Dekubitus

Wundliegen (Dekubitus – Dekubitusgeschwür) sind chronische Geschwüre der Weichteile, die bei Patienten mit eingeschränkter Sensibilität (meist im bewegungslosen Zustand) aufgrund von Kompression, Reibung oder Verschiebung der Haut oder als Folge einer Kombination dieser Faktoren auftreten.

ICD-10-Code

Wundliegen

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Druckgeschwüren bei Krankenhauspatienten liegt zwischen 2,7 % und 29 % und erreicht bei Patienten mit einer Rückenmarksverletzung 40–60 %. In Gesundheits- und Präventionseinrichtungen in England entwickeln 15–20 % der Patienten Druckgeschwüre. Durch die Bereitstellung einer hochwertigen Pflege durch speziell ausgebildete Pflegekräfte kann die Häufigkeit dieser Komplikation auf 8 % gesenkt werden.

Die Behandlung von Patienten mit Dekubitus ist ein ernstes medizinisches und soziales Problem. Mit zunehmender Dekubitusentwicklung verlängert sich die Krankenhausaufenthaltsdauer des Patienten, und es werden zusätzliche Verbände, Medikamente, Instrumente und Geräte benötigt. In manchen Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich. Die geschätzten Kosten für die Behandlung eines Dekubitus pro Patient in den USA liegen zwischen 5.000 und 40.000 US-Dollar. In Großbritannien belaufen sich die Kosten für die Behandlung von Patienten mit Dekubitus auf schätzungsweise 200 Millionen Pfund und steigen jährlich um 11 %.

Neben den wirtschaftlichen Kosten der Behandlung von Dekubitus müssen auch die immateriellen Kosten berücksichtigt werden: schwere körperliche und seelische Leiden des Patienten. Das Auftreten von Dekubitus geht häufig mit starken Schmerzen, Depressionen und infektiösen Komplikationen (Abszess, eitrige Arthritis, Osteomyelitis, Sepsis) einher. Die Entstehung von Dekubitus geht mit einer ausnahmslos hohen Sterblichkeitsrate einher. So liegt die Sterblichkeitsrate von Patienten, die mit Dekubitus in Pflegeheime eingeliefert werden, laut verschiedenen Quellen zwischen 21 und 88 %.

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Warum entsteht ein Wundliegen?

Dekubitus tritt am häufigsten bei Patienten auf, die lange Zeit immobilisiert waren, sich nach einer Verletzung in einer Zwangslage befinden, an onkologischen und neurologischen Erkrankungen leiden, bei älteren und senilen Menschen mit schweren Erkrankungen sowie bei Patienten, die lange Zeit auf Intensivstationen behandelt wurden.

Die Hauptfaktoren, die zur Entstehung von Dekubitus führen, sind Druck-, Verschiebungs- und Reibungskräfte sowie hohe Luftfeuchtigkeit. Zu den Risikofaktoren zählen eingeschränkte motorische Aktivität des Patienten, Unterernährung oder Fettleibigkeit, Harn- und Stuhlinkontinenz, Pflegemängel sowie Begleiterkrankungen wie Diabetes, Lähmungen und Krebs. Ein wesentlicher Risikofaktor ist das männliche Geschlecht und das Alter des Patienten. Bei Patienten über 70 Jahren steigt das Risiko, Dekubitus zu entwickeln, stark an. Unter den sozialen Faktoren ist der Mangel an Servicepersonal hervorzuheben.

Dekubitus sind Gewebenekrosen, die bei geschwächten Personen durch die Kompression von Weichteilen direkt an Knochen und Knochenvorsprüngen durch den Körper entstehen. Länger anhaltender Druck führt zu lokaler Gewebeischämie. Experimentell und klinisch wurde nachgewiesen, dass ein Druck von 70 mmHg, der über zwei oder mehr Stunden auf das Gewebe ausgeübt wird, zu irreversiblen Gewebeveränderungen führt. Bei periodischer Druckeinwirkung mit noch höherer Kraft sind die Gewebeschäden jedoch minimal.

Die kombinierte Wirkung von Druck- und Verdrängungskräften führt zu Durchblutungsstörungen mit der Entwicklung einer irreversiblen Gewebeischämie und anschließender Nekrose. Muskelgewebe reagiert am empfindlichsten auf Ischämie. Pathologische Veränderungen entwickeln sich zunächst in den Muskeln oberhalb der Knochenvorsprünge und breiten sich erst dann in Richtung Haut aus. Eine zusätzliche Infektion verschlimmert den Schweregrad der ischämischen Gewebeschädigung und fördert ein schnelles Fortschreiten der Nekrosezone. Das entstehende Hautgeschwür ist in den meisten Fällen nur die Spitze des Eisbergs, während 70 % aller Nekrosen unter der Haut lokalisiert sind.

Risikofaktoren für die Entstehung von Druckgeschwüren

Einer der wichtigsten Schritte zur Dekubitusprävention ist die Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko. Dekubitusrisikofaktoren können reversibel und irreversibel sowie intern und extern sein. Zu den internen reversiblen Risikofaktoren zählen Erschöpfung, eingeschränkte Mobilität, Anämie, schlechte Ernährung, unzureichende Ascorbinsäurezufuhr, Dehydration, Hypotonie, Harn- und Stuhlinkontinenz, neurologische Störungen, periphere Durchblutungsstörungen, dünne Haut, Angstzustände, Verwirrtheit und Koma. Zu den externen reversiblen Risikofaktoren zählen mangelnde Hygiene, Falten im Bett und in der Unterwäsche, Bettgitter, die Verwendung von Fesseln, Verletzungen der Wirbelsäule, der Beckenknochen, der Bauchorgane, Rückenmarksverletzungen, die Einnahme von Zytostatika und Glukokortikoidhormonen sowie unsachgemäße Bewegung des Patienten im Bett. Zu den externen Risikofaktoren für die Entstehung von Dekubitus zählen auch umfangreiche Operationen, die länger als zwei Stunden dauern.

Verschiedene Skalen bieten wichtige Hilfestellung bei der Beurteilung des Dekubitusrisikos. Am häufigsten wird die J. Waterlow-Skala verwendet. Bei immobilen Patienten wird das Dekubitusrisiko täglich beurteilt, auch wenn es bei der Erstuntersuchung nicht mehr als 9 Punkte betrug. Antidekubitusmaßnahmen beginnen sofort, wenn ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus besteht.

Die Punkte auf der J. Waterlow-Skala werden summiert. Der Grad des Risikos wird durch folgende Endwerte bestimmt:

• kein Risiko - 1-9 Punkte;
• es besteht ein Risiko - 10-14 Punkte;
• hohes Risiko - 15-19 Punkte;
• sehr hohes Risiko – mehr als 20 Punkte.

Symptome von Wundliegen

Die Lokalisation von Dekubitus kann äußerst vielfältig sein. Die Häufigkeit der Dekubituserkennung hängt von der Spezialisierung der Klinik oder Abteilung ab. In multidisziplinären Krankenhäusern entwickelt die überwiegende Mehrheit der Patienten Dekubitus im Kreuzbeinbereich. Häufig sind der Bereich des Rollhügels, der Fersen und der Sitzbeinhöcker betroffen. In selteneren Fällen tritt ein Dekubitus im Bereich der Schulterblätter, der seitlichen Brustflächen, der knöchernen Vorsprünge der Wirbelsäule, der Streckseiten der Kniegelenke und am Hinterkopf auf. Mehrere Dekubitus treten in 20-25 % der Fälle auf.

Zu Beginn der Dekubitusentwicklung treten lokale Blässe, Zyanose und Schwellung der Haut auf. Patienten klagen über Taubheitsgefühl und leichte Schmerzen. Später löst sich die Epidermis unter Bildung von Blasen ab, die mit trübem serös-hämorrhagischem Exsudat gefüllt sind, und es kommt zu Nekrosen der Haut und des darunterliegenden Gewebes. Eine Infektion verschlimmert die Schwere der nekrotischen Gewebeschädigung.

Klinisch treten Dekubituserkrankungen als trockene oder feuchte Nekrose (Dekubitusgangrän) auf. Bei einer trockenen Nekrose gleicht die Wunde einer dichten nekrotischen Kruste mit einer mehr oder weniger deutlichen Abgrenzung nicht lebensfähigen Gewebes. Aufgrund der schwachen Schmerzen und der leichten Intoxikation verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Patienten kaum. Ein schwereres Krankheitsbild ergibt sich bei einer feuchten Nekrose. Der Bereich tiefer, irreversibler Gewebeischämie ist nicht klar abgegrenzt, schreitet rasch fort und breitet sich nicht nur auf das Unterhautgewebe, sondern auch auf Faszien, Muskeln und Knochenstrukturen aus. Das umgebende Gewebe ist ödematös, hyperämisch oder zyanotisch und schmerzt stark bei Palpation. Unter der Nekrose tritt ein übelriechender, eitriger, grauer Ausfluss aus. Es treten Symptome einer schweren Vergiftung mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38–39 °C und mehr auf, begleitet von Schüttelfrost, Tachykardie, Kurzatmigkeit und Hypotonie. Der Patient wird schläfrig, apathisch, verweigert die Nahrungsaufnahme und verfällt in ein Delirium. Blutuntersuchungen zeigen Leukozytose, erhöhte BSG, progressive Hypoproteinämie und Anämie.

Einstufung

Es gibt mehrere Klassifikationen von Dekubitus, aber die derzeit am weitesten verbreitete ist die 1992 von der Agency for Health Care Policy and Research (USA) verabschiedete Klassifikation, die die Dynamik lokaler Veränderungen im Bereich der Dekubitus am deutlichsten widerspiegelt:

• Grad I – Erythem, das sich nicht auf gesunde Hautbereiche ausbreitet; Schäden, die einer Ulzeration vorausgehen;
• Grad II – teilweise Abnahme der Hautdicke in Verbindung mit einer Schädigung der Epidermis oder Dermis; oberflächliches Geschwür in Form einer Abschürfung, Blase oder eines flachen Kraters;
• Grad III – vollständiger Verlust der Hautdicke aufgrund einer Schädigung oder Nekrose des darunter liegenden Gewebes, jedoch nicht tiefer als die Faszie;
• Grad IV – vollständiger Verlust der Hautdicke mit Nekrose oder Zerstörung von Muskeln, Knochen und anderen Stützstrukturen (Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln).

Klassifizierung von Dekubitus nach Größe:

• Fistelform – ein kleiner Hautdefekt mit einer erheblichen, tieferen Höhle; oft begleitet von einer Osteomyelitis des darunter liegenden Knochens;
• kleines Dekubitus – Durchmesser weniger als 5 cm;
• mittleres Dekubitus - Durchmesser von 5 bis 10 cm;
• großes Dekubitus - Durchmesser von 10 bis 15 cm;
• Riesendekubitus – Durchmesser über 15 cm.

Je nach Entstehungsmechanismus werden Dekubituserkrankungen als exogen, endogen und gemischt klassifiziert. Exogene Dekubituserkrankungen entstehen durch längere und intensive Einwirkung äußerer mechanischer Faktoren, die zu Gewebeischämie und -nekrose führen (z. B. Dekubitus durch Gewebekompression durch einen Gipsverband oder Dekubitus am Kreuzbein bei einem Patienten, der lange Zeit unbeweglich war). Die Beseitigung der Dekubitusursachen fördert in der Regel die Entwicklung von Reparaturprozessen und deren Heilung. Endogene Dekubituserkrankungen entstehen durch Störungen der lebenswichtigen Körperfunktionen, begleitet von neurotrophen Gewebeveränderungen infolge von Erkrankungen und Verletzungen des zentralen und peripheren Nervensystems (z. B. bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen und Schlaganfall). Die Heilung solcher Dekubituserkrankungen ist mit einer Verbesserung des Allgemeinzustands und der Gewebetrophie möglich. Gemischte Dekubituserkrankungen entwickeln sich bei Patienten, die durch eine schwere Krankheit, eine alimentäre Kachexie, geschwächt und erschöpft sind. Die Unfähigkeit zur selbstständigen Veränderung der Körperlage durch anhaltende Gewebekompression führt zu ischämischen Hautschäden im Bereich der Knochenvorsprünge und zur Bildung von Wundliegen.

Man unterscheidet zwischen äußeren und inneren Dekubitus. Äußere Dekubitusformen entstehen im Bereich der Haut. Innere Dekubitusformen entstehen in verschiedenen Schleimhautbereichen, die durch Fremdkörper (Drainagen, Katheter, Prothesen und Stents) und körpereigene Bildungen (Gallensteine) dauerhaft komprimiert werden. Innere Dekubitusformen können zur Perforation der Organwand mit der Entstehung einer inneren Fistel, Peritonitis, Phlegmone und weiteren Komplikationen führen.

Dekubituskomplikationen verschlimmern den Zustand der Patienten, verschlechtern die Prognose der Krankheit und stellen in den meisten Fällen eine echte Bedrohung für das Leben des Patienten dar. Sie werden zu einer der Haupttodesursachen der Patienten. Dazu gehören:

• Kontaktosteomyelitis des darunter liegenden Knochens;
• eitrige Arthritis und Sehnenentzündung;
• erosive Blutungen;
• Malignität;
• Schleim;
• Sepsis.

Bei fast 20 % der Patienten mit Dekubitus kommt es zu einer Osteomyelitis. Am häufigsten betroffen sind Kreuzbein, Steißbein, Sitzbeinhöcker, Fersenbein und Hinterhauptbein. Die schwersten destruktiven Knochen-Gelenk-Veränderungen treten bei Patienten mit Dekubitus im Bereich des Trochanter major auf. Es entwickelt sich eine Osteomyelitis des Trochanter major, in schwereren Fällen eine eitrige Coxitis, Osteomyelitis des Femurkopfes und der Beckenknochen. Die Diagnose wird anhand der visuellen Beurteilung des Knochens gestellt, der matt und grau wird, kein Periost aufweist, mit eitrigem Exsudat gesättigt ist, bei Kontakt brüchig wird und wenig blutet. Bei diagnostischen Schwierigkeiten kommen Röntgenuntersuchung, Fistulographie, CT und MRT zum Einsatz. Es ist zu beachten, dass im Spätstadium einer Osteomyelitis mit ausgedehnten Knochenläsionen und Sequestrierung deutliche Röntgenbefunde auftreten.

Phlegmone ist die schwerwiegendste Komplikation von Dekubitus. Sie tritt bei 10 % der Patienten mit Dekubitus auf und ist der Hauptgrund für die Notfalleinweisung von Patienten. Phlegmone erschwert vor allem den Verlauf von Dekubitus, der als feuchte Nekrose auftritt. In diesem Fall verschlechtert sich der Zustand des Patienten deutlich, es treten Symptome einer systemischen Entzündungsreaktion, ein Fortschreiten des Schmerzsyndroms und Anzeichen einer Organfunktionsstörung auf. Lokale Veränderungen haben eine negative Dynamik. Perifokale entzündliche Veränderungen nehmen deutlich zu. Hyperämie, Ödeme und Gewebeinfiltration breiten sich über einen großen Bereich aus; zyanotische Flecken und Blasen erscheinen sowohl auf der Haut um den Dekubitus herum als auch in einiger Entfernung davon. Bei einer großen Eiteransammlung kann eine Fluktuation festgestellt werden, und bei einer anaeroben Natur der Infektion tritt Gewebekrepitation auf. Phlegmone entwickelt sich in der Regel als Folge einer verzögerten chirurgischen Behandlung während der Entwicklung einer feuchten Dekubitusgangrän. Der eitrig-nekrotische Prozess beginnt in den tiefen Schichten der Weichteile, schreitet rasch voran und wird von schweren destruktiven Gewebeveränderungen mit der Entwicklung einer nekrotischen Dermatozellulitis, Fasziitis und Myonekrose begleitet. In über 80 % aller Fälle tritt Phlegmone bei Patienten mit Wundliegen im Kreuzbein auf. Der eitrige Prozess kann sich auf die Gesäß- und Lendengegend, den Damm und die Oberschenkelrückseite ausbreiten. In den allermeisten Fällen wird der eitrig-nekrotische Prozess durch polyvalente Mikroflora verursacht. Die Hauptrolle spielen mikrobielle Assoziationen bestehend aus Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterien der Gattung Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaeroben Clostridien- und Nicht-Clostridien-Infektionen. Bei erschöpften, geschwächten älteren und senilen Patienten liegt die Sterblichkeitsrate bei einer Phlegmone vor dem Hintergrund eines Dekubitus bei über 70 %.

Eine Sepsis tritt bei etwa 70 % der Patienten im Stadium eines tiefen Dekubitus (Grad III-IV) auf. Bei 24 % geht sie mit einer Bakteriämie einher, die in über 50 % der Fälle polyvalent ist. Bei Patienten mit persistierender Bakteriämie im Zusammenhang mit Dekubitus ist die Lebensprognose äußerst ungünstig, die Sterblichkeitsrate liegt bei mindestens 50–75 %.

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Wie ist die Prognose bei Dekubitus?

Prognose und Behandlungserfolg von Dekubitus hängen eng mit der Grunderkrankung zusammen, vor deren Hintergrund sich das Dekubitusgeschwür entwickelt hat. Bei bettlägerigen Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen oder psychischen Erkrankungen ist das Auftreten von Dekubitus ein ungünstiges Lebenszeichen. Bei Intensivpatienten mit mechanischer Beatmung spiegelt die Bildung von Dekubitus den ungünstigen Verlauf der Grunderkrankung mit fortschreitendem Multiorganversagen angemessen wider und stellt ein schlechtes Prognosezeichen dar.

Die Prognose für den Ulkusverschluss bei externen exogenen Dekubitusgeschwüren ist in der Regel günstig, da nach Beendigung der Gewebekompression und entsprechender Therapie eine relativ schnelle Heilung möglich ist. Die Prognose bei endogenen und gemischten Dekubitusgeschwüren ist in der Regel ernst, da der Zustand des Patienten durch die Grunderkrankung deutlich verschlechtert wird. Die Entwicklung einer invasiven Infektion verringert die Chancen auf einen günstigen Ausgang. Eine spontane Heilung von Dekubitus ist selten, und im Falle eines spontanen oder chirurgischen Verschlusses ist das Risiko eines Ulkusrückfalls oder der Neubildung hoch, da die Risikofaktoren für die Entstehung von Dekubitus bestehen bleiben.