Wahre Polyzythämie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Polycythaemia vera (primäre Polyzythämie) ist idiopathische chronische durch eine erhöhte Zahl gekennzeichnet myeloproliferative Erkrankung der roten Blutkörperchen (Polyzythämie), Erhöhung der Hämatokrit und die Viskosität des Blutes, die zur Entwicklung einer Thrombose führen können. Bei dieser Erkrankung kann sich eine Hepatosplenomegalie entwickeln. Um die Diagnose zu stellen, ist es notwendig, die Anzahl der roten Blutkörperchen zu bestimmen und andere Ursachen der Erythrozytose auszuschließen. Die Behandlung besteht in periodischen Blutungen, in einigen Fällen mit myelosuppressiven Medikamenten.

Epidemiologie

Wahre Polyzythämie (PI) tritt häufiger auf als andere myeloproliferative Erkrankungen; Die Inzidenz beträgt 5 Fälle pro 1000 000 Menschen, Männer sind eher krank (das Verhältnis beträgt etwa 1,4: 1). Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose beträgt 60 Jahre (von 15 bis 90 Jahren, bei Kindern ist diese Krankheit selten); zum Zeitpunkt des Auftretens der Krankheit 5% der Patienten jünger als 40 Jahre.

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Ursachen wahre Polyzythämie

Geben Sie ein	Grund
Primär	Wahre Polyzythämie
Sekundär	Reduzierte Sauerstoffversorgung des Gewebes: Lungenkrankheit, Aufenthalt in großen Höhen (über dem Meeresspiegel), intrakardiale Blutentnahme, Hypoventilationssyndrome, Hämoglobinopathien, Carboxyhämoglobinämie bei Rauchern. Aberrante Produktion von Erythropoietin: Tumoren, Zysten
Relativ (falsch oder Gaysbek-Syndrom)	Hämokonzentration: Diuretika, Verbrennungen, Durchfall, Stress

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Pathogenese

Wahre Polyzythämie ist durch eine erhöhte Proliferation aller Zelllinien, einschließlich Erythrozyten, Leukozyten und Plättchensprossen, gekennzeichnet. Ein isolierter Anstieg der Erythrozytenproliferation wird mit dem Begriff "primäre Erythrozytose" bezeichnet. Bei echter Polyzythämie tritt eine verstärkte Erythrozytenbildung unabhängig von Erythropoietin (EPO) auf. Extramedulläre Hämatopoese wird in der Milz, Leber und anderen Orten mit dem Potenzial für Hämatopoese beobachtet. Der Lebenszyklus von peripheren Blutzellen ist verkürzt. In den späten Stadien der Krankheit, in ungefähr 25% der Patienten, nimmt die Lebensdauer der Erythrozyten ab, und eine unzureichende Hämatopoese findet statt. Anämie, Thrombozytopenie und Myelofibrose können sich entwickeln; die Vorläufer von Erythrozyten und Leukozyten können in den systemischen Kreislauf gelangen. Abhängig von der laufenden Behandlung variiert die Häufigkeit der Umwandlung der Krankheit in akute Leukämie von 1,5 bis 10%.

Bei echter Polyzythämie steigt das Volumen und die Viskosität des Blutes steigt an, wodurch eine Prädisposition für Thrombose entsteht. Da die Funktion der Thrombozyten beeinträchtigt ist, ist das Blutungsrisiko erhöht. Es gibt eine scharfe Intensivierung des Stoffwechsels. Die Verringerung des Lebenszyklus von Zellen führt zu Hyperurikämie.

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Symptome wahre Polyzythämie

Wahre Polyzythämie tritt oft asymptomatisch auf. Manchmal sind das erhöhte Volumen und die Viskosität des Blutes von Schwäche, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Müdigkeit und Kurzatmigkeit begleitet. Häufiges Jucken, besonders nach einer heißen Dusche / Bad. Es kann Hyperämie des Gesichts, Fülle der Venen der Netzhaut geben. Untere Extremitäten können hyperämisch sein, sich heiß anfühlen und schmerzhaft sein, manchmal wird eine Ischämie der Finger (Erythromelalgie) beobachtet. Charakteristisch für den Anstieg der Leber, zusätzlich zeigen 75% der Patienten auch Splenomegalie, die sehr ausgeprägt sein kann.

Thrombosis kann in verschiedenen Gefäßen auftreten, wodurch der mögliche Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, tiefe Venenthrombose, Myokardinfarkt, Okklusion der retinalen Arterie oder Vene, Milzinfarkt oder Budd-Chiari-Syndrom.

Blutungen (normalerweise im Verdauungstrakt) treten bei 10-20% der Patienten auf.

Komplikationen und Konsequenzen

Komplikationen der Hyperurikämie (zum Beispiel Gicht, Nierensteine) werden in der Regel in späteren Stadien der wahren Polyzythämie beobachtet. Hypermetabolismus kann der Grund für die Entwicklung von subfebrilen und Gewichtsverlust sein.

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Diagnose wahre Polyzythämie

SP sollte bei Patienten mit typischen Symptomen (vor allem in Gegenwart von Budd-Chiari-Syndrom) ausgeschlossen werden, aber der erste Verdacht auf dieser Krankheit tritt am häufigsten bei Anomalien in der allgemeinen Analyse von Blut (zB Erkennen, wenn Ht> 54% bei Männern und> 49% bei Frauen ). Die Anzahl der Neutrophilen und Plättchen kann erhöht werden, und die morphologische Struktur dieser Zellen kann gestört werden. Da PI eine Panmyelose ist, ist die Diagnose bei Proliferation aller 3 peripheren Blutkeime in Kombination mit Splenomegalie in Abwesenheit von Gründen für eine sekundäre Erythrozytose nicht zweifelhaft. Alle aufgelisteten Änderungen sind jedoch nicht immer vorhanden. In Gegenwart von Myelofibrose ist die Entwicklung von Anämie und Thrombozytopenie sowie massive Splenomegalie möglich. Im peripheren Blut-Vorläufer gefunden weißen Blutkörperchen und rote Blutkörperchen, gibt es eine ausgeprägte Anisozytose und Poikilozytose gibt Mikrozyten, elliptotsity und tropfenförmigen Zellen. In der Regel wird eine Knochenmarkuntersuchung durchgeführt, bei der Panmyelosen, vergrößerte und aggregierte Megakaryozyten und (manchmal) Retikulinfasern nachgewiesen werden. Bei der zytogenetischen Analyse des Knochenmarks findet man manchmal einen abnormalen Klon, der für das myeloproliferative Syndrom charakteristisch ist.

Da Ht den Anteil von roten Blutkörperchen pro Volumeneinheit Vollblut repräsentiert, erhöht Ht auch durch eine Abnahme des Plasmavolumens verursacht werden können (relative oder falsch Erythrozytose, die auch als Stresssyndrom Polyzythämie oder Gaysbeka bezeichnet). Als einer der ersten Tests, um die wahre Polyzythämie von erhöhtem Hämatokrit aufgrund von Hypovolämie zu unterscheiden, wurde vorgeschlagen, die Anzahl der roten Blutkörperchen zu bestimmen. Beachten Sie, dass in Polyzythämie Plasmavolumen erhöht werden kann, vor allem in Gegenwart von Splenomegalie, Ht lozhnonormalnym machen, trotz der Anwesenheit von Erythrozytose. Für die Diagnose einer echten Erythrozytose ist daher ein Anstieg der Erythrozytenmasse notwendig. Bei der Bestimmung der Erythrozyten Erythrozyten markiert mit radioaktivem Chrom (unter Verwendung von ⁵¹ Cr), Erythrozytenmasse größer ist als 36 ml / kg bei männlichen Tieren (28,3 ± Rate von 2,8 ml / kg) und von mehr als 32 ml / kg bei der Frau (norm 25, 4 + 2,6 ml / kg) gilt als pathologisch. Leider führen viele Laboratorien keine Blutvolumenstudien durch.

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Diagnostische Kriterien der echten Polyzythämie

Erythrozytose, Fehlen der sekundären Polyzythämie und charakteristische Veränderungen im Knochenmark (Panmyelose, erhöhte Megakaryozyten mit Aggregaten) S Kombination mit einem der folgenden Faktoren:

• Splenomegalie.
• Der Plasmaerythropoietinspiegel <4 mU / ml.
• Die Anzahl der Thrombozyten beträgt> 400.000 / μl.
• Positive endogene Kolonien.
• Das Niveau der Neutrophilen> 10 000 / μl in Abwesenheit der Infektion.
• Klonale zytogenetische Anomalien im Knochenmark

Es ist notwendig, über die Ursachen der Erythrozytose nachzudenken (die es ziemlich viel gibt). Die am häufigsten anzutreffende sekundäre Erythrozytose aufgrund Hypoxie (Konzentration NbO ₂ im arteriellen Blut <92%), Polycythaemia Raucher aufgrund erhöhten Carboxyhämoglobin und Tumor produziert Erythropoietin und eritropoetinpodobnye Substanz. Es ist notwendig , die Sauerstoffsättigung von arteriellem Blut, Serum EPO und P (O2 Partialdruck , bei dem der Hämoglobinsättigung von 50%) zu bestimmen. Studie F Hämoglobin - Affinität für O2 und schließt das Vorhandensein von erhöhten Affinität von Hb (Erbkrankheit) als Ursache für Erythrozytose zu bestimmen. Sie können auch einen alternativen diagnostischen Ansatz verwenden - für Ursachen von Erythrozytose Durchsuchen des RBC zu bestimmen: Ht mit mehr als 53% bei Männern oder größer als 46% bei den Frauen in Abwesenheit von Gründen für sekundäre Erythrozytose polycythemia Wahrscheinlichkeit von mehr als 99%; Zu dieser Zeit gibt es jedoch keinen Konsens über die Rechtfertigung dieses Ansatzes.

Der Spiegel von Serum-EPO bei Patienten mit echter Polyzythämie ist normalerweise reduziert oder normal, mit Erythrozytose aufgrund von Hypoxie - erhöht, mit tumorassoziierter Erythrozytose - normal oder erhöht. Patienten mit erhöhten Spiegeln von EPO oder Mikrohämaturie sollten mit CT untersucht werden, um nach Nierenpathologien oder anderen Tumoren zu suchen, die EPO sezernieren, was zur Entwicklung einer sekundären Erythrozytose führt. Anders als das Knochenmark gesunder Menschen kann die Knochenmarkskultur von Patienten mit echter Polyzythämie rote Blutzellkolonien ohne die Zugabe von EPO (dh positive endogene Kolonien) bilden.

Obwohl die wahre Polyzythämie in anderen Labortests andere Abweichungen aufweisen kann, sind die meisten davon nicht notwendig: Die Vitamin B12- und B12-Bindungskapazität ist oft erhöht, aber diese Analysen sind unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten unzweckmäßig. Die Knochenmarkbiopsie ist in der Regel auch nicht notwendig: in ihrem Betrieb sind allgemein definiert Hyperplasie des Blut Keime, Cluster Megakaryozyten, reduzierte Eisenspeicher (am besten bewertet in Knochenmarkaspiratsuspension) und einem hohen Gehalt an reticulin. Hyperurikämie und Hyperurikosurie treten bei mehr als 30% der Patienten auf. Kürzlich wurden neue diagnostische Tests vorgeschlagen: erhöhte Expression von PRV-1-Gens in Leukozyten und reduzierte Expression von c-Mpl (der Rezeptor für Thrombopoietin) für Megakaryozyten und Blutplättchen zu bestimmen.

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Behandlung wahre Polyzythämie

Da die wahre Polyzythämie die einzige Erythrozytoseform ist, bei der eine myelosuppressive Therapie nachgewiesen werden kann, ist es sehr wichtig, eine genaue Diagnose zu stellen. Die Therapie sollte individuell unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand des Patienten, klinischen Manifestationen der Erkrankung und hämatologischen Parametern durchgeführt werden.

Phlebotomie. Phlebotomie reduziert das Thromboserisiko, verbessert die Symptome und kann die einzige Therapieform sein. Blutungen sind eine Therapie der Wahl bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Patienten unter 40 Jahren, da sie keine mutagene Wirkung haben. Typischerweise liegt die Indikation zur Phlebotomie bei Männern über 45% und bei Frauen über 42%. Zu Beginn der Therapie werden 300-500 ml Blut jeden zweiten Tag exsudiert. Ein kleineres Volumen von Exfusionen (200-300 ml zweimal wöchentlich) wird bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit begleitenden kardialen und zerebrovaskulären Erkrankungen produziert. Nachdem der Hämatokritwert unter den Schwellenwert gesenkt wurde, sollte er einmal im Monat bestimmt und auf diesem Niveau durch zusätzliche Blutung (je nach Bedarf) gehalten werden. Vor dem geplanten chirurgischen Eingriff sollte die Anzahl der roten Blutkörperchen mit Phlebotomien reduziert werden. Falls erforderlich, kann das intravaskuläre Volumen durch Infusionen eines Kristalls von oziden oder kolloidalen Lösungen unterstützt werden.

Aspirin (in einer Dosis von 81-100 mg oral einmal pro Tag) reduziert die Häufigkeit von thrombotischen Komplikationen. Patienten, die nur Phlebotomien oder Phlebotomien in Kombination mit einer myelosuppressiven Therapie einnehmen, sollten Aspirin einnehmen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Myelosuppressive Therapie. Myelosuppressiven Therapie kann bei Patienten mit Thrombozytenzahl größer als 1 / l, mit einem Gefühl von Unbehagen aufgrund der Erhöhung der inneren Organe, die Anwesenheit von Thrombose angezeigt werden, obwohl weniger als 45% Ht, hypermetabolen Symptomen oder unkontrollierter Juckreiz, sowie Patienten, die älter als 60 Jahre oder Patienten mit Herz-Lungen Gefäßerkrankungen, die Aderlass nicht tolerieren.

Radioaktiver Phosphor ( ³² P) ist in 80-90% der Fälle wirksam. Die Dauer der Remission beträgt 6 Monate bis mehrere Jahre. P ist gut verträglich und bei einem stabilen Krankheitsverlauf kann die Anzahl der Klinikbesuche reduziert werden. Die P-Therapie ist jedoch mit einer erhöhten Inzidenz von Leukämietransformation assoziiert, und mit der Entwicklung von Leukämie nach Behandlung mit Phosphor ist sie oft resistent gegen Induktions-Chemotherapie. Daher erfordert die P-Therapie eine sorgfältige Auswahl der Patienten (z. B. Nur bei Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit des Todes aufgrund anderer Störungen innerhalb von 5 Jahren).

Hydroxyurea, ein Inhibitor des Enzyms Ribonukleosid-Diphosphat-Reduktase, wird seit langem für die Myelosuppression verwendet, und sein leukogenes Potential wird weiterhin untersucht. Ht reduzieren weniger als 45% durch Blutungen, nach denen Patienten Hydroxyurea in einer Dosis von 20-30 mg / kg oral einmal täglich erhalten. Die Patienten werden wöchentlich einem allgemeinen Bluttest unterzogen. Wenn der stabile Zustand erreicht ist, wird das Intervall zwischen den Kontrollbluttests auf 2 Wochen und dann auf 4 Wochen verlängert. Bei einer Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen von weniger als 4000 / μl oder weniger als 100.000 / μl wird die Aufnahme von Hydroxyharnstoff ausgesetzt, und wenn normalisiert, wird sie in einer um 50% reduzierten Dosis fortgesetzt. Bei Patienten mit unzureichender Kontrolle der Erkrankung, die häufige Phlebotomien erfordern, oder Patienten mit Thrombozytose (Thrombozytenspiegel> 600 000 / μl) kann die Dosis des Arzneimittels monatlich um 5 mg / kg erhöht werden. Akute Toxizität ist selten, manchmal kann es Ausschlag, Symptome von Magen-Darm-Schäden, Fieber, Nagelveränderungen und Hautgeschwüre geben, was ein Absetzen von Hydroxyharnstoff erforderlich machen kann.

Interferon a2b wurde in Fällen verwendet, in denen Hydroxyharnstoff keine Kontrolle des Blutzellspiegels erreichte oder wenn das Arzneimittel schlecht vertragen wurde. Die übliche Anfangsdosis beträgt 3 Einheiten subkutan 3 mal pro Woche.

Anagrelide ist ein neues Medikament, das auf Megakaryozyten-Proliferation spezifische Wirkung ausübt als auf andere Medikamente verglichen und verwendet wird, Thrombozytenzahl bei Patienten mit myeloproliferativen Erkrankungen zu reduzieren. Die Sicherheit dieses Medikaments bei längerem Gebrauch wird derzeit untersucht, aber es trägt nach den verfügbaren Daten nicht zum Übergang der Krankheit zu akuter Leukämie bei. Bei Verwendung des Medikaments ist die Entwicklung von Gefäßerweiterung mit Kopfschmerzen, Herzklopfen und Flüssigkeitsretention möglich. Um die identifizierten Nebenwirkungen von Medikamenten beginnen zu minimieren zweimal täglich eine anfängliche Dosis von 0,5 mg zu nehmen, dann wurde wöchentliche Dosis auf 0,5 mg erhöht Plättchen zu reduzieren zählt weniger als 450.000 / ml oder bis zur Dosierung von 5 mg zweimal pro Tag. Die durchschnittliche Dosis des Arzneimittels beträgt 2 mg / Tag.

Die meisten alkylierenden Arzneistoffe und in geringerem Maße radioaktiver Phosphor (die zuvor für die Myelosuppression verwendet wurden) haben eine leukämoide Wirkung, und ihre Verwendung sollte vermieden werden.

Behandlung von Komplikationen der echten Polyzythämie

Bei Hyperurikämie sollte Allopurinol, wenn es von Symptomen begleitet ist oder wenn der Patient gleichzeitig myelosuppressiv behandelt wird, einmal täglich 300 mg oral eingenommen werden. Juckreiz kann nach Einnahme von Antihistaminika gemildert werden, aber das passiert nicht immer; Die wirksamste Behandlung für diese Komplikation ist oft eine myelosuppressive Therapie. Um den Juckreiz zu lindern, kann Cholestyramin 4 g oral dreimal täglich, Cyproheptadin 4 mg 3-4 mal täglich, Cimetidin 300 mg oral 4-mal täglich, Paroxetin 20-40 mg oral einmal täglich verwendet werden. Nach dem Bad sollte die Haut sanft gewischt werden. Aspirin lindert die Symptome der Erythromelalgie. Geplante chirurgische Eingriffe für echte Polyzythämie sollten erst nach einer Abnahme von Ht <42% und einer Thrombozytenzahl von weniger als 600 000 / μl durchgeführt werden.

Prognose

Ohne Behandlung sterben 50% der Patienten, die Symptome der Krankheit haben, innerhalb von 18 Monaten nach der Diagnose. In der Behandlung beträgt das mediane Überleben mehr als 10 Jahre, und junge Patienten können mehrere Jahrzehnte überleben. Die häufigste Todesursache von Patienten ist die Thrombose, nach der Häufigkeit der Todesursache - Komplikationen der myeloischen Metaplasie und der Übergang der Krankheit zu Leukämie.

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