Leberabszess

Was ist ein Leberabszess? Dabei handelt es sich um die Entwicklung eines Entzündungsprozesses im Lebergewebe bis hin zur Nekrose und zur Bildung einer Höhle mit eitrigem Inhalt. Das heißt, ein Abszess ist die Folge einer Entzündung, die verschiedene Ursachen haben kann.

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Epidemiologie

Klinischen Statistiken zufolge wird ein Abszess des rechten Leberlappens fünfmal häufiger diagnostiziert als ein Abszess des linken Leberlappens, und bei der Feststellung einer beidseitigen Eiterung werden doppelt so viele Fälle diagnostiziert.

Die Epidemiologie von Leberabszessen gibt allen Grund zu der Annahme, dass eitrige Leberabszesse die häufigste Form von viszeralen Abszessen sind: Sie machen fast 48 % der Fälle von eitrigen Abszessen der Bauchorgane aus. Nach einigen Daten wird die jährliche Inzidenz auf 2,3-3,6 Fälle pro 100.000 Einwohner geschätzt; die Pathologie tritt bei Männern 2,5-mal häufiger auf als bei Frauen.

Die weltweit höchste Inzidenz von Amöbenleberabszessen findet sich in den Ländern Ostasiens und des asiatisch-pazifischen Raums. Laut WHO sind 12 % der Weltbevölkerung chronisch mit Ruhr-Amöben infiziert und leiden möglicherweise an einem latenten chronischen Leberabszess.

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Ursachen Leberabszess

Experten nennen Gallensteine und die daraus resultierende Cholezystitis oder Cholangitis als häufigste Ursache für einen Leberabszess. Ein Leberabszess kann auch die Folge eines geplatzten entzündeten Blinddarms, einer Perforation eines Magengeschwürs oder Sigmas bei Divertikulose, einer Colitis ulcerosa, einer pyogenen Entzündung der Pfortader, eines Morbus Crohn, einer allgemeinen Blutvergiftung, eines Cholangiokarzinoms, eines Dickdarmkrebses oder eines bösartigen Tumors der Bauchspeicheldrüse, einer Vereiterung von Leberzysten oder Organverletzungen sein.

Pyogener oder eitriger Leberabszess (Code K75.0 gemäß ICD-10) hat immer eine infektiöse Ätiologie. Und die Pathogenese ist mit dem Eindringen von Mikroben in die Leber verbunden (hauptsächlich E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), die mit dem Blutfluss in Form einer septischen Embolie von der primären Entzündungsstelle wandern.

In der Leber setzt sich die Bakterienvermehrung fort, was zum Absterben von Parenchymzellen und zur Nekrose einzelner Abschnitte unter Bildung eines Infiltrats führt. Anschließend schmilzt das Infiltrat und es bildet sich ein mit Eiter gefüllter Hohlraum, der von einer faserigen Kapsel umgeben ist. Oft bilden sich in den Kapseln Trennwände. So entstehen bakterielle Leberabszesse.

Wenn dieselben Bakterien von der Gallenblase (dem primären Ort der infektiösen Entzündung) durch die extrahepatischen Gallengänge in die Leber eindringen, stellen Ärzte biliäre oder cholangiogene Leberabszesse fest. Zu ihren Ursachen zählen neben der Obstruktion der Gallengänge durch Steine auch Verengungen des Lumens (Stenose und Strikturen) der Gänge iatrogenen Ursprungs: nach gallen-hepatischen chirurgischen Eingriffen sowie der Einnahme von Medikamenten (z. B. Steroiden oder Zytostatika).

Darüber hinaus können die Ursachen eines Leberabszesses mit einem Parasitenbefall (Spulwürmer, Echinokokken oder Ruhramöben) verbunden sein. Insbesondere wenn die Leber von einer Ruhramöbe (Entamaeba histolytica) befallen ist, entwickelt sich ein amöbischer Leberabszess (ICD-10-Code – A06.4) oder eine extraintestinale dysenterische Amöbiasis der Leber. Die Infektion erfolgt in endemischen Regionen (Tropen und Subtropen) fäkooral. Amöben dringen in die Darmschleimhaut ein und können in das Pfortadersystem gelangen und dann in das Lebergewebe eindringen, wo sie sich in Trophosomen umwandeln und die Leberkapillaren verstopfen. Infolge der Nekrose von Hepatozyten ohne Nährstoffe bildet sich ein chronischer Leberabszess.

Es wurde festgestellt, dass ein Amöbenleberabszess auch ohne vorherige Amöbenkolitis und Ruhr in der Anamnese auftreten kann, d. h., die Infektion kann sich Monate und sogar Jahre nach der Amöbeninvasion manifestieren.

Wesentlich seltener wird ein Leberabszess mit Pilzbefall (Candida, Aspergillus) diagnostiziert, der sich nach einer Chemotherapie bei bösartigen Neubildungen der Bauchorgane oder bei Leukämie entwickelt – bei Patienten mit stark geschwächtem Immunsystem.

Der Herd einer eitrigen Entzündung des Leberparenchyms ist oft solitär (einzeln), aber bei einigen Pathologien – bei der Bildung von Steinen in der Leber, bei cholangiogenem Ursprung des Infektionsherdes, bei extraintestinaler Amöbiasis – können mehrere Leberabszesse auftreten.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für die Entstehung von Leberabszessen zählen Diabetes mellitus, Leberzirrhose, schwere Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, Lebertransplantation, Krebs, Immunschwäche und ein Alter über 70 Jahre.

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Symptome Leberabszess

Die klinischen Symptome eines Leberabszesses sind unspezifisch und ähneln anderen hepatobiliären Entzündungen und Infektionen. Zu den ersten Anzeichen eines eitrigen Leberabszesses zählen in der Regel Fieber (Fieber über +38,5 °C mit Schüttelfrost und starkem nächtlichen Schwitzen), Lethargie und allgemeines Unwohlsein, Beschwerden und periodische Schmerzen im rechten Oberbauch (die Schmerzen verstärken sich bei Druck) sowie ein aschfahler Teint. Übelkeit und Erbrechen, völliger Appetit- und Gewichtsverlust sowie eine deutliche Vergrößerung der Leber (oft mit Vorwölbung in den rechten Hypochondrium) werden ebenfalls beobachtet.

Zu den weniger häufigen Symptomen zählen Husten, Kurzatmigkeit oder Schluckauf, die aufgrund einer Reizung des Zwerchfells durch die geschädigte Leber auftreten; in die rechte Schulter und den Rücken ausstrahlende Schmerzen; eine Gelbfärbung der Haut und der Lederhaut (bei der Entwicklung cholangiogener Leberabszesse).

Ein Amöbenleberabszess kann praktisch die gleichen Symptome aufweisen, es kommt jedoch vor, dass die einzigen Beschwerden entweder eine Temperaturerhöhung (bis zu +38°C) oder Schmerzen in der rechten Bauchseite sind.

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Komplikationen und Konsequenzen

Werden nicht rechtzeitig entsprechende medizinische Maßnahmen ergriffen, führen die Folgen eines eitrigen Leberabszesses infolge nachfolgender Komplikationen unweigerlich zum Tod.

Die Komplikationen dieser Pathologie sind zahlreich und sehr gefährlich. Zunächst handelt es sich um einen Bruch der Abszesshöhle mit dem Austritt nekrotischer Massen in die Pleura- oder Peritonealhöhle. Die Folge ist ein Pleuraempyem oder eine Peritonitis mit Sepsisrisiko. Der Durchbruch von Eiter und seine Ansammlung in der Vertiefung unter der Zwerchfellkuppel führt zum sogenannten subdiaphragmatischen Abszess. Und das Eindringen von serös-eitrigem Inhalt des perforierten Abszesses des linken Leberlappens in den Herzbeutel kann eine Entzündung der äußeren Herzmembran (Perikarditis) sowie eine exsudative Perikarditis und eine Perikardtamponade verursachen.

Zu den Komplikationen von Leberabszessen zählen außerdem erhöhter Druck im Pfortadersystem der Leber (was zu Blutungen führen kann), Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle (Aszites), septische Embolie der Lungenarterien und Abszesse des Hirngewebes.

Ein Amöbenleberabszess kann zudem durch das Zwerchfell in den Pleuraraum und die Lunge vordringen, was häufig zur Entstehung von Fisteln führt.

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Diagnose Leberabszess

Die Diagnose eines Leberabszesses beginnt mit der Anamnese und Palpation der Bauchorgane. Laboruntersuchungen sind erforderlich, für die folgende Tests durchgeführt werden: allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen (einschließlich Bilirubin und alkalische Phosphatase), Blutkultur, Urinanalyse.

Bei Verdacht auf extraintestinale Amöbiasis (wenn sich herausstellt, dass sich der Patient in endemischen Gebieten aufgehalten hat) ist eine Untersuchung des Stuhls auf Zysten oder Trophozoiten der dysenterischen Amöbe sowie das Verhalten serologischer Tests erforderlich. Um die Art der Bakterien zu bestimmen, wird eine perkutane Punktionsaspiration von eitrigem Exsudat durchgeführt.

Heute erweitert die instrumentelle Diagnostik die Möglichkeiten der Medizin und setzt neben dem konventionellen Röntgen des Bauchraums auch die Cholangiographie (Röntgen der Gallenwege mit Kontrastmittel) und die Splenoportographie (Röntgen der Lebergefäße), Ultraschall und CT ein.

Die wichtigsten Ultraschallzeichen eines Leberabszesses sind das Vorhandensein echoarmer Strukturen unterschiedlichen Volumens mit einem niedrigen Dämpfungskoeffizienten des Ultraschallsignals im Organgewebe.

Der Kontrast während der Untersuchung ermöglicht es, die Art der Formationen genauer zu bestimmen, ihre Größe und das Vorhandensein innerer Trennwände festzustellen. Dies ist wichtig, da bei kleinen Abszessen (bis zu 3 cm) mit Trennwänden in der eitrigen Höhle eine Drainage nicht empfohlen wird.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von Leberabszessen ist sehr schwierig. Erstens ist es schwierig, amöbische Leberabszesse eindeutig von pyogenen zu unterscheiden. Eitrige Abszesse müssen von Leberzysten, Pleuritis mit eitrigen Kapseln, subdiaphragmatischem Abszess, Cholezystitis, hepatozellulärem Karzinom oder Lebermetastasen unterschieden werden.

Behandlung Leberabszess

Ärzte warnen, dass bei Leberabszessen weder Homöopathie noch Volksheilmittel oder Kräuterbehandlungsversuche erlaubt sind.

Derzeit besteht die Standardbehandlung von Leberabszessen aus minimalinvasiven Methoden in Kombination mit einer gezielten antimikrobiellen Therapie.

Um eitrigen Inhalt aus der Höhle zu entfernen, wird eine ultraschall- oder CT-gesteuerte Punktionsdrainage des Leberabszesses durchgeführt. Drainagekatheter werden bei allen Patienten entweder unmittelbar nach der ersten Aspiration im Rahmen der Diagnostik oder innerhalb von 24 Stunden nach Exazerbation durch die Haut gelegt. Die Dauer der Katheterplatzierung, durch die Eiter austritt, kann zwischen drei Tagen und einer Woche variieren, abhängig von den Ergebnissen der wiederholten Visualisierung des Abszesses und dem klinischen Zustand des Patienten. Entzündungserreger werden aus dem aspirierten Abszessinhalt kultiviert. Während der Katheterplatzierung besteht das Risiko einer Eiterausbreitung aus dem Abszess mit nachfolgender Bakteriämie und Sepsis.

Gleichzeitig werden folgende Medikamente verschrieben: Antibiotika wie Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxon usw. Die Medikamente werden intravenös verabreicht: Amoxiclav – 1000 mg alle 8 Stunden; Clindamycin – 250–300 mg bis zu 4-mal täglich; Ceftriaxon – 50 mg pro Kilogramm Körpergewicht. Nebenwirkungen dieser Antibiotika können Übelkeit und Durchfall, Urtikaria, erhöhte Aktivität der Lebertransaminasen und der alkalischen Phosphatase (insbesondere bei älteren Patienten) sein.

Zu den antiprotozoischen Medikamenten zur Behandlung von Amöbenleberabszessen gehören Metronidazol, Tinidazol und Diloxanid. Metronidazol wirkt direkt auf die Trophozoiten von E. histolytica. Bereits eine einmalige orale Gabe dieses Arzneimittels (2,5 g) und die gleichzeitige Punktionsdrainage des Leberabszesses zeigen einen positiven Effekt. Metronidazol wird am häufigsten parenteral angewendet – in Form von Langzeitinfusionen von 0,5–1 g 4-mal täglich. Zu den Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Symptome, Kopfschmerzen, Zungenbelag, Mundtrockenheit und metallischer Geschmack im Mund; gelegentlich treten Schwindel, Ataxie und Parästhesien, Harnwegserkrankungen und allergische Reaktionen auf.

Die Behandlung eines Leberabszesses mit Pilzursache erfolgt mit dem antimykotischen Antibiotikum Amphotericin B (intravenös verabreicht über eine Infusion, die Dosierung wird nach dem Körpergewicht berechnet).

Eine chirurgische Behandlung eines Leberabszesses ist notwendig, wenn eine konservative Therapie wirkungslos ist. In der Regel ist eine Operation erforderlich, wenn der Abszess kompliziert ist. Der Eingriff kann offen oder laparoskopisch durchgeführt werden und kann entweder eine offene Drainage der Abszesshöhle oder eine Resektion (Exzision) des Entzündungsherdes und des betroffenen Gewebes umfassen.

Eine Diät bei Leberabszess trägt dazu bei, den Krankheitsverlauf zu mildern, insbesondere ist die Diät Nr. 5 nach Pevzner sehr gut geeignet.

Verhütung

Angesichts der Ätiologie und Pathogenese von Leberabszessen besteht ihre Vorbeugung in der rechtzeitigen Behandlung von Leber- und Gallenerkrankungen sowie der Einhaltung der Hygienevorschriften.

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Prognose

Laut WHO hat sich die Prognose für den Verlauf eines Leberabszesses in den letzten 30 Jahren deutlich verbessert. Lag Mitte des letzten Jahrhunderts die Sterblichkeitsrate von Patienten mit eitrigen Leberabszessen bei 60-80 %, so liegt sie heute – bei rechtzeitiger Diagnose der Erkrankung und angemessener medizinischer Versorgung – zwischen 5 und 30 %.

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