Hypospadie - Informationen im Überblick

Hypospadie ist eine angeborene Fehlbildung des Penis, die durch einen Riss in der hinteren Wand der Harnröhre im Bereich zwischen der Eichel und dem Damm, einen Riss am ventralen Rand des Vorhautsacks, eine ventrale Krümmung des Penisschafts oder das Vorhandensein eines der aufgeführten Anzeichen gekennzeichnet ist.

In den letzten 30 Jahren ist die Häufigkeit von Hypospadien von 1:450–500 auf 1:125–150 Neugeborene gestiegen. Der Anstieg der Geburtenrate von Kindern mit verschiedenen Formen der Hypospadie und die hohe Inzidenz postoperativer Komplikationen von bis zu 50 % haben weltweit zu einer Suche nach optimalen Methoden zur chirurgischen Behandlung dieser urologischen Erkrankung geführt.

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Ursachen Hypospadie

Die Ursachen der Hypospadie sind pathologische Veränderungen im endokrinen System, wodurch die äußeren Genitalien des männlichen Fötus unzureichend virilisiert werden. Derzeit ist die Beteiligung des erblichen Faktors an der Entwicklung von Hypospadien bei Kindern nachgewiesen. Laut Urologen variiert die Häufigkeit familiärer Hypospadien zwischen 10 und 20%. Derzeit sind viele Syndrome bekannt, bei denen die eine oder andere Form der Verletzung der sexuellen Differenzierung der äußeren Genitalien auftritt, was zur Bildung von Hypospadien bei Jungen führt.

Manchmal ist die korrekte Diagnose eine schwierige Aufgabe, deren falsche Lösung zu fehlerhaften Behandlungstaktiken und in manchen Fällen zu einer Familientragödie führen kann. In diesem Zusammenhang ist die Identifizierung der Ebene, auf der ein Fehler im komplexen Prozess der Genitalbildung aufgetreten ist, ein entscheidender Moment im Stadium der Diagnose bei einem Patienten mit Hypospadie.

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Formen

Die primären Gonaden bilden sich zwischen der 4. und 5. Woche der fetalen Entwicklung. Das Vorhandensein des Y-Chromosoms gewährleistet die Bildung der Hoden. Es wird angenommen, dass das Y-Chromosom für die Synthese des Y-Antigen-Proteins kodiert, das die Umwandlung der primären Gonaden in Hodengewebe erleichtert. Embryogene phänotypische Unterschiede entwickeln sich in zwei Richtungen: Die inneren Gänge und die äußeren Genitalien differenzieren sich. In den frühesten Entwicklungsstadien besitzt der Embryo sowohl weibliche (paramesonephrische) als auch männliche (mesonephrische) Gänge.

Die inneren Geschlechtsorgane werden aus den Wolffschen und Müllerschen Gängen gebildet, die in der frühen Embryonalentwicklung beiderlei Geschlechts nahe beieinander liegen. Bei männlichen Embryonen bilden sich aus den Wolffschen Gängen Nebenhoden, Samenleiter und Samenbläschen, während die Müllerschen Gänge verschwinden. Bei weiblichen Embryonen bilden sich aus den Müllerschen Gängen Eileiter, Gebärmutter und obere Vagina, während sich die Wolffschen Gänge zurückbilden. Die äußeren Geschlechtsorgane und die Harnröhre entwickeln sich bei Föten beiderlei Geschlechts aus einem gemeinsamen Rudiment – dem Urogenitalsinus und dem Genitalhöcker, den Genitalfalten und den Genitalhöckern.

Fetale Hoden sind in der Lage, eine Proteinsubstanz (Anti-Müller-Faktor) zu synthetisieren, die die paramesonephrischen Gänge bei einem männlichen Fötus reduziert. Darüber hinaus synthetisiert der fetale Hoden ab der 10. Woche der intrauterinen Entwicklung zunächst unter dem Einfluss von humanem Choriongonadotropin (hCG) und dann seines eigenen luteinisierenden Hormons (LH) eine große Menge Testosteron, das die indifferenten äußeren Genitalien beeinflusst und ihre Maskulinisierung verursacht. Der vergrößerte Genitalhöcker wandelt sich zum Penis um, der Sinus urogenitalis zur Prostata und zum Prostatateil der Harnröhre, und die Genitalfalten verschmelzen und bilden die männliche Harnröhre. Der Meatus entsteht durch Retraktion des Epithelgewebes in den Kopf und verschmilzt mit dem distalen Ende der sich bildenden Harnröhre im Bereich der Kahnbeingrube. Somit erfolgt am Ende des ersten Trimesters die endgültige Ausbildung der Geschlechtsorgane.

Es ist zu beachten, dass für die Bildung der inneren männlichen Geschlechtsorgane (Genitalgänge) die direkte Wirkung von Testosteron ausreicht, während für die Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane der Einfluss seines aktiven Metaboliten Dihydrotestosteron erforderlich ist, der direkt in der Zelle unter dem Einfluss eines bestimmten Enzyms - 5-a-Reduktase - gebildet wird.

Derzeit wurden viele Klassifikationen von Hypospadien vorgeschlagen, aber nur die Barcat-Klassifikation ermöglicht eine objektive Beurteilung des Ausmaßes der Hypospadie, da die Beurteilung der Form des Defekts erst nach der chirurgischen Korrektur des Penisschafts durchgeführt wird.

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Barcat-Klassifikation der Hypospadien

• Vordere Hypospadie.
  • Kapitulieren.
  • Krone.
  • Vorderstielig.
• Durchschnittliche Hypospadie.
  • Mittelgroß.
• Hintere Hypospadie.
  • Hinterer Rumpf.
  • Fassförmig.
  • Hodensack.
  • Damm.

Trotz ihres offensichtlichen Vorteils hat die Barcat-Klassifikation einen erheblichen Nachteil. Sie umfasst nicht eine spezielle Form dieser Anomalie - Hypospadie ohne Hypospadie, die manchmal als Hypospadie vom Sehnentyp bezeichnet wird. Aufgrund der Pathogenese der Erkrankung ist jedoch "Hypospadie ohne Hypospadie" ein passenderer Begriff für diese Art von Anomalie, da in einigen Fällen die Ursache der ventralen Abweichung des Penisschafts ausschließlich dysplastische Haut der ventralen Oberfläche ohne ausgeprägte fibröse Sehne ist und manchmal die fibröse Sehne mit tiefen dysplastischen Prozessen im Bereich der Harnröhre selbst kombiniert ist.

In diesem Zusammenhang ist es logisch, die Barcat-Klassifikation um eine separate nosologische Einheit zu erweitern – Hypospadie ohne Hypospadie.

Es gibt wiederum vier Arten von Hypospadien ohne Hypospadie:

• Typ I – die ventrale Deviation des Penisschafts wird ausschließlich durch eine dysplastische Haut seiner ventralen Oberfläche verursacht;
• Typ II – die Krümmung des Penisschafts wird durch eine faserige Sehne verursacht, die sich zwischen der Haut der ventralen Oberfläche des Penis und der Harnröhre befindet;
• Typ III – die Krümmung des Penisschafts wird durch eine faserige Sehne verursacht, die sich zwischen der Harnröhre und den Schwellkörpern des Penis befindet;
• Beim Typ IV kommt es zu einer Verkrümmung des Penisschafts aufgrund einer ausgeprägten Bindegewebssehne in Kombination mit einer starken Ausdünnung der Harnröhrenwand (Harnröhrendysplasie).

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Diagnose Hypospadie

Eine gründliche klinische Analyse, die eine ganze Reihe urodynamischer Tests sowie eine röntgenologische, radioisotopische und endoskopische Diagnostik der Hypospadie umfasst, ermöglicht es uns, die Taktik der weiteren Behandlung des Patienten festzulegen.

In der Praxis eines Kinderurologen kommt es manchmal vor, dass aufgrund von Diagnosefehlern ein Kind mit einem Karyotyp 46 XX, aber mit virilen Genitalien, als männliches Geschlecht und ein Kind mit einem Karyotyp 46 XY, aber mit feminisierten Genitalien als weibliches Geschlecht registriert wird. Die häufigste Ursache für Probleme bei dieser Patientengruppe ist eine fehlerhafte oder fehlende Karyotypisierung. Eine Änderung des Passgeschlechts von Kindern jeden Alters ist mit einem schweren psychoemotionalen Trauma für Eltern und Kind verbunden, insbesondere wenn die psychosexuelle Orientierung des Patienten bereits aufgetreten ist.

Es gibt Fälle, in denen bei Mädchen mit angeborener Nebennierenrindenhyperplasie und Klitorishypertrophie eine Hypospadie mit allen damit verbundenen Folgen diagnostiziert wurde, während im Gegensatz dazu ein Junge mit testikulärem Feminisierungssyndrom bis zur Pubertät als Mädchen aufwuchs. Oftmals fällt während der Pubertät das Ausbleiben der rechtzeitigen Menstruation auf, doch zu diesem Zeitpunkt hat das Kind bereits ein sexuelles Selbstbewusstsein, also ein soziales Geschlecht, entwickelt.

Daher sollte jedes Kind mit Anomalien der äußeren Geschlechtsorgane in einer spezialisierten Einrichtung untersucht werden. Darüber hinaus sollten auch Kinder mit unveränderten Geschlechtsorganen unmittelbar nach der Geburt einer Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane unterzogen werden. Derzeit sind mehr als 100 genetische Syndrome bekannt, die mit Hypospadien einhergehen. Aus diesem Grund ist es ratsam, einen Genetiker zu konsultieren, der in einigen Fällen hilft, die Diagnose zu klären und die Aufmerksamkeit der Urologen während der Behandlung auf die Merkmale der Manifestation eines bestimmten Syndroms zu lenken.

Bei der Lösung dieses Problems ist der endokrinologische Aspekt von größter Bedeutung, da die Ursachen der Hypospadie auf Störungen des endokrinen Systems beruhen, was wiederum die Kombination der Hypospadie mit Mikropenie, Skrotalhypoplasie, verschiedenen Formen des Kryptorchismus und Störungen der Obliteration des Vaginalfortsatzes des Peritoneums (Leistenhernie und verschiedene Formen von Hydrozele und Samenstrang) erklärt.

In einigen Fällen werden bei Kindern mit Hypospadie angeborene Fehlbildungen der Nieren und Harnwege festgestellt, daher sollte bei Patienten mit jeder Form von Hypospadie eine Ultraschalluntersuchung der Harnwege durchgeführt werden. Urologen stoßen am häufigsten auf VUR sowie Hydronephrose, Ureterohydronephrose und andere Anomalien in der Entwicklung der Harnwege. Wenn Hypospadie mit Hydronephrose oder Ureterohydronephrose kombiniert ist, wird zunächst eine plastische Operation des betroffenen Harnleiterabschnitts durchgeführt, und erst nach 6 Monaten ist eine Hypospadie-Behandlung ratsam. Wenn bei einem Patienten mit Hypospadie ein vesikoureteraler Reflux festgestellt wird, muss dessen Ursache geklärt und beseitigt werden.

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Behandlung Hypospadie

Das Verständnis der Pathogenese der Hypospadie bestimmt die richtige Taktik des Chirurgen und trägt zur erfolgreichen Behandlung der Hypospadie bei.

Die Behandlung von Hypospadien erfolgt ausschließlich operativ. Vor der Operation ist eine umfassende Untersuchung des Patienten erforderlich, um Hypospadien von anderen Störungen der Geschlechtsbildung zu unterscheiden. Zu diesem Zweck ist neben einer allgemeinen Untersuchung des Patienten eine Karyotypisierung obligatorisch (insbesondere in Fällen, in denen Hypospadien mit Kryptorchismus kombiniert werden).

Die chirurgische Behandlung einer Hypospadie verfolgt folgende Ziele:

• vollständige Begradigung der gekrümmten Schwellkörper, wodurch eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion gewährleistet wird;
• Schaffung einer künstlichen Harnröhre aus haarfollikelfreiem Gewebe mit ausreichendem Durchmesser und Länge ohne Fisteln und Strikturen;
• Urethroplastik mit patienteneigenem Gewebe und ausreichender Blutversorgung, wodurch das Wachstum der neu geschaffenen Harnröhre im Zuge des physiologischen Wachstums der Schwellkörper gewährleistet wird;
• Verlagerung der äußeren Öffnung der Harnröhre zur Spitze der Eichel mit Längsanordnung des Meatus;
• Ermöglichung eines freien Urinierens ohne Ablenkung oder Spritzen des Strahls;
• maximale Beseitigung kosmetischer Defekte des Penis zum Zweck der psycho-emotionalen Anpassung des Patienten an die Gesellschaft, insbesondere beim Eingehen sexueller Beziehungen.

Mit dem Einzug neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse in die moderne Medizin eröffnen sich vielfältige Möglichkeiten, zahlreiche Konzepte der Penisplastik zu überdenken. Die Verfügbarkeit mikrochirurgischer Instrumente, optischer Vergrößerung und die Verwendung inerten Nahtmaterials ermöglichen es, das Operationstrauma zu minimieren und erfolgreiche Operationen an Kindern ab 6 Monaten durchzuführen. Weltweit bevorzugen die meisten modernen Urologen eine einzeitige Korrektur der Hypospadie in jungem Alter. Versuche einiger Urologen, bei neugeborenen Jungen oder Kindern im Alter von 2–4 Monaten eine einzeitige Operation durchzuführen, haben sich nicht bewährt. Am häufigsten wird die Hypospadiekorrektur im Alter von 6–18 Monaten durchgeführt, da in diesem Alter das Verhältnis der Größe der Schwellkörper und der Versorgung mit plastischem Material (der Penishaut selbst) für den chirurgischen Eingriff optimal ist.

Darüber hinaus haben Korrekturoperationen in diesem Alter nur minimale Auswirkungen auf die Psyche des Kindes. In der Regel vergisst das Kind die negativen Aspekte der postoperativen Behandlung schnell, was seine persönliche Entwicklung in der Zukunft nicht beeinträchtigt. Patienten, die sich mehreren Hypospadienoperationen unterzogen haben, entwickeln häufig einen Minderwertigkeitskomplex.

Alle Arten entwickelter Technologien für chirurgische Eingriffe können bedingt in drei Gruppen unterteilt werden:

• Methoden, bei denen das eigene Gewebe des Penis verwendet wird;
• Methoden, bei denen Patientengewebe außerhalb des Penis verwendet wird;
• Methoden unter Verwendung von Fortschritten im Tissue Engineering.

Die Wahl der Methode hängt oft von der technischen Ausstattung der Klinik, der Erfahrung des Chirurgen, dem Alter des Patienten, der Effektivität der präoperativen Vorbereitung und den anatomischen Besonderheiten der Genitalien ab.

Algorithmus zur Auswahl einer Methode zur chirurgischen Behandlung von Hypospadien

Die Wahl der chirurgischen Behandlungsmethode hängt direkt von der Anzahl der Methoden ab, die der Chirurg beherrscht, da mehrere Methoden mit gleichem Erfolg für dieselbe Defektform angewendet werden können. Manchmal reicht eine Meatotomie aus, um das Problem zu lösen, und manchmal sind komplexe mikrochirurgische Operationen erforderlich. Daher sind die entscheidenden Faktoren für die Wahl einer Methode folgende:

• Lage des Hypospadus-Meatus;
• Verengung des Meatus;
• Größe des Präputialsacks;
• das Verhältnis der Größen der Schwellkörper und der Penishaut;
• Dysplasie der Haut der ventralen Oberfläche des Penis;
• Krümmungsgrad der Schwellkörper;
• Größe der Penisspitze;
• Tiefe der Rille auf der ventralen Oberfläche der Eichel;
• Grad der Drehung des Penis;
• Penisgröße;
• das Vorhandensein von Verwachsungen der Vorhaut und der Grad ihrer Schwere;
• Thema Penisschaft usw.

Derzeit sind mehr als 200 Methoden zur chirurgischen Korrektur einer Hypospadie bekannt. Dieser Artikel stellt jedoch Operationen vor, die eine grundlegend neue Richtung in der plastischen Genitalchirurgie einschlagen.

Der erste Versuch einer chirurgischen Korrektur einer Hypospadie wurde 1837 von Dieffenbach unternommen. Trotz der interessanten Idee der Operation selbst war sie leider nicht erfolgreich.

Der erste erfolgreiche Versuch einer Urethroplastik wurde 1861 von Bouisson mithilfe gedrehter Hodensackhaut durchgeführt.

Im Jahr 1874 verwendete Anger einen asymmetrisch verschobenen Lappen von der ventralen Oberfläche des Penisschafts, um eine künstliche Harnröhre zu schaffen.

Im selben Jahr verwendete Duplay einen tubulären ventralen Hautlappen für die Harnröhrenplastik nach dem Thiers-Prinzip, das in den 1960er Jahren zur Korrektur von Rumpfepispadien vorgeschlagen wurde. Die Operation wurde ein- oder zweizeitig durchgeführt. Bei distaler Hypospadie erfolgte die Operation einzeitig, bei proximalen Formen erfolgte die Harnröhrenplastik mehrere Monate nach vorheriger Begradigung des Penisschafts. Diese Operation hat sich weltweit durchgesetzt, und heute wenden viele Chirurgen, die die Technik der einzeitigen Hypospadiekorrektur nicht beherrschen, diese Technologie an.

Im Jahr 1897 beschrieben Nove und Josserand eine Methode zur Herstellung einer künstlichen Harnröhre unter Verwendung eines autologen freien Hautlappens, der von einem nicht behaarten Teil der Körperoberfläche (Innenseite des Unterarms, Bauch) entnommen wurde.

Im Jahr 1911 versuchte L. Ombredan eine vollstufige Korrektur der distalen Form der Hypospadie. Dabei wurde eine künstliche Harnröhre nach dem Flip-Flap-Prinzip aus der Haut der ventralen Oberfläche des Penis geschaffen. Der entstandene Wunddefekt wurde mit einem verschobenen, gespaltenen Präputiallappen nach dem von Thiersch entwickelten Prinzip verschlossen.

Im Jahr 1932 gelang Mathieu mithilfe des Bouisson-Prinzips eine erfolgreiche Korrektur der distalen Form der Hypospadie.

Im Jahr 1941 schlug Humby vor, mithilfe der Mundschleimhaut eine neue Harnröhre zu schaffen.

Im Jahr 1946 führte Cecil nach dem Prinzip von Duplay und Rosenberger aus dem Jahr 1891 eine dreistufige plastische Operation der Harnröhre in der Rumpf-Skrotal-Form durch, wobei er im zweiten Schritt des chirurgischen Eingriffs eine Rumpf-Skrotal-Anastomose verwendete.

1947 beschrieb Memmelaar eine Methode zur Herstellung einer künstlichen Harnröhre unter Verwendung eines freien Lappens der Blasenschleimhaut. 1949 beschrieb Browne eine Methode zur distalen Urethroplastik ohne Verschluss der inneren Oberfläche der künstlichen Harnröhre, die auf einer unabhängigen Epithelisierung der nicht tubulären Oberfläche der künstlichen Harnröhre beruhte.

Der Begründer einer Reihe von Operationen zur Schaffung einer künstlichen Harnröhre mit Hilfe eines Gefäßbündels war Broadbent, der 1961 mehrere Varianten solcher Operationen beschrieb.

Im Jahr 1965 entwickelte und beschrieb Mustarde eine ungewöhnliche Methode der Urethroplastik unter Verwendung eines röhrenförmigen, gedrehten ventralen Hautlappens mit Tunnelung der Eichel.

In den Jahren 1969–1971 entwickelten N. Hodgson und Asopa die Broadbent-Idee und schufen eine Reihe origineller Technologien, die es ermöglichten, schwere Formen der Hypospadie in einem Schritt zu korrigieren.

Im Jahr 1973 entwickelte und implementierte Durham Smith das Prinzip eines gemischten tiefen Epithellappens, der später weltweit zur Korrektur von Hypospadien und zur Entfernung von Harnröhrenfisteln Verwendung fand.

1974 verwendeten und beschrieben Cities und MacLaughlin erstmals den künstlichen Erektionstest, bei dem Natriumchlorid (0,9 % isotonische Natriumchlorid-Injektionslösung) intrakavernös injiziert wurde, nachdem eine Aderpresse an der Peniswurzel angelegt worden war. Dieser Test ermöglichte eine objektive Beurteilung des Krümmungsgrades des Penisschafts.

Im Jahr 1980 beschrieb Duckett eine Variante der einstufigen Korrektur einer Hypospadie, bei der die Haut des inneren Vorhautblattes auf einem Gefäßstiel verwendet wurde. Im Jahr 1983 beschrieb Koyanagi eine originelle Methode zur einstufigen Korrektur der proximalen Form einer Hypospadie mit einer doppelten vertikalen Harnröhrennaht.

Im Jahr 1987 entwickelte Snyder eine Methode zur Urethroplastik, bei der das innere Blatt der Vorhaut auf einem Gefäßstiel nach dem Prinzip zweier Lappen verwendet wird, die sogenannte Onlay-Urethroplastik.

Im Jahr 1989 wandte Rich das Prinzip der Längsdissektion des ventralen Lappens bei distaler Hypospadie in Kombination mit der Mathieu-Technik an und führte eine Urethroplastik mit geringerer Gewebespannung durch, wodurch die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen verringert wurde.

Im Jahr 1994 entwickelte Snodgrass die Idee weiter, indem er dieselbe ventrale Oberflächendissektionstechnik in Kombination mit der Duplay-Methode verwendete.

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Operationstechnik

Um die chirurgische Korrektur einer Hypospadie technisch unterstützen zu können, benötigt der Urologe umfassende Kenntnisse der Anatomie des Penis. Diese Kenntnisse ermöglichen eine optimale Begradigung der Schwellkörper, das Herausschneiden eines Hautlappens zur Bildung einer künstlichen Harnröhre unter Erhalt des Gefäßbündels und das Verschließen der Wundoberfläche ohne Beschädigung wichtiger anatomischer Strukturen. Wird dieses Problem unterschätzt, kann dies zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zur Behinderung führen. Die erfolgreiche Behandlung einer Hypospadie hängt maßgeblich von der technischen Ausrüstung ab. In der Regel verwenden Urologen zur chirurgischen Korrektur einer Hypospadie eine binokulare Lupe mit 2,5- bis 3,5-facher Vergrößerung oder ein Mikroskop sowie mikrochirurgische Instrumente. Am häufigsten werden ein 15-mm-Bauchskalpell, anatomische und chirurgische Pinzetten mit minimalem Gewebeerfassungsbereich, ein atraumatischer Nadelhalter, eine „Kolibri“-Pinzette, kleine ein- und zweizinkige Häkchen sowie resorbierbares monofiles atraumatisches Nahtmaterial 6 0–8 0 verwendet. Während der Operation sollte eine Quetschung des zur Bildung der künstlichen Harnröhre verwendeten Gewebes vermieden werden. Zu diesem Zweck sollten kleine Häkchen oder mikrochirurgische Retraktoren verwendet werden. Zur langfristigen Fixierung des Gewebes in einer bestimmten Position empfiehlt sich die Verwendung von Haltefäden, die den Hautlappen nicht beschädigen.

Bei der Korrektur jeglicher Form von Hypospadie ist eine vollständige Mobilisierung der Schwellkörper im Raum zwischen der oberflächlichen Faszie des Penis und der Buck-Faszie wünschenswert. Diese Manipulation ermöglicht eine vollständige Revision der Schwellkörper und eine sorgfältige Exzision des Bindegewebes, das selbst bei distalen Formen der Hypospadie vom Kopf bis zum penoskrotalen Winkel reichen kann und so das weitere Wachstum des Penis einschränkt. Die mobilisierte Penishaut ermöglicht einen freieren Verschluss der Schwellkörper und eliminiert die Möglichkeit von Gewebespannungen. Eines der Hauptprinzipien der plastischen Chirurgie der Genitalien, das zum Erreichen eines erfolgreichen Ergebnisses beiträgt, bleibt das Prinzip der frei gelegten Lappen ohne Gewebespannung.

Manchmal werden nach der Mobilisierung der Penishaut Anzeichen einer Mikrozirkulationsstörung im Lappen festgestellt. In diesen Fällen sollte die Harnröhrenplastik auf den nächsten Eingriff verschoben werden. Alternativ sollte nach der Harnröhrenplastik der Bereich des ischämischen Gewebes vom Gefäßstiel, der die Harnröhre versorgt, weg verschoben werden, um eine Gefäßthrombose zu vermeiden.

Nach Abschluss der Harnröhrenplastik ist es ratsam, die Nahtlinie zu verschieben, um die Bildung von Harnröhrenfisteln in der postoperativen Phase zu verhindern. Diese Technik wurde von Thiersch vor über 100 Jahren zur Korrektur der Rumpfform der Epispadie eingesetzt.

Die meisten Urologen sind sich einig, dass während des chirurgischen Eingriffs der Einsatz eines Elektrokoagulators minimiert oder minimale Koagulationsmodi verwendet werden sollten. Einige Chirurgen verwenden eine 0,001%ige Epinephrinlösung (Adrenalin), um Gewebeblutungen zu reduzieren. Ein Krampf der peripheren Gefäße verhindert in einigen Fällen eine objektive Beurteilung des Zustands von Hautlappen und kann zu einer falschen Taktik während der Operation führen. Um den gleichen Effekt zu erzielen, ist es viel wirksamer, ein Tourniquet an der Basis der Schwellkörper anzulegen. Es ist jedoch zu beachten, dass das Tourniquet alle 10-15 Minuten vorübergehend von den Schwellkörpern entfernt werden muss. Während der Operation wird empfohlen, die Wunde mit antiseptischen Lösungen zu spülen. Manchmal verwenden Urologen zur Prophylaxe eine einmalige Tagesdosis eines Breitbandantibiotikums in einer dem Alter angemessenen Dosis.

Am Ende des chirurgischen Eingriffs wird ein aseptischer Verband auf den Penis aufgebracht. Die meisten Chirurgen verwenden dazu einen Verband mit Glycerin in Kombination mit einer porösen elastischen Binde. Ein wichtiger Punkt ist das Anlegen einer losen, mit sterilem Glycerin getränkten Mullbinde in einer Lage spiralförmig von der Eichel bis zur Peniswurzel. Anschließend wird über der Mullbinde eine dünne poröse elastische Binde (z. B. eine 3 M Conat-Binde) angelegt. Aus der Binde wird ein 20–25 mm breiter Streifen geschnitten. Anschließend wird nach dem gleichen Prinzip eine Lage Verband spiralförmig von der Eichel bis zur Peniswurzel angelegt. Während des Anlegens sollte der Verband nicht gespannt sein. Er sollte lediglich den Konturen des Penisschafts folgen. Diese Technik ermöglicht es, in der postoperativen Phase eine ausreichende Blutversorgung aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die zunehmende Schwellung des Penis zu begrenzen. Am 5.–7. Tag der postoperativen Phase nimmt die Schwellung des Penis allmählich ab, und der Verband schrumpft aufgrund seiner elastischen Eigenschaften. Der erste Verbandwechsel erfolgt in der Regel am 7. Tag, sofern er nicht blutgetränkt ist und seine Elastizität behält. Der Zustand des Verbandes wird visuell und durch Abtasten beurteilt. Ein mit Blut oder Lymphe getränkter Verband trocknet schnell und erfüllt seine Funktion nicht. In diesem Fall sollte er gewechselt werden, indem man ihn mit einer antiseptischen Lösung vorbenetzt und 5–7 Minuten hält.

Urinableitung in der postoperativen Phase

Ein wichtiger Aspekt der plastischen Chirurgie der Genitalien bleibt die Harnableitung in der postoperativen Phase. Im Laufe der langen Geschichte der Genitalchirurgie wurde dieses Problem mit verschiedenen Methoden gelöst – von komplexesten Drainagesystemen bis hin zur banalen transurethralen Diversion. Heutzutage halten die meisten Urologen eine Blasenentleerung für 7 bis 12 Tage für notwendig.

Viele Urologen verwenden postoperativ eine Zystostomiedrainage, manchmal in Kombination mit einer transurethralen Diversion. Einige Autoren halten die Punktionsurethrostomie für die optimale Methode zur Lösung dieses Problems, da sie einen ausreichenden Urinabfluss gewährleistet.

Eine effektive Harnableitung, die es ermöglicht, den Verband über einen längeren Zeitraum ohne Kontakt mit Urin am Penis zu belassen, wird von der überwiegenden Mehrheit der Urologen als wesentlicher Bestandteil eines Maßnahmenpakets zur Vorbeugung möglicher Komplikationen angesehen.

Langjährige Erfahrungen in der chirurgischen Korrektur von Hypospadien beweisen objektiv die Sinnhaftigkeit der Anwendung der transurethralen Harnableitung bei Patienten mit jeglicher Form von Defekten.

Eine Ausnahme können Patienten sein, bei denen mithilfe von Tissue Engineering eine künstliche Harnröhre geschaffen wurde. Bei dieser Patientengruppe ist es sinnvoll, eine kombinierte Harnableitung – Punktionszystostomie in Kombination mit einer transurethralen Ableitung – für bis zu 10 Tage anzuwenden.

Der optimale Katheter zur Blasendrainage ist ein Harnröhrenkatheter mit End- und Seitenöffnungen Nr. 8 CH. Der Katheter sollte nicht tiefer als 3 cm in die Blase eingeführt werden, um unwillkürliche Kontraktionen des Detrusors und Urinverlust zu verhindern.

Die Verwendung von Ballonkathetern wird nicht empfohlen, da diese zu Reizungen des Blasenhalses und einer ständigen Kontraktion des Detrusors führen. Zudem erhöht die Entfernung eines Foley-Katheters das Risiko einer Schädigung der künstlichen Harnröhre. Der Grund dafür ist, dass der 7–10 Tage lang aufgeblasene Ballon postoperativ nicht in seinen ursprünglichen Zustand zurückfallen kann. Die überdehnte Ballonwand führt zu einer Vergrößerung des Durchmessers des entfernten Katheters, was zu einer teilweisen oder vollständigen Ruptur der künstlichen Harnröhre führen kann.

In manchen Fällen bleibt trotz optimaler Drainage ein Harnverlust über den Harnröhrenkatheter hinaus bestehen. Dieser Umstand ist meist auf die hintere Lage des Blasenhalses zurückzuführen, die zu einer ständigen Reizung der Blasenwand durch den Katheter führt. In diesen Fällen ist es effektiver, einen Stent in der Harnröhre zu belassen, der proximal des Hypospadie-Meatus eingesetzt wird, in Kombination mit einer Blasendrainage mittels Punktionszystostomie [Fayzulin AK 2003].

Der Harnröhrenkatheter wird mit einem Abstand (15–20 mm) an der Eichel fixiert, um das Überqueren der Ligatur beim Entfernen des Katheters zu erleichtern. Es empfiehlt sich, hinter dem Rand des Verbandes eine doppelte Einzelknopfnaht anzubringen und diese mit einem zusätzlichen Knoten am Harnröhrenkatheter zu befestigen. Auf diese Weise zieht der Harnröhrenkatheter nicht an der Eichel und verursacht so Schmerzen beim Patienten. Das äußere Ende des Katheters wird an einen Harnleiter angeschlossen oder in eine Windel oder Windeln umgeleitet.

Normalerweise wird der Harnröhrenkatheter nach 7 bis 14 Tagen entfernt, wobei auf die Art des Harnstrahls geachtet wird. In manchen Fällen ist eine Bougierung der künstlichen Harnröhre erforderlich. Da dieser Eingriff äußerst schmerzhaft ist, wird er unter Narkose durchgeführt. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind Kontrolluntersuchungen nach 1, 2 Wochen, 1, 3 und 6 Monaten sowie anschließend jährlich bis zum Ende des Peniswachstums erforderlich. Dabei wird die Aufmerksamkeit der Eltern auf die Art des Harnstrahls und der Erektion gerichtet.

Wunddrainage

Eine Drainage der postoperativen Wunde wird nur in Fällen durchgeführt, in denen es nicht möglich ist, im gesamten Bereich des chirurgischen Eingriffs einen Kompressionsverband anzulegen: beispielsweise, wenn die Harnröhrenanastomose proximal des Penoskrotalwinkels angelegt wird.

Hierzu wird ein dünner Schlauch Nr. 8 CH mit mehreren seitlichen Löchern oder eine Gummidrainage verwendet, die seitlich aus der Hautnahtlinie herausgeführt wird. Die Drainage wird in der Regel am Tag nach der Operation entfernt.

Merkmale der einzelnen Methoden der chirurgischen Korrektur von Hypospadien

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MAGPI-Methode

Die Indikation für den Einsatz dieser Technik ist die Lage des Hypospadus Meatus im Bereich der Koronarrinne oder der Eichel ohne ventrale Deformation der Eichel.

Die Operation beginnt mit einem Begrenzungsschnitt um die Eichel, 4–5 mm von der Koronarrinne entfernt, wobei der ventrale Oberflächenschnitt 8 mm proximal zum Hypospadus Meatus vorgenommen wird.

Bei der Inzision ist äußerste Vorsicht geboten, da das Gewebe im distalen Teil der Harnröhre, über dem die Inzision vorgenommen wird, dünner wird und in der postoperativen Phase die Gefahr einer Harnröhrenfistel besteht.

Die Haut wird bis zur Buck-Faszie vollständig eingeschnitten. Anschließend wird die Penishaut mobilisiert, wodurch die hautversorgenden Gefäße erhalten bleiben. Nach dem Einschnitt in die Penishaut wird die oberflächliche Faszie mit einer Pinzette angehoben und mit einer Gefäßschere präpariert. Das Gewebe zwischen oberflächlicher Faszie und Buck-Faszie wird stumpf durchtrennt. Bei fachgerechter Fasziendissektion erfolgt die Hautmobilisierung nahezu unblutig.

Anschließend werden die Weichteile des Penis mithilfe einer Gefäßschere vorsichtig entlang des Hautschnitts gespreizt und dabei allmählich von der dorsalen Oberfläche zu den lateralen Seiten des Penis im Interfaszienraum bewegt. Besondere Aufmerksamkeit sollte Manipulationen im Bereich der ventralen Oberfläche gewidmet werden, da hier die Haut des Penis, die oberflächliche Faszie und die Proteinmembran (Buck-Faszie) eng miteinander verwachsen sind, was zu Verletzungen der Harnröhrenwand führen kann.

Die Haut wird strumpfartig vom Penisschaft bis zur Peniswurzel entfernt. Dadurch wird die Hauttorsion, die manchmal bei distalen Formen der Hypospadie auftritt, beseitigt und ein beweglicher Hautlappen gebildet.

Im nächsten Schritt wird eine Längsinzision entlang der Kahnbeingrube des Penis unter Einbeziehung der dorsalen Wand des Hypospadie-Meatus zum Zweck einer Meatotomie vorgenommen, da distale Formen der Hypospadie häufig mit einer Meatusstenose einhergehen.

Der Schnitt wird tief genug gesetzt, um die Bindegewebsbrücke zwischen dem Hypospadus-Meatus und dem distalen Rand der Kahnbeingrube zu überqueren. Auf diese Weise glättet der Chirurg die ventrale Oberfläche der Eichel und verhindert so eine ventrale Abweichung des Strahls beim Urinieren.

Die Wunde an der dorsalen Meatuswand nimmt eine Rautenform an, wodurch eine eventuelle Meatusverengung vermieden wird. Die ventrale Wunde wird mit 2–3 Quernähten mit monofilem Faden (PDS 7/0) vernäht.

Bei der Glanuloplastik wird ein einzinkiger Haken oder eine mikrochirurgische Pinzette verwendet, mit deren Hilfe der Hautrand proximal des Hypospadus Meatus in Richtung Kopf angehoben wird, so dass der ventrale Rand der Operationswunde einem umgekehrten V ähnelt.

Die seitlichen Wundränder am Kopf werden mit 2-3 U-förmigen oder Einzelknopfnähten spannungsfrei an einem Harnröhrenkatheter der Altersgröße vernäht.

Beim Verschluss eines Wunddefekts mit mobilisierten Hautresten gibt es keine universelle Methode für alle Hauttransplantationen, da der Grad der ventralen Hautdysplasie, die Menge des am Penisschaft befindlichen Kunststoffs und die Größe des Präputialsacks stark variieren. Die am häufigsten verwendete Methode zum Verschluss eines Hautdefekts ist die von Smith vorgeschlagene Methode, bei der der Präputialsack durch einen Längsschnitt entlang der dorsalen Oberfläche gespalten wird. Die entstandenen Hautlappen werden dann um den Penisschaft gewickelt und an der ventralen Oberfläche miteinander oder untereinander vernäht.

In den meisten Fällen reicht die verbleibende Haut aus, um den Defekt ohne Gewebebewegung frei zu schließen, und die Entfernung der Vorhautreste ist aus kosmetischer Sicht ein zwingender Schritt.

In einigen Fällen wird das Tiersh-Nesbit-Prinzip zum Verschluss des ventralen Wunddefekts verwendet. Dabei wird in der avaskulären Zone des dorsalen Hautlappens eine Öffnung geschaffen, durch die die Eichel nach dorsal bewegt wird. Der Defekt an der ventralen Oberfläche wird mit Gewebe der gefensterten Vorhaut abgedeckt. Der koronale Hautrand der Wunde wird dann mit dem Rand dieser Öffnung vernäht, und die Wunde an der ventralen Oberfläche des Penisschafts wird längs mit einer fortlaufenden Naht vernäht.

Megalomeatus-Urethroplastik ohne Verwendung der Vorhaut (MIP)

Die Indikation für den Einsatz dieser Technologie ist die koronale Form der Hypospadie ohne ventrale Deformation des Penisschafts, bestätigt durch einen künstlichen Erektionstest.

Das Operationsprinzip basiert auf der Tiersch-Duplay-Technik ohne Verwendung von Vorhautgewebe. Die Operation beginnt mit einer U-förmigen Inzision entlang der ventralen Oberfläche der Eichel mit einem Rand des Megameatus entlang der proximalen Kante (Abb. 18-89a). Mit einer scharfen Schere werden die Seitenwände der zukünftigen Harnröhre sorgfältig isoliert, ohne den gespaltenen schwammartigen Körper der Harnröhre zu durchschneiden. Meistens ist eine tiefe Isolierung der Wände nicht erforderlich, da die tiefe Kahnbeingrube die Bildung einer neuen Harnröhre ohne die geringste Spannung ermöglicht.

Die Harnröhre wird auf einem Harnröhrenkatheter geformt. Der transurethrale Katheter sollte sich im Lumen des angelegten Kanals frei bewegen können. Das optimale Nahtmaterial ist ein monofiler resorbierbarer Faden 6/0-7/0.

Um einen paraurethralen Harnverlust in der postoperativen Phase zu verhindern, wird eine fortlaufende Präzisionsnaht der Harnröhre verwendet. Eine Hautnaht wird auf ähnliche Weise angelegt.

Harnröhrenverlagerung mit Glanuloplastik und Präputiumplastik bei distaler Hypospadie

Indikationen für diese Methode sind Glans- und Coronalformen der Hypospadie ohne Anzeichen einer Dysplasie der distalen Harnröhre. Zu Beginn der Operation wird die Blase katheterisiert. Die Operation beginnt mit einem submeatalen, halbmondförmigen Hautschnitt, der 2–3 mm unterhalb des Meatus gesetzt wird.

Dieser Schnitt verläuft vertikal, grenzt beidseitig an den Meatus und verläuft nach oben, bis beide Teile an der Spitze der Eichel zusammenlaufen. Der Meatus wird mit einem scharfen und stumpfen Stich isoliert, anschließend wird die distale Harnröhre mobilisiert. Hinter der Harnröhre befindet sich eine faserige Schicht. Es ist sehr wichtig, diese Schicht während der Isolierung der Harnröhre nicht zu verlieren und ihre Wand und Schwellkörper nicht zu beschädigen. In diesem Stadium der Operation wird besonderes Augenmerk auf die Integrität der Harnröhre und der dünnen Haut des Penis gelegt, um das Risiko postoperativer Fisteln zu verringern. Die Mobilisierung der Harnröhre gilt als abgeschlossen, wenn der Harnröhren-Meatus spannungsfrei die Spitze der Eichel erreicht. Um die verbleibende Harnröhrensehne in der Nähe des Koronarfurchens zu entfernen, werden zwei Einschnitte von jeweils etwa einem Viertel ihres Umfangs gesetzt. Nach vollständiger Mobilisierung der Harnröhre beginnt ihre Rekonstruktion. Der Meatus wird mit einer Einzelknopfnaht an der Spitze der Eichel vernäht. Der Kopf wird über der verlagerten Harnröhre mit Einzelknopfnähten verschlossen. Die Haut der Vorhaut erhält durch beidseitige quere Präparierung ihres ventralen Teils und vertikale Verbindung ein natürliches Aussehen. So wird der Kopf mit der wiederhergestellten Vorhaut bedeckt. Nach der Operation erhält der Penis ein normales Aussehen, der Meatus befindet sich oben am Kopf, die Haut der Vorhaut grenzt an den Kopf. Der transurethrale Katheter wird am siebten Tag nach der Operation entfernt.

Urethroplastik-Methode nach Mathieu-Typ (1932)

Die Indikation für den Einsatz dieser Technologie ist die Eichelform der Hypospadie ohne Deformation des Penisschafts mit einer gut entwickelten Kahnbeingrube, bei der der Harnröhrendefekt 5–8 mm beträgt, in Kombination mit voll ausgebildeter Haut der ventralen Oberfläche, die keine Anzeichen einer Dysplasie aufweist.

Die Operation wird einzeitig durchgeführt. Zwei parallele Längsschnitte werden entlang der lateralen Ränder der Kahnbeingrube lateral des Hypospadus und proximal davon über die Länge der Harnröhrendefizienz gesetzt. Die Breite des Hautlappens entspricht der Hälfte des Umfangs der entstandenen Harnröhre. Die proximalen Enden der Schnitte werden miteinander verbunden.

Um die entstandene Harnröhre zuverlässig abzudecken, wird das schwammartige Gewebe der Eichel mobilisiert. Dies ist eine sehr heikle Aufgabe, die durch sorgfältige Präparation entlang der Bindegewebsbrücke zwischen dem Schwellkörper der Eichel und den Schwellkörpern erfolgt, bis der gedrehte Lappen in der neu entstandenen Nische platziert ist und die Ränder der Eichel frei über der entstandenen Harnröhre geschlossen sind.

Das proximale Ende des Hautlappens wird zum Hypospadus-Meatus mobilisiert und distal gedreht, wobei er auf den Basislappen aufgebracht wird, sodass die Ecken der Spitze des isolierten Lappens mit den Spitzen der Einschnitte auf dem Basislappen gemäß dem Flip-Flap-Typ übereinstimmen. Die Lappen werden mit einer lateralen, fortlaufenden intradermalen Präzisionsnaht von der Kopfspitze bis zur Basis des Lappens auf dem Harnröhrenkatheter zusammengenäht.

Im nächsten Schritt werden die mobilisierten Ränder der Eichel mit Einzelknopfnähten über der geformten Harnröhre vernäht. Überschüssiges Präputialgewebe wird auf Höhe der Eichelfurche reseziert. Die Operation wird durch das Anlegen eines Kompressionsverbandes mit Glycerin (Glycerin) abgeschlossen. Der Katheter wird am 10.–12. Tag nach der Operation entfernt.

Urethroplastik-Methode nach Tiersch-Duplay

Indikation für diese Operation ist die Coronal- oder Glansform einer Hypospadie bei gut entwickelter Eichel mit ausgeprägter Kahnbeinfurche.

Das Operationsprinzip basiert auf der Bildung eines tubulären Lappens an der ventralen Oberfläche des Penis und weist daher begründete Kontraindikationen auf. Diese Operation ist bei Patienten mit Rumpf- und proximalen Hypospadien unerwünscht, da die nach dem Tiersch-Duplay-Prinzip angelegte Harnröhre praktisch keine Hauptversorgungsgefäße aufweist und dementsprechend keine Wachstumsaussichten hat. Kinder mit proximalen Hypospadien, die mit dieser Technologie operiert werden, leiden in der Pubertät am Syndrom der „kurzen Harnröhre“. Darüber hinaus ist die Häufigkeit postoperativer Komplikationen nach Anwendung dieser Technik am höchsten.

Die Operation beginnt mit einem U-förmigen Einschnitt entlang der ventralen Oberfläche des Penis mit einem Rand des Hypospadus-Meatus entlang des proximalen Randes. Anschließend werden die Wundränder an der Eichel mobilisiert und entlang des Bindegewebsseptums zwischen dem schwammartigen Gewebe der Eichel und den Schwellkörpern vorgedrungen. Anschließend wird der zentrale Lappen mit einer fortlaufenden Präzisionsnaht in ein Röhrchen an einem CH-Katheter Nr. 8–10 eingenäht, und die Ränder der Eichel werden mit Einzelknopfnähten über der geformten Harnröhre zusammengenäht. Die Operation wird durch das Anlegen eines Kompressionsverbandes mit Glycerin (Glycerin) abgeschlossen.

Methode der Urethroplastik mit Mundschleimhaut. 1941 schlug GA Humby erstmals die Verwendung der Mundschleimhaut als plastisches Material zur chirurgischen Korrektur von Hypospadien vor. Viele Chirurgen nutzten diese Methode, doch J. Duckett förderte aktiv die Verwendung der Mundschleimhaut zur Rekonstruktion der Harnröhre. Viele Chirurgen vermeiden diese Technologie aufgrund der hohen Häufigkeit postoperativer Komplikationen, die zwischen 20 und 40 % liegt.

Bei der Rekonstruktion der Harnröhre mit Hilfe der Wangenschleimhaut gibt es einzeitige und zweizeitige Operationen. Einzeitige Operationen werden wiederum in drei Gruppen unterteilt:

• plastische Chirurgie der Harnröhre mit einem tubulären Lappen der Mundschleimhaut;
• plastische Chirurgie der Harnröhre nach dem „Patch“-Prinzip;
• kombinierte Methode.

In jedem Fall wird zunächst die Wangenschleimhaut entnommen. Selbst bei Erwachsenen beträgt die maximale Lappengröße 55–60 x 12–15 mm. Die Entnahme des Lappens von der linken Wange ist praktischer, wenn der Chirurg Rechtshänder ist und links vom Patienten steht. Es ist wichtig, daran zu denken, dass der Lappen strikt aus dem mittleren Drittel der seitlichen Wangenfläche entnommen werden sollte, um Verletzungen der Speicheldrüsengänge zu vermeiden. Eine wichtige Voraussetzung ist der Abstand zum Mundwinkel, da eine postoperative Narbe zu einer Deformation der Mundlinie führen kann. Ransley (2000) rät aus demselben Grund davon ab, die Schleimhaut der Unterlippe zu diesem Zweck zu verwenden. Seiner Meinung nach führt eine postoperative Narbe zu einer Deformation der Unterlippe und einer beeinträchtigten Diktion.

Vor der Entnahme des Lappens wird eine Injektion von 1 % Lidok ai na oder 0,5 % Procain (Novocain)-Lösung unter die Wangenschleimhaut vorgenommen. Der Lappen wird scharf herausgeschnitten und der Wunddefekt mit Einzelknopfnähten unter Verwendung von 5/0 Chrom-Catgut-Fäden vernäht. Anschließend werden, ebenfalls scharf, die Reste des darunter liegenden Gewebes von der Innenfläche der Schleimhaut entfernt. Anschließend wird der bearbeitete Lappen für seinen vorgesehenen Zweck verwendet. In Fällen, in denen die Harnröhre nach dem Prinzip eines röhrenförmigen Lappens geformt wird, wird dieser mit einer fortlaufenden oder Einzelknopfnaht auf dem Katheter geformt. Dann wird die geformte Harnröhre Ende an Ende mit dem Hypospadia-Meatus vernäht und der Meatus wird gebildet, wobei die Ränder des präparierten Kopfes über der künstlichen Harnröhre geschlossen werden.

Bei der Anlage einer Harnröhre nach dem „Patch“-Prinzip ist zu beachten, dass die Größe des implantierten Schleimhautlappens direkt von der Größe des Basishautlappens abhängt. Insgesamt sollten sie dem altersbedingten Durchmesser der gebildeten Harnröhre entsprechen. Die Lappen werden mit einer seitlichen fortlaufenden Naht mit resorbierbaren Fäden 6/0-7/0 an einem Harnröhrenkatheter vernäht. Die Wunde wird mit den Resten der Haut des Penisschafts verschlossen.

Seltener wird die Mundschleimhaut bei einem Mangel an Kunststoffmaterial verwendet. In solchen Situationen wird ein Teil der künstlichen Harnröhre mit einer der beschriebenen Methoden geformt und das Defizit der Harnröhre durch einen freien Lappen der Mundschleimhaut behoben.

Ähnliche Operationen bei Patienten mit abgeschlossenem Wachstum der Schwellkörper sind sicherlich von Interesse. Im Hinblick auf die pädiatrische urologische Praxis bleibt die Frage jedoch offen, da die Verzögerung in der Entwicklung der künstlichen Harnröhre durch das Wachstum der Schwellkörper des Penis nicht ausgeschlossen werden kann. Bei Patienten mit Hypospadie, die in jungen Jahren mit dieser Technologie operiert werden, ist die Entwicklung eines Syndroms der kurzen Harnröhre und einer sekundären ventralen Deformation des Penisschafts möglich.

Urethroplastik-Technik unter Verwendung eines röhrenförmigen inneren Vorhautsegels auf einem Gefäßstiel

Die Duckett-Technik wird zur einzeitigen Korrektur hinterer und mittlerer Hypospadien in Abhängigkeit von der Reserve an plastischem Material (Größe der Vorhaut) verwendet. Die Technik wird auch bei schweren Hypospadien mit ausgeprägtem Hautdefekt eingesetzt, um im Skrotal- und Skrotalstammbereich eine künstliche Harnröhre zu schaffen. Ein wichtiger Punkt ist die Schaffung eines proximalen Harnröhrenfragments aus haarfollikelfreier Haut (in diesem Fall aus der inneren Schicht der Vorhaut) mit der Aussicht auf eine distale Urethroplastik mit lokalem Gewebe. Der entscheidende Faktor ist die Größe des Vorhautsacks, die die Möglichkeiten der plastischen Chirurgie der künstlichen Harnröhre einschränkt.

Die Operation beginnt mit einer Randinzision um die Eichel, 5–7 mm von der Eichelfurche entfernt. Die Haut wird gemäß dem oben beschriebenen Prinzip bis zur Peniswurzel mobilisiert. Nach der Mobilisierung der Penishaut und der Exzision des Bindegewebes wird der tatsächliche Harnröhrendefekt beurteilt. Anschließend wird ein quer verlaufender Hautlappen aus der inneren Vorhautschicht herausgeschnitten. An der Innenseite der Vorhaut wird ein Einschnitt bis zur Tiefe der Haut der inneren Vorhautschicht vorgenommen. Die Länge des Lappens hängt von der Größe des Harnröhrendefekts ab und wird durch die Breite des Vorhautsacks begrenzt. Der Lappen wird mit einer kontinuierlichen intradermalen Präzisionsnaht unter Verwendung atraumatischer, resorbierbarer Monofilamentfäden in einen Schlauch auf einem Katheter eingenäht. Die Reste der inneren und äußeren Vorhautschichten werden in der avaskulären Zone geschichtet und anschließend verwendet, um den Wunddefekt an der ventralen Oberfläche des Penis zu schließen. Ein wichtiger Schritt dieser Operation ist die sorgfältige Mobilisierung der künstlichen Harnröhre von der äußeren Epithelplatte, ohne den Gefäßstiel zu beschädigen. Anschließend wird der mobilisierte Harnröhrenschlauch je nach Lage des Gefäßstiels zur venösen Oberfläche rechts oder links vom Penisschaft gedreht, um das Abknicken der zuführenden Gefäße zu minimieren. Die geformte Harnröhre wird mit einer Knoten- oder fortlaufenden Naht durchgehend mit dem Hypospadia-Meatus vernäht.

Die Anastomose zwischen der künstlichen Harnröhre und der Eichel wird nach der Hendren-Methode durchgeführt. Dazu wird die Epithelschicht bis zu den Schwellkörpern präpariert. Anschließend wird das distale Ende der geschaffenen Harnröhre in die geformte Höhle eingeführt und mit Einzelknopfnähten über der geformten Harnröhre an den Rändern der Kahnbeingrube festgenäht. Manchmal ist es bei Kindern mit einer kleinen Eichel nicht möglich, die Ränder der Eichel zu schließen. In diesen Fällen kommt die 1985 von B. Belman beschriebene Browne-Technik zum Einsatz. Bei der klassischen Version wurde durch Tunnelung der Eichel eine Anastomose des distalen Abschnitts der künstlichen Harnröhre erzeugt. Nach Angaben des Autors traten Harnröhrenstenosen mit einer Häufigkeit von über 20 % auf. Durch die Anwendung des Hendren- und Browne-Prinzips kann die Inzidenz dieser postoperativen Komplikation um das 2- bis 3-fache gesenkt werden. Zum Verschluss der Schwellkörper des Penis wird zuvor mobilisierte Haut der äußeren Schicht der Vorhaut verwendet, entlang der dorsalen Oberfläche präpariert und nach dem Culp-Prinzip zur ventralen Oberfläche gedreht.

Die Methode der Inselurethroplastik auf einem Gefäßstiel nach dem Snyder-III-Patch-Prinzip

Diese Technik wird bei Patienten mit koronalen und Schaftformen der Hypospadie (anteriore und mittlere Form nach Barcat) ohne oder mit minimaler Krümmung des Penisschafts angewendet. Bei Patienten mit ausgeprägter Penisschaftkrümmung ist häufiger eine Durchtrennung des ventralen Hauttrakts zur vollständigen Begradigung der Schwellkörper erforderlich. Der Versuch, den Penis mit ausgeprägter Fasersehne durch dorsale Plikation zu begradigen, führt zu einer signifikanten Verkürzung der Penisschaftlänge.

Bei Patienten mit hypoplastischer Vorhaut ist die Operation nicht indiziert. Vor der Operation muss die Übereinstimmung der Größen des inneren Vorhautblattes und des Abstands vom Hypospadus zur Eichelspitze beurteilt werden.

Die Operation beginnt mit einer U-förmigen Inzision entlang der ventralen Oberfläche des Penis mit einem Rand des Hypospadus-Meatus entlang des proximalen Randes. Die Breite des ventralen Lappens wird so geformt, dass sie mindestens der Hälfte der altersbedingten Länge des Harnröhrenumfangs entspricht. Anschließend wird die Inzision seitlich verlängert, grenzt an die Eichel und entfernt sich 5–7 mm von der Koronarfurche. Die Hautmobilisierung erfolgt nach der oben beschriebenen Methode. Der Bindegewebestrang wird entlang der Seiten des ventralen Lappens exzidiert. Bei anhaltender Krümmung des Penisschafts wird eine Faltung entlang der dorsalen Oberfläche durchgeführt.

Der nächste Schritt besteht darin, einen querverlaufenden Hautlappen aus der inneren Schicht der Vorhaut zu schneiden, der in der Größe dem ventralen Lappen entspricht. Der Einschnitt erfolgt bis zur Tiefe der eigentlichen Haut der inneren Schicht der Vorhaut. Dann wird der Vorhautlappen in der avaskulären Zone mobilisiert, wodurch die Schichten der Vorhaut geschichtet werden. Die Hautinsel wird mobilisiert, bis sie sich ohne Spannung zur ventralen Oberfläche bewegt. Die Lappen werden mit einer fortlaufenden subkutanen Naht an einem Harnröhrenkatheter zusammengenäht. Zuerst wird der Mesenterialrand genäht, dann der gegenüberliegende. Die mobilisierten Ränder der Eichel werden mit Einzelknopfnähten über der geformten Harnröhre vernäht. Die freigelegten Schwellkörper werden mit den Resten der mobilisierten Haut bedeckt.

Kombinierte Methode der Urethroplastik mit der FIII-Duplау-Methode

Indikation zur Operation ist die skrotale oder perineale Form der Hypospadie (posterior nach Barcat-Klassifikation), bei der der Meatus initial am Skrotum oder im Perineum in einem Abstand von mindestens 15 mm nach proximal liegt.

Die Operation beginnt mit einer Randinzision um die Eichel, 5–7 mm vom Sulcus coronalis entfernt. Entlang der ventralen Fläche wird die Inzision längs bis zum penoskrotalen Winkel verlängert. Anschließend wird die Haut des Penis entlang der ventralen Fläche bis zum Übergang zum Skrotum mobilisiert. Entlang der dorsalen und lateralen Fläche wird die Haut bis zum penosyphysären Raum mobilisiert, wobei das Lig. suspensorium penis präpariert wird.

Im nächsten Schritt wird eine Urethroplastik mit der F-III-Technologie durchgeführt, und die Lücke zwischen Hypospadus und Penoskrotalwinkel wird mit der Duplay-Methode hergestellt. N. Hodgson schlägt vor, Fragmente der künstlichen Harnröhre Ende an Ende auf einem Harnröhrenkatheter Nr. 8 CH zu vernähen. Es ist bekannt, dass die Anzahl postoperativer Komplikationen bei der Verwendung von Endanastomosen 15-35 % erreicht. Um Komplikationen zu minimieren, wird derzeit das unten beschriebene Onlay-Tube- oder Onlay-Tube-Onlay-Prinzip verwendet. Der Wunddefekt wird mit einer fortlaufenden Drehnaht vernäht. Die Operation wird traditionell durch das Anlegen eines Verbandes mit Glycerin (Glycerin) abgeschlossen.

Das kombinierte Prinzip der Urethroplastik bei proximalen Formen der Hypospadie kann ebenfalls aus einem inselförmigen Hautlappen aus der inneren Schicht der Vorhaut (Duckett-Prinzip) und der Duplay-Methode sowie der Asopa-Technologie in Kombination mit der Duplay-Methode bestehen.

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Urethroplastik Methode F-II

Diese Methode zur chirurgischen Korrektur von Hypospadien basiert auf dem von N. Hodgson (1969-1971) entwickelten Prinzip. Im Wesentlichen handelt es sich jedoch um eine Modifikation einer bekannten Methode. Sie wird bei vorderen und mittleren Formen der Hypospadie angewendet.

Bei 50 % der Patienten mit distaler Hypospadie wird eine angeborene Meatusstenose diagnostiziert. Die Operation beginnt mit einer bilateralen lateralen Meatotomie nach Duckett. Die Länge der Inzisionen variiert je nach Patientenalter und Schweregrad der Stenose zwischen 1 und 3 mm. Die Inzisionslinie wird vorab mit einer hämostatischen Klemme vom Moskitotyp gequetscht, und nach der Dissektion des Meatus wird eine Knotennaht im Inzisionsbereich angelegt, jedoch nur, wenn Blutaustritt an den Wundrändern festgestellt wird. Nach Beseitigung der Meatusstenose beginnt die Hauptphase des chirurgischen Eingriffs.

An der ventralen Oberfläche des Penis wird ein U-förmiger Einschnitt mit einem Meatusrand entlang der proximalen Kante vorgenommen. In der klassischen Variante entspricht die Breite des Basislappens der halben Länge des Harnröhrenumfangs. Ein modifizierter Einschnitt an der ventralen Oberfläche erfolgt entlang des Randes der Kahnbeingrube, der nicht immer der halben Länge des Harnröhrenumfangs entspricht. Meistens ähnelt die Form dieses Einschnitts einer Vase mit verbreitertem Hals, verengtem Hals und verbreiterter Basis.

In diesen Fällen wird der gegenüberliegende Lappen so geformt, dass beim Aufbringen der Lappen ein vollkommen gleichmäßiger Schlauch entsteht. An den Stellen, an denen sich am Basislappen eine Erweiterung gebildet hat, entsteht am Spenderlappen eine Verengung und umgekehrt.

Auf der ventralen Oberfläche wird ein geformter Einschnitt vorgenommen, um das Eichelgewebe für die letzte Phase der Glanuloplastik maximal zu erhalten und einen bequemeren Zugang zur interkavernösen Bindegewebsfurche zu ermöglichen, die das schwammartige Gewebe der Eichel und die Schwellkörper trennt.

Die Mobilisierung der Penishaut wird mittels Standardtechnik bis zum penoskrotalen Winkel durchgeführt. In Fällen, in denen die tiefe dorsale Penisvene ein Perforansgefäß aufweist, das mit dem Hautlappen verbunden ist, versuchen die Chirurgen, dieses nicht zu kreuzen. Die maximale Erhaltung der venösen Angioarchitektur des Penis hilft, die Venenstauung zu verringern und dementsprechend das Ausmaß des Penisödems in der postoperativen Phase zu reduzieren. Zu diesem Zweck wird das Perforansgefäß bis zu der Höhe mobilisiert, auf der der dorsale Lappen frei und ohne die geringste Spannung liegt, nachdem der Hautlappen an die ventrale Oberfläche bewegt wurde. In Fällen, in denen eine Mobilisierung des Lappens aufgrund von Gefäßspannung nicht möglich ist, wird die Vene ligiert und ohne Koagulation zwischen den Ligaturen präpariert. Eine Koagulation des Perforansgefäßes kann zu einer Thrombose der wichtigsten Venenstämme führen.

Der Präputiallappen zur Bildung der Harnröhre wird auf die Dicke der äußeren Vorhautschicht zugeschnitten. Dabei wird nur die Haut geschnitten, ohne das gefäßreiche Unterhautgewebe, das den Präputiallappen versorgt, zu beschädigen.

Der Penisschaft wird mit der Tiersch-Nesbit-Technik bewegt. Aufgrund der vorhandenen Meatotomie-Einschnitte war eine Modifikation des Nahtprinzips der Hautlappen erforderlich. In diesem Fall wird die grundlegende Knotennaht 3 Uhr vom rechten Meatusrand entfernt angelegt, und anschließend wird beim Nähen der Harnröhrenlappen der dorsale Lappen in unmittelbarer Nähe des ventralen Randes an die Tunica albuginea genäht. Diese Technik ermöglicht die Herstellung einer hermetischen Harnröhrennaht ohne technische Schwierigkeiten und vermeidet Harnverlust.

Nach der von N. Hodgson vorgeschlagenen Methode bleibt die ventrale Oberfläche der Eichel aus Vorhaut bestehen, was einen offensichtlichen kosmetischen Defekt mit gutem funktionellem Ergebnis darstellt. Später, wenn der Patient ins Sexualleben eintritt, führt eine solche Eichelform zu taktlosen Fragen und sogar Beschwerden von Sexualpartnern, was wiederum manchmal zu Nervenzusammenbrüchen und der Entwicklung eines Minderwertigkeitskomplexes beim Patienten führt, der sich einer Operation unterzogen hat.

In der Modifikation der letzten Phase dieser Operation (F-II) wird eine Variante zur Lösung dieses Problems angeboten. Der Kern liegt in der Deepithelisierung des distalen Abschnitts der künstlichen Harnröhre mit mikrochirurgischen Scheren und dem Vernähen der Ränder der Eichel über der geformten Harnröhre. Diese Technik ermöglicht es, das natürliche Aussehen der Eichel zu imitieren.

Zu diesem Zweck wird die Epidermis mit einer mikrochirurgischen Schere entlang der Ebene gebogen, ohne das darunterliegende Gewebe zu erfassen, um die Gefäße des Hautlappens zu erhalten. Dabei wird 1–2 mm vom künstlichen Meatus zurückgezogen und die Epithelisierung bis zur Projektionsebene der Koronarfurche durchgeführt. Anschließend werden die seitlichen Wundränder an der Eichel über der angelegten Harnröhre mit Einzelknopfnähten zusammengenäht, ohne das Hautgewebe zu spannen. Dadurch ist es möglich, die ventrale Oberfläche der Eichel zu schließen, wodurch das Aussehen der Eichel dem physiologischen Zustand so nahe wie möglich gebracht werden kann. Der letzte Schritt der Operation unterscheidet sich nicht von der oben beschriebenen Standardmethode.

Methode der Urethroplastik bei Hypospadien ohne Hypospadien Typ IV (F-IV, FV)

Eine der Möglichkeiten zur Korrektur von Hypospadien ohne Hypospadien Typ IV ist die Technologie zum Ersetzen eines Fragments der dysplastischen Harnröhre basierend auf Operationen vom Typ N. Hodgson (F-IV) und Ducken (FV). Das Prinzip der Operation besteht darin, den Kopfteil der Harnröhre zu erhalten und das dysplastische Fragment des Rumpfteils der Harnröhre durch eine Einfügung von Haut von der dorsalen Oberfläche des Penis oder dem inneren Segel der Vorhaut auf einem Stiel mit einer doppelten Harnröhrenanastomose vom Typ Onlay-Tube-Onlay zu ersetzen.

Die F-IV-Operation beginnt mit einer Randinzision um die Eichel. Die Haut an der ventralen Oberfläche ist bei Hypospadien ohne Hypospadie oft unverändert, sodass keine Längsinzision entlang der ventralen Oberfläche vorgenommen wird. Die Haut wird wie ein Strumpf vom Penis bis zur Schaftbasis entfernt. Die oberflächlichen Faserstränge werden exzidiert. Anschließend wird der dysplastische Harnröhrenschlauch ohne Corpus cavernosum vom Koronargraben bis zum Beginn des Corpus spongiosum der Harnröhre reseziert. In einigen Fällen befindet sich der Faserstrang zwischen der dysplastischen Harnröhre und den Schwellkörpern. Aufgrund des weiten Zugangs lässt sich der Strang problemlos exzidieren. Der Grad der Begradigung des Penisschafts wird mithilfe eines künstlichen Erektionstests bestimmt.

Im nächsten Schritt wird auf der dorsalen Oberfläche des Hautlappens ein rechteckiger Hautlappen ausgeschnitten, dessen Länge der Größe des Harnröhrendefekts und dessen Breite der Länge des Harnröhrenumfangs unter Berücksichtigung des Patientenalters entspricht.

Anschließend werden im proximalen und distalen Abschnitt des entstandenen Lappens zwei Öffnungen für die weitere Bewegung des Penisschafts gebildet. Der Epithellappen wird mit einer fortlaufenden Naht am Katheter befestigt, wobei er 4–5 mm von den Lappenenden zurückweicht. Diese Technik ermöglicht es, den Querschnitt der terminalen Anastomosen zu vergrößern und somit die Häufigkeit von Harnröhrenstenosen zu reduzieren, da die Erfahrung mit der chirurgischen Behandlung von Hypospadien gezeigt hat, dass in fast allen Fällen eine Verengung der Harnröhre genau im Bereich der Endgelenke auftritt.

Der Penis wird dann zweimal entlang des Nesbit-Systems bewegt: zuerst durch die proximale Öffnung zur dorsalen Oberfläche und dann durch die distale Öffnung zur ventralen Seite. Letzterer Bewegung geht die Anlage einer Onlay-Tube-Anastomose zwischen dem proximalen Ende der künstlichen Harnröhre und dem Hypospadus-Meatus voraus. Nach der zweiten Bewegung des Penisschafts durch die distale Öffnung wird eine distale Anastomose zwischen dem efferenten Ende der neuen Harnröhre und dem zuführenden Ende des Eichelabschnitts der eigentlichen Harnröhre angelegt, wobei das Tube-Onlay-Prinzip dem ersten ähnelt. Harnröhrenanastomosen werden mit einem Harnröhrenkatheter Nr. 8-10 CH angelegt.

Um den Hautdefekt auf der dorsalen Oberfläche des Penis zu schließen, werden die seitlichen Ränder der dorsalen Lappenwunde vorsichtig mobilisiert. Anschließend wird die Wunde durch Vernähen der Ränder mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Die verbleibende Haut um die Eichel wird ebenfalls fortlaufend mit dem distalen Rand des mobilisierten Lappens vernäht. Der Defekt auf der ventralen Oberfläche des Penis wird mit einer longitudinalen intradermalen Naht verschlossen. Bei der Urethroplastik ist es notwendig, die geringste Gewebespannung zu vermeiden, da dies zu Randnekrosen und einer Divergenz der Nahtlinie führen kann.

Ein modifiziertes Duckett-Verfahren (FV) kann auch zur Korrektur einer Hypospadie ohne Hypospadie in Kombination mit einer Harnröhrendysplasie verwendet werden.

Ausschlaggebend für die Durchführung dieser Operation ist das Vorhandensein einer gut entwickelten Vorhaut, wobei die Breite des inneren Vorhautsegels ausreicht, um das fehlende Harnröhrenfragment zu bilden. Die Besonderheit dieser Operation im Vergleich zur klassischen Duckett-Operation ist die Erhaltung des Eichelabschnitts der Harnröhre durch eine doppelte Harnröhrenanastomose vom Typ Onlay-Tube-Onlay. Zuvor wurde eine künstliche Harnröhre aus dem inneren Vorhautsegel gebildet und zur ventralen Oberfläche des Penis verlagert. Der Hautdefekt wird nach dem oben beschriebenen Prinzip verschlossen.

Urethroplastik-Technik mit seitlichem Lappen (F-VI)

Dies ist eine Modifikation der Broadbent-Operation (1959–1960). Der grundlegende Unterschied dieser Technologie ist die vollständige Mobilisierung der Schwellkörper bei Patienten mit hinterer Hypospadie. Die Methode beinhaltet auch die Durchtrennung des Hautlappens zur Schaffung einer künstlichen Harnröhre mit hypospadischem Meatus. Bei der Broadbent-Technologie wurde eine Harnröhrenanastomose nach dem Duplay-Prinzip und in einer modifizierten Version nach dem End-zu-End-Prinzip, Onlay-Tube oder Onlay-Tube-Onlay, verwendet.

Die Operation beginnt mit einer Randinzision um die Eichel. Die Inzision wird dann entlang der ventralen Oberfläche bis zum Hypospadischen Meatus verlängert, wobei der Rand des Meatus 3–4 mm vom Rand entfernt bleibt. Nach der Mobilisierung der Penishaut bis zur Rumpfbasis mit dem Schnittpunkt des Lig. suspensorium penis wird die Exzision des Bindegewebes durchgeführt.

Nach der Beurteilung des tatsächlichen Harnröhrendefizits nach der Begradigung des Penis ist es offensichtlich, dass dieses in der Regel den Vorrat an plastischem Material des Penisschafts selbst deutlich übersteigt. Daher wird zur Schaffung einer künstlichen Harnröhre einer der Ränder der Hautwunde, der nur minimale Anzeichen einer Ischämie aufweist, über seine gesamte Länge verwendet. Dafür werden im Bereich der geplanten Lappenbildung vier Halter angebracht, deren Länge dem Harnröhrendefizit entspricht. Anschließend werden die Ränder des Lappens mit einem Marker markiert und entlang der markierten Konturen Einschnitte vorgenommen. Die Tiefe des Einschnitts entlang der Seitenwand sollte die Dicke der Haut selbst nicht überschreiten, um den Gefäßstiel zu erhalten. Die Form des Lappens wird mithilfe der oben beschriebenen Onlay-Tube-Onlay-Technologie erstellt.

Ein besonders wichtiger Punkt ist die Isolierung des Gefäßstiels, da die Dicke des vollschichtigen Lappens diese Manipulation nicht immer problemlos ermöglicht. Andererseits sollte die Länge des Gefäßstiels für eine freie Rotation der neuen Harnröhre zur ventralen Oberfläche ausreichen, wobei die Harnröhrennahtlinie zu den Schwellkörpern gerichtet sein sollte. Die künstliche Harnröhre wird nach dem Onlay-Tube-Onlay-Prinzip geformt. Nach der Verlagerung der Harnröhre zur ventralen Oberfläche kommt es manchmal zu einer axialen Rotation des Penisschafts um 30–45°, die durch eine Drehung des Hautlappens in die entgegengesetzte Richtung kompensiert wird. Die Operation wird durch das Anlegen eines Kompressionsverbandes mit Glycerin (Glycerin) abgeschlossen.

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Hypospadie-Korrekturverfahren nach dem Onlay-Tube-Onlay- und Onlay-Tube-Prinzip (F-VllI, F IX)

Die Stenose der Harnröhre ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen, die nach ihrer plastischen Operation bei hinteren und mittleren Formen der Hypospadie auftreten. Bougierung der Harnröhre und endoskopische Dissektion des verengten Harnröhrenabschnitts führen häufig zu einem Rückfall der Stenose und letztendlich zu einer erneuten Operation.

Eine Harnröhrenstenose entsteht üblicherweise im Bereich der proximalen Harnröhrenanastomose, die nach dem Prinzip der End-zu-End-Anastomose erfolgt. Bei der Suche nach einer rationalen Methode zur Korrektur des Defekts wurde eine Methode entwickelt, die den Einsatz einer Endanastomose, genannt Onlay-Tube-Onlay, vermeidet.

Die Operation beginnt mit einer geformten Inzision. Dazu wird entlang der ventralen Oberfläche der Eichel ein U-förmiger Lappen ausgeschnitten. Die Breite des Lappens richtet sich nach dem Durchmesser der Harnröhre und entspricht der Hälfte des Harnröhrenumfangs. Anschließend wird die Inzision entlang der Mittellinie der ventralen Oberfläche des Rumpfes von der Basis der U-förmigen Inzision bis zum Meatus hypospadiaceus verlängert und dabei h = 5–7 mm von seinem distalen Rand zurückgezogen. Um den Meatus herum wird ein Hautlappen ausgeschnitten, der dem Winkel nach distal zugewandt ist. Die Breite des Lappens entspricht ebenfalls der Hälfte des Harnröhrenumfangs. Im nächsten Schritt wird eine begrenzende Inzision um die Eichel herum vorgenommen, bis die Schnittlinien auf der ventralen Oberfläche zusammenlaufen.

Die Haut des Penisschafts wird nach dem oben beschriebenen Prinzip mobilisiert. Anschließend wird der faserige Strang herausgeschnitten, bis die Schwellkörper vollständig aufgerichtet sind. Danach beginnt die Anlage einer künstlichen Harnröhre.

Auf der dorsalen Oberfläche des Hautlappens wird eine geformte Insel ausgeschnitten, die einem zweihändigen Nudelholz ähnelt. Die Länge des gesamten dorsalen Lappens richtet sich nach der Defizienz der Harnröhre. Das proximale schmale Lappenfragment sollte in Breite und Länge der proximalen Hautinsel der ventralen Oberfläche entsprechen, während das distale schmale Fragment der mobilisierten Haut dem distalen am Penisschaft ähnelt. Der entscheidende Punkt bei der Lappenbildung bleibt das genaue Verhältnis der Schnittwinkel. Erst das räumliche Verständnis der Konfiguration der zukünftigen Harnröhre ermöglicht es, Stenosen in der postoperativen Phase zu vermeiden.

Die auf dem dorsalen Hautlappen gebildete Hautinsel wird mit zwei mikrochirurgischen Pinzetten mobilisiert. Anschließend wird an der Lappenbasis stumpf ein Fenster geschaffen, durch das die freigelegten Schwellkörper nach dorsal verlagert werden. Das proximale schmale dorsale Fragment wird mit dem proximalen ventralen Fragment im Onlay-Prinzip mit einer fortlaufenden intradermalen Naht bis zu dem in der Abbildung mit der Nummer 3 gekennzeichneten Punkt vernäht. Die Ansatzpunkte auf dorsalem und ventralem Lappen müssen übereinstimmen. Das Hauptfragment der künstlichen Harnröhre wird ebenfalls fortlaufend in ein Rohr eingenäht. Der distale Abschnitt wird analog zum proximalen spiegelbildlich geformt. Die Harnröhre wird auf einem Harnröhrenkatheter Nr. 8 CH angelegt.

Das Onlay-Tube-Onlay-Prinzip wird angewendet, wenn die Eichel unterentwickelt ist und der Chirurg Zweifel an der Schließung hat. Bei Patienten mit gut entwickelter Eichel wird das Onlay-Tube-Prinzip angewendet (Abb. 18-96).

Hierzu wird ventral eine Hautinsel, die den Meatus begrenzt, nach dem oben beschriebenen Prinzip ausgeschnitten. Dorsal wird ein Lappen geformt, der einem einhändigen Nudelholz ähnelt, wobei der Griff zur Penisschaftbasis zeigt. Nach der Anlage des Harnröhrenschlauchs wird der distale Abschnitt der künstlichen Harnröhre so weit deepithelisiert, dass die mobilisierten Ränder des Kopfes über der Harnröhre verschlossen sind. Die Ränder des Kopfes werden mit Einzelknopfnähten über der angelegten Harnröhre vernäht. Die freigelegten Schwellkörper werden mit mobilisierter Penishaut abgedeckt.

Methode der Urethroplastik bei Kindern mit hinterer Hypospadie unter Verwendung des Sinus urogenitalis (F-VII)

Ein Urogenitalsinus wird häufig bei Kindern mit schweren Formen der Hypospadie festgestellt. Normalerweise wandelt sich der Sinus während der Bildung der Genitalien in die Prostata und die hintere Harnröhre um. Bei 30 % der Patienten mit schweren Formen der Hypospadie bleibt der Sinus jedoch erhalten. Die Größe des Sinus ist variabel und kann zwischen 1 und 13 cm schwanken. Je stärker die Geschlechtsdifferenzierung beeinträchtigt ist, desto größer ist der Sinus. Fast alle Patienten mit einem ausgeprägten Sinus haben keine Prostata und die Samenleiter sind entweder vollständig obliteriert oder münden in den Sinus. Die innere Auskleidung des Urogenitalsinus besteht üblicherweise aus Urothel, das an die Wirkung des Urins angepasst ist. Vor diesem Hintergrund entstand die Idee, das Gewebe des Urogenitalsinus für die plastische Chirurgie der Harnröhre zu verwenden.

Diese Idee wurde erstmals bei einem Patienten mit echtem Hermaphroditismus mit einem 46 XY-Karyotyp und virilen Genitalien in die Praxis umgesetzt.

Bei der klinischen Untersuchung wurde bei dem Kind eine perineale Hypospadie sowie eine Gonade im rechten Hodensack und im linken Leistenkanal diagnostiziert. Bei der Revision des linken Leistenkanals wurde operativ ein Ovotestis, also eine gemischte Gonade mit weiblichen und männlichen Keimzellen, nachgewiesen und histologisch bestätigt. Die gemischte Gonade wurde entfernt. Der Urogenitalsinus wurde isoliert, mobilisiert und distal rotiert.

Anschließend wurde der Sinus bis zum penoskrotalen Winkel nach dem Mustarde-Prinzip röhrenförmig modelliert. Der distale Anteil der künstlichen Harnröhre wurde nach der Hodgson-III-Methode geformt.

Gewebekonstruierte Harnröhrenplastische Chirurgie (FVX)

Die Notwendigkeit, haarfollikelfreies Kunststoffmaterial zu verwenden, ergibt sich aus der hohen Häufigkeit postoperativer Komplikationen. Haarwuchs in der Harnröhre und die Bildung von Steinen im Lumen der geschaffenen Harnröhre verursachen erhebliche Probleme für den Patienten und stellen den plastischen Chirurgen vor große Schwierigkeiten.

Technologien, die auf den Errungenschaften des Tissue Engineering basieren, finden derzeit in der plastischen Chirurgie zunehmend Verbreitung. Ausgehend von den Prinzipien der Behandlung von Brandverletzten mit allogenen Keratinozyten und Fibroblasten entstand die Idee, autologe Hautzellen zur Korrektur einer Hypospadie einzusetzen.

Hierzu wird dem Patienten an einer unauffälligen Stelle eine 1-3 cm2 große Hautprobe entnommen, in ein Konservierungsmittel eingelegt und an ein biologisches Labor geliefert.

In der Arbeit werden menschliche Keratinozyten verwendet, da epithelial-mesenchymale Beziehungen nicht speziesspezifisch sind (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). 1 x 2 cm große Hautlappen werden in Eagle-Medium mit Gentamicin (0,16 mg/ml) oder 2000 U/ml Benzylpenicillin und 1 mg/ml Streptomycin gelegt. Die präparierten Hautlappen werden in 3 x 10 mm große Streifen geschnitten, in einer Pufferlösung gewaschen, in eine 0,125%ige Dispase-Lösung in DMEM-Medium gelegt und 16 – 20 h bei 4 °C oder 1 h bei 37 °C inkubiert. Danach wird die Epidermis entlang der Basalmembranlinie von der Dermis getrennt. Die durch Pipettieren erhaltene Suspension epidermaler Keratinozyten wird durch ein Nylonnetz gefiltert und durch Zentrifugation bei 800 U/min für 10 Minuten präzipitiert. Der Überstand wird dann abgelassen und das Sediment in einem Kulturmedium suspendiert und in Kunststoffflaschen (Costaf) in einer Konzentration von 200.000 Zellen/ml Medium ausgesät. Anschließend werden Keratinozyten 3 Tage lang in einem vollständigen Nährmedium gezüchtet: DMEM: F12 (2:1) mit 10 % fötalem Kälberserum, 5 μg/ml löslichem Insulin (gentechnisch verändert), 10"6 M Isoproterenol*3, 5 μg/ml Transferrin. Anschließend werden die Zellen in DMEM:F12 (2:1)-Medium mit 5 % Blutserum, 10 ng/ml epidermalem Wachstumsfaktor, Insulin und Transferrin gezüchtet und das Medium wird regelmäßig gewechselt. Nachdem die Zellen eine mehrschichtige Schicht gebildet haben, werden differenzierte suprabasale Keratinozyten entfernt, wofür die Kultur drei Tage lang in DMEM-Medium ohne Ca inkubiert wird. Danach wird die Keratinozytenkultur in ein vollständiges Medium überführt und nach 24 Stunden auf die Oberfläche eines lebenden Gewebeäquivalents aus in Kollagengel eingeschlossenen Fibroblasten übertragen.

Herstellung eines lebenden Gewebeäquivalents

Die mesenchymale Basis des Transplantats, Kollagengel mit Fibroblasten, wird wie oben beschrieben hergestellt und in Petrischalen mit einem Spongostan-Schwamm gegossen. Die endgültige Polymerisation des Gels mit dem Schwamm und den darin eingeschlossenen Fibroblasten erfolgt bei 37 °C für 30 Minuten in einem CO₂-Inkubator. Am nächsten Tag werden epidermale Keratinozyten in einer Konzentration von 250.000 Zellen/ml auf die Oberfläche des dermalen Äquivalents gepflanzt und 3–4 Tage in einem CO₂-Inkubator in einem Vollmedium kultiviert. Am Tag vor der Transplantation wird das lebende Äquivalent in ein Vollmedium ohne Serum überführt.

Als Ergebnis entsteht nach einigen Wochen eine dreidimensionale Zellstruktur auf einer biologisch abbaubaren Matrix. Das dermale Äquivalent wird an die Klinik geliefert und in die Harnröhre eingeformt, in einen Schlauch eingenäht oder nach dem Onlay-Prinzip für die Urethroplastik eingesetzt. Am häufigsten wird diese Technologie eingesetzt, um die perinealen und skrotalen Abschnitte der künstlichen Harnröhre zu ersetzen, wo die Gefahr von Haarwuchs am größten ist. Der Harnröhrenkatheter wird am 10. Tag entfernt. Nach 3–6 Monaten wird eine distale Urethroplastik nach einer der oben genannten Methoden durchgeführt.

Bei der Bewertung der Ergebnisse der chirurgischen Behandlung einer Hypospadie müssen die funktionellen und kosmetischen Aspekte berücksichtigt werden, die es ermöglichen, das psychische Trauma des Patienten zu minimieren und ihn optimal an die Gesellschaft anzupassen.

Verhütung

Zur Vorbeugung dieser Krankheit sollte der Ausschluss von Medikamenten, äußeren Umweltfaktoren und Nahrungsmitteln in Betracht gezogen werden, die die normale Entwicklung des Fötus beeinträchtigen und in der Literatur als „Disruptoren“ bezeichnet werden. Disruptoren sind chemische Verbindungen, die den normalen Hormonstatus des Körpers stören.

Dazu gehören alle Arten von Hormonen, die die Synthese blockieren oder körpereigene Hormone ersetzen. Wenn beispielsweise das Risiko einer Fehlgeburt besteht, wenden Gynäkologen häufig eine Hormontherapie an - in der Regel Hormone des weiblichen Körpers, die wiederum die Synthese männlicher Hormone blockieren, die für die Bildung der Genitalien verantwortlich sind. Zu den Störfaktoren zählen auch nicht-hormonelle chemische Verbindungen, die mit der Nahrung (mit Insektiziden und Fungiziden behandeltes Gemüse und Obst) in den Körper einer schwangeren Frau gelangen.

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