Wie wird eine akute Glomerulonephritis bei Kindern behandelt?

Die Hauptrichtungen bei der Behandlung einer akuten Glomerulonephritis bei Kindern sind die folgenden:

• Programm für körperliche Aktivitäten.
• Diättherapie.
• Symptomatische Therapie:
  • Über die antibakterielle Therapie;
  • O Diuretika;
  • Über blutdrucksenkende Medikamente.
• Pathogenetische Therapie.
• Einfluss auf mikrothrombotische Prozesse:
  • Antikoagulanzien;
  • Thrombozytenaggregationshemmer.
• Wirkung auf Immunentzündungen:
  • Glukokortikoid-Medikamente;
  • Zytostatika.

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Programm für körperliche Aktivität

Bettruhe wird für 7-10 Tage nur bei Erkrankungen verordnet, die mit dem Risiko von Komplikationen verbunden sind: Herzinsuffizienz, angiospastische Enzephalopathie, akutes Nierenversagen. Längerfristige strikte Bettruhe ist insbesondere beim nephrotischen Syndrom nicht angezeigt, da sie das Risiko einer Thromboembolie erhöht. Eine Ausweitung des Regimes ist nach Normalisierung des Blutdrucks, Reduktion des Ödemsyndroms und Reduktion der Makrohämaturie zulässig.

Diät bei akuter Glomerulonephritis bei Kindern

Die verordnete Diät ist die Nierendiät Nr. 7: eiweißarm, natriumarm, normalkalorienhaltig.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und erhöhten Harnstoff- und Kreatininwerten ist die Proteinzufuhr begrenzt (auf 1–1,2 g/kg durch Begrenzung tierischer Proteine). Bei Patienten mit NS wird die Proteinzufuhr altersgerecht verordnet. Die Proteinzufuhr wird für 2–4 Wochen begrenzt, bis sich die Harnstoff- und Kreatininwerte normalisiert haben. Bei der salzfreien Diät Nr. 7 wird das Essen ohne Salz zubereitet. Der Patient erhält mit den in der Diät enthaltenen Produkten ca. 400 mg Natriumchlorid. Nach Normalisierung des Bluthochdrucks und Abklingen des Ödems wird die Natriumchloridmenge wöchentlich um 1 g erhöht und schrittweise wieder normalisiert.

Diät Nr. 7 hat einen hohen Energiewert – nicht weniger als 2800 kcal/Tag.

Die Flüssigkeitszufuhr richtet sich nach der Diurese des Vortages unter Berücksichtigung extrarenaler Verluste (Erbrechen, weicher Stuhl) und Schweißbildung (500 ml bei Schulkindern). Eine besondere Flüssigkeitsbeschränkung ist nicht erforderlich, da bei salzfreier Ernährung kein Durst auftritt.

Zur Korrektur einer Hypokaliämie werden kaliumhaltige Lebensmittel verschrieben: Rosinen, getrocknete Aprikosen, Pflaumen, Ofenkartoffeln.

Tabelle Nr. 7 wird bei akuter Glomerulonephritis über einen langen Zeitraum verschrieben - für den gesamten Zeitraum der aktiven Manifestationen mit einer schrittweisen und langsamen Ausweitung der Diät.

Bei akuter Glomerulonephritis mit isolierter Hämaturie und erhaltener Nierenfunktion gelten keine diätetischen Einschränkungen. Tabelle Nr. 5 ist vorgeschrieben.

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Symptomatische Behandlung der akuten Glomerulonephritis bei Kindern

Antibakterielle Therapie

Eine antibakterielle Therapie wird den Patienten ab den ersten Krankheitstagen verabreicht, wenn eine vorangegangene Streptokokkeninfektion vorliegt. Bevorzugt werden Antibiotika der Penicillin-Reihe (Benzylpenicillin, Augmentin, Amoxiclav), seltener Makrolide oder Cephalosporine. Die Behandlungsdauer beträgt 2–4 Wochen (Amoxicillin oral 30 mg/(kg x Tag) in 2–3 Dosen, Amoxiclav oral 20–40 mg/(kg x Tag) in drei Dosen).

Eine antivirale Therapie ist angezeigt, wenn ihre ätiologische Rolle nachgewiesen ist. So ist bei einer Assoziation mit dem Hepatitis-B-Virus die Gabe von Aciclovir oder Valaciclovir (Valtrex) angezeigt.

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Behandlung des Ödemsyndroms

Furosemid (Lasix) ist ein Schleifendiuretikum, das den Kalium-Natrium-Transport im distalen Tubulus blockiert. Es wird oral oder parenteral in Dosen von 1–2 mg/kg bis 3–5 mg/(kg x Tag) verabreicht. Bei parenteraler Gabe tritt die Wirkung nach 3–5 Minuten ein, bei oraler Gabe nach 30–60 Minuten. Die Wirkdauer beträgt bei intramuskulärer und intravenöser Gabe 5–6 Stunden, bei oraler Gabe bis zu 8 Stunden. Die Behandlungsdauer beträgt 1–2 bis 10–14 Tage.

Hydrochlorothiazid – 1 mg/(kg x Tag) (normalerweise 25–50 mg/Tag, beginnend mit Mindestdosen). Pausen zwischen den Dosen – 3–4 Tage.

Spironolacton (Veroshpiron) ist ein natriumsparendes Diuretikum und Aldosteronantagonist. Es wird in einer Dosis von 1–3 mg/kg pro Tag in 2–3 Dosen verschrieben. Die harntreibende Wirkung setzt nach 2–3 Tagen ein.

Osmotische Diuretika (Polyglucin, Rheopolyglucin, Albumin) werden Patienten mit refraktärem Ödem und nephrotischem Syndrom mit schwerer Hypoalbuminämie verschrieben. In der Regel wird eine Kombinationstherapie angewendet: 10–20%ige Albuminlösung in einer Dosis von 0,5–1 g/kg pro Dosis, verabreicht über 30–60 Minuten, gefolgt von Furosemid in einer Dosis von 1–2 mg/kg oder höher für 60 Minuten in einer 10%igen Glucoselösung4. Anstelle von Albumin kann eine Polyglucin- oder Rheopolyglucinlösung in einer Menge von 5–10 ml/kg verabreicht werden.

Osmotische Diuretika sind bei Patienten mit akutem nephritischem Syndrom kontraindiziert, da bei ihnen eine schwere Hypervolämie und mögliche Komplikationen in Form einer akuten Linksherzinsuffizienz und Eklampsie auftreten.

Behandlung der arteriellen Hypertonie

AG im ANS ist mit Natrium- und Wasserretention sowie Hypervolämie verbunden. Daher wird in vielen Fällen eine Blutdrucksenkung durch eine salzfreie Diät, Bettruhe und die Gabe von Furosemid erreicht. Die Furosemiddosis kann bei hypertensiver Enzephalopathie 10 mg/kg pro Tag erreichen.

Bei chronischer Glomerulonephritis und seltener auch bei akuter Glomerulonephritis bei Kindern werden blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt.

Kalziumkanalblocker (Nifedipin sublingual 0,25–0,5 mg/kg/Tag) in 2–3 Dosen, bis der Blutdruck normalisiert ist, Amlodipin oral 2,5–5 mg einmal täglich, bis der Blutdruck normalisiert ist).

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer): Enalapril oral 5–10 mg/Tag in 2 Dosen, bis sich der Blutdruck normalisiert hat, Captopril oral 0,5–1 mg/kg/Tag in 3 Dosen, bis sich der Blutdruck normalisiert hat. Die Behandlungsdauer beträgt 7–10 Tage oder länger.

Die gleichzeitige Anwendung dieser Arzneimittel ist unerwünscht, da sie die Kontraktilität des Myokards verringern kann.

Pathogenetische Behandlung der akuten Glomerulonephritis bei Kindern

Einfluss auf mikrothrombotische Prozesse

Natriumheparin hat eine multifaktorielle Wirkung:

• unterdrückt intravaskuläre Prozesse, einschließlich der intraglomerulären Gerinnung;
• wirkt harntreibend und natriuretisch (unterdrückt die Produktion von Aldosteron);
• hat eine blutdrucksenkende Wirkung (reduziert die Produktion des vasokonstriktorischen Endothelins durch Mesangialzellen);
• hat eine antiproteinurische Wirkung (stellt die negative Ladung auf der Proteinmembran wieder her).

Natriumheparin wird subkutan in einer Dosis von 150–250 IE/kg (Tag) in 3–4 Dosen verabreicht. Die Behandlungsdauer beträgt 6–8 Wochen. Das Absetzen von Natriumheparin erfolgt schrittweise durch Reduzierung der Dosis um 500–1000 IE pro Tag.

Dipyridamol (Curantil):

• hat eine thrombozytenaggregationshemmende und antithrombotische Wirkung. Der Wirkungsmechanismus von Curantil ist mit einer Erhöhung des cAMP-Gehalts in Blutplättchen verbunden, was deren Adhäsion und Aggregation verhindert;
• stimuliert die Produktion von Prostacyclin (einem starken Thrombozytenaggregationshemmer und Vasodilatator);
• reduziert Proteinurie und Hämaturie, wirkt antioxidativ.

Curantil wird in einer Dosis von 3–5 mg/kg/Tag über einen längeren Zeitraum (4–8 Wochen) verschrieben. Es wird als Monotherapie und in Kombination mit Natriumheparin und Glukokortikoiden verschrieben.

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Einfluss auf immunologische Entzündungsprozesse – immunsuppressive Therapie

Glukokortikoide (GC) – nichtselektive Immunsuppressiva (Prednisolon, Methylprednisolon):

• wirken entzündungshemmend und immunsuppressiv, indem sie den Zustrom von Entzündungszellen (Neutrophile) und Immunzellen (Makrophagen) in die Glomeruli verringern und dadurch die Entstehung von Entzündungen hemmen;
• die Aktivierung von T-Lymphozyten unterdrücken (als Folge einer Verringerung der IL-2-Produktion);
• reduzieren die Bildung, Proliferation und funktionelle Aktivität verschiedener Subpopulationen von T-Lymphozyten.

Je nach Ansprechen auf die Hormontherapie unterscheidet man hormonsensitive, hormonresistente und hormonabhängige Varianten der Glomerulonephritis.

Prednisolon wird gemäß den Schemata verschrieben, die von der klinischen und morphologischen Variante der Glomerulonephritis abhängen. Bei akuter Glomerulonephritis bei Kindern mit NS wird Prednisolon oral in einer Dosis von 2 mg/kg x Tag (nicht mehr als 60 mg) kontinuierlich für 4-6 Wochen verschrieben, in Ermangelung einer Remission - bis zu 6-8 Wochen. Dann wechseln sie zu einem alternierenden Kurs (jeden zweiten Tag) mit einer Dosis von 1,5 mg/kg x Tag) oder 2/3 der therapeutischen Dosis in einer Dosis am Morgen für 6-8 Wochen, gefolgt von einer langsamen Verringerung um 5 mg pro Woche.

Bei steroidempfindlichem NS wird ein nachfolgender Rückfall mit Prednisolon in einer Dosis von 2 mg/kg (Tag) gestoppt, bis drei normale Ergebnisse der täglichen Urinanalyse vorliegen, gefolgt von einem alternierenden Verlauf für 6–8 Wochen.

Bei häufig wiederkehrendem und hormonabhängigem NS wird die Therapie mit Prednisolon in einer Standarddosis oder eine Pulstherapie mit Methylprednisolon (30 mg/kg/Tag) intravenös dreimal im Abstand von einem Tag für 1-2 Wochen begonnen, gefolgt von einer Umstellung auf Prednisolon täglich und dann auf einen alternierenden Verlauf. Bei häufig wiederkehrendem NS kann nach dem 3.-4. Rückfall eine zytostatische Therapie verordnet werden.

Zytostatika werden bei chronischer Glomerulonephritis eingesetzt: Mischform und nephrotische Form mit häufigen Schüben oder hormonabhängige Variante.

• Chlorambucil (Leukeran) wird in einer Dosis von 0,2 mg/kg/Tag für zwei Monate verschrieben.
• Cyclophosphamid: 10–20 mg/kg pro Injektion als Pulstherapie einmal alle drei Monate oder 2 mg/kg x Tag für 8–12 Wochen.
• Cyclosporin: 5–6 mg/kg/Tag) für 12 Monate.
• Mycophenolatmofetil: 800 mg/m2 für 6–12 Monate.

Zytostatika werden in Kombination mit Prednisolon verschrieben. Die Wahl der Therapie, die Kombination der Medikamente und ihre Dauer hängen von der klinischen, morphologischen Variante und den Charakteristika des Verlaufs ab.

Abhängig von der klinischen Variante sowie der akuten und morphologischen Variante der chronischen Glomerulonephritis werden geeignete Behandlungsschemata ausgewählt.

Hier sind mögliche Behandlungsschemata. Bei akuter Glomerulonephritis mit nephritischem Syndrom ist eine antibakterielle Therapie für 14 Tage, Diuretika, blutdrucksenkende Mittel sowie Curantil und Natriumheparin angezeigt.

Bei akuter Glomerulonephritis bei Kindern mit nephrotischem Syndrom ist die Gabe von Diuretika (Furosemid in Kombination mit osmotischen Diuretika) und Prednisolon nach dem Standardschema angezeigt.

Bei akuter Harnwegsinfektion mit isoliertem Harnwegssyndrom: Antibiotika nach Indikation, Curantil und in einigen Fällen Natriumheparin.

Bei akuter Glomerulonephritis bei Kindern mit Hypertonie und Hämaturie: Diuretika, Antihypertensiva, Prednisolon nach Standardschema und bei fehlender Wirkung zusätzlich Zytostatika nach Nierenbiopsie.

Bei CGN (nephrotischer Form) umfasst die pathogenetische Therapie Prednisolon, Diuretika, Curantil und Natriumheparin. Bei häufig wiederkehrendem Verlauf oder Hormonresistenz sollten jedoch Zytostatika eingesetzt werden. Das Schema und die Dauer ihrer Anwendung hängen von der morphologischen Variante der Glomerulonephritis ab.

Bei CGN (Mischform) werden während der Exazerbation und bei Vorhandensein von Ödemen Diuretika und blutdrucksenkende Medikamente verschrieben; Prednisolon wird als immunsuppressive Therapie in Form einer Pulstherapie mit Zusatz von Cyclosporin verschrieben.

Behandlung von Komplikationen einer akuten Glomerulonephritis bei Kindern

Hypertensive Enzephalopathie:

• intravenöse Verabreichung von Furosemid in hohen Dosen – bis zu 10 mg/kg/Tag);
• intravenöse Verabreichung von Natriumnitroprussid 0,5–10 µg/(kg x min) oder Nifedipin sublingual 0,25–0,5 mg/kg alle 4–6 Stunden;
• bei Krampfsyndrom: 1%ige Diazepamlösung (Seduxen) intravenös oder intramuskulär.

Akutes Nierenversagen:

• Furosemid bis zu 10 mg/kg/Tag);
• Infusionstherapie mit 20–30%iger Glucoselösung in kleinen Mengen von 300–400 ml/Tag;
• bei Hyperkaliämie - intravenöse Verabreichung von Calciumgluconat in einer Dosis von 10–30 ml/Tag;
• Verabreichung von Natriumbicarbonat in einer Dosis von 0,12–0,15 g Trockensubstanz oral oder in Einläufen.

Wenn die Azotämie über 20–24 mmol/l ansteigt, der Kaliumspiegel über 7 mmol/l steigt, der pH-Wert unter 7,25 fällt und die Anurie 24 Stunden anhält, ist eine Hämodialyse angezeigt.

Lungenödem:

• Furosemid intravenös bis zu 5–10 mg/kg;
• 2,4%ige Euphyllinlösung intravenös 5–10 ml;
• Corglycon intravenös 0,1 ml pro Lebensjahr.

Vorhersage

Akute Glomerulonephritis bei Kindern hat eine günstige Prognose. Eine Genesung wird in 85-90 % der Fälle beobachtet. Ein tödlicher Ausgang ist selten (weniger als 1 %).

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Weiteres Management

Eine 5-jährige Beobachtung in der Ambulanz ist verpflichtend.