Vorbereitung auf die Endoskopie bei gastrointestinalen Blutungen

Die Vorbereitung auf die Fibroendoskopie bei gastrointestinalen Blutungen erfolgt während der Reanimation. Die Anästhesie sollte je nach Zustand des Patienten erfolgen. Am häufigsten wird eine Lokalanästhesie angewendet, aber auch Vollnarkose (endotracheal und intravenös) wird angewendet. Bei Patienten mit Neigung zu unkontrollierbarem Erbrechen ist es ratsam, die Untersuchung unter Endotrachealanästhesie durchzuführen, um ein Aufstoßen zu verhindern. Bei Patienten mit pathologischer Untersuchungsangst sowie bei Epileptikern und Geisteskranken erfolgt die Untersuchung unter intravenöser Anästhesie.

Die Untersuchung sollte auf einem Funktionstisch durchgeführt werden. Der Patient liegt während der Untersuchung auf der linken Seite. Die Frage einer Magenspülung vor der Endoskopie ist umstritten. Eine Magenspülung ist nicht immer notwendig: Erstens können die kleine Kurvatur und der Antrumabschnitt auch bei ausreichender Blutmenge untersucht werden; zweitens haben etwa 10 % der Patienten mit einem blutenden Zwölffingerdarmgeschwür kein Blut im Magen, da das Blut ohne frische Blutungen recht schnell vom Magen in den Darm gelangt; drittens ist eine Magenspülung nicht immer effektiv, da große Blutgerinnsel schwer zu zerkleinern sind, die Sonde nicht passieren und diese verstopfen. Darüber hinaus kann sich während der Spülung Wasser im Magen ansammeln, was die Untersuchung erschwert, und die Spülsonde kann die Schleimhaut verletzen, was die Lokalisierung der Hauptblutungsquelle erschwert. Die Notwendigkeit einer Magenspülung sollte während der Endoskopie festgestellt werden und tritt ein:

1. wenn aufgrund einer großen Menge an flüssigem Blut und dessen Gerinnseln eine Revision des Magens nicht möglich ist;
2. wenn die Untersuchung aufgrund des Vorhandenseins einer großen Anzahl kleiner Gerinnsel und scharlachroten Blutes an den Wänden des Organs kein eindeutiges Ergebnis lieferte;
3. wenn eine oberflächliche Blutungsquelle (akutes Geschwür oder Erosion) festgestellt wird und eine große Blutmenge im Organ keine detaillierte Untersuchung der Magen- und Zwölffingerdarmwände zulässt und das Vorhandensein anderer Blutungsquellen nicht ausschließt;
4. beim geringsten Zweifel an der Qualität der Erstuntersuchung.

Liegt die Blutungsquelle in der Speiseröhre, fließt das Blut in den Magen und verhindert eine Untersuchung der Speiseröhre kaum. Ist die Hälfte des Magenvolumens mit Blut oder Flüssigkeit gefüllt, ist eine qualitativ hochwertige Untersuchung der gesamten Schleimhaut schwierig. In diesen Fällen muss der Magen entleert werden.

Wenn flüssiges Blut und große Blutgerinnsel weniger als die Hälfte des Volumens des begradigten Magens einnehmen, kann durch eine Änderung der Patientenposition eine detaillierte Untersuchung durchgeführt werden. Bei angehobenem Fußende des Tisches beeinträchtigen die im Fundusbereich und in der größeren Krümmung angesammelten Inhalte die Untersuchung anderer Magenabschnitte nicht, und bei angehobenem Kopfende des Tisches werden die proximalen Magenabschnitte zur Untersuchung freigegeben. Kleine Blutgerinnsel auf der Schleimhautoberfläche lassen sich leicht mit einem Wasserstrahl aus dem Katheter abwaschen.

Blutgerinnsel erschweren die Untersuchung des Zwölffingerdarms aufgrund seiner geringen Größe besonders. Ist ein Blutgerinnsel aus dem Magen in den Zwölffingerdarm gelangt, lässt es sich leicht mit einem Wasserstrahl von der Schleimhaut abspülen oder mit einer Biopsiezange entfernen. Ist zumindest der Rand des Ulkusdefekts von einem Gerinnsel bedeckt, ist die Diagnose eindeutig und eine Entfernung des Gerinnsels nicht erforderlich.

Es ist besser, den Magen mit Eiswasser (+4-6 Grad) zu waschen. Im Winter 1/3 des zerstoßenen Eises zum Leitungswasser geben, im Sommer 2/3 oder 3/4 des zerstoßenen Eises. Das Wasser ist in 10 Minuten fertig. Dies führt zu einer hypothermischen Wirkung auf blutende Gefäße. Es ist ratsam, Substanzen hinzuzufügen, die die Blutstillung verbessern.

250–300 ml sollten einmalig verabreicht werden. Die Verabreichung sollte langsam mit einer Janet-Spritze erfolgen. Die Evakuierung sollte 1–1,5 Minuten nach der Wasserretention im Magenlumen durch die Schwerkraft erfolgen. Eine aktive Evakuierung ohne Wasserretention im Magenlumen fördert verstärkte Blutungen und einen unzureichenden hypothermischen Effekt. Es wird nur eine dicke Magensonde verwendet, durch die kleine Gerinnsel ausgeschieden werden können. Der Zeitpunkt der Magenspülung sollte der Veränderung der Farbaktivität des Spülwassers entsprechen. Wenn innerhalb von 10–15 Minuten keine Tendenz zur Aufhellung besteht, wird die Spülung abgebrochen – eine radikalere Unterstützung ist erforderlich. Bei Tendenz zur Aufhellung wird die Spülung bis zu 30–40 Minuten fortgesetzt. Die Wassermenge beträgt bis zu 10 Liter. Jede Spülung mit anhaltender Blutung sollte mit einer allgemeinen hämostatischen Therapie kombiniert werden.

Es ist zu berücksichtigen, dass sich während einer Blutung das endoskopische Bild der Organschleimhaut verändert. Dies liegt zum einen an einer dünnen Schicht aus Blut und Fibrin an den Wänden, die einen erheblichen Teil der Lichtstrahlen absorbiert, und zum anderen an der Blässe der Schleimhaut infolge der entwickelten posthämorrhagischen Anämie. Liegt auf dem Höhepunkt der Blutung keine Anämie vor, färbt eine dünne Blutschicht die Schleimhaut von Magen und Zwölffingerdarm rosa und maskiert Defekte. Bei mittelschwerer und schwerer Anämie hingegen wird die Schleimhaut blass, matt, leblos; die entzündliche Hyperämie um die Blutungsquelle nimmt ab und verschwindet vollständig. Die Abnahme und das Verschwinden des Kontrasts zwischen „krankem“ und „gesundem“ Gewebe verursachen eine einheitliche Färbung der Schleimhaut, was die Suche nach der Blutungsquelle erschwert und das endoskopische Bild verfälscht. Dies kann zu Diagnosefehlern führen: Entweder kann die Blutungsquelle nicht erkannt werden (häufiger bei oberflächlichen Ulzerationen – Erosionen, akuten Ulzerationen) oder sie wird falsch interpretiert (bei gutartigen und bösartigen Ulzerationen).

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Krampfadern der Speiseröhre

In den meisten Fällen kommt es bei Patienten mit Ösophagusvarizen nicht zu Blutungen. Wenn es jedoch zu Blutungen kommt, sind diese meist schwerer als Blutungen aus anderen oberen Gastrointestinalkanälen.

Endoskopisch ist die Diagnose zweifelsfrei, wenn bei der Untersuchung blutende Krampfadern der Speiseröhre festgestellt werden. Eine Verdachtsdiagnose einer Blutung aus solchen Venen kann gestellt werden, wenn Krampfadern in der Speiseröhre nachgewiesen werden und weder im Magen noch im Zwölffingerdarm weitere mögliche Blutungsquellen gefunden werden. Spuren frischer Risse (Pigmentflecken auf der Oberfläche von Krampfadern) sind ein weiterer Hinweis auf eine kürzlich aufgetretene Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre.

Bei anhaltenden Blutungen wird bei einer endoskopischen Untersuchung eine große Menge flüssigen Blutes in der Speiseröhre gefunden. Um die Schleimhaut nicht zu verletzen, wird die Untersuchung mit minimaler Luftinsufflation durchgeführt und ein Katheter durch den Biopsiekanal eingeführt oder zum Spülen eine Spritze verwendet. Die Ösophagoskopie zeigt einen Strahl- oder Tropfenfluss von Blut von der Oberfläche des Krampfaderstamms, was die Untersuchung erschwert. Der Defekt in der Schleimhaut ist normalerweise nicht sichtbar. Der Krampfaderstamm kann die Form eines einzelnen Längsstamms haben, der von der Mitte der Brustregion zur Kardia verläuft, oder die Form von zwei, drei oder vier Stämmen. Einzelne Krampfadern führen in der Regel nicht zu starken Blutungen. Wenn die Blutung gestoppt ist, können die Venen kollabieren und schlecht differenziert sein (Blutausfluss).

Wenn keine Defekte an der Speiseröhrenschleimhaut vorliegen und die Untersuchung von Magen und Zwölffingerdarm keine Pathologie ergibt, aber der Verdacht auf Krampfadern der Speiseröhre besteht, kann ein Test zur Füllung der Speiseröhrenvenen durchgeführt werden: Ein Endoskop wird in den Magen eingeführt, sein Ende zur Kardia gebogen und 1,5–2 Minuten dort gehalten, dann wird das Ende begradigt, das Endoskop wird zum unteren Teil der Brustspeiseröhre und zu den Speiseröhrenvenen geführt und die Füllung der Speiseröhrenvenen wird beobachtet (nur wenn keine Defekte an der Speiseröhrenschleimhaut vorliegen). Das Ausmaß der Blutung kann durch Aufbringen von Fibrin auf die Spitzen der Venenstämme beurteilt werden; im Defektbereich an der Peripherie können intramuköse Hämatome vorhanden sein.

Blutungen aus Ösophagusvarizen lassen sich am besten durch eine endoskopische Sklerotherapie oder die endoskopische Ligatur blutender Varizen stillen. Zur Sklerotherapie werden 5%ige Varikocid-Lösung, 1%ige oder 3%ige Thrombovar-Lösungen oder 1%ige Natriumtetradecylsulfat-Lösung verwendet. Die Vene wird unter Sichtkontrolle unterhalb der Blutungsquelle punktiert und 2–3 ml des Sklerosierungsmittels injiziert. Anschließend wird die Vene oberhalb der Blutungsstelle punktiert und die gleiche Menge des Mittels injiziert.

Anschließend wird der Venenabschnitt zwischen den Punktionspunkten einige Zeit mit dem distalen Ende des Endoskops gedrückt, wodurch die Ausbreitung des Arzneimittels entlang der Gefäßanastomosen in die obere Hohlvene verhindert wird. Während der endoskopischen Untersuchung sollten nicht mehr als zwei oder drei Krampfadern thrombosiert werden, da ein vollständiger Abflussstopp durch die Venen der Speiseröhre zu einem signifikanten Anstieg des Venendrucks im Herzbereich des Magens beiträgt, was zu starken Blutungen aus Krampfadern in diesem Bereich führen kann. Eine wiederholte Sklerotherapie der verbleibenden Krampfadern der Speiseröhre wird nach 2-3 Tagen durchgeführt, und der Behandlungsverlauf umfasst 3-4 Sitzungen. Die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung erfolgt nach 10-12 Tagen mithilfe von Röntgen- und endoskopischen Untersuchungen.

Bei der Sklerotherapie kommt es in etwa 20 % der Fälle zu verschiedenen Komplikationen, wie Ulzerationen, Strikturbildung, motorischen Störungen der Speiseröhre und Mediastinitis.

Auch die endoskopische Ligatur blutender Ösophagusvarizen ist sehr effektiv, und die Komplikationsrate ist deutlich geringer. Beide Eingriffe führen, wenn sie mindestens fünfmal über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen wiederholt werden, zur Verödung der Krampfadern und verringern die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender Blutungen.

Auch die Ballontamponade blutender Ösophagusvarizen wird zur Blutstillung eingesetzt. Hierzu werden Sengstaken-Blakemore-Magensonden oder Minnesota-Linton-Magensonden verwendet. Korrekt eingesetzte Sonden können die Blutung in den meisten Fällen stoppen. Nach dem Lösen der Manschetten kommt es jedoch häufig zu einem erneuten Blutungsausbruch. Aufgrund der hohen Komplikationsrate sollten diese Sonden nur von Ärzten eingesetzt werden, die über ausreichende Erfahrung mit deren Anlage verfügen.

Mallory-Weiss-Syndrom

Das Mallory-Weiss-Syndrom tritt am häufigsten bei Alkoholikern auf, die aufgrund unkoordinierter Kontraktionen der Magenwände erbrechen. Die Blutung entsteht durch Risse in der Schleimhaut, die tief in den Rillen zwischen den Längsfalten liegen. Sie befinden sich immer entlang der Rückwand der Speiseröhre und des kardioösophagealen Übergangs, da sie durch die Verbindung der Schleimhaut mit der submukösen Schicht entstehen. Risse der Schleimhaut sehen aus wie längliche, bis zu 2–3 und sogar 4–5 cm lange und bis zu 1–5 mm breite, rötlich gefärbte und linear geformte Risswunden. Meistens sind die Risse einzeln, können aber auch mehrfach auftreten. Der Grund der Risse ist mit Blutgerinnseln gefüllt, unter denen frisches Blut austritt. Die Schleimhaut an den Wundrändern ist mit Blut gesättigt.

Durch gezielte Spülung wird Blut entfernt und der Schleimhautdefekt freigelegt. Rupturen können die Schleimhaut, die Submukosa und die Muskelschichten betreffen, manchmal werden vollständige Rupturen der Wand beobachtet. Die Schichtung der Rupturränder lässt sich durch moderate, konstante Luftzufuhr in den Magen leicht feststellen, allerdings birgt diese Technik das Risiko einer verstärkten oder erneuten Blutung.

Die Wundränder divergieren und ihre Wände liegen frei. In den Tiefen der Wunde sind einzelne Muskelfasern mit beschädigten und erhaltenen Strukturen zu sehen, die in Form schmaler Streifen zwischen den Wänden hervortreten.

Blutungen sind selten stark. Bei einer endoskopischen Untersuchung kann sie meist mittels Sklerotherapie, Elektro- oder Photokoagulation zuverlässig gestoppt werden. Ist seit der Blutung ausreichend viel Zeit vergangen (4–7 Tage), zeigen sich bei der Endoskopie längs verlaufende gelblich-weiße Streifen – mit Fibrin bedeckte Wunden der Schleimhaut. Sie sehen aus wie Rillen mit niedrigen Rändern. Beim Einpumpen von Luft vergrößert sich ihre Oberfläche nicht. Tiefe Risse der Magenwand heilen innerhalb von 10–14 Tagen, oft unter Bildung einer gelblichen Längsnarbe, oberflächliche Risse innerhalb von 7–10 Tagen und hinterlassen keine Spuren.

Schleimhautrupturen können nicht nur beim Mallory-Weiss-Syndrom auftreten, sondern auch traumatischen Ursprungs sein.

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Blutung aus einem Tumor

Blutungen aus einem Tumor können massiv sein, halten aber selten lange an, da im Tumor keine Hauptgefäße vorhanden sind. Das Auftreten von Tumoren ist nicht schwierig, manchmal können sie jedoch entlang der großen Krümmung vollständig mit Blutgerinnseln bedeckt sein und sind nicht sichtbar. Über gutartigen Tumoren ist die Schleimhaut beweglich. Eine Biopsie ist nicht immer ratsam. Wenn Sie jedoch eine Biopsie durchführen, sollten Sie diese aus den Bereichen entnehmen, in denen keine Karies vorliegt.

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Blutung aus einem Geschwür

Die endoskopische Diagnostik akuter Ulzera ist umso effizienter, je weniger Zeit seit Blutungsbeginn vergangen ist und je geringer die posthämorrhagische Anämie ausgeprägt ist. Der mit der Zeit abnehmende diagnostische Wert der Endoskopie erklärt sich durch die raschere Abheilung oberflächlicher Ulzera, das Verschwinden der entzündlichen Hyperämie um den Defekt herum und das Fehlen von Blutungszeichen zum Zeitpunkt der Untersuchung. Akute Erosionen können innerhalb von 2-5 Tagen epithelisieren. Die Diagnostik chronischer Ulzera als Ursache gastrointestinaler Blutungen gestaltet sich aufgrund ihrer typischen endoskopischen Symptome in den meisten Fällen unkompliziert. Besonderes Augenmerk sollte auf den Nachweis thrombosierter Gefäße am Defektgrund gelegt werden, um das Risiko wiederkehrender Blutungen zu ermitteln. Die Besonderheit des endoskopischen Bildes chronischer Ulzera mit Blutungen besteht darin, dass die Tiefe der Ulzera und die Höhe der Ränder abnehmen und Narben schlecht sichtbar sind. Diese Veränderungen führen zu Diagnosefehlern: Chronische Ulzera werden als akut beurteilt. Ein blutendes Geschwür kann mit einem losen Blutgerinnsel oder hämolysiertem Blut bedeckt sein, was seine Erkennung erschwert. Wenn zumindest der Rand des Geschwürs sichtbar ist, ist die Diagnose zweifelsfrei. Bei einer Blutung aus einem Ulcus duodeni fließt Blut vom Bulbus durch den Pylorus in den Magen, was bei einer Blutung aus einem Magengeschwür nicht der Fall ist. Bei starker Blutung ist das Geschwür nicht sichtbar.

Um die Behandlungstaktik für blutende chronische Geschwüre und endoskopische Magengeschwüre zu bestimmen, werden die Manifestationen von Blutungen nach Forrest in Typen unterteilt:

• IA - Jet-arterielle Blutung aus einem Geschwür,
• IB - Blutaustritt aus dem Ulkusdefekt,
• IC - Blut kommt unter einem festsitzenden Gerinnsel hervor,
• IIA - Geschwür mit einem thrombosierten Gefäß am Boden,
• IIB - Vorhandensein eines festen Blutgerinnsels,
• IIC – kleine thrombosierte Gefäße im Ulkus,
• III – keine Anzeichen einer Blutung (Defekt unter Fibrin).

Bei einem endoskopischen Bild vom Typ Forrest IA ist eine Notfalloperation angezeigt. Bei IB sind Versuche einer endoskopischen Blutstillung (Elektrokoagulation, Injektion) möglich. Sollten diese Versuche jedoch erfolglos bleiben, sollte der Endoskopiker rechtzeitig dem Chirurgen zur chirurgischen Blutstillung Platz machen.

Es ist zu beachten, dass dieser Ansatz etwas vereinfacht ist, da die mögliche Entwicklung wiederkehrender Blutungen und die Wahl der geeigneten Behandlungstaktik anhand des Erscheinungsbildes des chronischen Ulkus selbst während der endoskopischen Untersuchung beurteilt werden können. Bei einem Ulkus mit sauberer, weißlicher Basis beträgt die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender Blutungen weniger als 5 %, und wenn der Ulkuskrater flache, pigmentierte Ränder aufweist, etwa 10 %. Bei einem festen Blutgerinnsel, das nicht von der Ulkusbasis abgewaschen werden kann, beträgt das Risiko wiederkehrender Blutungen 20 %, und wenn ein großes Blutgerinnsel über einem deutlich sichtbaren Gefäß festgestellt wird, steigt die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender Blutungen auf 40 %.

Wird während der Endoskopie eine anhaltende arterielle Blutung festgestellt und bleibt der Allgemeinzustand des Patienten stabil, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Fortsetzung oder eines Wiederauftretens der Blutung 80 %, wenn keine endoskopische Blutstillung durchgeführt wird. In diesem Fall erhöht sich das Risiko nachfolgender Blutungsrezidive bei Vorliegen jedes der oben genannten endoskopischen Symptome um etwa das Zweifache. Daher sind die beschriebenen endoskopischen Merkmale eines chronischen Ulkus sehr gute morphologische Zeichen zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines erneuten Blutungsauftretens.

Patienten mit einem Magengeschwür, das ein chronisches Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür mit klarer, weißlicher Basis oder flachen, pigmentierten Kraterrändern aufweist, benötigen keine spezielle Behandlung. Zahlreiche Studien belegen die hohe Wirksamkeit endoskopischer Behandlungsmethoden bei Patienten mit einem im Ulkusgrund sichtbaren Gefäß oder anhaltender Blutung. Die gängigsten endoskopischen Behandlungsmethoden sind Injektionen von 1:10.000 verdünntem Adrenalin in die Ulkusränder, gefolgt von einer Elektrothermokoagulation mit einer mono- oder bipolaren Elektrode. Dabei wird das Gewebe (Ulkusgrund und -rand) in der Nähe des Gefäßes koaguliert. Die thermische Nekrose breitet sich dabei auf das Gefäß aus, führt dort zur Thrombusbildung und stoppt die Blutung. Eine direkte Koagulation des Gefäßes ist nicht möglich, da der entstehende Schorf mit der Elektrothermosonde „verschweißt“ und zusammen mit dieser vom Gefäß abgerissen wird, was zu Blutungen führt. Nach einer solchen Behandlung kommt es bei etwa 20 % der Patienten zu wiederkehrenden Blutungen. Die Elektrothermokoagulation kann auch bei der Erkennung eines thrombosierten Gefäßes eingesetzt werden, um die Länge des Thrombus zu vergrößern und das Risiko wiederkehrender Blutungen zu verringern. In diesem Fall ist es auch notwendig, das Gewebe um das Gefäß herum zu koagulieren.

Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko kann bei wiederkehrenden Blutungen ein zweiter Versuch zur endoskopischen Blutstillung durchgeführt werden. Bei den übrigen Patienten ist eine operative Behandlung angezeigt.

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Blutungen durch Erosionen

Sie können massiv sein, wenn sich Erosionen über großen Gefäßen befinden. Erosionen sehen aus wie oberflächliche Schleimhautdefekte von runder oder ovaler Form. Eine Infiltration der Schleimhaut wie bei Geschwüren wird nicht beobachtet.

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Hämorrhagische Gastritis

Es entwickelt sich am häufigsten in den proximalen Teilen des Magens. Die Schleimhaut ist mit Blut bedeckt, das sich leicht mit Wasser abwaschen lässt, aber sofort erscheinen „Tautropfen“ aus Blut, die die Schleimhaut vollständig bedecken. Es gibt keine Defekte an der Schleimhaut. Nach der vorherigen Blutung sind punktförmige intramuköse Blutungen sichtbar, die manchmal zu Feldern verschmelzen und intramuköse Hämatome bilden, vor deren Hintergrund jedoch punktförmige hämorrhagische Einschlüsse sichtbar sind.

Blutungen bei Mesenterialthrombose

Im Gegensatz zu einem Geschwür bilden sich bei einer Mesenterialthrombose keine Blutgerinnsel im Magen, obwohl Blut fließt. Es sieht aus wie „Fleischreste“ und lässt sich leicht aspirieren. Die Schleimhaut des Zwölffingerdarms weist in der Regel keine Defekte auf. Das Endoskop wird in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms eingeführt, das Blut abgesaugt und beobachtet, woher es kommt: aus den distalen Teilen – Blutung infolge einer Mesenterialthrombose.

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Rendu-Weber-Osler-Krankheit

Während der Blutstillung sind intramuköse Hämatome bizarrster Form oder hämorrhagische Strahlen sichtbar, die sich von der Peripherie bis zur Hauptzone erstrecken. Größen von 2-3 bis 5-6 mm. Intramuköse Hämatome sind nicht nur auf der Magenschleimhaut, sondern auch auf der Schleimhaut des Zwölffingerdarms, der Speiseröhre und der Mundhöhle lokalisiert.

Blutungen aus der Leber

In Form einer Hämomobilie, selten begleitet von Blutrückfluss in den Magen, meist in den Zwölffingerdarm. Klinische Manifestationen in Form von Meläna. Liegen keine sichtbaren Blutungsursachen vor, insbesondere bei Patienten mit Trauma, ist es ratsam, die Schleimhaut des Zwölffingerdarms sorgfältig zu untersuchen und zu versuchen, den Blutaustritt zu provozieren (bitten Sie den Patienten, aktiv zu husten – der intraabdominale Druck steigt). Die Untersuchung erfolgt mit einem Endoskop mit seitlicher Optik. Bei Hämomobilie werden Blutgerinnsel und hämorrhagische Gerinnsel im Zwölffingerdarmbereich beobachtet.

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