Gehstörungen

Die Verletzung des Gehens ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Manifestationen neurologischer Erkrankungen, die oft zu Behinderungen und zum Verlust der häuslichen Unabhängigkeit führen. Trotz der klinischen Signifikanz und der weit verbreiteten Prävalenz waren Gehunsstörungen bis vor kurzem nicht Gegenstand einer speziellen Studie. Studien der letzten Jahre haben das Verständnis der Phänomenologie, Struktur und Mechanismen von Gehstörungen erheblich erschwert. Besondere Aufmerksamkeit wurde den sogenannten Verletzungen des höheren Gehens geschenkt, die auftreten, wenn die Frontallappen und die damit verbundenen subkortikalen Strukturen betroffen sind und durch die Überwindung der Regulation des Gehens und der Aufrechterhaltung des Gleichgewichts verursacht werden.

Epidemiologie von Gehstörungen

Gehstörungen sind in der Bevölkerung, insbesondere bei älteren Menschen, weit verbreitet. Mit zunehmendem Alter nimmt ihre Prävalenz exponentiell zu. Gehstörungen zeigen sich bei 15% der Menschen über 60 Jahre und 35% - über 70 Jahre. Bei etwa der Hälfte der in Pflegeheimen Pflegebedürftigen treten klinisch signifikante Gehverletzungen auf. Nur 20% der Menschen, die älter als 85 Jahre sind, bleiben normal. Bei hospitalisierten neurologischen Patienten treten in 60% der Fälle Gehstörungen auf. Auch die relativ leicht zu Fuß zu Störungen mit einer schlechten Prognose des Überlebens verbunden sind, aufgrund einer erhöhten Rate von Stürzen, Demenz, Herz-Kreislauf- und Caere-brovaskulyarnyh Krankheit in dieser Patientenpopulation, mit negativen Auswirkungen auf das Überleben der natürlich mit der Schwere der Verletzungen erhöht.

Physiologie und Pathophysiologie des Gehens

Walking ist ein komplexer automatisierter rhythmischer Akt, der durch Synergieeffekte - synchronisierte, zeitkoordinierte und Kontraktionen verschiedener Muskelgruppen - ermöglicht wird, die gezielt koordinierte, freundliche Bewegungen ermöglichen. Einige Synergieeffekte beeinflussen die Bewegung eines Menschen im Raum (lokomotorische Synergien), andere - halten sein Gleichgewicht (posturale Synergien) aufrecht. Die Geradlinigkeit, die einer Person eigen ist, macht es besonders schwierig, das Gleichgewicht beim Gehen aufrecht zu erhalten. Jeder Schritt stellt einen im wesentlichen kontrollierten Abfall dar und ist ohne eine kurzfristige Abweichung von dem Gleichgewichtszustand unmöglich.

Gehen ist eine motorische Fähigkeit, die im Prozess der individuellen Entwicklung erworben wird. Grundlegende Gehmechanismen bei allen Menschen sind die gleichen, aber ihre Umsetzung bei einer bestimmten Person mit bestimmten biomechanischen Parametern erfordert ein feines, verbessertes Training der Abstimmung der verschiedenen Glieder des Motorsystems. Daher hat jede Person ihre eigene, bis zu einem gewissen Grad einzigartige Art zu gehen. Eine Reihe von Merkmalen, die die Originalität, die Art und Weise des Gehens in einer bestimmten Person oder Gruppe von Menschen charakterisieren, sowie die Merkmale des Gehens, die unter besonderen äußeren Bedingungen oder bestimmten Krankheiten gebildet werden, werden als "Gang" bezeichnet.

Das Gehen besteht aus Schritten. Jeder Schritt ist ein elementarer Fortbewegungszyklus, der aus 2 Hauptphasen besteht: 1 - die Transferphase, während der sich der Fuß in der Luft zur nächsten Position bewegt; 2 - die Phase der Unterstützung, während der der Fuß die Oberfläche berührt. Normalerweise beträgt die Länge der Trägerphase 60%, die Übertragungsphase 40% der Zeit jedes Zyklus. Die Stützphasen beider Beine sind der Zeit überlagert, und für ungefähr 20% der Dauer jedes Fortbewegungszyklus ruht eine Person auf beiden Beinen (der doppelten Stützphase).

Generation Haltungs- und Bewegungs Synergien und ihre Anpassung an den Umgebungsbedingungen sind ein schwieriges hierarchisch organisiertes System geschaffen, bei dem in drei Hauptstufen unterteilt werden kann: spinal, Stem-zerebelläre, obere (kortikale und subkortikalen). Die Subsysteme, die in seine Struktur eingehen, lösen 4 Hauptaufgaben: Aufrechterhaltung eines Gleichgewichts in der vertikalen Position, Initiierung des Gehens, Erzeugen rhythmischer Schrittbewegungen, Ändern der Parameter des Gehens abhängig vom Ziel der Person und äußeren Bedingungen. Die Mechanismen des Gehens und Aufrechterhaltens des Gleichgewichts (posturale Kontrolle) stehen in enger Wechselwirkung miteinander, stimmen aber nicht miteinander überein. Daher können sie bei verschiedenen Erkrankungen, die bestimmte Strukturen des zentralen Nervensystems betreffen, in unterschiedlichem Maße leiden, was oft die Spezifität von Gehstörungen vorausbestimmt und einen speziellen Ansatz für die Rehabilitation erfordert.

• Die abwechselnde Kontraktion der Flexoren und Extensoren der Beine, die dem Gang zugrunde liegen, wird anscheinend durch einen speziellen polysynaptischen Mechanismus erzeugt, der bei Tieren in den lumbalen und sakralen Segmenten des Rückenmarks implantiert wird. Der Mechanismus umfasst spezielle Kreise wechselseitig verbundener interkalärer Neuronen, von denen einige die Flexoren stimulieren, andere - Extensoren (spinal walk generators). Obwohl die Existenz solcher Strukturen morphologisch im menschlichen Rückenmark noch nicht bewiesen ist, gibt es indirekte Beweise für ihre Existenz. Dies zeigen zum Beispiel die Beobachtungen von Patienten mit Querschnittslähmungen aufgrund einer starken Schädigung des Rückenmarks: Wenn sie auf einem Laufband (mit entsprechender Unterstützung) platziert werden, beobachten Sie Schrittbewegungen.
• Spinal-Erzeugungsmechanismen gesteuert Downlink korkovo- und stiel spinal Trakts, die dazu beitragen, Entfernung zur Initiierung stellt Feinabstimmung seiner Parameter, insbesondere in schwierigen Situationen, wie beispielsweise bei Kurvenfahrt, die Überwindung von Hindernissen, auf unebene Flächen zu Fuß usw. Initiieren einer Entfernung und seine Geschwindigkeit ist weitgehend abhängig von der Aktivität des mesencephalen lokomotorische Region, die im dorsolateralen Teil des Mittelhirns Reifen und ein Mann befindet, entspricht offenbar pedunkulopontinnomu Kern. Dieser Kern enthält cholinergen und glutamatergen Neuronen afferenten Impulse sind, die (über die GABA-erge Vorsprünge) des Nucleus subthalamicus zugeführt, Globus pallidus, retikuläre Teil der Substantia nigra, Striatum und Cerebellum und andere Stammzellkerne. Wiederum pedunkulopontinnogo die Neuronen des Nucleus Impulse an das Striatum, kompakten Teil der Substantia nigra, Thalamus senden, Stamm und Rückenstrukturen. Es ist durch pedunkulopontinnoe Kern durch die Wirkung der Basalganglien im Gehen und Erhaltung des Gleichgewichts vermittelt zu sein scheint. Bilaterale Niederlage dieser Bereich (zum Beispiel durch Schlaganfall) kann Langsamkeit verursachen, Schwierigkeiten beim Initiieren Abstand, Erstarrung und Haltungsinstabilität.
• Das Kleinhirn korrigiert die Geschwindigkeit und Amplitude der Bewegungen, koordiniert die Bewegungen des Rumpfes und der Gliedmaßen sowie verschiedene Segmente einer Extremität. Die Regulation des Gehens erfolgt hauptsächlich durch die medianen Strukturen des Kleinhirns. Empfangen von Informationen über kortikopontotserebellyarnym und spinozerebellären Trakte, Cerebellum der Lage, die tatsächlichen Bewegungen mit den geplanten durchgeführt, zu vergleichen und, wenn das Ergebnis von dem geplanten, erzeugen Korrektursignale abweicht. Afferenten Impulse aus den Mittellinienstrukturen des Kleinhirns, das nächste Zelt über den Kern und durch die reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye Pfade und Steuerungen posturale Synergien Torso Bewegung moduliert den Parameter des Bewegungszyklus. Durch den Thalamus ist das Kleinhirn mit dem prämotorischen Kortex verbunden und beteiligt sich an der höchsten Regulation des Gehens.
• Die höchste Regulation des Gehens wird hauptsächlich durch die Rinde der Großhirnhemisphären und die damit verbundenen subkortikalen Strukturen erreicht. Seine Hauptfunktion ist die Anpassung der posturalen und lokomotorischen Synergien an spezifische Umweltbedingungen, die Position des Körpers im Raum, die Absichten des Individuums. Es gibt 2 Hauptuntersysteme darin.
  • Das erste Subsystem wird durch Verbindungen des kortikal-subkortikalen Hauptmotorkreises gebildet. Ausgehend von verschiedenen Teilen des Kortex, umfasst es konsequent die Neuronen Striatum, Pallidum und Thalamus und kehrt zum extra motorischen Kortex zurück. Letztere, die mit anderen Gliedern des Kreises interagieren, bietet Training und Implementierung komplexer automatisierter, verbesserter Bewegungsabläufe und posturaler Synergien sowie die Auswahl und den Wechsel von Laufprogrammen, wenn sich die Bedingungen ändern.
  • Die Hauptkomponente des zweiten übergeordneten Subsystems Regulierung Entfernung - prämotorische cortex, durch die verkauft weniger automatisierte Bewegung eingeleitet und unter dem Einfluß von äußeren Reizen umgesetzt. Durch zahlreiche cortico-kortikale Verbindungen prämotorische mit assoziativer Wechselwirkung tritt Zonen cortex parietale Kortex, die auf visuellen, propriozeptiven, taktile, buccal basierend erhalten wird, bilden Toninformationen die Schaltungskörper und den umgebenden Raum. Durch den prämotorischen Kortex wird die Anpassung von lokomotorischen Synergien an spezifische Oberflächenbedingungen und andere Merkmale der äußeren Umgebung ermöglicht. Dieses Subsystem ist besonders wichtig für neue ungewöhnliche Bewegungen oder gelehrte Bewegungen, aber in einem ungewöhnlichen Kontext. Normales Gehen und Aufrechterhalten des Gleichgewichts sind ohne die Rückmeldung unmöglich, die durch die sensorische Information der drei Hauptmodalitäten - somatosensorisch, vestibulär und visuell - geliefert wird. Informationen über die Position des Körpers im Weltraum und der umgebenden Welt treten in alle Ebenen der Gehregulierung ein, wo sie verarbeitet werden und die Auswahl und Implementierung von Bewegungs-und Haltungssynergien beeinflussen. Das System der inneren Repräsentationen über den umgebenden Raum wird in den hinteren Teilen des parietalen Kortex gebildet, wo die empfangenen sensorischen Informationen in Form von räumlichen Karten verallgemeinert werden. Diese Karten werden in den prämotorischen Kortex, das Striatum, die oberen Hügel des Quadrupels "übertragen", wo sie als Grundlage für die Regulation der Bewegungen dienen.

Wenn der sensorische Pfad durch das unzureichende Verständnis der Position des Körpers in Raum und Umwelt beschädigt wird, kann die räumliche und zeitliche Koordination von Bewegungen verletzt werden, die Wahl der Synergie wird fehlerhaft. Der Verlust der Sinnesreize nur eine Modalität der Regel nicht zum Zusammenbruch des Gleichgewichts oder zu Fuß führen, aber fällt 2 Modalitäten stört stark das Gleichgewicht, und die Verletzung von 3 Modalitäten führt unweigerlich ernste Ungleichgewicht und zu Fuß, in der Regel durch häufige Stürzen begleitet. Bei älteren Menschen ist die Kompensationsfähigkeit geschwächt, und Gehstörungen können durch den Verlust sensorischer Reize von nur einer Modalität oder einer Kombination milder Störungen verschiedener Modalitäten verursacht werden.

Bei der Anpassung der lokomotorischen und posturalen Synergien an die aktuellen Bedingungen sind regulatorische kognitive Funktionen (wie Aufmerksamkeit, Planung, Kontrolle der Aktivität) wichtig, die von der Funktion des präfrontalen Kortex abhängen. In der räumlichen Navigation spielen der Hippocampus und der para-hippokampale Gyrus eine wichtige Rolle. Die Niederlage der einzelnen Stufen der Regulation des Gehens ist nicht nur durch die Fehlerhaftigkeit dieser oder anderer Mechanismen, sondern auch durch die Spezifität der Kompensationsstrategien gekennzeichnet. Dementsprechend spiegeln Verletzungen des Gehens nicht nur die Funktionsstörung einer bestimmten Struktur wider, sondern auch die Einbeziehung verschiedener kompensatorischer Mechanismen. In der Regel gilt, je höher die Höhe des Schadens, desto begrenzter sind die Möglichkeiten zur Kompensation eines Mangels.

Klassifizierung von Gehstörungen

Die Schwierigkeiten beim Aufbau einer Klassifikation von Gehstörungen werden durch die Vielfalt ihrer Ursachen, Entwicklungsmechanismen und klinischen Manifestationen erklärt. Für viele Krankheiten haben Gangstörungen eine kombinierte Natur, die aus dem Zusammenwirken mehrerer Ursachen resultiert. In den letzten Jahren wurden Versuche unternommen, Verletzungen des Gehens und des Gleichgewichts in Ätiologie, Phänomenologie, Läsionslokalisierung, pathophysiologischem Mechanismus zu klassifizieren. Der erfolgreichste sollte den Versuch von JG Nutt, CD, erkennen. Marsden und PD Thompson (1993) bauen eine Klassifizierung von Gehstörungen auf, basierend auf Jacksons Vorstellungen über die Ausmaße der Schädigung des Nervensystems. Sie korrelierten Störungen des Gehens mit 3 Ebenen von Läsionen des Nervensystems. Zu Erkrankungen auf unterster Ebene gehören Verletzungen des Gehens durch Schädigung des Osteoartikels und der peripheren Nerven sowie eine Verletzung der sensorischen Afferenz. Zu Störungen der mittleren Ebene gehören Gehunfähigkeitsstörungen, die durch Schäden an Pyramidenbahnen, Kleinhirn, extrapyramidalen Strukturen verursacht werden. Störungen auf hoher Ebene umfassen komplexe, integrative Störungen der motorischen Kontrolle, die nicht durch die Niederlage der unteren und mittleren Ebenen erklärt werden können. Diese Störungen können auch als primär beschrieben werden, da sie direkt durch eine Verletzung der Wahl und des Beginns von lokomotorischen und posturalen Synergien und nicht durch deren Implementierung verursacht werden und nicht von einer anderen neurologischen Pathologie abhängen. Wir schlagen eine Modifikation der Klassifikation von JG Nutt et al. Vor. (1993), wonach sechs Hauptkategorien von Gehstörungen identifiziert werden.

• Störungen bei Läsionen Orthopäden gehen (zum Beispiel Arthritis, Arthritis, Reflex Syndrome Osteochondrose, Skoliose, Polymyalgia rheumatica et al.), Die oft antalgische Charakter.
• Störungen des Gehens mit Dysfunktion der inneren Organe und Systeme (schwere respiratorische und Herzinsuffizienz, obliterierende Läsionen der Arterien der unteren Extremitäten, orthostatische arterielle Hypotonie, etc.).
• Gehstörungen mit Dysfunktion afferenter Systeme (sensorische, vestibuläre, visuelle Ataxie, multisensorische Insuffizienz).
• Bewegungsstörungen durch andere motorische Störungen (Muskelschwäche, schlaffe Lähmung, Pyramiden-, Kleinhirnsyndrome, Parkinsonismus, Hyperkinese).
• Gehstörungen, die nicht mit anderen neurologischen Störungen einhergehen (integrativ oder primär, Gehstörungen - siehe entsprechenden Abschnitt unten).
• Psychogene Gehstörungen (psychogene Dysbasien bei Hysterie, Depression und anderen psychischen Störungen).

Zusätzlich zu dieser Einstufung, die Art der Verletzung des Gehens reflektiert, besteht ein Bedarf und nur phänomenologische Klassifikation, die von den wichtigsten Funktionen des Ganges gehen würde und die Differentialdiagnose erleichtern. Verschiedene Versionen der phänomenologischen Klassifikation des Gangs werden vorgeschlagen. Also, J. Jancovic (2008) identifiziert 15 Arten von pathologischem Gang: hemiparetischen, parapareticheskii "touch" (mit sensorischer Ataxie), behandeln, Steppergang, vorsichtig, apraktichesky, Antrieb (oder retropulsivny) ataktisches (mit Ataxie), astatic, dystonisch, trochaisch, antalgisch, vestibulopathisch, psychogen (hysterisch). Eine solche Einteilung erscheint bei all ihrer erschöpfenden Vollständigkeit unnötig kompliziert. Die folgenden pathologischen Gangarten und ihre Eigenschaften werden unterschieden.

• Antalgische Gangart ist gekennzeichnet durch eine Verkürzung der Stützphase der betroffenen Extremität (z. B. Bei betroffenen Gelenken und eingeschränkter Beweglichkeit).
• Paralytischer (hypotonischer) Gang wird durch Schwäche und verminderten Muskeltonus verursacht (z. B. Ein schwankender Gang bei Myopathie, schrittweises Auftreten bei Polyneuropathie).
• Spasmodischer (Steifigkeit), Gang durch eine Abnahme der Amplitude und Langsamkeit der Bewegungen, zusätzliche Anstrengungen gekennzeichnet sind bei der Durchführung der Schrittbewegungen benötigt werden, im Zusammenhang mit Steifigkeit der unteren Extremitäten aufgrund erhöhter Muskeltonus (mit Spastik, Steifigkeit, Dystonie).
• Hypokinetische Gangart ist durch eine Verringerung der Gehgeschwindigkeit und Verkürzung der Schrittlänge gekennzeichnet, ist am typischsten für Parkinsonismus, aber seine individuellen Merkmale sind mit Depressionen, Apathie oder psychogenen Störungen möglich.
• Ataktische Gang durch Instabilität durch Erhöhung der Auflagefläche kompensiert gekennzeichnet während des Gehens, ist es möglich, für die Verletzung tief Empfindlichkeit Vestibulopathie, des Kleinhirns Krankheit, verminderte Sicht, Störung der Haltungs Synergie sowie psychogene Störungen.
• Dyskinetische Gang durch übermäßiges heftige Bewegungen Bein gekennzeichnet, Rumpf, Kopf, Fuß, beobachtet sie Chorea, Tics, Dystonie, Athetose, ballizme, Myoklonus, kann willkürliche Bewegung umfasst Kompensation (parakinezii) entwickelt, um die Balance zu halten beim Gehen. In einer Reihe von Fällen tritt es bei psychogenen Störungen auf.
• Dysbasia ist durch eine Verletzung der Einleitung und Aufrechterhaltung des Gehens gekennzeichnet (zum Beispiel in Form von Staus oder schlaffen Gehen), was oft mit einer mangelhaften posturalen Synergie einhergeht. Diese Variante wird bei Parkinsonismus oder frontaler Dysbasie beobachtet (zum Beispiel beim normotensiven Hydrozephalus, bei der zirkulatorischen Enzephalopathie oder bei neurodegenerativen Erkrankungen).
• Gemischte Gangart enthält Funktionen von 2 oder mehr dieser Gangoptionen.

Symptome von Gehstörungen

Störung des Gehens bei motorischen Störungen

Störungen der Wanderung können Bewegungsstörungen, die bei Erkrankungen der Muskeln auftreten, periphere Nerven, Spinalwurzeln, Pyramidenbahn, Kleinhirn, Basalganglien begleiten. Die direkten Ursachen des Gehens Störungen können Muskelschwäche (z.B. Myopathien), schlaffe Lähmung (bei Polyneuropathien, Radikulopathie, Rückenmarksverletzungen), Steifigkeit durch pathologische Aktivität der peripheren motorischen Neuronen (unter neiromiotonii, syndrom starren menschlichen et al.), Pyramidale Syndrom (spastischer Lähmung), Ataxie, Steifigkeit und Hypokinesie (Parkinsonismus), extrapyramidale Hyperkinesie.

Diagnose von Gehstörungen

Die Diagnose wird in 2 Stufen durchgeführt. Im Stadium der syndromischen Diagnostik werden die Merkmale der Gehstörungen und klinischen Symptome, die den Patienten begleiten, identifiziert und analysiert, die es erlauben, eine Schlussfolgerung über das führende neurologische Syndrom zu ziehen. Später, Analyse der Daten von zusätzlichen Methoden der Forschung während der Krankheit, führen nosologische Diagnose. Die motorischen und sensorischen Störungen, die dieser oder jener Erkrankung des Nervensystems innewohnen, und ihre Kompensationsversuche bilden oft einen spezifischen Gang, der eine Art Visitenkarte der Krankheit darstellt, die eine Ferndiagnose ermöglicht. Die Fähigkeit, den Gang eines Patienten zu diagnostizieren, ist eine der wichtigsten Fähigkeiten eines Neurologen.

Behandlung von Gehstörungen

Bei der Behandlung von Gehstörungen sind Maßnahmen zur Behandlung der Grunderkrankung von entscheidender Bedeutung. Es ist wichtig, alle zusätzlichen Faktoren zu identifizieren und zu korrigieren, die das Gehen beeinflussen können, einschließlich orthopädischer Störungen, chronischer Schmerzsyndrome, affektiver Störungen. Es ist notwendig, die Einnahme von Medikamenten zu begrenzen, die das Gehen verschlechtern können (zum Beispiel Beruhigungsmittel).

Wichtig ist die therapeutische Gymnastik, die darauf abzielt, das Begehen des Gehens, Drehens, des Gleichgewichts usw. Zu trainieren. Die Erkennung des Hauptdefektes erlaubt, den Weg der Kompensation durch die Verbindung der abgespeicherten Systeme zu entwickeln. Zum Beispiel können Sie eine Reihe von speziellen Übungen der chinesischen Gymnastik "Tai Chi", entwickeln die posturale Stabilität. Bei multisensorischer Insuffizienz sind die Korrektur der visuellen und auditorischen Funktion, das Training des vestibulären Apparates und auch die Verbesserung der Beleuchtung auch nachts wirksam.