Sepsis bei Kindern

Bis heute ist die Sepsis bei Kindern nach wie vor die Hauptursache für Krankenhaussterblichkeit bei Patienten im Kindesalter. 

In den letzten 10 Jahren haben Kinder die Definition von Sepsis bei Erwachsenen mit unterschiedlichen kritischen Schwellenwerten für SSER verwendet. Inzwischen ist bekannt, dass der Anteil von Kindern mit Begleiterkrankungen (einschließlich derer mit beeinträchtigter Immunität) bei kranken Kindern mit schwerer Sepsis größer ist als bei Erwachsenen.

Derzeit wird unter Sepsis eine systemische Entzündungsreaktion mit einer vermuteten oder nachgewiesenen Infektion (bakterieller, viraler, Pilz- oder Rickettsien-Ursprung) verstanden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Severe Sepsis rangiert unter allen Todesursachen von Kindern unter 1 Jahr und die zweite unter den Todesursachen von Kindern von 1 Jahr bis 14 Jahren. Im Jahr 1995 gab es in den Vereinigten Staaten mehr als 42.000 Fälle von bakterieller oder pilzlicher Sepsis bei Kindern mit einer Letalität von 10,3% (dh etwa 4.300 Patienten, auf die 7% aller Kindersterblichkeit entfielen). Die Kosten für die Behandlung von Sepsis bei Kindern in den Vereinigten Staaten beträgt 1,97 Milliarden Dollar pro Jahr.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klassifikation der Sepsis

Das Syndrom einer systemischen Entzündungsreaktion ist das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden vier Kriterien, von denen eines notwendigerweise eine abnormale Temperatur oder die Anzahl der Leukozyten ist.

1. Mitteltemperatur> 38,5 ° C oder <36,0 ° C,
2. Tachykardie, als auch die durchschnittliche Herzfrequenz definiert, die zwei quadratische Abweichung von Altersnorm übersteigt (in Abwesenheit äußerer und schmerzhafter Reize, verlängerte Drogen Stunde) für mehr als 30 Minuten, für Kinder unter 1 Jahr - Bradykardie, als auch die durchschnittliche Herzfrequenz definierte weniger als 10 th Alter Perzentile (in Abwesenheit von externem Vagus Stimulus Ziel Betablockern oder angeborener Herzkrankheit) mehr als 30 Minuten dauert,
3. die durchschnittliche Häufigkeit von Atembewegungen, die zwei quadratische Abweichungen von der Altersnorm überschreiten, oder die Notwendigkeit einer Beatmung bei einer akuten Erkrankung, die nicht mit einer Allgemeinanästhesie oder neuromuskulären Erkrankungen einhergeht,
4. die Anzahl der Leukozyten ist mehr oder weniger als die Norm (keine sekundäre Leukopenie aufgrund von Chemotherapie) oder mehr als 10% der unreifen Neutrophilen.

Infektion - die geschätzte oder nachweislich durch jeden Erreger oder klinischen Syndromen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer Infektion (Erreger Infektion oder histologische Bestätigung der positiven PCR-Daten Seeding). Der Nachweis der Infektion umfasst positive klinische Befunde oder Erklärung Bildgebung oder Labortests (weiße Blutkörperchen in einer sterilen Flüssigkeit und Körperhöhlen, oder lila petechiale Ausschlag oder akuten Purpura, Lungeninfiltrate röntgenologisch, Darmperforation).

Sepsis - SSRM in Gegenwart oder als Folge einer angeblichen oder nachgewiesenen Infektion.

Severe Sepsis - Sepsis plus eines der folgenden kardiovaskulären Organdysfunktion oder acute respiratory distress syndrome, oder zwei oder mehr der Funktionsstörung von anderen Organsystemen (Atemwege, Nieren-, neurologische, hämatologische und hepatobiliären).

Septischer Schock - Sepsis und Herz-Kreislauf-Dysfunktion.

Die Definition und Klassifizierung von pädiatrischen Sepsis wurden SIRS-Kriterien getroffen, die in einer klinischen Studie von rekombinantem humanem aktiviertem Protein C zur Behandlung von schwerer Sepsis bei Kindern angewandt wurden (ENHANCE). Die Experten berücksichtigten, dass Kinder Tachykardie und Tachypnoe - unspezifische Symptome von vielen pathologischen Prozessen. In dieser Hinsicht liegen die wichtigsten Unterschiede in der Definition von SIRS zwischen Erwachsenen und Kindern in der Tatsache, dass für die Herstellung SIR Diagnose bei Kindern erforderlich sind, oder Veränderungen der Körpertemperatur oder Änderungen in der Anzahl der Leukozyten (SIR bei einem Kind können nicht allein auf der Grundlage von Dyspnoe und Tachykardie diagnostiziert werden). Darüber hinaus sollten einige Kriterien geändert werden, um das Alter des Kindes zu berücksichtigen. Insbesondere kann Bradykardie ein Zeichen von SIRS bei Neugeborenen und Säuglingen, während bei älteren Kindern langsame Herzfrequenz - ein Zeichen für predterminalnogo Zustand. Hypothermie (Körpertemperatur unter 36 ° C) kann auch auf eine schwere Infektion hinweisen, insbesondere bei Säuglingen.

Körpertemperatur über 38,5 ° C erhöht die Spezifität und beeinflusst die Art der Intensivtherapie. Die Temperatur gemessen an der Zehe durch temporalen oder axillären Zugang ist nicht ausreichend genau. Die Zentraltemperatur sollte mit einem Rektal-, Urin- oder Zentralkatheter (in der Pulmonalarterie) gemessen werden.

Bei Erwachsenen und Kleinkindern unterscheiden sich die diagnostischen Kriterien für einen septischen Schock signifikant. Bei pädiatrischen Schock als Tachykardie definiert ist (während der Hypothermie nicht vorhanden sein kann) reduzieren die Symptome der Perfusion (periphere Pulsdämpfung gegenüber dem zentralen, Ändern seiner Füllung, Kapillar-Zeitanstieg auf 2 Füllung oder mehr, Marmor und kalte Extremitäten, verminderte Harnausscheidung). Wir dürfen nicht vergessen, dass Kinder Hypotension - ist ein spätes Zeichen von Schock, Systemkreislauf-Dekompensation Ausdruck, können diejenigen Schock für das Kind auftreten, lange vor dem Auftreten von arteriellen Hypotension.

Es sollte beachtet werden, dass es für die oben genannten Punkte keine Evidenzbasis gibt, weshalb die vorgelegten Informationen auf der Meinung von Experten und den Daten der medizinischen Literatur basieren.

Es ist notwendig, die Altersmerkmale der Patienten zu berücksichtigen, da die klinischen Unterschiede zwischen SSRM und Organversagen weitgehend von den physiologischen Veränderungen abhängen, die im heranwachsenden Körper des Kindes auftreten. Aus diesem Grund hängt die Definition von Sepsis bei einem Kind sowohl von den biologischen als auch von den tatsächlichen Alters- und Labordaten ab. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Verlaufs der Sepsis wurden 6 klinisch und physiologisch signifikante Altersgruppen sowie Schwellenwerte der SSER-Zeichen vorgeschlagen.

Altersgruppen von Kindern mit Bezug auf die Definition von schwerer Sepsis

Neugeborene	0-7 Tage des Lebens
Neugeborene	1 Woche - 1 Monat
Kleinkinder	1 Monat - 1 Jahr
Vorschulkinder	2-5 Jahre
Schulkinder	6-12 Jahre alt
Jugendliche	13-18 Jahre alt

Diese Altersgruppen wurden unter Berücksichtigung der Merkmale des möglichen Risikos für invasive Infektionen, Altersspezifität, Antibiotikatherapie und altersbedingten kardiorespiratorischen physiologischen Veränderungen bestimmt. Ein wichtiges Merkmal der Altersabstufung ist die Aufteilung der Neugeborenen in zwei Gruppen bis zu 7 Tagen und von 7 Tagen bis 1 Monat.

[12]

Kriterien für die Diagnose von Organfunktionsstörungen bei Kindern mit schwerer Sepsis

Herz-Kreislaufstörungen - Hypotension trotz intravenös Flüssigkeit 40 ml / kg für 2 h (systolischer Blutdruck wird auf zwei quadratische Abweichung von Alter Normen reduziert) oder Vasopressoren benötigen Blutdruck innerhalb des normalen Bereichs (Dopamin oder Dobutamin 5 ug / aufrechtzuerhalten pro Minute oder jede Dosis von Adrenalin oder Noradrenalin) oder zwei der folgenden fünf Symptome:

1. metabolische Azidose (Mangel an Basen über 5 mmol / l),
2. Laktazidämie über 4 mmol / l,
3. Oligurie (Diurese <0,5 ml / kg pro Stunde, bei Neugeborenen <1 ml / kg pro Stunde),
4. Verlängerung der Kapillarfüllzeit um mehr als 5 s,
5. Haut-Rektal-Temperaturgradient über 3 ° C

Respiratorische Dysfunktion von pO2 / FiO2 <300 bei fehlender kongenitaler Herzerkrankung vom blauen Typ oder begleitender pulmonaler Pathologie oder pACO2> 60 mm. Gt; st, oder 20 mm. Gt; Kunst. Mehr als üblich pACO2, oder die Notwendigkeit für FiO2> 0,5 Sa2> 92% zu halten, oder die Notwendigkeit für mechanische Belüftung.

Bewertung der neurologischen Dysfunktion nach der Koma-Skala Glasgow <11 Punkte oder akute Veränderung des mentalen Status mit einer Abnahme in Glasgow Koma-Score von 3 Punkten.

Hämatologische Dysfunktion - die Anzahl der Thrombozyten <80х10 ⁹ / l oder deren Abnahme um 50% der größten Anzahl in den letzten 3 Tagen (für chronische onkohämatologische Patienten).

Nierenfunktionsstörung - Plasma-Kreatinin ist 2-mal höher als die Norm oder erhöht 2-mal vom Ausgangswert.

Leberfunktionsstörung:

• Konzentration des Gesamtbilirubins> 68,4 μmol / l (außer bei Neugeborenen),
• ALT-Aktivität ist 2-mal höher als die Altersnorm

Mikrobiologische Diagnose von Sepsis beinhaltet das Studium eines wahrscheinlichen Fokus von Infektion und peripherem Blut. Wenn derselbe pathogene Mikroorganismus von beiden Loci isoliert wird, gilt seine ätiologische Rolle als bewiesen. Wenn Sie eine Vielzahl von Krankheitserregern aus dem Ort der Infektion und dem peripheren Blut wählen ist notwendig, um die ursächliche Bedeutung jedes einzelnen von ihnen zu bewerten, wenn es notwendig ist, dass die Bakteriämie (in den systemischen Kreislauf Anwesenheit von Mikroorganismen) zu erinnern - keine pathognomonische Anzeichen von Sepsis. Der Nachweis von Mikroorganismen ohne klinische und Laboranzeichen für SIRS sollte nicht als Sepsis angesehen werden, haben aber vorübergehende Bakteriämie.

Bei der Isolierung typischer pathogener Mikroorganismen (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, Pilze) reicht ein positives Ergebnis für die Diagnose aus. Bei der Zuordnung von Hautsaprophyten zur Bestätigung der echten Bakteriämie werden zwei Hämokulturen benötigt.

Einige Experten empfehlen eine frühzeitige aggressive Behandlung von Kindern mit schwerer Sepsis und septischem Schock, um die Mortalität innerhalb der nächsten 5 Jahre um 25% zu senken. Bei der komplexen Intensivtherapie der Sepsis bei Kindern ist es notwendig, die Kontrolle der Infektionsquelle (zusammen mit Chirurgen), eine adäquate Antibiotikatherapie, eine Mehrkomponenten-Begleit-Intensivtherapie und die Vorbeugung von assoziierten Organstörungen zu berücksichtigen.

[13],

Behandlung von Sepsis bei Kindern

Antibiotische Therapie

Die wichtigste Komponente der intensiven Sepsistherapie sind Antibiotika, da eine frühzeitige adäquate empirische Antibiotikatherapie der Sepsis hilft, die Letalität und Häufigkeit ihrer Komplikationen zu reduzieren. Demnach sollten Sepsis-Antibiotika bei der Erstellung einer nosologischen Diagnose und bis zum Erhalt der Ergebnisse einer bakteriologischen Untersuchung dringend verschrieben werden. Nach Erhalt der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung kann die Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der isolierten Mikroflora geändert werden.

[14], [15], [16], [17],

Antibiotika-Dosen (einmalig) zur Behandlung von Sepsis bei Kindern

Penicillin

Amoxicillin / Clavulanat	30 mg / kg für Amoxicillin 2 mal / Tag	30-40 mg / kg für Amoxicillin 3 mal / Tag
Ampicillin	50 mg / kg 3 mal / Tag	50 mg / kg 4 mal / Tag
Oxacillin	50 mg / kg 3 mal / Tag	50 mg / kg 4 mal / Tag
Ticarcillin / Clavulanat	80 mg / kg 2 mal / Tag	80 mg / kg 3 mal / Tag

Cefazoline der I-III-Generation ohne anti-synergistische Wirkung

Cefazalin	20 mg / kg 2-3 mal / Tag	30 mg / kg 3 mal / Tag
Cefotaxim	50 mg / kg 3 mal / Tag	30-50 mg / kg 3 mal / Tag
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 Zeit / Tag	50-75 mg / kg 1 Zeit / Tag
Cefuroxim	50 mg / kg 3 mal / Tag	50 mg / kg 3 mal / Tag
Cefazoline I-III-Generation mit antisognegnoy Aktivität
Cefepim	30 mg / kg 3 mal / Tag	30 mg / kg 3 mal / Tag
Cefoperazon	30 mg / kg 2 mal / Tag	30 mg / kg 3 mal / Tag
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 mal / Tag	50 mg / kg 3 mal / Tag
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg für Cefoperazon 2 mal / Tag	20 mg / kg für Cefoperazon 2 mal / Tag

Carbapeneme

Meropenem	20 mg / kg 3 mal / Tag	20 mg / kg 3 mal / Tag
Imipenem / Cilastatin	| | 15 mg / kg 4 mal / Tag |	15 mg / kg 4 mal / Tag

Aminoglycoside

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 Mal / Tag	10-15 mg / kg 1 Zeit / Tag
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 mal / Tag	4 mg / kg 2 mal / Tag
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 Zeit / Tag	5-7 mg / kg 1 Zeit / Tag

Fluorchinolone

Ciprofloxacin

Nicht zutreffend

5-10 mg / kg 2 mal / Tag

Zubereitungen mit antiaerober Wirkung

Metriken

3,5 mg / kg 2 mal / Tag

7,5 mg / kg 2 mal / Tag

Medikamente mit Antistaphylokokken-Aktivität

Vancomycin	20 mg / kg 2 mal / Tag	20-30 mg / kg 2 mal / Tag
Linezolid	10 mg / kg 2 mal / Tag	10 mg / kg 2 mal / Tag
Rifampicin	5 mg / kg 2 mal / Tag	5 mg / kg 2 mal / Tag
Fusidin	20 mg / kg 3 mal / Tag	20 mg / kg 3 mal / Tag

Präparate mit antimykotischer Aktivität

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazol	Keine Information	8 mg / kg 2 p / am ersten Tag, dann 4 μg 2 mal / Tag
Kaspofungin	50 mg / m2 1 Zeit / Tag	50 mg / m2 1 Zeit / Tag
Fluconazol	10-15 mg / kg 1 Zeit / Tag	10-15 mg / kg 1 Zeit / Tag

Für eine angemessene mikrobiologische Untersuchung von Blut sind folgende Regeln zu beachten:

• Blut für die Forschung muss vor der Ernennung von Antibiotika rekrutiert werden. Wenn eine antibiotische Therapie bereits durchgeführt wird, sollte das Blut gesammelt werden, bevor das Medikament verabreicht wird. Eine Blutentnahme in Fieberhöhe erhöht die Empfindlichkeit der Methode nicht.
• Das zu untersuchende Blut sollte aus der peripheren Vene rekrutiert werden.
• Aus einem Venenkatheter sollte Blut nur dann zur mikrobiologischen Untersuchung rekrutiert werden, wenn eine katheterassoziierte Sepsis vermutet wird. In diesem Fall sollte eine gleichzeitige quantitative bakteriologische Untersuchung von Blut, das aus einer intakten peripheren Vene und aus einem verdächtigen Katheter erhalten wurde, durchgeführt werden. Wenn derselbe Mikroorganismus aus beiden Proben isoliert wird und das quantitative Verhältnis der Probenahme der Proben aus dem Katheter und der Vene gleich oder größer als 5 ist, dann ist der Katheter höchstwahrscheinlich eine Sepsisquelle und muss entfernt werden.

Eine gründliche Hautbehandlung an der Stelle der peripheren Venenpunktion, die Fläschchenkappe mit Medium und die Verwendung von kommerziellen Blutentnahmesystemen mit einem Adapter ermöglichen es, den Kontaminationsgrad der Proben auf 3% oder weniger zu reduzieren.

Die empirische Wahl von antibakteriellen Arzneimitteln bereits in der ersten Stufe der Behandlung verursacht die Verwendung von Antibiotika mit einem ausreichend hohen Aktivitätsspektrum, manchmal in Kombination, angesichts der umfangreichen Liste potentieller Pathogene mit unterschiedlichen Empfindlichkeiten. Bei der Lokalisation des Primärfokus in der Bauchhöhle und im Oropharynx sollte auch eine Beteiligung am infektiösen Prozess anaerober Mikroorganismen vermutet werden. Ein anderer Parameter, der das Programm zum Starten der empirischen Sepsistherapie bestimmt, ist die Schwere der Erkrankung. Eine schwere Septikämie mit PON hat einen höheren Prozentsatz an Mortalität und terminalem septischem Schock, so dass die Anwendung einer maximalen Antibiotikatherapie bei einem Kind mit schwerer Sepsis im frühesten Stadium der Behandlung durchgeführt werden sollte. Aufgrund der Tatsache, dass die frühzeitige Anwendung einer adäquaten Antibiotikatherapie das Sterberisiko senkt, sollte der Faktor der antibiotischen Wirksamkeit den Kostenfaktor dominieren.

Ferner ist der Startmodus rationale Wahl der antibakteriellen Therapie der Sepsis nicht nur von der Lokalisierung der Quelle (Fokus) Infektion, sondern auch über die Bedingungen des Auftretens von Infektionen (ambulant erworbene oder nosokomiale). Es ist auch die Planung nicht nur Abdeckung aller potentiellen Krankheitserreger, sondern auch die Möglichkeit, im Verlauf der Infektion, multi-drug-resistentes Krankenhaus Stämme von Mikroorganismen (sogenanntem Problem Organismen) Dazu gehören viele grampositive (Methicillin-resistenten Staphylokokken, Penicillin-resistenten Pneumokokken, multi-resistente Enterokokken) und Gramm (Kl teilnehmen . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) Bakterien. In dieser Hinsicht optimalen Modus empirische Therapie für schwere nosokomiale Sepsis - diese Anwendung Carbapeneme (Meropenem, Imipenem), da die Arzneimittel das breiteste Aktivitätsspektrum und die niedrigste Ebene des Widerstands unter den „problematischen“ Stämmen von Gram-negativen Bakterien aufweisen. Bei der Zuordnung Imipenem Kind muss daran erinnert werden, daß die hergestellte Lösung sollte es unbrauchbar wird innerhalb von 1 Stunde und weiter verwendet werden (m. E. Ein Medikament an einem Patienten verabreicht, von einem einzelnen Fläschchen über einen Tag nicht akzeptabel ist). Darüber hinaus bessere Penetration in das Hirngewebe Meropenem und somit dient als das Mittel der Wahl bei den Sepsis unter Meningitis, ist Imipenem an der BHS-Permeabilität gebrochen Krämpfe infolge von tsilastatinovogo Komponente verursachen kann.

Antibiotikatherapie der Sepsis mit einem nicht identifizierten primären Fokus

Bedingungen des Auftretens	Mittel der 1. Reihe	Alternative Drogen
Sepsis wurde außerhalb von Krankenhäusern entwickelt	Amoxicillin / Clavulanat (Sulbactam) - Aminoglycosid	Ciprofloxacin + Metronidazol
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± Methanol
	Cefotaxim ± metrisch
Sepsis, entwickelt in einem Krankenhaus, ohne SPON	Gefefim ± Metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Deckenzidem ± Metrizol
		Ciprofloxacin + Metronidazol
Sepsis in einem Krankenhaus entwickelt, die Anwesenheit von SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostaten
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± Metronidazol

Im Falle der Unwirksamkeit dieser Schemata sollte die Zweckmäßigkeit einer zusätzlichen Verabreichung von Vancomycin oder Linezolid sowie systemischen Antimykotika (Fluconazol, Caspofungin, Voriconazol) bewertet werden.

Wenn ein ätiologisch signifikanter Mikroorganismus aus dem Blut oder dem primären Fokus der Infektion nachgewiesen wird, wird es möglich, eine etiotrope Therapie unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit durchzuführen, was die Wirksamkeit der Behandlung signifikant erhöht.

Empfehlungen für eine etiotrope Therapie bei Sepsis

Gram-positive Organismen
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin / Clavulanat
	Cefazolin	Cefuroxim
OH
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + Cotrimoxazol (Ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidin + Cotrimoxazol (Ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Benzylpenicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Benzylpenicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin und Gentamicin	Vancomycin-Gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + Gentamicin
Gram-negative Organismen
Und coli,	Amoxicillin / Clavulanat	Meropenem
P Mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + Amikacin
	Cefoperazon / Sulbactam	Ciprofloxacin + Amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / Sulbactam + Amikacin
	Ceftazidim + Amikacin	Ciprofloxacin ± Amikacin
	Cefepim + Amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloxacin	Cefoperazon
		Cotrimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazol	Ticarcillin / Clavulanat
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerobe Mikroorganismen haben keine klinische Bedeutung in allen Formen der Sepsis, vor allem aber in der Lokalisation der primären Läsion im Abdomen (oft Bacteroides spp.) Oder Weichgewebe (Clostridium spp et al.). In diesen Fällen empfiehlt es sich, die Ernennung von Antibiotika-Therapien mit anti-anaeroben Aktivität. ß-Laktam Carbapeneme geschützt und weisen eine hohe Aktivität gegen anaerobe Bakterien und kann in der Monotherapie Cephalosporine, Aminoglykoside und Fluorchinolone verwendet werden (mit Ausnahme von Moxifloxacin) klinisch signifikante Aktivität gegen anaerobe Bakterien nicht, deshalb sollten sie mit Metronidazol kombiniert werden.

Pilzsepsis wird als die schwerste Form der Krankheit mit einer Sterblichkeitsrate von über 50% eingestuft. In der Praxis der Intensivtherapie wird Pilz Sepsis am häufigsten als Candidämie und akute disseminierte Candidiasis bezeichnet. Candidämie bezieht sich auf eine einzige Entladung von Candida spp. Bei der Aussaat von Blut, das bei einem Anstieg der Körpertemperatur über 38 ° C oder in Gegenwart anderer Anzeichen von SSER gesammelt wurde. Unter akuter disseminierter Candidose versteht man die Kombination von Candidämie mit mykologischen oder histologischen Zeichen der Niederlage von tiefen Geweben oder die Isolierung von Candida spp aus zwei oder mehr sterilen Normalorten des Körpers.

Leider ist die Möglichkeit der Behandlung von Pilzsepsis derzeit vier Präparaten von Amphotericin B, Caspofungin, Fluconazol und Voriconazol begrenzt. Wenn Antimykotika Wahl ist wichtig, eine Vorstellung von der Gattung Candida Ebene zu haben, da einige von ihnen (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) oft resistent gegen Azole sind, bleiben aber empfindlich gegenüber Amphotericin B, und ist viel weniger toxisch für den Mikroorganismus Caspofungin. Darüber hinaus müssen wir, dass übermäßig häufige Verabreichung von Fluconazol zur Prophylaxe von Pilzsuperinfektion führt zur Selektion von Stämmen von C. Albicans, auch resistent gegen Azole erinnern, aber ist in der Regel empfindlich auf Caspofungin.

Es sollte daran erinnert werden, dass die Verwendung einer antibakteriellen Therapie nicht die Notwendigkeit der gleichzeitigen Verabreichung von Antimykotika zum Zweck der Verhinderung einer Superinfektion von Pilzen bedeutet. Der Einsatz von Antimykotika zur primären Prävention invasiver Candidiasis wird nur für Patienten mit hohem Risiko für diese Komplikation empfohlen (Frühgeburtlichkeit, Immunsuppression, wiederholte Darmperforation).

Bei der Wahl eines Schemas der Antibiotikatherapie sollte auch die Funktion der Leber und Nieren berücksichtigt werden. Wenn OPN Aminoglykoside kontra, Vancomycin, erfordern eine Dosisanpassung von Fluconazol in acute PN, Hyperbilirubinämie neonatalen nicht verwenden Ceftriaxon, Metronidazol, Amphotericin B.

Kriterien für die ausreichende antibakterielle Therapie bei Sepsis:

• Positive Dynamik der wichtigsten Organsymptome der Infektion.
• Fehlen von Zeichen von SSER.
• Normalisierung der Funktion des Verdauungstraktes.
• Normalisierung der Anzahl der Blutleukozyten und Leukozytenformel.
• Negative Blutkultur.

Speicher nur ein Zeichen einer bakteriellen Infektion (Fieber oder Leukozytose) nicht eine absolute Indikation für die Fortsetzung der Antibiotika - Therapie in Betracht gezogen. Ein isoliertes minderwertiges Fieber (maximale Tagestemperatur im Bereich 37,9 ° C) ohne Schüttelfrost und Veränderungen im Bluttest ist in der Regel keine Indikation für eine Fortsetzung Antibiotikum als Konservierungs moderate Leukozytose (9-12h10 ⁹ / l) in Abwesenheit von Linksverschiebung und anderen Zeichen der bakterielle Infektion.

In Ermangelung einer anhaltenden Clinico-Labor-Reaktion auf angemessene Antibiotika-Therapie für 5-7 Tage, ist eine zusätzliche Studie (Ultraschall, CT, MRT, etc.) erforderlich, um Komplikationen oder eine infektiöse Schwerpunkt der anderen Lokalisierung zu finden. Zusätzlich sollte daran erinnert werden, dass bei Sepsis gegen Osteomyelitis, Endokarditis, eitrige Meningitis eine lange Dauer der Antibiotikatherapie in Verbindung mit dem schwierigen Erreichen effektiver Wirkstoffkonzentrationen in den oben erwähnten Organen erforderlich ist. Bei Infektionen durch S. Aureus werden in der Regel längere Antibiotikakurse (2-3 Wochen) empfohlen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusion-Transfusionstherapie der Sepsis

Intensive Infusionstherapie bezieht sich auf die ersten Behandlungsmaßnahmen bei Sepsis. Seine Ziele sind, das Defizit von bcc zu füllen und adäquate Gewebeperfusion wiederherzustellen, die Plasmakonzentration von toxischen Metaboliten und proinflammatorischen Zytokinen zu reduzieren, homöostatische Störungen zu normalisieren.

Bei systemischer Hypotonie ist es notwendig, 2 Stunden lang Flüssigkeit in einem Volumen von 40 ml / kg intravenös zu injizieren. Anschließend muss das Kind die maximal zulässige Tagesmenge an Flüssigkeit für sein Alter erhalten, falls erforderlich - vor dem Hintergrund einer Diuretika-Therapie.

Eindeutige Empfehlungen für die Wahl des Infusionsmediums für Sepsis bei Kindern liegen derzeit nicht vor. Es kann als Kristalloide (ausgeglichene Salzlösungen, isotonische Natriumchloridlösung, 5% Glucoselösung) und Kolloide (Albumin, Hydroxyethylstärke-Lösungen) verwendet werden. Kristalloide Lösungen beeinträchtigen die Hämostase nicht, verursachen keine anaphylaktoiden Reaktionen, die Kolloide zirkulieren auch länger im Gefäßbett vor dem Hintergrund des Circular-Leakage-Syndroms und erhöhen die Anzahl der VCPs in erhöhtem Maße. Im Allgemeinen ist die Erfahrung mit synthetischen Kolloiden bei Kindern (insbesondere bei Neugeborenen) signifikant geringer als bei erwachsenen Patienten. In diesem Zusammenhang, bei den Neugeborenen und den Kindern des ersten Jahres des Lebens bei der Anwesenheit der Hypovolämie, werden die Präparate der Wahl kristalloiden in der Kombination mit den Lösungen des Albumines (10-20 ml / kg) betrachtet. Bei älteren Kindern unterscheidet sich die Zusammensetzung des Infusionstherapieprogramms nicht von derjenigen bei Erwachsenen und hängt von dem Ausmaß der Hypovolämie, dem Vorhandensein und der Phase der ICE, dem Vorhandensein von peripheren Ödemen und der Konzentration von Albumin ab. Lösungen von Soda oder Trometamol (Trisamin) sollten nicht bei pH> 7,25 verabreicht werden.

Es sollte daran erinnert werden, dass bei starkem ARDS-Grad intravenöses Albumin in das Lungeninterstitium eindringt und den Gasaustausch verschlechtern kann. Aus diesem Grund sollte für schwere ODN eine Testdosis von 5 ml / kg Albumin verabreicht werden und die Infusion sollte unterbrochen werden, um den Gasaustausch zu beurteilen, wenn keine Verschlechterung der Oxygenierung innerhalb von 30 min auftritt, kann die restliche Albuminmenge verabreicht werden. Transfusion von FFP, Kryopräzipitat ist nur in Gegenwart von klinischen Anzeichen von ICE angezeigt. Bezüglich der Transfusion von Erythrozyten gibt es keine eindeutigen Empfehlungen für ihre Verwendung bei pädiatrischen Sepsis. Die meisten Experten empfehlen Hämoglobin für Sepsis bei 100 g / l zu halten. Eine obligatorische Bedingung für die Transfusion von FFP und Spender-Erythrozyten ist die Verwendung von Leukozytenfiltern, da Spenderleukozyten eine führende Rolle bei der Verschlimmerung der Manifestationen von SSRM und ARDS spielen.

Inotrope und vasoaktive Sepsis

Wenn nach intravenöser Verabreichung von 40 ml / kg Flüssigkeit für 2 Stunden oder erreichen CVP von 10-12 mm. Gt; Kunst. BP bleibt unter der Altersnorm, man muss mit der Infusion der Katecholamine beginnen (dopaminom, dobutaminom, epineprinom, norepinephrinom). In Verbindung mit der Unfähigkeit, den Swan-Ganz-Katheter und die Thermodilutionsmethode zur Messung von CB bei Kindern zu verwenden, ist es bei der Auswahl von Katecholamin notwendig, sich auf die EchoCG-Daten zu konzentrieren. Wenn die LVEF um bis zu 40% oder weniger abnimmt, sollte mit der Infusion von Dopamin oder Dobutamin in einer Dosis von 5-10 μg / (kg × min) begonnen werden. Eine Kombination von Dopamin- und Dobutamin-Infusion ist möglich, wenn eine Monotherapie mit einer Dosis von 10 μg / (kg × min) nicht zu einer Stabilisierung der Hämodynamik führt. Wenn systemische Hypotension mit normaler linksventrikuläre Ejektionsfraktion beobachtet (40%) als Mittel der Wahl Norepinephrin oder Epinephrin (in einer Dosis von 0,02 ug / kg pro Minute und darüber - auf akzeptable Werte zu erreichen AD). Epinephrin-Infusion und zeigt eine Abnahme bei LVEF, wenn eine Kombination von Dopamin und Dobutamin Verabreichen [eine Dosis von nicht weniger als 10 g / (min × kg) jeder] unzureichend, um einen stabilen Kreislauf zu halten.

Es muss daran erinnert werden, dass bei kleinen Kindern das Frank-Starling-Gesetz nicht funktioniert, und die einzige Möglichkeit, einen verringerten CB auszugleichen, ist eine hohe Herzfrequenz. In dieser Hinsicht kann mit Tachykardie das Kind nicht bekämpft werden, und Antiarrhythmika bei niedrigen CB-Werten sind kontraindiziert.

Ernährungsunterstützung

Die Entwicklung von PNS bei Sepsis ist in der Regel von Hypermetabolismus begleitet. Der Autokannibalismus (die Deckung des Energiebedarfs aufgrund des Materials seiner eigenen Zellen) führt zu einer Verschlimmerung der Manifestationen von PON. In dieser Hinsicht spielt die Durchführung einer angemessenen Ernährungsunterstützung die gleiche wichtige Rolle bei der Sepsis wie bei der Antibiotikatherapie. Die Wahl der Methode der Ernährungsunterstützung hängt von der Schwere der Ernährungsinsuffizienz und Magen-Darm-Erkrankungen - orale enterale Ernährung, Sondierung, parenterale Ernährung, Mischernährung.

Die enterale Ernährung sollte so bald wie möglich, in den ersten 24-36 Stunden nach der Aufnahme des Kindes auf der Intensivstation, begonnen werden. Als Ausgangsmischung für die enterale Ernährung ist es notwendig, halb-elementare Kinder-Enteralformeln zu verwenden, gefolgt von einem Übergang zu standardisierten Milchformulierungen (vor dem Hintergrund der Normalisierung der Funktion des Magen-Darm-Traktes). Das Ausgangsvolumen der Einzelfütterung beträgt 3-4 ml / kg, gefolgt von einer schrittweisen Erhöhung auf die Altersnorm für 2-3 Tage.

Die parenterale Ernährung bei der Sepsis ist angezeigt, wenn es unmöglich ist, in die enterale Ernährung vollständig einzutreten, unterscheidet sich von der unter anderen Bedingungen nicht. Das einzige, woran man sich erinnert - in der akuten Phase ist es notwendig, die minimale Menge an Energie für ein bestimmtes Alter einzuführen, während die Phase des stabilen Hypermetabolismus die maximale Menge an Energie eingeführt wird. Es gab Hinweise darauf, dass die Anreicherung der enteralen und parenteralen Ernährung mit Glutamin (Dipeptid) bei Sepsis die Mortalität und Morbidität im Krankenhaus reduziert.

Kontraindikationen für jegliche Ernährungsunterstützung:

• Refraktärer Schock (Hypotonie bei Infusion von Adrenalin oder Noradrenalin in einer Dosis von mehr als 0,1 μg / kg pro Minute).
• Unauffällige arterielle Hypoxämie.
• Dekompensierte metabolische Azidose.
• Ungekrümmte Hypovolämie.

Aktiviertes Protein C

Das Auftreten von aktiviertem Protein C (Zigris), wie aus den Daten, die während multizentrischer Studien erhalten wurden (PROWESS, ENHANCE), hervorgeht, ist zu einem bedeutenden Durchbruch bei der Behandlung schwerer Sepsis bei Erwachsenen geworden. Inzwischen wurde die Studie zur Wirksamkeit von aktiviertem Protein C bei Kindern (RESOLVE) zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Leitfadens noch nicht abgeschlossen. Dennoch erlauben die vorläufigen Daten, die Verabreichung bei schwerer Sepsis mit PON und bei Kindern zu empfehlen.

Hinweise für die Verwendung von aktiviertem Protein C bei Kindern - das Vorhandensein von Sepsis OCH oder ODN. Unter kardiovaskulären Störungen in Bezug auf das Ziel von aktiviertem Protein C Infusionen verstehen die Notwendigkeit für> 5 g / kg pro Minute von Dopamin oder Dobutamin, oder Adrenalin / Noradrenalin / Phenylephrin in jeder Dosis, trotz der Einführung eines Fluids für 2 Stunden in einer Menge von 40 ml / kg. Unter respiratorischer Dysfunktion versteht man die Notwendigkeit eines Sepsis-Hintergrunds bei der invasiven mechanischen Beatmung. Die Besonderheit der Verwendung von aktiviertem Protein C ist seine Verwendung in den ersten 24 Stunden nach dem Auftreten der obigen Indikationen. Nach Recherchen ENHANCE, Mortalität bei Patienten, die Infusion von aktiviertem Protein C innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Auftreten der Organdysfunktion initiiert wurde, war niedriger als in der Gruppe mit einem späteren Beginn der Infusion. Geben Sie das Medikament intravenös tropfen für 24 Stunden bei einer Dosis von 24 mcg / kg pro Stunde.

Bei der Durchführung diagnostischer und therapeutischer invasiver Eingriffe ist eine Unterbrechung der Infusion des Arzneimittels erforderlich. Die Überwachung der Gerinnungsparameter helfen kann mit einem höheren Risiko von Blutungen, Patienten zu identifizieren, aber die Ergebnisse nicht als Grundlage dienen zur Einstellung der Dosis von OPN und DG ist keine Kontraindikation für die Behandlung mit aktiviertem Protein C und die Dosisanpassung auf dem Hintergrund der extrakorporalen Entgiftung Methoden in Bezug auf systemischer Heparinisierung nicht berücksichtigt gezeigt.

Unterbrechungen in der Infusion von aktiviertem Protein C für die Dauer von invasiven Verfahren sind empfohlene Maßnahmen

"Kleine" Verfahren
Katheterisierung der Arteria radialis oder femoralis	Stoppen Sie die Infusion 2 Stunden vor dem Eingriff und sofort nach dem Eingriff ohne Blutung wieder aufnehmen
Katheterisierung der Vena femoralis
Intubation oder Wechsel der Tracheotomiekanüle (wenn nicht Notfall)
Mehr invasive Verfahren
Die Installation eines zentralen Venenkatheters oder Svan-Ganz-Katheters (in der V. Subclavia oder jugularis)	Stoppen Sie die Infusion 2 Stunden vor dem Eingriff und setzen Sie 2 Stunden nach der Ausführung ohne Blutung fort
Lendenwirbel
Drainage der Brusthöhle oder Thorakozentese Parazentese perkutane Nephrostomie Drainage Gastroskopie (erhältlich Biopsie) Debridement (dekubitalnaya Ulkus, eiternden Wunde, ändert den Verband auf dem offenen Bauchraum, etc.)
"Große" Verfahren
Operation (Laparotomie, Thorakotomie, dilatierte chirurgische Behandlung der Wunde, etc.)	Stoppen Sie die Infusion 2 Stunden vor dem Eingriff und setzen Sie sie 12 Stunden nach dem Ende fort
Epiduralkatheter	Verwenden Sie kein Drtrekogin alpha (aktiviert) mit Epiduralkatheterisierung oder initiieren Sie die Infusion des Arzneimittels 12 Stunden nach der Katheterentfernung

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen bei der Verwendung von aPS

Kontraindikationen

Vorsichtsmaßnahmen

Aktive innere Blutung Ein kürzlich (innerhalb von 3 Monaten) hämorrhagischer Schlaganfall Eine kürzlich (innerhalb von 2 Monaten) durchgeführte Operation am Gehirn oder Rückenmark oder eine schwere Kopfverletzung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert Verletzung mit erhöhtem Risiko für lebensbedrohliche Blutungen (z. B. Leberschädigung, Milz oder komplizierte Beckenfraktur) Patienten mit einem Epiduralkatheter Patienten mit intrakranieller Tumor- oder Gehirnzerstörung, bestätigt durch Hirnhernie

Heparin in einer Dosis> 15 E / kg pro Stunde International Normalized Ratio (INR)> 3 Thrombozytenzahl <30000 / mm 3, auch wenn ihre Anzahl nach Thrombozytentransfusionen ansteigt (USA) Dies ist nach den Kriterien der Europäischen Agentur für die Beurteilung von Arzneimitteln eine Kontraindikation Rezente gastrointestinale Blutung (innerhalb von 6 Wochen) Eine kürzliche (innerhalb von 3 Tagen) Verabredung der thrombolytischen Therapie Die jüngste (<7 Tage) Verabreichung von oralen Antikoagulanzien oder Glykoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren Die kürzliche (<7 Tage) Ernennung von Aspirin bei einer Dosis von> 650 mg / Tag oder andere Thrombozytenaggregationshemmer Neuer (<3 Monate) ischämischer Schlaganfall Intrakranielle arteriovenöse Malformation Hämorrhagische Diathese in der Anamnese Chronische Leberfunktionsstörung Jeder andere Zustand, in dem die Blutung ein signifikantes Risiko oder eine Blutung darstellt, die aufgrund ihrer Lokalisierung besonders schwierig zu behandeln ist

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glukokortikoide

Die derzeit verfügbare Daten, dass die Verwendung von hohen Dosen von Glukokortikoiden (zB Methylprednisolon, Betamethason) nicht in einem septischen Schock zu einer Verringerung der Sterblichkeit führt, aber es wird von einer erhöhten Inzidenz von septischen Komplikationen begleitet. Das einzige Glukokortikoid, das heute zur Aufnahme in die komplexe Therapie der Sepsis empfohlen wird, ist Hydrocortison in einer Dosis von 3 mg / kg pro Tag (in 3-4 Injektionen). Hinweise für ihn sind ziemlich eng:

• refraktär gegen Katecholamine septischen Schock,
• schwere Sepsis bei Nebenniereninsuffizienz (die Plasmakonzentration von Cortisol beträgt bei Neugeborenen weniger als 55 nmol / L und bei älteren Kindern weniger als 83 nmol / L).

Immunglobuline

Die Verwendung von intravenösen Immunglobulinen im Rahmen der immunsuppressiven Therapie bei schwerer Sepsis ist zur Zeit die einzige bewährte Methode der Immunkorrektur. Gleichzeitig wurden die besten Ergebnisse mit der Verabreichung der Kombination und (Pentaglobin) erzielt. Das Medikament wird 3 Tage lang mit 5 ml / kg verabreicht. Bei septischem Schock ist die Verabreichung von 10 ml / kg am ersten Tag und von 5 ml / kg am folgenden Tag zulässig.

Antikoagulanzien

Um thromboembolische Komplikationen bei Patienten mit Sepsis zu verhindern, ist es notwendig, Heparinnatrium (200 Einheiten / kg pro Tag) zu verabreichen. In Gegenwart von Thrombozytopenie sollten Heparine mit niedrigem Molekulargewicht bevorzugt sein. Verhinderung der Bildung von Stressulzera des Gastrointestinaltraktes.

Wie bei erwachsenen Patienten ist es bei älteren Kindern (über 1 Jahr) notwendig, die Bildung von Streßgeschwüren der gastroduodenalen Zone zu verhindern. Das Mittel der Wahl ist der Protonenpumpenhemmer Omeprazol. Bei schwerer Sepsis oder septischem Schock wird es intravenös in einer Dosis von 1 mg / kg (nicht mehr als 40 mg) einmal täglich verabreicht.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrolle der Glykämie

Resultierende in einer Kohorte von Patienten mit Erwachsenen-Daten, die die Letalität von Sepsis bei Glukosesteuerung über Insulin verringert (Plasmaglukosekonzentrationen bei 4,4-6,1 mmol / l beibehalten wird) nicht auf Säuglinge extrapoliert werden (und mit jeweils niedriges Körpergewicht). Grund dafür sind die technischen Schwierigkeiten bei der genauen Dosierung und Verabreichung von Insulin bei Kindern unter 10 kg. Bei diesen Patienten ist das Risiko eines Übergangs von Hyperglykämie zu Hypoglykämie extrem hoch.

Basierend auf dem Vorhergehenden sollte die glykämische Kontrolle (Aufrechterhaltung der Plasmaglucosekonzentration mit Insulin im Bereich von 4,5 bis 6,1 mmol / L) wahrscheinlich bei Kindern mit einem Gewicht von 15 kg und darüber durchgeführt werden.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],