Zystische Fibrose bei Kindern

Zystische Fibrose ist eine Erbkrankheit, die die exokrinen Drüsen, vor allem den Magen-Darm-Trakt und das Atmungssystem betrifft. Als Folge davon entwickeln sich COPD, ein Mangel des exokrinen Teils der Bauchspeicheldrüse und ein abnormal hoher Gehalt an Elektrolyten im Schweiß. Die Diagnose basiert auf einem Schluck-Test oder der Identifizierung von 2 Mutationen, die bei Patienten mit charakteristischen Symptomen eine zystische Fibrose verursachen. Die Behandlung der Mukoviszidose wird durch die obligatorische Teilnahme von Ärzten unterstützt, die auf verschiedene Bereiche der Medizin, Krankenschwestern, Psychologen und Sozialarbeiter spezialisiert sind.

ICD-10-Code

• Е84 Zystische Fibrose.
• E84.0 Zystische Fibrose mit pulmonalen Manifestationen.
• E84.1 Zystische Fibrose mit intestinalen Manifestationen.
• E84.8 Zystische Fibrose mit anderen Manifestationen.
• Е84.9 Zystische Fibrose неуточнённый.

Epidemiologie der Mukoviszidose

Die zystische Fibrose wird vom autosomal-rezessiven Typ vererbt. Wenn beide Elternteile heterozygot für das abnormale CFTR- Gen sind , beträgt die Wahrscheinlichkeit, ein krankes Kind zu zeugen, 25% für jede Schwangerschaft. Die Häufigkeit von Mukoviszidose 1 pro 10 000-12 000 Neugeborenen. In den meisten Ländern in Europa und Nordamerika erkranken sie von 1: 2000 bis 1: 4000 Neugeborene. Die Prävalenz der Mukoviszidose in der Ukraine beträgt 1: 9000 Neugeborene. Jährlich in den USA - 2000, in Frankreich, England, Deutschland - von 500 bis 800 und in der ganzen Welt - mehr als 45 000 Kinder, die an Mukoviszidose leiden.

Das CFTR- Gen (cysticfibrosis transmembrane conductance regulator) befindet sich am langen Arm von Chromosom 7 in der q31- Region , hat ein Ausmaß von etwa 250.000 Nukleotidpaaren und enthält 27 Exons. CFTR ist der Superfamilie der ATP-bindenden Proteine zugeordnet. Es ist ein Transmembranprotein, das sich auf der Oberfläche der meisten Epithelzellen befindet und als cAMP-abhängiger Chlorkanal fungiert. CFTR ist auch an der Regulation anderer Ionenkanäle und des Membrantransports beteiligt. Gegenwärtig sind etwa 1200 Mutationen des CFTR- Gens bekannt , die häufigste Mutation ist AF508, die zweithäufigste Mutation ist CFTR dele 2,3.

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Ursachen für Mukoviszidose

Mukoviszidose ist die häufigste Verkürzung der Lebenserwartung einer Erbkrankheit in der weißen Bevölkerung. In den Vereinigten Staaten tritt diese Krankheit bei einer Häufigkeit von etwa 1/3300 Geburten unter der weißen Bevölkerung auf, 1/15 300 bei Schwarzen und 1/32 000 bei asiatischen Populationen. Dank verbesserter Behandlung und einer erhöhten Lebenserwartung sind 40% der Patienten Erwachsene.

Ungefähr 3% der weißen Bevölkerung sind heterozygote Träger des Mukoviszidose-Gens, das eine autosomal-rezessive Vererbung aufweist. Das für die Entwicklung der Mukoviszidose verantwortliche Gen befindet sich am langen Arm des 7. Chromosoms (7q). Es kodiert ein Membranprotein, das Transmembran-zystische Fibrose-Regulator (MBTP) genannt wird. Die häufigste Mutation dieses Gens heißt deltaF508, seine Häufigkeit liegt bei Patienten mit zystischer Fibrose bei etwa 70%. Mit dieser Mutation ist ein Aminosäurerest, Phenylalanin, an Position 508 CFTR verloren. Mehr als 1200 weniger häufige Mutationen machen die restlichen 30% aus. Obwohl die CFTR-Funktion nicht genau bekannt ist, wird angenommen, dass sie ein Teil des cAMP-abhängigen Chloridkanals ist, der den Transport von Natrium und Chlor durch die Zellmembran reguliert. Bei heterozygoten Trägern kann es zu geringfügigen Störungen beim Transport von Elektrolyten in Epithelzellen kommen, aber es gibt keine klinischen Manifestationen.

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Symptome der zystischen Fibrose

In der neonatalen Phase ist die Mukoviszidose von Anzeichen einer Darmobstruktion ( Mekoniumileus ) begleitet, in einigen Fällen von Peritonitis, die mit einer Perforation der Darmwand einhergeht .

Mekoniumileus durch Blockade des Lumens des Ileum viskosen dicken Mekonium kann die früheste Manifestation sein und ist in 15-20% der Kinder mit zystischer Fibrose beobachtet. Oft werden bei medianem Ileus Erbrechen, Perforation oder Atresie des Darmes beobachtet, und mit seltenen Ausnahmen entwickeln sich später andere Symptome der Mukoviszidose. Kann auch in cystic fibrosis auftritt spätere Abgabe von Mekonium und Mekonium Obstruktionssyndrom (transiente niedrige Ileus Form, was zur Bildung von einem oder mehrere dichten Mekonium Topfen in dem Anus oder den Dickdarm durch ich entwickelnden).

Bei Säuglingen, die keine Anzeichen von Mekoniumileus aufweisen, kann der Ausbruch der Krankheit in 4-6 Lebenswochen zu einer längeren Erholung des ursprünglichen Körpergewichts und einer unzureichenden Gewichtszunahme führen.

Kinder mit künstlicher Ernährung von Sojamischungen oder Kuhmilch als Folge der Malabsorption von Proteinen können Hypoproteinämie mit Ödemen und Anämie entwickeln.

Bei 50% der Patienten mit zystischer Fibrose sind die ersten Manifestationen der Erkrankung Manifestationen der Lunge. Häufig treten rezidivierende und chronische Infektionen auf, die sich durch Husten und Keuchen manifestieren. Vor allem wird Angst durch einen obsessiven Husten mit schwer zu trennendem Sputum verursacht, oft begleitet von Erbrechen und Schlafstörungen. Mit dem Fortschreiten der Krankheit gibt es Interkostalräume, die Beteiligung der Hilfsmuskeln beim Atmen, die Faßbrust, Finger in Form von "Drumsticks" und Zyanose. Die Infektion der oberen Atemwege manifestiert sich meist durch Polyposis der Nase und chronischer oder rezidivierender Sinusitis. Bei Jugendlichen kann es zu einer Verzögerung der körperlichen Entwicklung, zu einem späten Beginn der Pubertät und zu einer Abnahme der Toleranz gegenüber körperlicher Anstrengung kommen.

Pankreasinsuffizienz ist klinisch in 85-90% der Kinder, in der Regel in frühen Perioden, und kann einen progressiven Verlauf haben. Klinische Manifestationen schließen häufig, groß, Fettstuhl mit üblen Geruch, erhöhten Bauch- und körperliche Entwicklung Verzögerung mit subkutanen Fettabbau und Muskelmasse trotz normaler oder gesteigerter Appetit abnimmt. Rektumprolaps ist bei 20% der Kinder unter 1-2 Jahren, die keine Behandlung erhalten, festgestellt. Auch Manifestationen von Mangel an fettlöslichen Vitaminen können hinzugefügt werden.

Übermäßiges Schwitzen bei heißem Wetter oder Fieber kann zu Episoden von hypotoner Dehydratation und Gefäßinsuffizienz führen. In einem trockenen Klima können Säuglinge eine chronische metabolische Alkalose entwickeln. Die Bildung von Salzkristallen und Salzgeschmack sind charakteristisch für MB und machen die Diagnose sehr wahrscheinlich.

Bei Patienten im Alter von 13 Jahren und mehr als 17% der Entwicklung von Typ-I-Diabetes mellitus, und in 5-6% entwickelt multilobulär biliäre Zirrhose mit Ösophagusvarizen und der Bildung von portalen Hypertension. Chronische oder wiederkehrende Bauchschmerzen können auf intussusception, Magengeschwürbildung, paraappendikulyarnym Abszess, Pankreatitis, gastroösophagealen Reflux, Ösophagitis, Gallenblase Läsion oder Episoden von partiellem Darmverschluss aufgrund eines ungewöhnlich dick und zähflüssig Kot in Beziehung gesetzt werden. Komplikationen der Mukoviszidose sind Osteopenie / Osteoporose und rezidivierende Arthralgie / Arthritis.

Lungenmanifestationen der Mukoviszidose

In der Regel weisen die Lungen bei der Geburt eine normale histologische Struktur auf. Die Beschädigung der Lungen ruft die diffuse Verstopfung der Bronchien des kleinkalibrigen abnorm dicken und viskosen Sekrets hervor. Bronchiolitis und Verstopfung der Atemwege durch muko-eitrige Pfropfen entwickelt sich sekundär zu Obstruktion und Infektion. Veränderungen in den Bronchien sind häufiger als Parenchymläsionen. Emphysem ist nicht sehr ausgeprägt. Mit dem Fortschreiten des Prozesses in den Lungen verdickt sich die Wand der Bronchien; die Atemwege sind mit einem eitrigen, zähflüssigen Geheimnis gefüllt; es gibt Orte der Atelektase; die basalen Lymphknoten nehmen zu. Chronische Hypoxämie führt zu Hypertrophie der Muskelschicht der Lungenarterien, pulmonaler Hypertonie und rechtsventrikulärer Hypertrophie. Die meisten Veränderungen in der Lunge können das Ergebnis einer Entzündung sein, die sich aufgrund der Freisetzung von proteolytischen Enzymen durch Neutrophile in den Atemwegen wieder entwickelt. Die aus der bronchoalveolären Lavage gewonnene Flüssigkeit enthält bereits in sehr jungem Alter eine große Anzahl von Neutrophilen und erhöhte Konzentrationen an freier neutrophiler Elastase, DNA und Interleukin8.

Eine chronische Lungenerkrankung entwickelt sich bei fast allen Patienten und führt zu periodischen Exazerbationen mit infektiöser Entzündung und einer fortschreitenden Abnahme der Lungenfunktion. In den Frühperioden ist Staphylococcus aureus der Hauptauslöser aus den Atemwegen, aber mit der Entwicklung der Krankheit wird am häufigsten Pseudomonas aeruginosa gesät. Die mycoide Variante der Pseudomonas wird nur bei der zystischen Fibrose bemerkt. Kolonisierung Burkholderia cepacia tritt bei etwa 7% der erwachsenen Patienten auf und kann mit einem raschen Abfall der Lungenfunktion einhergehen.

Klassifizierung von Mukoviszidose

Es gibt 3 Formen von Mukoviszidose:

• gemischt (75-80%);
• überwiegend pulmonal (15-20%);
• hauptsächlich intestinal (5%).

Einige Autoren haben auch isoliertes Leber Form zu Zirrhose, portale Hypertension, Aszites, isoliert Elektrolyten (psevdosindrom Bartter), Mekoniumileus, gelöscht und atypische Formen der Mukoviszidose.

Phase und Aktivität des Prozesses:

• Remissionsphase:
  • geringe Aktivität;
  • durchschnittliche Aktivität;
• Exazerbationsphase:
  • Bronchitis;
  • Lungenentzündung.

Fast alle exokrinen Drüsen sind in unterschiedlichem Ausmaß und Verteilung betroffen. In Drüsen können:

• Entwicklung einer Verstopfung des Lumens ihrer Ausführungsgänge mit einem viskosen oder dichten eosinophilen Material (Pankreas, Darmdrüsen, intrahepatische Gallengänge, Gallenblase, Unterkieferdrüsen);
• histologische Veränderungen und Hyperproduktion der Sekretion (Tracheobronchial- und Brunner-Drüsen);
•  keine histologischen Veränderungen, aber die Sekretion von Natrium und Chlor (Schweiß, Parotis und kleine Speicheldrüsen) sollte erhöht werden.

Unfruchtbarkeit wird bei 98% der erwachsenen Männer wegen der Unterentwicklung der Samenkanälchen oder anderer Formen der obstruktiven Azoospermie wieder bemerkt. Bei Frauen ist die Fertilität aufgrund der Produktion von dicken Zervixgehäusen reduziert, obwohl viele Frauen mit Mukoviszidose schwanger sind und rechtzeitig zur Welt kommen. Gleichzeitig ist die Häufigkeit von Komplikationen von der Mutter und Frühgeburt erhöht worden.

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Diagnose von zystischer Fibrose

Die Diagnose wird aufgrund charakteristischer klinischer Manifestationen angenommen und durch einen Schweißtest oder durch die Identifizierung von zwei bekannten Mutationen bestätigt, die für die zystische Fibrose verantwortlich sind. In der Regel wird die Diagnose im ersten Lebensjahr oder in einem frühen Alter bestätigt, aber etwa 10% der Patienten werden nur im jugendlichen oder jugendlichen Alter diagnostiziert.

Der einzige zuverlässige Schweißtest ist ein quantitativer Pilocarpin-Elektrophorese-Test: lokales Schwitzen wird durch Pilocarpin stimuliert; die Flüssigkeitsmenge wird gemessen und die Chlorkonzentration wird bestimmt. Bei Patienten mit charakteristischen klinischen Manifestationen oder der Anwesenheit von Mukoviszidose in der Familiengeschichte bestätigt die Konzentration von Chlor in den Flüssigkeiten über 60 meq / l die Diagnose. Bei Kindern im ersten Lebensjahr weist eine Chlorkonzentration von mehr als 30 meq / l eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine zystische Fibrose auf. Falsch negative Ergebnisse sind selten (etwa 1: 1000 Patienten mit zystischer Fibrose mit einem Chlorgehalt in Schweiß Flüssigkeit mindestens 50 meq / l), aber in Gegenwart von Ödemen und Hypoproteinämie oder wenn nicht genügend Schweiß Flüssigkeit auftreten können. Falsch positive Ergebnisse sind in der Regel auf technische Fehler zurückzuführen. Ein vorübergehender Anstieg der Konzentration von Chlor im Schweiß kann aufgrund von psychosozialer Deprivation (Kindesmisshandlung, Hypopecie) und bei Patienten mit Anorexia nervosa auftreten. Trotz der Tatsache, dass die Ergebnisse ab dem zweiten Lebenstag zuverlässig sind, kann ein ausreichendes Probenvolumen (mehr als 75 mg auf Filterpapier oder mehr als 15 μl in einer Kapillarröhre) bis zum Alter des Kindes von 3-4 Wochen schwierig zu erhalten sein. Ungeachtet der Tatsache, dass mit zunehmendem Alter die Konzentration von Chlor in der strömenden Flüssigkeit etwas zunimmt, bleibt die Probe bei Erwachsenen zuverlässig.

Ein kleiner Prozentsatz der Patienten hat eine sogenannte atypische zystische Fibrose, chronische Bronchitis, die sie mit der Persistenz von Pseudomonas manifestiert, die Bauchspeicheldrüse und die normalen Funktion oder normal zu der oberen Grenze des normalen Chlorgehalt in dem Topf. Eine normale Pankreasfunktion ist bei Patienten mit 1 oder 2 "leichten" Mutationen des Mukoviszidosegens angezeigt, während eine Pankreasinsuffizienz nur bei Patienten mit 2 "schweren" Mutationen auftritt. Die Gen-Diagnostik ist angezeigt bei Patienten mit einem klinischen Bild der Mukoviszidose bei normaler oder oberer Grenze des normalen Chlorgehalts im Topf.

Bei Patienten mit einem oder mehreren phänotypischen Zeichen, die für zystische Fibrose typisch sind, oder bei Mukoviszidose bei Geschwistern, kann die Diagnose auch durch die Identifizierung von 2 bekannten Mutationen des Mukoviszidose-Gens bestätigt werden.

Bei Patienten mit Mukoviszidose kann in der Nase ein erhöhter Unterschied in den transepithelialen Potentialen aufgrund der erhöhten Reabsorption von Natrium durch das für Chlor relativ undurchlässige Epithel nachgewiesen werden. Diese Daten können diagnostisch signifikant bei normaler oder an der oberen Grenze der Norm der Chlorkonzentration im Schweiß sein, und wenn 2 Mutationen des Gens für zystische Fibrose nicht identifiziert wurden.

Die Serumkonzentration von immunreaktivem Trypsin ist bei Kindern mit Mukoviszidose im ersten Lebensjahr erhöht. Die Bestimmung der Konzentration dieses Enzyms in Kombination mit Gendiagnostik und Schweißabbau ist die Grundlage für Neugeborenenscreening-Programme, die in vielen Ländern der Welt durchgeführt werden.

Die Paare, in denen beide Partner Träger der Mukoviszidose sind (in der Regel durch die Geburt eines kranken Kindes bestimmt oder Screening-Programme in der Durchführung - vor der Empfängnis oder pränatale) können genetische Diagnose für preimplantation oder pränatale Diagnostik durchgeführt werden. Nun wird in den Vereinigten Staaten empfohlen, das Screening auf die Beförderung des Gens für zystische Fibrose routinemäßig als Teil von geburtshilflichen Programmen vor der Empfängnis oder vorgeburtlich durchzuführen. Auch mit Ultraschall des Fötus kann man einen echogenen (echoreichen) Darm sehen, der ein erhöhtes Risiko für zystische Fibrose anzeigt; In solchen Fällen sollte eine genetische Diagnose vorgeschlagen werden.

Bei Patienten mit Pankreasinsuffizienz sind die Gehalte an Zwölffingerdarm anomal viskos, sie bestimmen die Abwesenheit oder starke Abnahme der Enzymaktivität und eine Abnahme der Konzentration von HCO & sub3 ;; im Stuhl gibt es kein oder stark reduziertes Trypsin und Chymotrypsin. Der Stimulationstest mit Sekretin-Pankreasimin ist der "Goldstandard" zur Beurteilung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse; Dies ist jedoch ein invasiver technisch komplexer Test. Eine nicht-invasive, indirekte Beurteilung der Pankreasfunktion wird durch Messung der 72-stündigen Ausscheidung von Fetten im Stuhl oder durch Bestimmung der Konzentration von humaner pankreatischer Elastase im Stuhl durchgeführt. Diese letzte Studie ist selbst in Gegenwart von exogenen Pankreasenzymen zuverlässig. Etwa 40% der Patienten mit zystischer Fibrose bei älteren Menschen haben eine Verletzung der Glukosetoleranz, die für Diabetes mellitus charakteristisch ist; eine gestörte Glukosetoleranz entwickelt sich durch verminderte oder verspätete Insulinsekretion, 17% entwickeln insulinabhängigen Diabetes mellitus.

Thoraxröntgen und CG mit hoher Auflösung können im Frühstadium der Hyperinflation und Verdickung der Bronchialwand zeigen. Anschließend gibt es Stellen der Infiltration, Atelektase und die Reaktion der basalen Lymphknoten. Mit dem Fortschreiten der Krankheit entwickelt sich eine segmentale oder lobale Atelektase, die Bildung von Zysten, Bronchiektasen und eine Zunahme der Lungenarterie und des rechten Ventrikels. Verzweigungen und fingerartige Verdunkelung sind charakteristisch und spiegeln die Ansammlung von Schleim in den vergrößerten Bronchien wider. Praktisch in allen Fällen zeigen Radiographie und CT-Scan eine Verringerung der Nasennebenhöhlen.

In der Studie der Lungenfunktion wird Hypoxämie identifiziert; Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC), exspiratorische Volumen in 1 Sekunde (FEV1) gezwungen, mittlere volumetrische Exhalationsrate zwischen 25 und 75% (SOS25-75), das Verhältnis von FEV1 / FVC - Tiffno Index; eine Zunahme des Restlungenvolumens (OOL) und des Verhältnisses des Restlungenvolumens zur Gesamtkapazität der Lunge. Bei 50% der Patienten gibt es Anzeichen einer reversiblen Obstruktion der Atemwege - Verbesserung der funktionellen Parameter nach Inhalation von Bronchodilatatoren.

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Behandlung von Mukoviszidose

Die obligatorische und intensive Therapie sollte von einem erfahrenen Spezialisten in Zusammenarbeit mit anderen Ärzten, Krankenschwestern, Ernährungsberatern, Physiotherapeuten, Beratern, Apothekern und Sozialarbeitern durchgeführt werden. Die Ziele der Therapie sind die Aufrechterhaltung eines angemessenen Ernährungszustandes, die Verhinderung oder aggressive Behandlung von pulmonalen und anderen Komplikationen, die Erklärung der Notwendigkeit motorischer Aktivität und die Bereitstellung einer angemessenen psychosozialen Unterstützung. Mit der richtigen Unterstützung können die meisten Patienten zu Hause und in der Schule entsprechend ihrem Alter leben. Trotz einer Vielzahl von Problemen ist der berufliche Erfolg von Patienten mit Mukoviszidose beeindruckend.

Die Behandlung von Lungenproblemen konzentriert sich auf die Verhinderung von Atemwegsobstruktionen und die Prävention und Überwachung von Infektionen der Atemwege. Die Vorbeugung von Infektionen umfasst die Aufrechterhaltung der Immunität gegen Keuchhusten, Haemophilus influenzae, Windpocken, Streptococcus pneumoniae und Masern sowie die jährliche Impfung gegen Influenza. Patienten, die mit Influenzapatienten in Kontakt gekommen sind, wird ein Neuraminidasehemmer für prophylaktische Zwecke verschrieben. Es wird gezeigt, dass die Ernennung palivizumaba Kinder mit Mukoviszidose zur Prävention einer Virusinfektion respiratornosintsitialnoy sicher ist, aber die Wirksamkeit nicht bewiesen hat.

Physiotherapie, einschließlich Haltungsentwässerung, Perkussion, Vibrationsmassage und Hustenentlastung, ist in den ersten Manifestationen der Lungenbeteiligung indiziert. Bei älteren Patienten können alternative Techniken zur Atemwegsbeseitigung, wie ein aktiver Atmungszyklus, autogene Drainage, Geräte, die einen positiven Ausatmungsdruck erzeugen, und hochfrequente Thoraxkompressionen mit einer Weste wirksam sein. Bei reversibler Bronchialobstruktion können Bronchodilatatoren oral und inflammatorisch eingesetzt werden und Glukokortikoide können inhaliert werden. 02Therapie ist bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz und Hypoxämie indiziert.

In der Regel ist eine mechanische Beatmung bei chronischem Lungenversagen nicht indiziert. Seine Verwendung sollte auf Patienten mit gutem Ausgangswert für die Entwicklung akuter reversibler pulmonaler Komplikationen in Kombination mit Lungenoperationen oder Patienten mit sofortiger Lungentransplantation beschränkt werden. Sie können auch nicht-invasive Methoden verwenden, um eine positive Atmung beim Ausatmen zu erzeugen - nasal oder mit Hilfe einer Maske. Atmungsgeräte mit intermittierendem Überdruck sollten wegen des Risikos, einen Pneumothorax zu entwickeln, nicht verwendet werden. Weit verbreitete Mundhusten, aber ihre Wirksamkeit wird durch eine kleine Menge von Daten bestätigt. Es wird empfohlen, keine Antitussiva zu verwenden. Es wurde gezeigt, dass eine verlängerte tägliche Anwendung von Dornase-alpha (rekombinante humane Desoxyribonuklease) die Rate der Abnahme der Lungenfunktion und die Häufigkeit schwerer Exazerbationen auf Seiten der Atemwege reduziert.

Pneumothorax kann behandelt werden, indem die Brusthöhle durch Thorakostomie entleert wird. Die offene Thorakotomie oder Thorakoskopie mit Geschossresektion und Tamponabstrichreinigung ist bei der Behandlung von rezidivierendem Pneumothorax wirksam.

Massive oder rezidivierende Hämoptysen werden mit Embolisation betroffener Bronchialarterien behandelt.

Oral Glucocorticoide sind, das erste Kind mit längerer Bronchiolitis und Patienten mit refraktärem Bronchospasmus, allergischem bronchopulmonale Aspergillose, entzündliche Komplikationen (Arthritis, Vaskulitis) gezeigt. Eine längere Anwendung von Kortikosteroiden in einem Wechselmodus, um die Abnahme der Lungenfunktion verlangsamen kann jedoch aufgrund von Komplikationen mit Glukokortikoid-Therapie verbunden sind, ist es nicht für den Routineeinsatz empfohlen. Patienten, die Glukokortikoide erhalten, sollten regelmäßig untersucht werden, um Anzeichen für einen veränderten Kohlenhydratstoffwechsel und eine lineare Wachstumsverzögerung zu erkennen.

Es ist gezeigt worden, dass Ibuprofen, wenn es für einige Jahre in einer Dosis verwendet wird, die ausreicht, um Spitzenplasmakonzentrationen zwischen 50 und 100 & mgr; g / ml zu erreichen, die Lungenfunktion insbesondere bei Kindern im Alter von 5 bis 13 Jahren verlangsamt. Die Dosis sollte basierend auf einer Untersuchung der Pharmakokinetik des Arzneimittels individuell sein.

Antibiotika sollten verwendet werden, um bakterielle Infektionen der Atemwege zu behandeln, wobei die Impfdaten und die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika berücksichtigt werden, wenn der Patient geeignete klinische Manifestationen aufweist. Penicillinase-resistente Penicilline (Cloxacillin oder dicloxacillin) oder Cephalosporine (Cephalexin) sind die Mittel der Wahl für eine Staphylokokken-Infektion. Erythromycin, Amoxicillin-klavulonat, Ampicillin, Tetracyclin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Chloramphenicol oder selten für die kontinuierliche ambulante Behandlung von Infektionen, die durch verschiedene Pathogene als Monotherapie oder in Kombination verwendet werden. Fluorchinolone sind gegen empfindliche Pseudomonas-Stämme wirksam und wurden bei kleinen Kindern sicher angewendet. In schweren Exazerbationen, insbesondere in Pseudomonas Kolonisation, ist es ratsam, eine parenterale Antibiotika zu verwenden, häufig Hospitalisierung erfordern, aber einige sorgfältig ausgewählte Patienten können zu Hause behandelt werden. Kombinationen von Aminoglycosiden (Tobramycin, Gentamicin) und Penicillinen mit anti-synergischer Aktivität werden intravenös verabreicht. Im Allgemeinen wird eine Anfangsdosis von Tobramycin oder Gentamicin ist 2,5-3,5 mg / kg, 3 mal am Tag, kann aber höhere Dosen erforderlich (3,5-4 mg / kg, 3-mal pro Tag) die zulässige Konzentration im Blut [Spitzenniveau zu erreichen 8-10 & mgr; g / ml (11-17 & mgr; mol / l) beträgt das minimale Niveau weniger als 2 & mgr; g / ml (weniger als 4 & mgr; mol / l)]. Tobramycin ist auch wirksam und sicher, wenn es einmal täglich verabreicht wird (10-12 mg / kg). Aufgrund der erhöhten Ausscheidung bestimmter Penicilline durch die Nieren können höhere Dosen erforderlich sein, um eine therapeutische Konzentration zu erreichen. Das Ziel der Behandlung von pulmonalen Infektionen ist eine ausreichende Verbesserung des klinischen Zustands, so dass keine weitere Verwendung von antibakteriellen Arzneimitteln erforderlich ist. Gleichzeitig kann bei Patienten mit Kolonisierung von Pseudomonas eine Langzeitbehandlung mit Antibiotika nachgewiesen werden. Bei einzelnen Patienten wiederholt Tobramycin Aerosolverabreichung Kurse einen Monat später, und Azithromycin oral 3-mal pro Woche kann wirksam sein, um die Lungenfunktion und die Verringerung der Exazerbationen zu verbessern oder zu stabilisieren.

Bei Patienten mit Kolonisierung von Pseudomonas bei Vorliegen klinischer Manifestationen besteht das Ziel der antibakteriellen Therapie in der Verbesserung klinischer Parameter und der möglichen Verringerung der Anzahl von Mikroorganismen in den Atemwegen. Die Ausrottung von Pseudomonas ist unmöglich. Es wurde jedoch gezeigt, dass eine frühe Antibiotikatherapie während der primären Kolonisierung der Atemwege mit nicht-komedogenen Pseudomonas-Stämmen bei der Ausrottung des Mikroorganismus für einige Zeit wirksam sein kann. Die Behandlungsregime variieren, bestehen aber meist aus einer Inhalation von Tobramycin oder Colistin, oft in Kombination mit Fluorchinolon.

Patienten mit manifestem klinischem Rechtsherzversagen sollten Diuretika und Sauerstoff erhalten und die Salzaufnahme einschränken.

Neonatale Darmobstruktion kann manchmal durch Einläufe mit hyperosmolaren oder isoosmolaren Röntgenkontrastmittel gelindert werden; in anderen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff, Enterostomie, erforderlich sein, um das viskose Mekonium im Darmlumen zu waschen. Nach den neonatalen Phase Folgen von Teildarmverschluss (Ileus distales Syndrom) mit hyperosmolar Einläufen oder isoosmolaren strahlenundurchlässigen Substanz oder Acetylcystein oder ausgewogener Aufnahme der Waschlösung für Darm behandelt werden. Um solche Episoden zu verhindern, können Sie Lactulose oder Natriumdioctylsulfosuccinat verwenden.

Eine Substitutionstherapie mit Pankreasenzymen sollte bei jeder größeren und nicht essentiellen Nahrungsaufnahme durchgeführt werden. Die wirksamsten Enzympräparate enthalten pankreatische Lipasen im pH-Wert von mit Mikrokügelchen oder Mikrotabletten beschichteten Mikrokügelchen. Kindern im ersten Lebensjahr werden 1000-2000 Einheiten Lipase pro 120 ml der Mischung oder jeder Stillzeit verschrieben. Nach einem Jahr wird die Dosierung für 1 kg Körpergewicht angewendet, beginnend mit 1000 Einheiten Lipase / (kg Futteraufnahme) für Kinder unter 4 Jahren und 500 EL Lipasen / (kg pro Mahlzeit) für Kinder über 4 Jahren. Üblicherweise wird die Hälfte der Standarddosis mit leichten Mahlzeiten (Snacks) eingenommen. Dosen über 2500 U Lipase / (kg pro Mahlzeit) oder 10.000 U Lipase / (kg Tag) sollten vermieden werden, da hohe Dosen von Enzymen mit der Entwicklung der fibrosierenden Kolonopathie verbunden sind. Bei Patienten mit einem hohen Bedarf an Enzymen kann die Verwendung von H-Blockern oder Protonenpumpenhemmern die Wirksamkeit von Enzymen verbessern.

Diät-Therapie beinhaltet genügend Kalorien und Protein für das normale Wachstum - um 30-50% höher als die üblichen Altersnormen sowie Fettaufnahme sollte normal sein oder erhöht den Kaloriengehalt von Lebensmitteln zu erhöhen; Multivitamine in doppelten Dosen von Altersnormen; zusätzlich Vitamin E in wasserlöslicher Form; zusätzliches Salz während Perioden von Temperaturstress und erhöhtem Schwitzen. Babys erstes Jahr des Lebens, Breitspektrum-Antibiotika zu empfangen und bei Patienten mit Lebererkrankungen und Bluthusten sollten zusätzlich Vitamin K. Kinder mit schwerer Pankreasinsuffizienz anstelle von herkömmlichen modifizierten Mischungen auf Basis von Kuhmilch besseren Futtermischungen auf Basis von Hydrolyse des Proteins enthält, mittelkettigen Triglyceriden zuweisen. Um die Aufnahme von Kalorien zu erhöhen, können Glukosepolymere und mittelkettige Triglyceride verwendet werden. Patienten, die nicht in der Lage einen angemessenen Ernährungszustand zu halten, ein normales Wachstum wiederherzustellen und zu stabilisieren, die Lungenfunktion durch die enterale Ernährung über eine Magensonde, Gastrostomie oder eyunostomu möglich ist. Es wurde nicht gezeigt, dass der Einsatz von Medikamenten, die den Appetit erhöhen und / oder Androgenen wirksam, deren Verwendung nicht empfohlen.

Die chirurgische Behandlung kann für die lokale Bronchiektasen oder atelectasis angegeben werden, die auf eine konservative Behandlung nicht zugänglich sind, Nasenpolypen, chronische Sinusitis, von Ösophagusvarizen in portale Hypertension Blutungen, Läsionen der Gallenblase und Darmverschluss durch volvulus und Invagination, die nicht konservativ gelöst werden können . Bei Patienten mit Versagen Terminal Leber wurde erfolgreich eine Lebertransplantation durchgeführt. Bilaterale cadaveric Transplantation und Lungentransplantation Lungenlappen von einem Spender leben wurden erfolgreich bei Patienten mit schwerem Herz-Lungen-Versagen durchgeführt.

Therapie und Betreuung eines Patienten mit Mukoviszidose in der terminalen Phase. Der Patient und seine Familie verdienen ein vertrauliches Gespräch über die Prognose und die bevorzugte Versorgung und Behandlung, besonders wenn der Patient eine zunehmend ausgeprägtere Restriktionsbegrenzung hat. Die meisten Patienten mit Mukoviszidose in der Endphase sind späte und jugendliche Patienten, die für ihre eigene Wahl verantwortlich sind. Deshalb müssen sie wissen, was in der Reserve bleibt und was getan werden kann. Ein Zeichen des Respekts für einen Patienten, der an Mukoviszidose leidet, ist sicherzustellen, dass er alle Informationen und die Möglichkeit hat, eine Lebensentscheidung zu treffen, einschließlich einer Hand, die ihn unterstützt, um zu bestimmen, wann und wie er den Tod akzeptiert. Transplantation ist oft erforderlich. Wenn man über die Transplantation nachdenkt, müssen die Patienten die Vorteile einer längeren Transplantatlebensdauer gegenüber der Unsicherheit einer Transplantation und eines permanenten (aber unterschiedlichen) Problems - Leben mit einem transplantierten Organ - abwägen.

Patienten mit einer Verschlechterung der Erkrankung müssen die Wahrscheinlichkeit des Todes diskutieren. Patienten und ihre Familien sollten wissen, dass der Tod oft ruhig und ohne schwere Symptome kommt. Palliative Pflege, einschließlich ausreichender Sedierung, sollte gegebenenfalls angeboten werden, um einen friedlichen Tod zu gewährleisten. Ein möglicher Weg für einen Patienten besteht darin, über die Möglichkeit nachzudenken, gegebenenfalls an einer Kurzzeitstudie einer vollständig aggressiven Behandlung teilzunehmen, aber vorher die Parameter zu besprechen, die auf die Notwendigkeit hindeuten, die Behandlung zu beenden und den Tod zu akzeptieren.

Wie ist die Prognose der Mukoviszidose?

Mukoviszidose und ihr Verlauf wird weitgehend durch den Grad der Lungenschädigung bestimmt. Diese Niederlage ist irreversibel und führt zu Erschöpfung und letztendlich zum Tod, meist als Folge einer Kombination von Atemversagen und Lungenerkrankungen. Die Prognose hat sich in den letzten 5 Jahrzehnten vor allem durch aktive Behandlung vor der Entwicklung von irreversiblen Veränderungen in der Lunge deutlich verbessert. Die durchschnittliche Lebenserwartung in den USA beträgt 35 Jahre. Bei Patienten ohne Pankreasinsuffizienz ist die Lebenserwartung länger. Weibliches Geschlecht, frühe Kolonisierung durch mukoide Pseudomonas, Lungenschädigung beim Debüt, Rauchen und Atemwegshyperreaktivität sind mit einer etwas schlechteren Prognose verbunden. FEV1, geschätzt mit Alter und Geschlecht, ist der beste Prädiktor für die Mortalität.