Sick-Sinus-Syndrom. Aufgrund der Ablagerung von Amyloid in den Koronararterien ist es bei 6% der Patienten möglich, einen bei der Autopsie gefundenen Myokardinfarkt zu entwickeln. Amyloidablagerungen in Klappenstrukturen simulieren ein Bild eines Klappenfehlers.

Das Hauptsymptom der kardialen Amyloidose im EKG ist eine Abnahme der Spannung des QRS-Komplexes. Ein infarktartiges EKG wird beschrieben.

Das am besten geeignete Verfahren zur Diagnose Amyloidcardiomyopathie TII-Echokardiographie betrachtet, die verwendet werden können symmetrische Verdickung der Ventrikelwand, atriale Dilatation, Verdickungs Klappenregurgitation, Blut, Perikarderguß, myokardiale diastolische Dysfunktion Symptome zu diagnostizieren. Für die Diagnose von Herz Amyloidose ist auch möglich, Myokardszintigraphie mit Technetium isotopenmarkierten Pyrophosphat durchzuführen, aber es hat keine Vorteile gegenüber der Echokardiographie.

Schwerwiegendes prognostisch signifikantes Symptom bei der AL-Typ-Amyloidose ist die orthostatische arterielle Hypotonie, die bei 11% der Patienten bereits zum Zeitpunkt der Diagnose beobachtet wird. Normalerweise ist dieses Symptom mit der Niederlage des vegetativen Nervensystems verbunden und wird in schweren Fällen von synkopalen Zuständen begleitet. Arterielle Hypotonie tritt auch bei Patienten mit AA-Amyloidose auf, aber in diesem Fall ist es häufiger mit Nebenniereninsuffizienz aufgrund der Ablagerung von Amyloid in den Nebennieren assoziiert.

Die Infektion der Atmungsorgane geschieht bei der primären Amyloidose bei ungefähr 50% der Patientinnen, und bei der nochmaligen - in 10-14%. In den meisten Fällen ist es asymptomatisch oder mit schlechten klinischen Symptomen. Bei AL-Amyloidose Typ eines der ersten Anzeichen der Krankheit kann sein Aussehen im distalen Atemweg Heiserkeit oder eine Veränderung Stimme Ton sein aufgrund Amyloid-Ablagerung in den Stimmbändern, der fort. In den Lungen wird Amyloid hauptsächlich in den Alveolarsepten (was zu dem Auftreten von Dyspnoe und Husten führt) und den Wänden der Gefäße abgelagert. Atelektase und Infiltrate in der Lunge werden ebenfalls beschrieben. Das radiologische Bild ist unspezifisch, der Tod durch progressives Lungenversagen tritt selten auf.

Die Niederlage der Verdauungsorgane wird bei der Amyloidose in 70% der Fälle beobachtet. Bei 25% der Patienten mit primärer AL-Amyloidose sind amyloide Ösophagusläsionen festzustellen , die sich hauptsächlich in Dysphagie manifestieren, die eines der frühesten Symptome der Erkrankung sein können.

Defeat des Magens und des Darmes ist Geschwüren und Perforation der Wände mit möglichen Blutungen und prepiloricheskoy mechanische Obstruktion der Magen- oder Darmverschluss aufgrund der Ablagerung von Amyloid - Massen. Bei Patienten mit einer vorherrschenden Kolonschwellung können klinische Symptome auftreten, die eine Colitis ulcerosa nachahmen.

Eine häufige gastrointestinale Manifestation der AL-Amyloidose, die bei fast 25% der Patienten festgestellt wurde, ist eine schwere motorische Diarrhoe mit einer sekundären Beeinträchtigung der Absorption. Die Ursache für schweren Durchfall in diesem Fall zusammen mit Infiltration der Darmwand, einschließlich Haare, Amyloid bei Patienten mit AL-Amyloidose Typ ist eine autonome (vegetative) Dysfunktion, true Malabsorption - Syndrom tritt bei etwa 4-5% der Patienten. Bei AA-Amyloidose ist auch schwerer Durchfall möglich; manchmal kann es die einzige klinische Manifestation der Amyloidose sein.

Eine Läsion der Leber mit AA- und AL-Amyloidose-Arten wird in fast 100% der Fälle beobachtet, mit einem deutlichen Anstieg der Leber und einem 3-4-fachen Anstieg der y-Glutamyltranspeptidase und alkalischen Phosphatase. Schwerere Leberschäden mit schwerer Hepatomegalie und nicht aufgefalteten Anzeichen einer schweren Cholestase werden viel seltener beobachtet (bei 15-25% der Patienten); es ist typischer für AL-Amyloidose. In diesem Fall bleibt die Leberfunktion trotz ausgeprägter Hepatomegalie in der Regel erhalten. Ein seltenes Zeichen von Amyloidose ist Leber intrahepatische portale Hypertension, die mit schwerer Ikterus, Cholestase, Leberversagen kombiniert wird, und weit kommen Läsionen mit dem Risiko von Speiseröhren Blutungen, Leberkoma anzeigt. Bei einigen Varianten der familiären ALys-Amyloidose wird eine schwere spontane intrahepatische Blutung beschrieben.

Der durch die Amyloidschädigung verursachte Milzanstieg tritt bei den meisten Patienten auf und begleitet gewöhnlich die Lebervergrößerung. Die Splenomegalie kann von einem funktionellen Hypersplenismus begleitet sein, der zur Thrombozytose führt. Eine seltene Manifestation der Amyloidose der Milz ist ihre spontane Ruptur.

Schädigungen des Nervensystems durch die Symptome der peripheren Neuropathie und autonome Dysfunktion dargestellt wurden bei 17% der Patienten mit AL-Amyloidose Typ bei Patienten mit familiärer Amyloidneuropathie verschiedener Arten beobachtet (ATTR, AApoAl et al.). Das klinische Bild von neuropathischem für alle Arten von Amyloidose, fast identisch, weil ähnlichen Prozesse in erster Linie aufgrund der Degeneration der Myelinscheide von Nervenkompression und Nervenstämmen Amyloid-Ablagerungen und Ischämie aufgrund von Amyloid-Ablagerungen in den Gefäßwänden.

In den meisten Fällen besteht eine symmetrische distale Neuropathie mit einer stetigen Progression. Bei beginnender Schädigung des Nervensystems werden hauptsächlich sensorische Störungen beobachtet, in erster Linie Schmerzen und Temperatur, später Vibration und Positionsempfindlichkeit, dann motorische Störungen. Die frühesten Symptome einer Neuropathie sind Parästhesien oder schmerzhafte Dysästhesien (Taubheit). Untere Extremitäten sind häufiger am pathologischen Prozess beteiligt als die oberen.

Autonome Funktionsstörungen äußern sich oft in orthostatischer arterieller Hypotonie (siehe oben), manchmal mit Synkope, Durchfall, eingeschränkter Blasenfunktion, Impotenz.

In 20% der Patienten mit AL-Typ Amyloidose, die meisten Patienten mit Dialyse-Amyloidose, bei einigen Patienten mit ATTR Karpaltunnelsyndrom identifiziert aufgrund der Kompression des Mediannerv Amyloid in den Bändern des Handgelenks aufgebracht. Klinisch manifestiert sich dies durch eine intensive Schmerzsyndrom und Parästhesien in den I-III Finger bürsten progressive Atrophie der Thenarmuskulatur. Die Besonderheiten des Karpaltunnelsyndroms umfassen seine Vorzugs Entwicklung während der Dialyse-Amyloidose auf der anderen Seite, wo der Fistel gebildet wird, sowie erhöhte Schmerzen während der Hämodialyse, möglicherweise als Folge eines Phänomens induziert Fistel stehlen, die zu Ischämie des Mediannervs führt.

Hautläsionen werden bei fast 40% der Patienten mit primärer Amyloidose und seltener bei Patienten mit AA-Typ beobachtet. Charakteristische Manifestationsvarietäten, von denen die paraorbitalen Blutungen am häufigsten auftreten (pathognomonisch für AL-Amyloidose), die bei der geringsten Belastung auftreten. Beschrieben werden auch Papeln, Plaques, Knötchen und Blasenausschläge. Häufig beobachtete Hautverhärtung, ähnlich der Sklerodermie. Eine seltene Variante der Hautläsion mit AL-Typ Amyloidose ist eine Verletzung der Pigmentierung (von ausgeprägter Verstärkung bis zum totalen Albinismus), Alopezie, trophischen Störungen.

Die Schädigung des Bewegungsapparates ist charakteristisch für Patienten mit dialysierter Amyloidose und tritt selten (in 5-10% der Fälle) bei Patienten mit AL-Typ (ohne Knochenveränderungen beim Myelom) auf. In diesem Fall ist die Art der Gewebeablagerung von Amyloid ähnlich: das Amyloid wird in Knochen, Gelenkknorpel, Synovia, Bändern und Muskeln abgelagert.

Wenn Dialyseamyloidose ist am häufigsten Trias von Symptomen: frozen shoulder, Karpaltunnelsyndrom und die Niederlage der Sehnenscheide des Flexor Handgelenk, was zur Entwicklung einer Falte-ing Finger Kontrakturen. Darüber hinaus sind sie durch die Entwicklung von Zystenschädigungen aufgrund der Ablagerung von Amyloid gekennzeichnet. Typisch sind Amyloidzysten in den Knochen des Handgelenks und die Köpfe von Röhrenknochen. Mit der Zeit nehmen diese Ablagerungen an Größe zu und verursachen pathologische Brüche.

Ein häufiges Zeichen der Dialyse-Amyloidose ist auch die destruktive Spondyloarthropathie als Folge der Amyloidbeteiligung der Bandscheiben, hauptsächlich in der Halswirbelsäule.

Amyloidablagerungen in Muskeln werden häufiger bei primärer Amyloidose beobachtet. Sie manifestieren sich durch Pseudohypertrophie oder Atrophie der Muskeln, die Bewegung behindern, Muskelschmerzen.

Makroglossie - pathognomonischer AL-Typ Amyloidose tritt bei etwa 20% der Patienten, oft in Kombination mit anderen Gruppen quergestreiften Muskulatur psevdogipertrofiey und verursachten schwere Infiltration von Amyloid-Muskeln. In schweren Fällen erschwert Makroglossie nicht nur die Nahrungsaufnahme und das Sprechen, sondern führt auch zu einer Obstruktion der Atemwege. Mit AA-Amyloidose entwickelt sich nicht.

Unter anderem Organversagen in Amyloidose bekannt Schilddrüse Beteiligung an der Entwicklung des klinischen Hypothyreose (AL-Typ Amyloidose), mit dem Auftreten von Symptomen einer Nebennierenrindeninsuffizienz ihres (oft mit AA-Amyloidose), exokrinen Drüsen, die zur Entstehung der trockenen Syndrom, Lymphadenopathie führt. Selten (beschrieben mit AL- und ATTR-Typen der Amyloidose) ist von Augenschäden betroffen.

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