Allergische nekrotisierende Vaskulitis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der allergischen nekrotisierenden Vaskulitis handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die mit den Immunkomplexerkrankungen in Zusammenhang stehen und durch segmentale Entzündungen und fibrinoide Nekrosen der Gefäßwände gekennzeichnet sind.

Die Schwere der klinischen Symptome hängt von der Tiefe der Hautschädigung, dem Grad der Gefäßwandschädigung und der Art der hämatologischen, biochemischen, serologischen und immunologischen Erkrankungen ab. Gefäße unterschiedlichen Kalibers sind betroffen, die Überempfindlichkeitsreaktion betrifft jedoch hauptsächlich das Mikrokreislaufsystem, insbesondere die Venolen.

Klinische Manifestationen dieser Art von Vaskulitis sind in der Regel polymorph und kombinieren Elemente verschiedener Natur: Petechien, erythematöse Flecken, erythematös-urtikarielle und erythematös-noduläre, knotige Elemente, bei einigen Patienten - mit hämorrhagischer Natur, oberflächlicher Nekrose und Ulzeration. Blasen, Bläschen, auch solche mit hämorrhagischem Inhalt, können auftreten und Manifestationen eines Erythema multiforme exsudative ähneln. Nahe gelegene nekrotische Herde können verschmelzen. Der Ausschlag befindet sich häufiger auf der Haut der Beine, seltener an den Armen, aber auch die Haut des Rumpfes kann in den Prozess involviert sein. Die Farbe des Ausschlags hängt von der Dauer seines Bestehens ab, zuerst sind sie leuchtend rot, dann werden sie bläulich mit einer bräunlichen Tönung. An der Stelle der zurückgegangenen Elemente kann nach Ulzerationen eine Pigmentierung verbleiben - Narben, oft pockenartig. Subjektive Empfindungen sind unbedeutend, es kann zu Juckreiz, Brennen und Schmerzen kommen, hauptsächlich mit nekrotischen Veränderungen. Es können Schäden an inneren Organen und Gelenken auftreten.

Pathomorphologie der allergischen nekrotischen Vaskulitis. In den Anfangsstadien des Prozesses kommt es zu einer Schwellung der Endothelozyten mit Zerstörung der Gefäßwandstruktur, ihrer Infiltration und des perivaskulären Gewebes durch Lymphozyten mit einer Beimischung von Neutrophilen und einzelnen eosinophilen Granulozyten. Im nächsten Stadium zeigt sich ein charakteristisches Bild, das sich in einer Nekrose der Gefäßwände mit Fibrinoidablagerung und massiver Infiltration durch mononukleäre Elemente mit einer Beimischung einer großen Anzahl neutrophiler Granulozyten äußert. Ein charakteristisches histologisches Kriterium der nekrotischen Vaskulitis ist in diesem Fall eine ausgeprägte Leukoklasie mit Bildung von „nuklearem Staub“, der sich in Infiltraten um die Gefäße und diffus in der Dermis zwischen den Kollagenfasern befindet. Darüber hinaus werden häufig Erythrozytenextravasate beobachtet. Fibrinoidmaterial in den Gefäßwänden und im perivaskulären Gewebe besteht hauptsächlich aus Fibrin. Die Epidermis in frischen Elementen ist bis auf eine leichte Verdickung, ein Ödem der Basalschicht und eine Exozytose nahezu unverändert. In nekrotischen Herden erleidet die Epidermis eine Nekrose. Der Prozess beginnt in den oberen Abschnitten und breitet sich über die gesamte Dicke aus. Nekrotische Massen werden durch einen kräftigen Schaft neutrophiler Granulozyten mit Leukoklasie-Phänomenen vom darunterliegenden Gewebe getrennt.

Die Elektronenmikroskopie zeigt eine signifikante Volumenzunahme der kapillaren Endothelzellen in den Läsionen, die in das Lumen hineinragen und es fast bedecken. Die Oberfläche der Epithelzellen ist uneben, manchmal mit einer großen Anzahl von Mikrovilli, das Zytoplasma enthält eine große Anzahl von Ribosomen, viele pinopitische Vesikel, Vakuolen und manchmal lysosomale Strukturen in verschiedenen Entwicklungsstadien. Einige Zellen haben viele Mitochondrien, meist mit einer dichten Matrix, und es ist eine Ausdehnung der Zisternen des endoplasmatischen Retikulums zu beobachten. Die Kerne solcher Endothelzellen sind groß mit ungleichmäßigen Konturen, manchmal mit ausgeprägten Einstülpungen des Kernrandes und der Lage des verdichteten Chromatins, meist in der Nähe der Kernmembran. Ähnliche Veränderungen finden sich bei Perizyten. Die Basalmembran ist großflächig mehrschichtig, nicht deutlich sichtbar, hat eine geringere Elektronendichte als normal, ist manchmal diskontinuierlich und erscheint als separate Fragmente. Der subendotheliale Raum ist gewöhnlich erweitert, Fragmente der Basalmembran können darin sichtbar sein, manchmal ist er vollständig mit einer verdickten Basalmembran mittlerer Elektronendichte und undeutlichen Grenzen ausgefüllt. Bei ausgeprägten nekrobiotischen Prozessen in den Kapillaren werden destruktive Veränderungen beobachtet, die sich in einer starken Schwellung der Endotheliozyten äußern und das Lumen der Kapillare vollständig verschließen. Ihr Zytoplasma ist durch Zytolysephänomene mit kleinen und größeren Vakuolen gefüllt, die stellenweise unter Verlust der Membranstrukturen miteinander verschmelzen. Ähnliche Veränderungen treten im Zellkern auf. Organellen werden in solchen Zellen fast nicht nachgewiesen, es finden sich nur einzelne kleine Mitochondrien mit dunkler Matrix und undeutlicher Struktur der Cristae. Der subendotheliale Raum in solchen Kapillaren ist stark erweitert und vollständig mit homogenen Massen mittlerer Elektronendichte ausgefüllt. In einigen seiner Bereiche wird eine elektronendichte Substanz nachgewiesen, die Immunkomplexen oder der von G. Dobrescu et al. beschriebenen fibrinoiden Substanz ähnelt. (1983) bei allergischer Vaskulitis. In solchen Läsionen wird rund um die Gefäße die Zerstörung einiger Zellbestandteile des entzündlichen Infiltrats (in Form von Fragmenten mit Lysephänomenen) festgestellt. Zu diesen zählen feinfaserige Massen mit hoher Elektronendichte, möglicherweise fibrinoide Substanzen. Im untersuchten Material wurden keine Ablagerungen von Immunkomplexen nachgewiesen. Dies erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass Immunkomplexe nach Ansicht einiger Autoren nur zu Beginn des Prozesses nachweisbar sind. Nach Auftreten einer allergischen Entzündungsreaktion werden sie dann morphologisch nicht mehr nachweisbar, möglicherweise aufgrund der Phagozytose ihrer Zellbestandteile.

Histogenese der allergischen nekrotischen Vaskulitis. Lokale Ablagerungen zirkulierender Immunkomplexe spielen meist eine Rolle bei der Entstehung einer allergischen nekrotischen Vaskulitis. Es ist bekannt, dass Immunkomplexe das Komplementsystem unter Bildung der Komplementkomponenten C3a und C5a aktivieren können, was zur Degranulation von Gewebebasophilen führt. Darüber hinaus kann die Komplementkomponente C5a auf neutrophile Granulozyten einwirken, die wiederum lysosomale Enzyme freisetzen und so das Gewebe schädigen. Die Bildung des Chemoattraktanten Leukotrien B4 in neutrophilen Granulozyten fördert dessen verstärkten Einstrom in den Entzündungsbereich. Andere Immunkomplexe können mit dem Fc-Fragment und Lymphozyten interagieren und Lymphokine mit chemotaktischer und zytolytischer Aktivität freisetzen. Zirkulierende Immunkomplexe sind im Blutserum als Kryoglobuline vorhanden, und in der betroffenen Haut werden Immunkomplexe durch Elektronenmikroskopie als elektronendichte Ablagerungen und durch direkte Immunfluoreszenz als Ablagerungen der Immunglobuline M, G, A und der C3-Komponente des Komplements nachgewiesen. Infolge dieser Wechselwirkungen werden vaskuläre Endothelzellen geschädigt, bei denen zu Beginn des Prozesses adaptive Veränderungen in Form von mitochondrialer Hypertrophie, intensiver Pinozytoseaktivität, einer Zunahme der Lysosomenzahl, aktivem zytoplasmatischem Transport und sogar Phagozytose auftreten. Dann werden diese Veränderungen durch eine Veränderung dieser Zellen mit teilweisem Zerfall des Endothelnetzwerks und Aggregation von Thrombozyten auf ihrer Oberfläche ersetzt, die auch durch die Gefäßwand wandern. Sie setzen vasoaktive Substanzen frei, schädigen zudem die Basalmembran und die Perizytenschicht und verursachen so eine Verletzung der Durchlässigkeit der Gefäßwand. Es wird angenommen, dass die Basalmembran durch Immunkomplexe geschädigt werden kann. Dieser Vorgang kann sich wiederholen und die Krankheit wird chronisch. Die direkte Immunfluoreszenz mit Antiserum gegen IgG, IgM und IgA, C3 und Fibrin führt bei den meisten Patienten mit allergischer Vaskulitis zu einer Lumineszenz der Gefäßwände der Dermis und des Unterhautgewebes, was jedoch ein unspezifisches Zeichen ist.

Spezielle Formen der allergischen (nekrotischen) Vaskulitis sind die hämorrhagische Vaskulitis Schönlein-Henoch, die allergische Vaskulitis der Haut in Verbindung mit einer fokalen Streptokokkeninfektion der oberen Atemwege, die nekrotische urtikariaartige Vaskulitis und die Livedovaskulitis.

Die allergische Vaskulitis der Haut in Verbindung mit einer fokalen Streptokokkeninfektion der oberen Atemwege wurde von L.Kh. Uzunyan et al. (1979) als Sonderform der Vaskulitis klassifiziert. Sie ist gekennzeichnet durch eine Gefäßschädigung der Dermis und des Unterhautgewebes mit schubförmigem Verlauf, die eng mit einer fokalen Streptokokkeninfektion der oberen Atemwege verwandt ist. Die Autoren unterscheiden drei klinische und morphologische Formen der Erkrankung: tiefe, oberflächliche und bullöse Vaskulitis. Klinisch entwickelt sich der Prozess bei Patienten mit Schädigung der tiefen Hautgefäße als Erythema nodosum. Die Hauptveränderungen treten an den Schienbeinen in Form hellrosa Flecken von 2 – 5 cm Durchmesser auf, die sich dann bläulich verfärben, anschließend dichter werden und bei Berührung schmerzhaft werden. Bei der oberflächlichen Form erscheinen hellrosa Bereiche mit einem ausgeprägten Muster des Gefäßnetzes auf der Haut. Bei chronischem Verlauf sind die Hautveränderungen wie bei allen Formen der allergischen Vaskulitis durch Polymorphismus gekennzeichnet. Die bullöse Form ist durch einen akuten Verlauf gekennzeichnet.

Pathomorphologie. In der akuten Phase werden wie bei anderen Vaskulitisarten fibrinoide Veränderungen in den Gefäßwänden festgestellt; in chronischen Fällen findet sich ein granulomatöser Prozess, der für eine Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ charakteristisch ist.

Histogenese. Immunomorphologische Untersuchungen von Hautläsionen zeigen IgA- und IgG-Ablagerungen in den Gefäßbasalmembranen und in den Infiltratzellen. Auch zirkulierende Antikörper gegen zelluläre Elemente von Infiltraten und Gefäßen werden nachgewiesen, was auf die Rolle von Immunerkrankungen bei dieser Art von Vaskulitis hinweist.

Livedovaskulitis (Syn.: segmentale hyalinisierende Vaskulitis, Livedoangiitis) manifestiert sich klinisch durch das Vorhandensein von retikulär erweiterten oberflächlichen Gefäßen, Blutungen, knotigen Elementen, schmerzhaften Geschwüren und verschiedenen Formen scharf begrenzter Atrophiebereiche von weißer Farbe mit gelblicher Tönung, umgeben von einem pigmentierten Rand, vorwiegend in der Haut der unteren Extremitäten. In der Atrophiezone - Teleangiektasien, punktförmige Blutungen, Hyperpigmentierung.

Pathomorphologie. Die Anzahl der Kapillaren in der Dermis ist erhöht, ihr Endothel proliferiert, die Wände verdicken sich durch Ablagerung eosinophiler Massen im Bereich der Basalmembranen. Diese Ablagerungen sind PAS-positiv und diastaseresistent. Anschließend thrombosieren die Lumen der Kapillaren, die Thromben werden rekanalisiert. Die betroffenen Gefäße sind von mäßig ausgeprägten entzündlichen Infiltraten umgeben, die hauptsächlich aus lymphatischen Zellen und Histiozyten bestehen. In frischen Läsionen der Dermis finden sich Blutungen und Nekrosen, in alten Hämosiderose und Fibrose. Die Livedovaskulitis unterscheidet sich von der Dermatitis bei chronischer Veneninsuffizienz, wenn eine leichte Verdickung der Kapillarwände und deren Proliferation auftritt.

Histogenese. Die Livedo-Vaskulitis basiert auf einer Hyalinose der Kapillarbasalmembranen, und entzündliche Phänomene sind sekundärer Natur, weshalb einige Autoren diese Krankheit nicht als Vaskulitis, sondern als dystrophische Prozesse klassifizieren.

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