Gelbsucht

Gelbsucht ist die Gelbfärbung der Haut und Schleimhäute, verbunden mit der Akkumulation von Bilirubin in ihnen aufgrund von Hyperbilirubinämie. Das Auftreten von Gelbsucht ist immer mit einer Verletzung des Bilirubinstoffwechsels verbunden.

Da Bilirubin Stoffwechsel eine entscheidende Rolle Leber spielt, bezieht sich Ikterus traditionell typischen großen Leber Syndrome, obwohl in einigen Fällen kann es ohne Lebererkrankung auftritt (zum Beispiel massive Hämolyse). Ikterus Syndrom wird durch eine Erhöhung von Bilirubin im Blut (Hyperbilirubinämie) über 34,2 mmol / l (2 mg / dl), wenn die Ansammlung des Gas tritt in der Haut, die Schleimhäute und Sklera verursacht. Gelb-Färbung der Haut - der primäre äußere Erscheinung der Hyperbilirubinämie - können andere Faktoren verursachen - Carotin (entsprechende Aufnahme Lebensmittel, beispielsweise Karotten, Tomaten), Chinacrin, Salze der Pikrinsäure, aber in diesen Fällen keine Färbung Sklera.

Mit klinischen Positionen ist es wichtig, im Auge zu behalten, dass verschiedene Teile der Färbung nach dem Grad der Hyperbilirubinämie abhängen: Zunächst einmal gibt es die Vergilbung der Lederhaut, Schleimhautoberfläche der unteren Zunge und Gaumen, dann gelb Gesicht, Handflächen, Fußsohlen, die ganze Haut. Manchmal kann es eine Diskrepanz zwischen dem Niveau von Bilirubin und einem Grad von Ikterus zeigen: z.B. Ikterus weniger auffällig in der gleichzeitigen Anwesenheit gipoonkoticheskih Schwellung, Anämie, Fettleibigkeit; im Gegenteil, dünne und muskulöse Gesichter sind eher gelblich. Es ist interessant, dass bei einer stagnierenden Leber, wenn Hyperbilirubinämie auftritt, die obere Hälfte des Stammes gelb wird.

Bei länger anhaltender Hyperbilirubinämie wird die ikterische Färbung grünlich (Oxidation von Bilirubin in der Haut und Bildung von Biliverdin) und sogar bronzeschwarz (Melanogeltuccino).

Hyperbilirubinämie ist eine Folge von Störungen in einer oder mehreren Einheiten des Bilirubinstoffwechsels. Es gibt die folgenden Fraktionen Bilirubin: frei (indirekt) oder ungebundene (nicht konjugiert) und die zugehörige (line) oder konjugiert ist, die in einen schlecht untersucht Bilirubin I (monoglyukuronida) und Bilirubin II (-diglucuronide Bilirubin) unterteilt ist. Bilirubin Stoffwechsel Eigenschaften verwendeten Indikatoren von unkonjugiertem Bilirubin und konjugiertem Bilirubin II (diglucuronid) typischerweise.

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Ursachen von Gelbsucht

Gelbsucht kann durch eine erhöhte Bildung von Bilirubin oder Erkrankungen des hepatobiliären Systems (hepatobiliäre Gelbsucht) verursacht werden. Hepatobiliäre Gelbsucht kann das Ergebnis hepatobiliärer Dysfunktion oder Cholestase sein. Cholestase intrahepatisch und extrahepatisch isolieren.

Erhöhte Bildung von Bilirubin und hepatozellulären Erkrankungen führen zu einer Unterbrechung oder Abnahme der Konjugation von Bilirubin in der Leber und verursachen Hyperbilirubinämie aufgrund von ungebundenem Bilirubin. Eine Verletzung der Gallenausscheidung führt zu Hyperbilirubinämie aufgrund von gebundenem Bilirubin. Obwohl diese Mechanismen unterschiedlich zu sein scheinen, resultiert in der klinischen Praxis die Gelbsucht, insbesondere verursacht durch hepatobiliäre Erkrankungen, fast immer aus Hyperbilirubinämie aufgrund von nicht verwandtem und gebundenem Bilirubin (gemischte Hyperbilirubinämie).

Bei manchen Erkrankungen überwiegt ein bestimmter Anteil des Bilirubins. Eine unzusammenhängende Hyperbilirubinämie aufgrund einer erhöhten Bildung von Bilirubin kann eine Folge von hämolytischen Störungen sein; bei der Konjugation von Bilirubin Abnahme des Gilbert-Syndrom (kleine Bilirubinämie) und Crigler-Najjar-Syndrom (schwere Bilirubinämie) beobachtet.

Hyperbilirubinämie aufgrund von gebundenem Bilirubin aufgrund einer Beeinträchtigung der Ausscheidung kann mit dem Dabin-Johnson-Syndrom beobachtet werden. Konjugierte Hyperbilirubinämie als Folge einer intrahepatischen Cholestase kann eine Folge von Hepatitis, toxischen Wirkungen von Drogen und alkoholischer Lebererkrankung sein. Weniger häufige Ursachen umfassen Leberzirrhose, nämlich primäre biliäre Zirrhose, Cholestase in der Schwangerschaft und metastasierender Krebs. Konjugierte Hyperbilirubinämie als Folge einer extrahepatischen Cholestase kann eine Folge von Choledocholithiasis oder Bauchspeicheldrüsenkrebs sein. Seltenere Ursachen können Strikturen des Ductus choledochus sein (gewöhnlich aufgrund früherer chirurgischer Eingriffe), duktales Karzinom, Pankreatitis, Pankreaspseudozyste und sklerosierende Cholangitis.

Lebererkrankungen und Gallengangsobstruktion verursachen gewöhnlich verschiedene Störungen, begleitet von einem Anstieg von gebundenem und ungebundenem Bilirubin.

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Überblick über den Bilirubinstoffwechsel

Die Zerstörung des Häms führt zur Bildung von Bilirubin (einem unlöslichen Stoffwechselprodukt) und anderen Gallenfarbstoffen. Bevor sich Bilirubin in der Zusammensetzung der Galle unterscheidet, muss es in eine wasserlösliche Form umgewandelt werden. Diese Umwandlung findet in fünf Phasen statt: Bildung, Transport durch Blutplasma, Aufnahme durch die Leber, Konjugation und Ausscheidung durch Galle.

Bildung. Ungefähr 250-350 mg unkonjugiertes (ungebundenes) Bilirubin werden täglich gebildet; 70-80% werden gebildet, wenn Erythrozyten zerstört werden und 20-30% - im Knochenmark und in der Leber von anderen Hämproteinen. Hämoglobin wird in Eisen und Biliverdin gespalten, das in Bilirubin umgewandelt wird.

Transport. Unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin löst sich nicht in Wasser auf und wird in albumingebundener Form transportiert. Er kann nicht durch die glomeruläre Membran der Niere hindurchtreten und in den Urin gelangen. Unter bestimmten Bedingungen (zum Beispiel Azidose) ist die Bindung mit Albumin geschwächt, und einige Substanzen (zum Beispiel Salicylate, einige Antibiotika) konkurrieren um Bindungsstellen.

Ergreift die Leber. Die Leber packt schnell das Bilirubin.

Konjugation. In der Leber wird ungebundenes Bilirubin konjugiert, wobei hauptsächlich Diglucuronid-Bilirubin oder konjugiertes (direktes) Bilirubin gebildet wird. Diese Reaktion, die durch das mikrosomale Enzym Glucoronyltransferase katalysiert wird, führt zur Bildung von wasserlöslichem Bilirubin.

Ausscheidung von Galle. Kleine Tubuli, die sich zwischen den Hepatozyten befinden, vereinigen sich allmählich mit den Kanälen, den interlobulären Gallenwegen und den großen Lebergängen. Außerhalb der Pfortader mündet der Lebergang selbst mit dem Gang der Gallenblase unter Bildung eines gemeinsamen Gallengangs, der durch die Nippelverjüngungen in den Zwölffingerdarm fließt.

Assoziiertes Bilirubin wird zusammen mit anderen Bestandteilen der Galle in die Gallenwege sezerniert. Im Darm verstoffwechseln die Bakterien Bilirubin zu Urobilinogen, von dem die meisten in Sterbilin umgewandelt werden, was dem Stuhl eine braune Farbe verleiht. Bei vollständiger Gallenobstruktion verliert der Stuhl seine normale Farbe und wird hellgrau (tonartiger Stuhl). Sofort wird Urobilinogen resorbiert, von Hepatozyten eingefangen und wieder in die Galle (enterohepatische Zirkulation) aufgenommen. Eine geringe Menge Bilirubin wird mit dem Urin ausgeschieden.

Da das konjugierte Bilirubin tritt in den Urin und nicht verwandten - nicht Bilirubinurie verursacht nur von der gebundenen Fraktion von Bilirubin (zB hepatozellulären oder cholestatischen Ikterus).

Diagnose von Gelbsucht

Bei Gelbsucht sollte die Untersuchung mit der Diagnose hepatobiliärer Erkrankungen beginnen. Hepatobiliäre Gelbsucht kann eine Folge von Cholestase oder hepatozellulären Dysfunktion sein. Cholestase kann intrahepatisch oder extrahepatisch sein. Bestimmen einer Diagnose der Ursachen von Ikterus herzustellen (z.B. Hämolyse oder Gilbert-Syndrom, wenn keine andere hepatobiliären Erkrankungen, Viren, Toxine, hepatische Manifestation einer systemischen Erkrankungen, Lebererkrankungen oder primären hepatozellulären Dysfunktion, Gallensteine bei extrahepatische Cholestase). Obwohl Labor- und Instrumentaluntersuchungen für die Diagnose von großer Bedeutung sind, resultieren die meisten Fehler aus einer Unterschätzung der klinischen Daten und einer falschen Bewertung der Ergebnisse.

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Anamnese

Übelkeit oder Erbrechen, vorausgegangene Gelbsucht, weist oft auf akute Hepatitis oder Obstruktion des gemeinsamen Gallengangs durch Konkrementen hin; Schmerzen im Unterleib oder Schüttelfrost treten später auf. Die allmähliche Entwicklung von Anorexie und Unwohlsein ist normalerweise charakteristisch für alkoholische Leberschäden, chronische Hepatitis und Krebs.

Da sich bei Hyperbilirubinämie der Urin vor dem Auftreten einer sichtbaren Gelbsucht verdunkelt, deutet dies auf eine Hyperbilirubinämie zuverlässiger als das Auftreten von Gelbsucht hin.

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Körperliche Untersuchung

Geringe Gelbsucht ist am besten sichtbar, wenn man eine Sklera im natürlichen Licht untersucht; Es wird normalerweise beobachtet, wenn Serum-Bilirubin 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l) erreicht. Geringe Gelbsucht in Abwesenheit von dunklem Urin deutet auf unkonjugierte Hyperbilirubinämie hin (meistens verursacht durch Hämolyse oder Gilbert-Syndrom); eine ausgeprägtere Gelbsucht oder Gelbsucht, begleitet von einer Verdunkelung des Urins, deutet auf eine hepatobiliäre Erkrankung hin. Symptome einer portalen Hypertension oder einer portosystemischen Enzephalopathie, Haut- oder endokrinen Veränderungen deuten auf eine chronische Lebererkrankung hin.

Bei Patienten mit Hepatomegalie und Aszites weisen geschwollene Halsvenen auf die Möglichkeit eines Herzinfarkts oder einer quetschenden Perikarditis hin. Kachexie und ungewöhnlich dichte oder tuberöse Leber weisen eher auf Leberkrebs als auf Zirrhose hin. Diffuse Lymphadenopathie beinhaltet akute infektiöse Mononukleose mit Ikterus, Lymphom oder Leukämie in der chronischen Ikterus. Hepatosplenomegalie in Abwesenheit anderer Symptome einer chronischen Lebererkrankung kann durch infiltrative Läsionen (z.B. Lymphom, Amyloidose oder in endemischen Gebieten oder Schistosomiasis Malaria) verursacht werden, obwohl in der Regel nicht Ikterus bei solchen Krankheiten exprimiert oder nicht vorhanden.

Laborforschung

Die Aminotransferase und die alkalische Phosphatase sollten bestimmt werden. Teilweise Hyperbilirubinämie [z.B. Bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / L)] mit dem normalen Aminotransferase und alkalische Phosphatase sind häufig charakteristisch für unkonjugiertes Bilirubin (z.B. Hämolyse oder Gilbert-Syndrom, nicht hepatobiliären Krankheit). Mittelschweren oder schweren Hyperbilirubinämie, Bilirubinurie, ein hohes Maß an alkalischer Phosphatase oder Transaminasen legen nahe, Leber-Gallen-Erkrankungen. Hyperbilirubinämie aufgrund ungebundenen Bilirubin wird in der Regel durch eine Studie Bilirubinfraktionen bestätigt.

Andere Bluttests sollten entsprechend den Indikationen durchgeführt werden. Beispielsweise müssen sie in Verdacht auf eine chronische Lebererkrankung und die Bestimmung der Höhe der mitochondrialen Antikörpern vermutet primäre biliäre Zirrhose serologische Studien durchgeführt, mit Verdacht auf akute oder chronische Hepatitis, MF MHO oder vermuteter Leberversagen, die Bestimmung von Albumin und Globulin Ebenen werden. In einzelnen Fällen erhöhen sollte alkalischen Phosphatase gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) untersucht werden; Diese Enzyme werden in hepatobiliären Erkrankung erhöht, aber hohe Mengen an alkalischer Phosphatase können auch eine Folge von Knochenpathologie sein.

Wenn Leber-Gallen-Erkrankungen Audio-Fraktionen Bestimmung Bilirubin, noch der Betrag der Erhöhung von Bilirubin nicht helfen, in der Differentialdiagnose von hepatozellulären und cholestatischer Ikterus Pathologie. Transaminasen erhöhte mehr als 500 Einheiten hepatozellulären Pathologie annimmt (Hepatitis oder akuten Leber Hypoxie), einen überproportionalen Anstieg der Mengen an alkalischen Phosphatase (z.B. Alkalische Phosphatase größer als 3 Aminotransferase ULN und weniger als 200 Einheiten) legen nahe, Cholestase. Infiltration der Leber kann in einem überproportionalen Anstieg des Niveaus der alkalischen Phosphatase in Bezug auf Aminotransferase, Bilirubin auch dazu führen, aber nicht erhöht oder erhöht sich im Allgemeinen nicht nur leicht.

Da isolierte Leber-Gallen-Erkrankungen selten eine Zunahme von Bilirubinspiegel mehr als 30 mg / dl (> 513 pmol / L) verursacht, höher in der Regel Bilirubinspiegel Kombination hepatobiliären Erkrankungen und schwere Hämolyse oder Nierenfunktionsstörungen widerspiegeln. Ein niedriger Albuminspiegel und ein hoher Grad an Globulin deuten eher auf eine chronische als auf eine akute Leberpathologie hin. Eine Erhöhung PV oder MHO, die beim Empfang Vitamin K (5-10 mg intramuskulär innerhalb von 2-3 Tagen) reduziert wird, mehr zeigt Cholestase als hepatozellulären Pathologie, aber es ist nicht entscheidend.

Die instrumentelle Untersuchung ermöglicht eine bessere Diagnose von infiltrativen Veränderungen der Leber und der Ursachen von cholestatischem Ikterus. Sonographie der Bauchhöhle, CT oder MRT wird in der Regel sofort durchgeführt. Diese Studien können Veränderungen im Gallenbaum und fokale Leberläsionen erkennen, sind aber weniger aussagekräftig bei der Diagnose von diffusen hepatozellulären Veränderungen (z. B. Hepatitis, Zirrhose). Die endoskopische oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (ERCPG, MRCPG) ermöglicht mit extrahepatischer Cholestase eine genauere Beurteilung der Gallenwege; ERCP bietet auch eine Behandlung für Obstruktion (z. B. Entfernung von Zahnstein, Stents von Strikturen).

Die Leberbiopsie wird selten verwendet, um Gelbsucht direkt zu diagnostizieren, kann aber für die intrahepatische Cholestase und bestimmte Arten von Hepatitis nützlich sein. Mit der Laparoskopie (Peritoneoskopie) können Leber und Gallenblase ohne traumatische Laparotomie untersucht werden. Unerklärter cholestatischer Ikterus rechtfertigt die Laparoskopie und manchmal die diagnostische Laparotomie.