Anpassungsstörung

Eine Anpassungsstörung (adaptive Reaktionsstörung) entsteht durch erhebliche Veränderungen des Lebensstils infolge eines Notfalls. Laut Handbuch zur Diagnostik und Statistik psychischer Störungen hat die Anpassungsstörung, die durch Stressoren unterschiedlicher Intensität ausgelöst werden kann, verschiedene Erscheinungsformen.

Eine Anpassungsstörung tritt in der Regel nach der Übergangsphase auf. In den meisten Fällen werden depressive Störungen unterschiedlicher Dauer und Struktur beobachtet; bei manchen Patienten äußert sich eine Depression im Rahmen einer Anpassungsstörung als subjektives Gefühl von Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Perspektivlosigkeit.

Äußerlich wirken die Opfer älter als sie sind. Sie bemerken eine Abnahme des Hautturgors, frühzeitiges Auftreten von Falten und Ergrauen der Haare. Sie beteiligen sich nicht aktiv an Gesprächen, haben Schwierigkeiten, ein Gespräch aufrechtzuerhalten, sprechen leise und langsam. Die Opfer berichten, dass es ihnen schwerfällt, ihre Gedanken zu sammeln, jedes Unterfangen unmöglich erscheint und Willensanstrengung erforderlich ist. Sie berichten von Konzentrationsschwierigkeiten, Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung und deren Umsetzung. Die Opfer sind sich ihres Versagens in der Regel bewusst, versuchen es aber zu verbergen und erfinden verschiedene Gründe für ihre Untätigkeit.

Schlafstörungen werden fast immer beobachtet (Einschlafschwierigkeiten, häufiges nächtliches Erwachen, frühes Erwachen aus Angstzuständen), mangelndes Gefühl der Lebhaftigkeit am Morgen, unabhängig von der Gesamtschlafdauer. Manchmal werden alptraumhafte Träume beobachtet. Tagsüber ist die Stimmung gedrückt, Tränen treten leicht ohne Grund in die Augen.

Sie beobachten Blutdruckschwankungen vor einem Wetterwechsel, bisher uncharakteristische Tachykardieanfälle, Schwitzen, kalte Extremitäten und ein Kribbeln in den Handflächen sowie Funktionsstörungen des Verdauungssystems (Appetitlosigkeit, Unwohlsein im Bauch, Verstopfung). In manchen Fällen treten bei Menschen mit einer Anpassungsstörung Angstgefühle und eine subjektiv kaum wahrnehmbare Stimmungsverschlechterung in den Vordergrund.

Äußerlich wirken die Betroffenen angespannt und sitzen während des Gesprächs in einer „geschlossenen Haltung“: leicht nach vorne gebeugt, mit übereinandergeschlagenen Beinen und verschränkten Armen vor der Brust. Sie beteiligen sich nur widerwillig und vorsichtig am Gespräch. Anfangs äußern sie keine Beschwerden, doch sobald das Gespräch ein „aktuelles Thema“ berührt, beschleunigt sich das Sprechtempo, und ihre Stimme weist einen „metallischen Ton“ auf. Während des Gesprächs fällt es ihnen schwer, dem Gesprächsverlauf zu folgen, können nicht auf die Meinung des Gesprächspartners warten und unterbrechen ihn ständig. Antworten auf Fragen sind oft oberflächlich und unüberlegt. Sie sind leicht beeinflussbar und lassen sich schnell überreden. Sie übernehmen die zugewiesene Aufgabe mit großer Verantwortung, können aber später aufgrund von Konzentrationsschwierigkeiten die Reihenfolge der Aufgaben nicht einhalten, machen grobe Fehler und erledigen die Aufgabe entweder nicht oder sehr spät.

Es treten auch Schlafstörungen auf. Im Gegensatz zu den Vertretern der vorherigen Gruppe äußern sich Einschlafschwierigkeiten in diesen Fällen jedoch hauptsächlich darin, dass einem vor dem Zubettgehen „verschiedene störende Gedanken“ zu wichtigen Themen in den Sinn kommen. Seitens des Herz-Kreislauf-Systems kommt es wie in der vorherigen Gruppe zu einem Anstieg des Blutdrucks (dieser ist jedoch stabiler und weniger abhängig von Wetteränderungen), Störungen des Verdauungssystems (verminderter Appetit, Bewegung mit dem Auftreten eines Hungergefühls, oft begleitet von der Aufnahme einer großen Menge an Nahrung).

Bei manchen Menschen mit Anpassungsstörungen entwickelt sich Angst zusammen mit einer subjektiv empfundenen Stimmungsverschlechterung. Darüber hinaus herrscht in den frühen Morgenstunden, unmittelbar nach dem Aufwachen, eine ängstliche Stimmung vor, die es einem nicht erlaubt, lange im Bett zu liegen. Innerhalb von 1-2 Stunden lässt diese nach, und Melancholie beginnt im Krankheitsbild vorzuherrschen.

Tagsüber sind Betroffene dieser Gruppe inaktiv. Sie suchen nicht von sich aus Hilfe. Im Gespräch klagen sie über Niedergeschlagenheit und Apathie. Vertreter dieser Gruppe klagen nur bei abendlichen Untersuchungen oder wenn ein Arzt darauf aufmerksam macht, über Angstzustände.

Die Angst nimmt abends zu und lässt bis Mitternacht allmählich nach. Die Betroffenen selbst empfinden diese Zeit als die „stabilste und produktivste“, da weder Melancholie noch Angst aufkommen. Viele betonen und erkennen, dass sie in dieser Zeit des Tages Ruhe brauchen, beginnen aber mit der Hausarbeit oder schauen sich einen „interessanten Film“ im Fernsehen an und gehen erst spät nach Mitternacht ins Bett.

In manchen Fällen äußert sich eine Anpassungsstörung in einer Änderung des Lebensstils. Manchmal entzieht sich eine Person unbewusst der Verantwortung für das Wohlergehen und die Gesundheit ihrer Familienmitglieder. In manchen Fällen glauben Betroffene, dass ein Wohnortwechsel notwendig sei. Oft ziehen sie an einen neuen Wohnort, an den sie sich ebenfalls nicht anpassen können. Vertreter dieser Gruppe beginnen, Alkohol zu missbrauchen, brechen allmählich die Bindung zu ihrer Familie ab und begeben sich in ein Umfeld mit geringeren sozialen Anforderungen und Bedürfnissen. Manchmal entziehen sie sich unbewusst der Verantwortung für das Wohlergehen und die Gesundheit ihrer Familienmitglieder und schließen sich Sekten an. Wie die Betroffenen selbst erklären, helfen neue Freunde in diesen Fällen, alten Kummer zu vergessen.

Bei vielen Betroffenen äußert sich die Anpassungsstörung in der Missachtung allgemein anerkannter Verhaltensnormen. Dabei geht es nicht darum, dass eine Person diese oder jene ungehörige Handlung für inakzeptabel hält, sondern darum, dass sie „aus Notwendigkeit dazu gezwungen“ wird und sie bewusst als „durchaus akzeptabel“ definiert. In diesen Fällen handelt es sich um eine Herabsetzung der individuellen moralischen Kriterien des Einzelnen.

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Anpassungsstörung und Trauerreaktion

Zu den Anpassungsstörungen zählen krankhafte Trauerreaktionen.

Bevor wir das klinische Bild einer pathologischen Trauerreaktion beschreiben, sollten wir zunächst darlegen, wie eine unkomplizierte Trauerreaktion im Zusammenhang mit einem Verlust (die emotionale und verhaltensmäßige Reaktion des Körpers auf einen irreparablen Verlust) abläuft.

Ursprünglich wurde das Wort „Verlust“ als persönliche Erfahrung verstanden, die mit dem Verlust eines geliebten Menschen verbunden war. Etwas später wurden Scheidungen und andere Formen der Trennung von einem geliebten Menschen als Verlust betrachtet. Darüber hinaus umfasst Verlust den Verlust von Idealen und der bisherigen Lebensweise sowie die Amputation eines Körperteils und den Verlust einer wichtigen Körperfunktion aufgrund einer somatischen Erkrankung. Eine besondere Form des Verlusts wird bei Menschen mit chronischen Erkrankungen beobachtet. Beispielsweise ist ein Mensch bei chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen gezwungen, ein Leben mit eingeschränkter Invalidität zu führen, an das er sich allmählich anpasst und gewöhnt. Nach der notwendigen Operation und Wiederherstellung der Funktion kann eine Trauerreaktion über das eingeschränkte Leben auftreten. 

Es gibt Verluste etwas anderer Art, die ebenfalls eine Trauerreaktion auslösen können: Verlust des sozialen Status, der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe, des Arbeitsplatzes, des Zuhauses. Einen besonderen Platz unter den Verlusten (vor allem bei einsamen Menschen) nimmt der Verlust geliebter Haustiere ein.

Zu den Verlusten gehört nicht nur der Verlust eines geliebten Menschen. Ein schwerwiegender Verlust kann auch der Verlust der Ideale oder der Lebensweise einer Person sein.

Die Trauerreaktion ist bis zu einem gewissen Grad eine natürliche Reaktion auf einen Verlust. Laut ST Wolff und RC Simons besteht der „Zweck“ der Trauerreaktion darin, die Persönlichkeit von Bindungen an das Individuum zu lösen, das nicht mehr da ist.

Die Intensität der Trauerreaktion ist bei einem plötzlichen Verlust stärker ausgeprägt. Der Grad der Trauerreaktion wird jedoch von der familiären Beziehung zum Verstorbenen beeinflusst. Bekanntlich funktionieren Ehepaare, die Kinder verloren haben, in 75 % der Fälle für eine gewisse Zeit nicht mehr als Familie, und in der Folge zerbricht die Familie oft. Bei diesen Ehepaaren sind Depressionen, Selbstmordversuche, Alkoholismus und sexuelle Probleme häufig.

Wenn ein Mensch stirbt, leiden nicht nur die Eltern. Hinterbliebene Geschwister empfinden nicht nur Schuldgefühle, weil sie am Leben sind, sondern empfinden das Leid der Eltern auch als Bestätigung dafür, dass die verstorbenen Kinder mehr geliebt wurden.

Der äußere Ausdruck von Trauer (Trauer) wird maßgeblich durch die kulturelle Zugehörigkeit bestimmt. Ethnokulturelle Traditionen (Rituale) tragen entweder dazu bei, die Trauerreaktion abzuschwächen oder verhindern deren Darstellung.

Die Trauerreaktion verläuft in drei Phasen. Die erste Phase ist die Protestphase. Sie ist gekennzeichnet durch den verzweifelten Versuch des Betroffenen, die Beziehung zum Verstorbenen wiederherzustellen. Dies äußert sich in der ersten Reaktion: „Ich glaube nicht, dass das passiert ist.“ Manche Menschen können das Geschehene nicht akzeptieren und verhalten sich weiterhin so, als wäre nichts geschehen. Manchmal äußert sich der Protest in einem subjektiven Gefühl der Abstumpfung aller Gefühle (sie hören, sehen und fühlen nichts). Wie einige Autoren betonen, ist diese Blockade der umgebenden Realität gleich zu Beginn der Protestphase eine Art massiver Abwehr der Verlustwahrnehmung. Manchmal versuchen nahe Angehörige, den Tod des Verstorbenen zu erkennen, ihn auf unrealistische Weise zurückzuholen. Beispielsweise umarmt eine Frau den Leichnam ihres verstorbenen Mannes und wendet sich ihm mit den Worten zu: „Komm zurück, verlass mich jetzt nicht.“ Die Protestphase ist geprägt von Schluchzen und Wehklagen. Gleichzeitig sind häufig ausgeprägte Feindseligkeit und Wut zu beobachten, die sich oft gegen Ärzte richten. Die Protestphase kann einige Minuten bis mehrere Monate dauern. Anschließend tritt allmählich die Phase der Desorganisation (Verlustbewusstseinsphase) ein. In dieser Phase wird bewusst, dass der geliebte Mensch nicht mehr da ist. Die Emotionen sind sehr intensiv und schmerzhaft. Die Grundstimmung ist tiefe Trauer über den Verlust. Auch Wut und Schuldgefühle können auftreten, doch die vorherrschende Stimmung bleibt tiefe Traurigkeit. Wichtig ist, dass das Selbstwertgefühl während der Trauerreaktion im Gegensatz zur Depression nicht abnimmt.

Die Trauerreaktion wird von verschiedenen körperlichen Empfindungen begleitet, die durch die Umgebung hervorgerufen werden können. Dazu gehören:

• Appetitlosigkeit:
• Leeregefühl im Magen:
• ein Engegefühl im Hals;
• Gefühl der Kurzatmigkeit:
• Schwächegefühle, Energiemangel und körperliche Erschöpfung.

Sie können auch durch Ereignisse in der Umgebung ausgelöst werden. Manchmal werden diese Erinnerungen subjektiv so stark erlebt, dass der Betroffene versucht, sie zu vermeiden. 

Eine der Manifestationen einer Anpassungsstörung ist die mangelnde Kommunikationsbereitschaft und die Verringerung der Kontakte mit dem umgebenden mikrosozialen Umfeld. Patienten werden introvertiert und sind nicht in der Lage, anderen gegenüber die Spontaneität und Wärme zu zeigen, die ihnen zuvor eigen waren.

Menschen mit Trauerreaktionen berichten oft von Schuldgefühlen gegenüber ihrem verstorbenen Angehörigen. Gleichzeitig können sie Gereiztheit und Feindseligkeit äußern. Menschen mit Trauerreaktionen möchten von ihren Angehörigen lieber die Worte „Ich werde dir helfen, ihn zurückzuholen“ hören als Worte des Mitgefühls.

Im Allgemeinen bemerkt der Patient in dieser Phase der Trauerreaktion Desorganisation, Ziellosigkeit und Angst. Die Betroffenen selbst berichten im Rückblick, dass alles, was sie getan haben, „automatisch, ohne Gefühl und mit viel Mühe“ geschah.

In dieser Phase beginnt der Betroffene allmählich, den Verlust zu akzeptieren. Er erinnert sich zunehmend an den Verstorbenen, seine letzten Tage und Minuten. Viele versuchen, diese Erinnerungen zu verdrängen, weil sie sehr schmerzhaft sind: Der Betroffene versteht, dass diese Verbindung nicht mehr besteht.

Viele Menschen träumen davon, Verstorbene im Traum zu sehen. Manche sehen Verstorbene oft lebend im Traum. Für sie ist das Aufwachen (die Rückkehr in die Realität) oft äußerst schmerzhaft. Manchmal erleben Betroffene tagsüber akustische Halluzinationen: „Jemand schlich den Flur entlang und schlug das Fenster zu“, „der Verstorbene ruft beim Namen.“ Diese Halluzinationen lösen oft große Angst aus und zwingen Betroffene, aus Angst, „verrückt zu werden“, fachärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es sei darauf hingewiesen, dass die Angst, verrückt zu werden, die bei Menschen mit einer Anpassungsstörung auftritt, wie einige Forscher glauben, nicht mit der Anpassungsstörung selbst zusammenhängt und nicht zur Entwicklung schwerer Erkrankungen führt.

Auf die Desorganisationsphase folgt die Reorganisationsphase, die mehrere Wochen bis mehrere Jahre dauert. In dieser Phase wendet sich die Persönlichkeit wieder der Realität zu. Der Betroffene beginnt, Gegenstände des Verstorbenen von sichtbaren Orten zu entfernen. Zu diesem Zeitpunkt verblassen allmählich unangenehme Erinnerungen an den Tod eines geliebten Menschen, und angenehme Erinnerungen an den Verstorbenen treten hervor.

In der dritten Phase beginnt der Betroffene oft, sich für ein neues Tätigkeitsfeld zu interessieren und gleichzeitig alte Verbindungen wiederherzustellen. Manchmal empfindet der Betroffene Schuldgefühle, weil er lebt und das Leben genießt, während der Verstorbene abwesend ist. Dieses Syndrom wurde früher als Überlebendensyndrom bezeichnet. Es ist zu beachten, dass das entstehende Schuldgefühl manchmal sehr stark ausgeprägt ist und manchmal auf eine neue Person projiziert werden kann, die im Leben des Betroffenen aufgetaucht ist.

Obwohl sich vieles ändert, behalten die meisten Menschen mit Anpassungsstörungen einige gemeinsame Muster im Umgang mit Verstorbenen bei:

• Erinnerungen an Verstorbene;
• innere Unterstützung von Fantasien über eine Wiedervereinigung mit dem Verstorbenen (die Vorstellung einer solchen Möglichkeit in der Zukunft wird von den meisten Religionen unterstützt);
• die Verbindung zum Verstorbenen bleibt durch den Identifikationsprozess erhalten (mit der Zeit beginnen sich die Menschen hinsichtlich Gewohnheiten, Werten und Aktivitäten allmählich mit dem Verstorbenen zu identifizieren, beispielsweise beginnt eine Ehefrau, das Geschäft ihres Mannes im gleichen Sinne weiterzuführen, manchmal ohne es überhaupt zu merken).

Abschließend sei gesagt, dass ein Mensch, der einen Verlust (eine Prüfung) erlebt hat, reifer und weiser wird. Wenn ein Mensch die Trauerreaktion würdevoll und ohne Verluste durchlebt hat, entwickelt er neue Werte und Gewohnheiten, die es ihm ermöglichen, unabhängiger zu werden und mit den Widrigkeiten des Lebens besser umzugehen.

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Pathologische Trauerreaktion

Die schwerwiegendste Ausprägung einer pathologischen Trauerreaktion ist das Fehlen einer Trauerreaktion als solcher: Menschen, die einen geliebten Menschen verloren haben, empfinden weder seelischen Schmerz noch Melancholie und haben keine Erinnerungen an den Verstorbenen. Sie weisen keine somatischen Anpassungsstörungen auf. Manchmal äußert sich nach dem Verlust eines geliebten Menschen Angst und Sorge um seine Gesundheit aufgrund einer chronischen Erkrankung.

Bei einer pathologischen Anpassungsstörung erkennt der Betroffene seinen Verlust oft erst nach 40 Tagen oder nach dem Todestag eines geliebten Menschen. Manchmal wird der Verlust eines geliebten Menschen nach einem weiteren bedeutenden Verlust besonders stark wahrgenommen. Es wird ein Fall beschrieben, in dem die Frau eines Betroffenen starb, nach dessen Tod er begann, um seine 30 Jahre zuvor verstorbene Mutter zu trauern.

Manchmal beginnt eine Person, um einen geliebten Menschen zu trauern, der im gleichen Alter gestorben ist, das sie selbst jetzt erreicht hat.

In manchen Fällen kann es zu einer fortschreitenden sozialen Isolation kommen, bei der die Person praktisch nicht mehr mit ihrem mikrosozialen Umfeld kommuniziert. Soziale Isolation kann mit ständiger Hyperaktivität einhergehen.

Die daraus resultierende tiefe Trauer und die Schuldgefühle des Überlebenden können sich allmählich zu einer klinisch ausgeprägten Depression mit Selbsthass entwickeln. Oftmals treten gleichzeitig feindselige Gefühle gegenüber dem Verstorbenen auf, die sowohl für den Einzelnen als auch für das umgebende mikrosoziale Umfeld inakzeptabel sind. In seltenen Fällen entwickeln Personen mit ausgeprägter Feindseligkeit anschließend paranoide Reaktionen, insbesondere gegenüber den Ärzten, die den Verstorbenen behandelt haben.

Bei Personen mit Anpassungsstörungen ist die Mortalität und Morbidität durch den Verlust einer wichtigen Bezugsperson im ersten Jahr der Trauer im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht.

In manchen Fällen kommunizieren Menschen mit Anpassungsstörungen weiterhin mental mit dem Verstorbenen und glauben in ihrer Fantasie, dass sie alles, was sie tun, genauso machen wie mit dem Verstorbenen. Gleichzeitig verstehen sie, dass ihr geliebter Mensch nicht mehr lebt.

Derzeit gibt es keine einheitliche Klassifikation von Anpassungsstörungen im Zusammenhang mit Notfällen. Verschiedene Klassifikationen interpretieren die Konzepte des Verlaufs (akut und chronisch) unterschiedlich und definieren die Dauer eines bestimmten Syndroms unterschiedlich.

Laut ICD-10 zeigen die Symptome einer Anpassungsstörung ein typisches gemischtes und wechselndes Bild und umfassen einen anfänglichen Zustand der Betäubung mit einer gewissen Einengung des Bewusstseinsfeldes und verminderter Aufmerksamkeit, die Unfähigkeit, angemessen auf äußere Reize zu reagieren, und Desorientierung. Dieser Zustand kann entweder mit einem weiteren Rückzug von der Realität (bis hin zum dissoziativen Stupor) oder mit Agitation und Hyperaktivität (Fluchtreaktion oder Fugue) einhergehen. Vegetative Anzeichen von Panikangst sind häufig vorhanden, und eine teilweise oder vollständige dissoziative Amnesie der Episode ist möglich.

Wenn die Stresssituation beseitigt werden kann, dauert eine akute Anpassungsstörung höchstens einige Stunden. Bei anhaltendem oder naturgemäß nicht beherrschbarem Stress beginnen die Symptome nach 24–48 Stunden zu verschwinden und klingen innerhalb von drei Tagen auf ein Minimum ab. Gleichzeitig reagieren die Betroffenen gemäß den diagnostischen Kriterien einer Anpassungsstörung auf das traumatische Ereignis mit intensiver Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

Zum Zeitpunkt der Einwirkung des belastenden Ereignisses (Stressors) oder danach muss die Person drei oder mehr der folgenden Anpassungsstörungen aufweisen:

• ein subjektives Gefühl der Taubheit, Entfremdung oder des Mangels an emotionaler Resonanz;
• Verminderung der Wahrnehmung der umgebenden Realität (Zustand der „Betäubung“ oder „Benommenheit“);
• Derealisierung;
• Depersonalisierung;
• dissoziative Amnesie (Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern).

Die Person erlebt das traumatische Ereignis immer wieder auf mindestens eine der folgenden Arten:

• wiederkehrende Ideen, Gedanken, Träume, Illusionen, Flashback-Episoden; ein Gefühl der Wiederbelebung der gelebten Erfahrung;
• Stress, wenn Erinnerungen an das traumatische Ereignis auftauchen.

Es wird eine Vermeidung von Reizen beobachtet, die Erinnerungen an das traumatische Ereignis auslösen: Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte, beteiligte Personen. Signifikante Symptome, die Angst verursachen und die Erregung steigern, finden sich: Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Supervigilanz, übermäßige Schreckreaktion, motorische Unruhe.

Die bestehende Anpassungsstörung verursacht klinisch signifikante Beschwerden oder die Unfähigkeit, verschiedene Funktionen auszuführen.

Die Anpassungsstörung dauert mindestens zwei Tage, jedoch nicht länger als vier Wochen.

Wie aus den bereitgestellten Daten hervorgeht, ist die OBM-GU-TI-Klassifikation selbst detaillierter. Sie unterscheidet sich jedoch erheblich von ICD-10. Erstens umfasst die akute Anpassungs- und Belastungsstörung einige Symptome, die gemäß ICD-10 als diagnostische Kriterien für ASS klassifiziert werden. Zweitens ist die Dauer der akuten Belastungsreaktion gemäß ICD-10 „auf ein Minimum von drei Tagen reduziert, selbst in Fällen, in denen der Stress anhält oder naturgemäß nicht beendet werden kann“. Laut ICD-10 „stellt sich die Frage nach einer Änderung der Diagnose, wenn die Symptome anhalten“. Drittens sollte gemäß OBM-GU-TI die Diagnose „akute Anpassungs- und Belastungsstörung“ durch die Diagnose ASS ersetzt werden, wenn die einer akuten Belastungsstörung innewohnenden Symptome länger als 30 Tage anhalten. Folglich kann ASS gemäß OBM-GU-TI nur innerhalb der ersten 30 Tage nach dem traumatischen Ereignis diagnostiziert werden.

Die Diagnose „Übergangsphase“ existiert in keiner Klassifikation. Wir haben sie jedoch aus folgenden Gründen identifiziert:

• während der Übergangsphase bildet sich das klinische Bild nachfolgender psychopathologischer Störungen;
• Gerade in der Übergangsphase ist es in der Regel möglich, den Opfern hochqualifizierte psychologische und psychiatrische Hilfe zukommen zu lassen;
• Umfang und Qualität der psychologischen und psychiatrischen Hilfe sowie der sozialen Aktivitäten während der Übergangsphase bestimmen maßgeblich die Wirksamkeit aller Rehabilitationsmaßnahmen zur Resozialisierung der Opfer.