Brachytherapie (Strahlentherapie) von Prostatakrebs

Die Brachytherapie (interstitielle Strahlentherapie) ist eine High-Tech-Methode, die an der Schnittstelle von Strahlentherapie und minimalinvasiver Urologie entstanden ist. Die Technik der Brachytherapie wurde 1983 beschrieben, sie ermöglichte die Entwicklung einer präoperativen dreidimensionalen Planung der Quellenplatzierung und postoperativen Dosimetrie. Die Brachytherapie basiert auf der Einführung von Mikrokapseln mit dem Isotop ¹²⁵ 1 in das Prostatagewebe .

Mikrokapseln - eine geschlossene Quelle von Strahlung mit niedriger Aktivität, mit bestimmten Strahlungseigenschaften. Moderne geschlossene Systeme für die interstitielle Strahlentherapie von Titan-Mikrokapseln aus Prostatakrebs von 4,5 x 0,8 mm mit einer Wandstärke von 0,05 mm. In der Kapsel befindet sich das Isotop ¹²⁵ 1, das auf einer Silber- oder Graphitmatrix absorbiert ist und deren Enden mit einem Laserstrahl hermetisch verschlossen sind. Mikrokapseln werden in Form von sogenannten freien Körnern oder. Was vielversprechender ist, sie sind auf einem Polymer-absorbierbaren Filament fixiert.

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Brachytherapie (Strahlentherapie) von Prostatakrebs: Indikationen

• Histologisch bestätigtes Adenokarzinom der Prostata.
• Klinisches Stadium T1-2s. Fehlen klinischer Anzeichen einer Tumorausbreitung und geringes Risiko einer Schädigung von Samenbläschen oder regionalen Lymphknoten nach MPT, KT.
• Die Lebenserwartung nach der Implantation beträgt mehr als 10 Jahre (Patienten unter 75 Jahren).

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Brachytherapie (Strahlentherapie) von Prostatakrebs: Kontraindikationen

• Knochenmetastasen nach Osteoszintigraphie Daten von ⁹⁹ Tc.
• Das Prostatavolumen beträgt mehr als 60 cm ³ (nach TRUS).
• Mehr als ein Drittel des Volumens der Prostata ist durch einen Lumbalbogen verschlossen.
• Die Konzentration von PSA beträgt mehr als 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s mit einem Entleerungsvolumen von 100 ml) und das Vorhandensein von Restharn, und auch wenn es Anzeichen für eine chirurgische Behandlung gibt oder geben kann.
• Akute Prostatitis und andere infektiöse und entzündliche Erkrankungen des Urogenitalsystems.
• Hämorrhagische Diathese.

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Untersuchung von Patienten

• Befragung eines Patienten zur Anamnese:
  • Anamnese der Krankheit, diagnostische Maßnahmen
  • vorherige Behandlung von Adenom und / oder Prostatakrebs;
  • therapeutische Geschichte und Status;
  • Drogenintoleranz;
• Fingerrektaluntersuchung;
• Labormethoden der Forschung
  • klinischer Bluttest:
  • PSA;
  • biochemischer Bluttest;
  • Koagulogramm:
  • die allgemeine Analyse des Urins:
  • bakteriologische Analyse von Urin mit der Definition des Grades der Bakteriurie und des Antibiotikums.
• ECG
• Radiographie der Brust.
• MRT der Beckenorgane.
• Osteosynthie.
• Ultraschall der Nieren, Prostata, Bauchorgane und des retroperitonealen Raums.

Ein wichtiger Punkt, der weitgehend die Ergebnisse der Brachytherapie bestimmt, ist die richtige Auswahl der Patienten. Die Technologie der Selektion basiert auf der Auswertung von klinischen und laborchemischen Indikatoren, der digitalen rektalen Untersuchung, auf der genauen Bestimmung des Prostatavolumens. Durchführung der transrektalen multifokalen Prostatabiopsie Methode, die es Ihnen ermöglicht, die Diagnose richtig zu stellen, den Grad der Differenzierung des Tumors, seine Prävalenz im Organ zu bestimmen. Es ist äußerst notwendig, MRT der Beckenorgane durchzuführen, um das Stadium des malignen Prozesses zu bestimmen, und auch, was bei der Durchführung der Operation extrem wichtig ist, - um die Beziehung zwischen der Prostata und dem Lendenbogen zu identifizieren. Die Studie ist am informativsten, wenn eine rektale Spule verwendet wird. Brachytherapie-Planung

Die Dosis für die Behandlung der meisten festen Neoplasmen übersteigt die Empfindlichkeitsschwelle für das umgebende Gewebe. Im Fall der Behandlung von Prostatakrebs durch die Methode der Fernbestrahlung übersteigt die Strahlendosis, die den Tod des Tumors sicherstellt, das Toleranzniveau von gesundem Gewebe beträchtlich. Eine Eskalation von Dosen bis zu 75 Gy und darüber ermöglicht in den meisten Fällen eine lokale Kontrolle. Studien von Zelefsky et al. (1998) zeigten eine direkte Korrelation zwischen den klinischen Ergebnissen und der dosierten Dosis. Eine radikale Strahlentherapie bedeutet gewöhnlich eine Dosis von mindestens 70-75 Gy, und eine Erhöhung auf 80 Gy und darüber führt unvermeidlich zur Entwicklung von Komplikationen. Die Lage der Prostata in der Mitte des kleinen Beckens und die Nähe zu wichtigen Organen (Blase, Rektum, Harnröhre) verursachen gewisse Schwierigkeiten im Verlauf der Fernbehandlung. Die Verwendung der interstitiellen Technik löst das Problem der weiteren Eskalation der Dosis. Das Hauptziel der Brachytherapie ist die exakte Abgabe einer hohen Dosis Strahlungsenergie an das Zielorgan. In diesem Fall besteht die Hauptbedingung darin, die maximale Dosis in dem Zielorgan bereitzustellen, wobei das intakte umgebende gesunde empfindliche Gewebe intakt gelassen wird. Bei der Brachytherapie der Prostata wird eine Technik verwendet, die dem Zielorgan Dosen von mehr als 100 Gy zur Verfügung stellt.

Zum Beispiel entsprechen 145 Gy, die mit ¹²⁵ I geliefert werden, einer Dosis von 100 Gy, erhalten durch Fraktionieren von 2 Gy in einer Einrichtung mit ⁶⁰ Co. Derzeit American Association of Physiker in der Medizin (AAPM TG-43) als Monotherapie ¹²⁵ empfohlen I Dosis 144 Gy bis 96% des Prostatavolumens, und wenn der Verstärker auf 100 Gy Bestrahlung nach externer Strahlentherapie bei einer Dosis von 40-45 Gy. Normalerweise wird in dieser Situation empfohlen, eine ferngesteuerte Strahlentherapie mit einer Dosis von 45 Gy für 25 Fraktionen (1,8 Gy / Fraktion) durchzuführen, gefolgt von Brachytherapie ¹²⁵ I mit einer Dosis von 110 Gy. Eine Reihe von Autoren besteht auf der Zweckmäßigkeit einer Kombination aus ferngesteuerter Strahlentherapie und Brachytherapie für Patienten mit einem durchschnittlichen und hohen Risiko einer extrakapsulären Proliferation. Diese Patientengruppe zeichnet sich durch ein Stadium> T2b, PSA> 10 ng / ml und ein morphologisches Stadium nach Gleason> 6 aus.

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Neoadjuvante Hormontherapie

Bei einem Prostatavolumen von mehr als 60 cm ³ bedecken die Schambeinäste einen Teil des Organs und machen die Implantation radioaktiver Kapseln in den anterolateralen Teil der Drüse unmöglich. Diese Situation kann während der präoperativen Planung erkannt werden, was die Fähigkeit zur Bestimmung der relativen Lage des Schamhaars und der Prostata bellt. Das Volumen der Drüse von weniger als 45 cm ³ dient gewissermaßen als Garantie gegen solche Probleme. Die Verwendung von Gonadotropin-Releasing - Hormon - Analoga allein oder in Kombination mit Anti-Androgenen ist bei Patienten mit einer großen Prostatavolumen und gibt Hoffnung auf eine deutliche Verringerung des Prostatavolumens gerechtfertigt, die wiederum macht es möglich , die Implantation von radioaktiven Kapseln durchzuführen. Die neoadjuvante Anwendung von Antiandrogenen lässt auch auf eine Verbesserung des Langzeitergebnisses der Behandlung hoffen, indem das Volumen des Tumorknotens verringert wird. Dies ist wichtig, da die gleiche Dosis bei einem geringeren Wachstumsvolumen wirksamer ist. Gleichzeitig können wir so die Anzahl der Implantate reduzieren und die Kosten der Intervention reduzieren.

Brachytherapie-Technik

Die Technik der Brachytherapie besteht aus zwei Stufen. Um die genaueste und effektivste Verteilung der Strahlungsdosis in der Prostata mittels eines computergestützten Planungssystems durchzuführen, ist es notwendig, genaue Informationen über die Form und das Volumen der Drüse zu erhalten. Dies wird mit Hilfe eines TRUS erreicht, bei dem eine Reihe transversaler Ultraschallabschnitte der Prostata mit einem Koordinatengitter überlagert werden. TRUSS wird in der Position des Patienten zur Lithotomie durchgeführt. Während der Studie wird eine Reihe von Bildern der transversalen Abschnitte der Prostata mit einem Abstand von 5 mm erhalten. Ein etablierter Harnröhrenkatheter ermöglicht es Ihnen, die Harnröhre eindeutig zu lokalisieren und das Eindringen von Körnern in ihr Lumen zu vermeiden. Das Volumen der Prostata wird von einem Urologen, einem Medizinphysiker und einer Krankenschwester im Röntgen-Operationsraum unter Bedingungen untersucht, die so nahe wie möglich an denen für die Implantation liegen. Die resultierenden Bilder dienen als Grundlage für das Erstellen eines 3D-Modells in dem auf dem Computer installierten Planungssystem. Dies ist notwendig, um den Ort von Strahlungsquellen zu bestimmen. Vorläufige Berechnung der Dosen ist notwendig, um die ungefähre Anzahl der Implantate zu bestimmen.

Die Implantation erfolgt unter Epiduralanästhesie. Nach der Durchführung der Narkose wird der Patient in die Position auf dem Rücken gelegt, sowie bei einer Untersuchung des Prostatavolumens. Methol übernimmt die Implantation von radioaktiven Kapseln (Nadeln, Körner) unter der Kontrolle von TRUS. Die Nadeln sind so platziert, dass 75% der Implantate in der Randzone und 25% in der Zentralregion liegen. Stellen Sie zuerst die zentralen Nadeln ein und berechnen Sie, um wie viel mehr Nadeln und wie sie eingestellt werden müssen, damit das gesamte Volumen der Prostata bestrahlt wird. Die Implantation beginnt mit den Körnern in den vorderen Teilen der Prostata und weiter in Richtung des Rektums. Am Ende der Operation werden Röntgenaufnahmen der Beckenorgane zur postoperativen Kontrolle der Lage der Körner durchgeführt.

Bei Entlassung Patienten werden die folgenden Anweisungen gegeben: eine kurze Reihe von Alpha1-Adrenoblockers und Antibiotika ist notwendig; Es ist wünschenswert, für zwei Wochen auf sexuelle Aktivität zu verzichten: Es ist obligatorisch, CT in 4-5 Wochen zu halten, um die Ergebnisse der Brachytherapie und die weitere Behandlungsplanung zu bewerten. Die postoperative Dosimetrie erlaubt Ihnen, den tatsächlichen Standort der Quellen mit dem präoperativen Plan zu vergleichen. Für die Erkennung von Implantaten ist der Einsatz von CT am besten geeignet. Die Bilder werden in das Planungssystem exportiert und die Volumina der Prostata berechnet, die 90, 100 und 150% der Dosis erhalten haben (D90, D100, D150) - das sind die Indikatoren für die Qualität der durchgeführten Implantation. Mit Data können Sie das Vorhandensein systematischer Fehler analysieren und die Möglichkeit bieten, sie in der Zukunft zu korrigieren.

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Brachytherapie (Strahlentherapie) von Prostatakrebs: die Ergebnisse der Behandlung

Nach der Brachytherapie schwanken die PSA-Konzentrationen über mehrere Jahre. Die Kriterien zur Beurteilung der Wirksamkeit der operativen und Strahlentherapie unterscheiden sich voneinander. Die europäische Datenbank für 2005 umfasste 1.175 Patienten, die sich in mehreren Zentren einer Brachytherapie unterzogen. Die Ergebnisse können erhalten variieren: kein biochemischen Rückfall während 5 Jahren in 70-100% der Patienten mit Prostatakrebs berichtete Beobachtung mit einem anfänglichen PSA von weniger als 10 ng / ml, bei 45-89% - mit PSA-Werten von mehr als 10 ng / ml. Die Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit einem morphologischen Stadium nach Gleason 7 und mehr sind durch eine schlechtere Prognose gekennzeichnet, die Zeit vor dem Auftreten eines biochemischen Rückfalls beträgt etwa 4 Jahre. Die Ergebnisse einer 10-15-Jahres-Follow-up von Patienten mit Prostatakrebs, die Brachytherapie unterzogen haben, wurden veröffentlicht. Das spezifische Überleben betrug 98% nach 10 Jahren. Nach Ragde et al., Das krankheitsfreie Überleben nach der Behandlung von 229 Patienten mit interstitieller Prostatakrebs (T1a-3a, die durchschnittlichen Konzentration von PSA 10,9 ng / ml, G2-10) während des Beobachtungszeitraumes von 18 bis 144 Monaten. War 70%. 66% in der Monotherapie-Gruppe und 79% im Fall der Brachytherapie in Kombination mit Strahlentherapie, mit einer spezifischen Überlebensrate von 98%. Kriterien für die Beseitigung von Prostatakrebs waren: PSA <0,5 ng / ml; Metastasierung (basierend auf den Ergebnissen von Strahlenforschungsmethoden) und Biopsiedaten. Die Methode der Brachytherapie für die Wirksamkeit ist vergleichbar mit einer radikalen Operation.

Ergebnisse der Brachytherapie-Anwendung

Autor der Studie	Anzahl der Patienten	Biochemischer Rückfall	Beobachtungsbedingungen, Jahre
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grad	490	21%	5
Lager, Stein	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

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Brachytherapie (Strahlentherapie) von Prostatakrebs: Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen der Brachytherapie sind Strahlenreaktionen (Strahlenprostatitis, Urethritis, Proktitis). Prostatitis und Urethritis manifestieren sich klinisch in Form von Dysurie unterschiedlicher Schwere und Dauer innerhalb eines Jahres nach Brachytherapie in durchschnittlich 80% der Fälle. Bei Patienten, die sich einer TURP mit einer Häufigkeit von bis zu 4,7% unterzogen haben, ist Harninkontinenz am häufigsten zu beobachten. Von den Komplikationen beobachtet Harnröhrenstriktur in 0-8% Beobachtung, akute Retention der Miktion auf 22%, Blutung - bis zu 2%. Proktitis nach Brachytherapie ist mild und tritt bei 2-10% der Patienten auf, und erektile Dysfunktion wird bei 16-48% der Patienten beobachtet.

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