Wie wird die reaktive Arthritis behandelt?

Grundsätze der Behandlung der reaktiven Arthritis:

• Entwicklung einer differenzierten Therapie unter Berücksichtigung der festgestellten Infektionen, der Verlaufsdauer und des Aktivitätsgrades der reaktiven Arthritis;
• Durchführung einer Monotherapie mit Antibiotika (Makrolide, Tetracycline bei Kindern über 10 Jahren) bei akuter reaktiver Arthritis im Zusammenhang mit einer Chlamydieninfektion;
• die Ernennung einer Kombinationstherapie mit Immunmodulatoren und Antibiotika (Makrolide, Tetracycline bei Kindern über 10 Jahren) bei chronischer reaktiver Arthritis vor dem Hintergrund einer anhaltenden Chlamydieninfektion;
• Verschreibung von Antibiotika (Aminoglykoside) an Patienten mit akuter und chronischer postenterokolitischer reaktiver Arthritis und serologischen Markern von Darminfektionen;
• Durchführung einer antibakteriellen Therapie vor der Verschreibung immunsuppressiver Medikamente. Wenn das Kind bereits eine immunsuppressive Therapie erhält, wird die Basisbehandlung für die Dauer der antibakteriellen Therapie vorübergehend unterbrochen;
• Bei Patienten mit reaktiver Arthritis werden bei Bedarf eine NSAR-Behandlung und eine intraartikuläre Gabe von GC als symptomatische Therapie eingesetzt.

Drei Behandlungsarten für reaktive Arthritis.

• Ätiotrop.
• Pathogenetisch.
• Symptomatisch.

Ätiotrope Behandlung der reaktiven Arthritis

Da Chlamydien intrazelluläre Parasiten sind, ist die Auswahl antibakterieller Medikamente durch ihre Fähigkeit zur intrazellulären Akkumulation begrenzt. Medikamente der Wahl: Makrolide, Tetracycline und Fluorchinolone.

Tetracycline und Fluorchinolone sind jedoch toxisch und haben Nebenwirkungen, die ihren Einsatz in der pädiatrischen Praxis einschränken. In diesem Zusammenhang werden Makrolide (Azithromycin, Roxithromycin, Spiramycin, Josamycin) am häufigsten zur Behandlung von Chlamydien bei Kindern eingesetzt. Doxycyclin kann bei Jugendlichen (Kindern über 12 Jahren) angewendet werden.

Eine Antibiotikabehandlung ist im akuten Stadium des Reiter-Syndroms wirksamer (Chlamydien vermehren sich aktiv und der metabolisch aktive Retikulumkörper reagiert empfindlich auf antibakterielle Medikamente).

Bei Chlamydien werden keine Penicillin-Antibiotika verschrieben, da die Möglichkeit einer Umwandlung der Chlamydien in L-ähnliche Formen und der Entwicklung einer chronischen, persistierenden Chlamydieninfektion besteht.

Etiotrope Behandlung der reaktiven Arthritis im Zusammenhang mit einer Darminfektion

Es gibt keine klaren Empfehlungen für eine antibakterielle Therapie bei reaktiver Arthritis im Zusammenhang mit einer Darminfektion. Es wird davon ausgegangen, dass die Infektion zum Zeitpunkt des Ausbruchs der Arthritis bereits abgeklungen ist und keine antibakterielle Behandlung mehr erforderlich ist. Nach Ansicht einiger Rheumatologen hängen die Prognose der reaktiven Arthritis und die Möglichkeit ihrer Umwandlung in eine chronische Form, juvenile Spondyloarthritis oder Psoriasis-Arthritis mit der erblichen Veranlagung des Patienten und der Ätiologie der Erkrankung zusammen, nicht jedoch mit der antibakteriellen Therapie. Eine antibakterielle Therapie ist für alle Kinder mit reaktiver Arthritis ratsam, wenn in diagnostischen Titern Antikörper gegen Darmbakterien nachgewiesen werden oder bei der bakteriologischen Untersuchung des Stuhls Darmbakterien nachgewiesen werden. Die Medikamente der Wahl sind Aminoglykoside (Amikacin).

Durch die antibakterielle Therapie kommt es bei den meisten Patienten zu einer Serokonversion und klinischen Remission und ermöglicht bei Bedarf die Verschreibung immunsuppressiver Medikamente.

Pathogenetische Behandlung

Bei langwieriger und chronischer reaktiver Arthritis im Zusammenhang mit einer anhaltenden Chlamydieninfektion ist eine Antibiotika-Monotherapie nicht ausreichend.

Während dieser Zeit tritt in der Regel nur das Gelenksyndrom erneut auf und nicht die gesamte Symptomtrias. Angesichts der Besonderheiten der Interaktion von Mikro- und Makroorganismen ist es ratsam, zur Behandlung der chronischen Chlamydienarthritis verschiedene immunmodulatorische Mittel einzusetzen.

Bei Patienten mit chronisch persistierender Chlamydieninfektion funktioniert das Immunsystem unzureichend, und eine vollständige Immunantwort wird nicht oder zu langsam gebildet. Immunpathologische Reaktionen überwiegen gegenüber Schutzreaktionen. Angesichts dieser Merkmale ist der Einsatz verschiedener immunmodulatorischer Mittel angezeigt, die die Immunantwort des Makroorganismus beeinflussen. Immunmodulatoren aktivieren die Immunantwort und induzieren indirekt die Aktivität des Mikroorganismus, wodurch er für die Wirkung von Antibiotika zugänglich wird.

Es ist zu beachten, dass es keine Medikamente mit absoluter Wirkspezifität gibt. Selbst wenn es solche gäbe, würde jedes hochspezifische Medikament aufgrund der Mehrkomponentennatur und der Wechselwirkung verschiedener Elemente des Immunsystems unweigerlich einen Komplex komplexer sequentieller Veränderungen in diesem System auslösen.

Arzneimittelgruppen je nach Einfluss auf das immunbiologische Überwachungssystem:

• Medikamente, die vor allem unspezifische Abwehrfaktoren stimulieren: (Adaptogene und pflanzliche Präparate, Vitamine);
• Arzneimittel, die hauptsächlich Monozyten/Makrophagen stimulieren: (Arzneimittel mikrobiellen Ursprungs und ihre synthetischen Analoga);
• Arzneimittel, die hauptsächlich T-Lymphozyten stimulieren: (synthetische Immunstimulanzien, Thymuspräparate und ihre synthetischen Analoga, IL-2, IL-1b);
• Medikamente, die hauptsächlich B-Lymphozyten stimulieren.

Zur Behandlung der reaktiven Arthritis mit Chlamydien-Ätiologie bei Kindern wurden Behandlungsschemata mit Thymusextrakt und Azoximer entwickelt und getestet.

Schema der kombinierten Behandlung mit Thymusextrakt (Taktivin) und Antibiotikum bei Patienten mit chronischer reaktiver Arthritis im Zusammenhang mit einer Chlamydieninfektion

Thymusextrakt subkutan 1,0 ml jeden zweiten Tag, Gesamtzahl der Injektionen – 10.

Das Antibiotikum wird am fünften Behandlungstag, also nach der zweiten Injektion von Thymusextrakt, verschrieben. Es können alle Antibiotika mit antichlamydialer Wirkung eingesetzt werden: Makrolide (Azithromycin, Roxithromycin, Josamycin) in altersgerechter Dosierung. Bei Kindern über 12 Jahren kann Doxycyclin angewendet werden. Die Antibiotikabehandlung dauert 7–10 Tage, um zwei bis drei Chlamydien-Lebenszyklen zu blockieren.

Thymusextrakt (bis zu 10 Injektionen) nach Abschluss der antibakteriellen Behandlung.

Die Gesamtdauer der kombinierten Antichlamydientherapie beträgt 20 Tage.

Es ist ratsam, alle 7 Tage einen allgemeinen Bluttest durchzuführen und die biochemischen Parameter vor und nach Beginn der Behandlung zu überwachen.

Schema der kombinierten Behandlung mit Glucosaminylmuramyldipeptid und Antibiotika bei Patienten mit chronischer reaktiver Arthritis in Verbindung mit einer Chlamydieninfektion

Glucosaminylmuramyldipeptid in Form von Sublingualtabletten. Für Kinder unter 5 Jahren wird empfohlen, dreimal täglich 1 mg zu verschreiben, für Kinder über 5 Jahre dreimal täglich 2 mg. Die Behandlungsdauer beträgt 24 Tage.

Antibiotikum am 7. Tag der Einnahme von Glucosaminylmuramyldipeptid. Es können alle Antibiotika mit antichlamydialer Wirkung eingesetzt werden: Makrolide (Azithromycin, Roxithromycin, Josamycin) in altersgerechter Dosierung. Bei Kindern über 8 Jahren kann Doxycyclin eingesetzt werden. Die Antibiotikabehandlung dauert 7–10 Tage und deckt zwei bis drei Lebenszyklen von Chlamydien ab.

Glucosaminylmuramyldipeptid bis zu 24 Tage nach Abschluss der antibakteriellen Behandlung.

Großes Blutbild alle 7 Tage, biochemische Parameter vor und nach Behandlungsbeginn.

Schema der kombinierten Behandlung mit Azoximer (Polyoxidonium) und Antibiotika bei Patienten mit chronischer reaktiver Arthritis im Zusammenhang mit einer Chlamydieninfektion

Azoximer intramuskulär mit 0,03 mg pro Injektion. Das Medikament wird jeden zweiten Tag verabreicht, die Gesamtzahl der Injektionen beträgt 10.

Antibiotikum nach der zweiten Azoxim-Injektion, also am vierten Behandlungstag. Es können alle Antibiotika mit antichlamydialer Wirkung eingesetzt werden: Makrolide (Azithromycin, Roxithromycin, Josamycin usw.) in altersgerechten Dosierungen (siehe oben). Bei Kindern über 8 Jahren kann Doxycyclin angewendet werden. Die Antibiotikabehandlung dauert mindestens 7–10 Tage, um zwei bis drei Lebenszyklen der Chlamydien abzudecken.

Azoximer (bis zu 10 Injektionen) nach Abschluss der antibakteriellen Therapie.

Großes Blutbild alle 7 Tage, biochemische Parameter vor und nach Behandlungsbeginn.

Am 5.-7. Tag nach Beginn der Behandlung mit dem Immunmodulator kann es bei Patienten mit chronischer reaktiver Arthritis zu einer Verschlimmerung des Gelenksyndroms kommen, die sich in einer verstärkten Exsudation im Gelenk, einem verstärkten Schmerzsyndrom und einer beeinträchtigten Gelenkfunktion äußert. Bei einigen Patienten kann es auch zu einem Temperaturanstieg kommen.

Die Verschlimmerung des Gelenksyndroms kann als Übergang von der inaktiven Phase des Chlamydien-Lebenszyklus zur aktiven Phase aufgrund der Stimulation der Immunantwort vor dem Hintergrund der Behandlung mit einem Immunmodulator angesehen werden. Die Aktivierung intrazellulärer Chlamydien führt zu deren intensiver Teilung, Zerstörung von Makrophagen mit anschließender Verschlimmerung des Gelenksyndroms. Dieses Phänomen ist ein positiver Effekt der Behandlung mit einem Immunmodulator, da der Mikroorganismus während dieser Zeit empfindlich auf die Wirkung antibakterieller Medikamente reagiert.

Zur Linderung akuter entzündlicher Veränderungen in den Gelenken empfiehlt sich die intraartikulär erfolgende Gabe von rjhnbrjcnthjbljd und die Verwendung von NSAR in altersgerechter Dosierung.

Die Überwachung der Wirksamkeit der pathogenetischen und etiotropen Behandlung erfolgt frühestens 1 Monat, optimalerweise 3 Monate nach der Behandlung.

Wenn die kombinierte Behandlung wirkungslos ist, werden wiederholte Behandlungszyklen mit einem Wechsel der Immunmodulatoren und Antibiotika empfohlen.

In einigen Fällen ist nach erfolgreicher Behandlung eine erneute Infektion möglich, die eine wiederholte Verabreichung einer Antichlamydientherapie erfordert.

Ein wichtiger Faktor für die erfolgreiche Behandlung eines Kindes mit reaktiver Arthritis in Verbindung mit einer Chlamydieninfektion ist die Diagnose und Behandlung der Familienmitglieder des Patienten.

Symptomatische Behandlung

NSAR werden zur Behandlung des Gelenksyndroms bei reaktiver Arthritis eingesetzt.

Im Rahmen der Behandlung wird das wirksamste Medikament mit der besten Verträglichkeit ausgewählt. Bei der Anwendung von NSAR in der Rheumatologie ist zu beachten, dass die Entwicklung der entzündungshemmenden Wirkung hinter der analgetischen Wirkung zurückbleibt. Die Schmerzlinderung tritt in den ersten Stunden nach der Verabreichung ein, während die entzündungshemmende Wirkung erst am 10.-14. Tag der regelmäßigen Anwendung von NSAR eintritt.

Die Behandlung beginnt mit einer Mindestdosis und wird bei guter Verträglichkeit nach 2-3 Tagen erhöht. In den letzten Jahren gab es eine Tendenz zur Erhöhung der Einzel- und Tagesdosen von Arzneimitteln mit guter Verträglichkeit, während die Höchstdosen von Acetylsalicylsäure, Indomethacin und Piroxicam weiterhin begrenzt bleiben.

Bei Langzeitbehandlungen werden NSAR nach den Mahlzeiten eingenommen (in der Rheumatologie). Um eine schnelle schmerzstillende und fiebersenkende Wirkung zu erzielen, werden NSAR 30 Minuten vor den Mahlzeiten oder 2 Stunden nach den Mahlzeiten mit 0,5–1 Glas Wasser verschrieben. Nach der Einnahme von NSAR ist es ratsam, 15 Minuten lang nicht zu liegen, um einer Ösophagitis vorzubeugen. Der Einnahmezeitpunkt richtet sich nach dem Zeitpunkt der stärksten Symptome unter Berücksichtigung der Chronopharmakologie der Medikamente, was eine stärkere Wirkung bei niedrigerer Tagesdosis ermöglicht. Bei Morgensteifigkeit ist es ratsam, schnell resorbierbare NSAR so früh wie möglich einzunehmen oder langwirksame Medikamente abends zu verschreiben.

In der pädiatrischen Praxis verwendete nichtsteroidale Antirheumatika und empfohlene Dosierungen

Vorbereitung	Dosis, mg/kg pro Tag	Maximaldosis	Anzahl der Empfänge
Diclofenac-Natrium	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoide

Kortikosteroide sind die wirksamsten entzündungshemmenden Medikamente zur Behandlung der reaktiven Arthritis in der akuten Phase und der Phase der Verschlimmerung des Gelenksyndroms. Ihre Anwendung beschränkt sich jedoch hauptsächlich auf die intraartikuläre Verabreichung.

Die intraartikuläre Verabreichung von Kortikosteroiden mit verlängerter Wirkstofffreisetzung ist ein wichtiger Bestandteil der komplexen Behandlung der reaktiven Arthritis. Methylprednisolon und Betamethason haben eine ausgeprägte lokale entzündungshemmende Wirkung.

Derzeit wurden Kortikosteroide zur intraartikulären Verabreichung synthetisiert; ihre Verwendung hat die Wirksamkeit und Sicherheit der lokalen Therapie deutlich erhöht. Medikamente mit verlängerter Wirkung: Methylprednisolonacetat ist ein mittelwirksames Medikament, Betamethasonacetat + Betamethason-Natriumphosphat und Betamethasonpropionat + Betamethason-Natriumphosphat sind langwirksame Medikamente.

In die Gelenkhöhle injizierte Kortikosteroide wirken schnell lokal und systemisch entzündungshemmend. Dies zeigt sich in einer statistisch signifikanten Abnahme entzündlicher Veränderungen in punktierten und nicht punktierten Gelenken sowie der Anzahl und Schwere extraartikulärer Manifestationen bei allen Patienten bereits innerhalb der ersten 12–24 Stunden nach der Verabreichung des Arzneimittels. Die allgemeine entzündungshemmende Wirkung der lokalen Glukokortikosteroidtherapie ist eine Folge der systemischen Absorption der in das Gelenk injizierten Hormone, die 30–90 % beträgt. Der schnell erzielte therapeutische Effekt der lokalen Gabe von Glukokortikosteroiden mit verlängerter Wirkung ermöglicht es, akute entzündliche Veränderungen bei reaktiver Arthritis zu stoppen.

Glukokortikosteroide werden nur bei Anzeichen von Exsudation in die Gelenkhöhle oder um diese herum injiziert. Methylprednisolon wird bevorzugt. Bei unzureichender Wirksamkeit oder kurzer Wirkdauer ist zur Erzielung einer ausgeprägteren und nachhaltigeren Wirkung die Verwendung von Betamethason optimal, da es einen schnell und einen langsam resorbierbaren Betamethasonanteil enthält (sofortige Wirkungsentfaltung bzw. Wirkungsverlängerung).

Trotz der hohen therapeutischen Wirksamkeit hat die lokale Kortikosteroidtherapie keine nennenswerten Nebenwirkungen.

Nebenwirkungen, die sich aus der Verletzung der Anwendungsregeln während der lokalen Therapie mit Glukokortikosteroiden ergeben:

• Atrophie der Haut, des Unterhautgewebes und der Muskeln bei subkutaner Verabreichung des Arzneimittels;
• Cushing-Syndrom;
• Hormonabhängigkeit, Hormonresistenz;
• infektiöse Komplikationen aufgrund einer Verletzung der Regeln der Asepsis und Antisepsis während der Arthrozentese;
• proliferative Reaktionen.

Nebenwirkungen, die bei allen Glukokortikosteroiden typisch sind, treten bei häufiger, unkontrollierter intraartikulärer Verabreichung von Arzneimitteln auf. Am ausgeprägtesten sind sie bei der Anwendung von Betamethason, einem starken, langwirksamen Glukokortikosteroid.

Die Häufigkeit der Gabe von Glukokortikosteroiden richtet sich nach der Aktivität des Gelenksyndroms, jedoch nicht öfter als einmal im Monat.

Immunsuppressive Therapie

Eine immunsuppressive Therapie wird bei chronischer Arthritis und dem Auftreten von Anzeichen einer Spondyloarthritis angewendet, insbesondere bei HLA-B27-positiven Patienten mit hohen Laborwerten für ESR und Serumkonzentrationen von C-reaktivem Protein (IgG). Das Medikament der Wahl ist Sulfasalazin, seltener Methotrexat.

Sulfasalazin wird bei Patienten mit akuter und chronischer reaktiver Arthritis, Spondyloarthritis-Risikopatienten, HLA-B27-positiven Patienten mit klinischen Anzeichen einer Beteiligung des Iliosakralgelenks und der Wirbelsäule angewendet. Die wichtigsten pharmakologischen Wirkungen des Arzneimittels sind entzündungshemmend und antibakteriell (bakteriostatisch). Bei Kindern mit Risiko für juvenile Spondyloarthritis wird Sulfasalazin als krankheitsmodifizierendes Medikament (Basistherapie) eingesetzt. Sulfasalazin ist das Mittel der Wahl bei Spondyloarthropathien, die mit chronischen Entzündungsprozessen im Darm einhergehen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn). Das Medikament wird zur Anwendung bei oligo- und polyartikulären Varianten der Gelenkform der juvenilen rheumatoiden Arthritis empfohlen.

Bei Bedarf und zur Vermeidung von Nebenwirkungen muss die Behandlung mit niedrigen Dosen begonnen werden – 250 mg täglich (125 mg 2-mal täglich). Die Dosis des Arzneimittels wird unter Kontrolle klinischer und Laborparameter (Anzahl der Leukozyten, Erythrozyten, Thrombozyten; Serumkonzentration von Harnstoff, Kreatinin, Transaminasespiegel, Serumbilirubin) alle 5-7 Tage schrittweise um 125 mg auf eine therapeutische Dosis erhöht. Die empfohlenen Dosen betragen 30-40 mg/kg Körpergewicht einmal täglich bis zu 60 mg/kg 2-mal täglich während oder nach den Mahlzeiten, mit Milch abgespült. Der klinische Effekt tritt in der 4.-8. Behandlungswoche ein.

Verlauf und Prognose

Bei den meisten Kindern verläuft die reaktive Arthritis vollständig genesend. Dieser Verlauf ist typisch für reaktive Arthritis im Zusammenhang mit einer Yersinia- und Campylobacter-Infektion. Bei manchen Patienten treten Episoden reaktiver Arthritis wieder auf, und es treten Anzeichen einer Spondyloarthritis auf, insbesondere bei HLA-B27-positiven Patienten. In der Literatur finden sich Angaben, dass 3 von 5 HLA-B27-positiven Patienten nach einer durch Salmonellose verursachten reaktiven Arthritis eine Psoriasis entwickeln. Unseren Daten zufolge entwickelt sich bei einigen Patienten mit reaktiver Arthritis während der Beobachtung eine Transformation in eine typische juvenile rheumatoide Arthritis mit allen entsprechenden klinischen und radiologischen Veränderungen.

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