Vorbereitung für die Endoskopie bei Magen-Darm-Blutungen

Vorbereitung der Fibroendoskopie mit gastrointestinalen Blutungen wird zum Zeitpunkt der Reanimation durchgeführt. Eine Anästhesie sollte abhängig vom Zustand des Patienten durchgeführt werden. Lokalanästhesie wird häufiger verwendet, aber Narkose wird auch verwendet (endotracheal und intravenös). Bei Patienten mit Neigung zu unbezwingbarem Erbrechen ist es ratsam, eine Studie unter Endotrachealanästhesie durchzuführen - Regurgitation zu verhindern. Bei Patienten mit pathologischer Angst vor der Studie und Epileptikern wurden psychiatrische Patienten einer IV / Anästhesie-Studie unterzogen.

Die Forschung sollte an einem funktionellen Tisch durchgeführt werden. Der Patient befindet sich auf der linken Seite der Studie. Unpassend ist das Problem der Magenspülung vor der Endoskopie. Magenspülung ist nicht immer notwendig: Erstens kann eine kleine Krümmung und Antrum Abteilung angeschaut werden und mit einer ausreichenden Menge an Blut; Zweitens werden etwa 10% der Patienten mit einem blutenden Zwölffingerdarmgeschwür im Magen nicht gefunden, tk. In Abwesenheit von frischen Blutungen geht das Blut aus dem Magen ziemlich schnell in den Darm über; Drittens ist Magenspülung nicht immer wirksam, weil Große Blutgerinnsel sind schwer zu zersetzen, sie passieren die Sonde nicht und verstopfen sie. Darüber hinaus kann der Magen beim Spülen Wasser ansammeln, was die Untersuchung erschwert, und die Waschsonde kann die Schleimhaut verletzen, was es schwierig macht, die Hauptblutungsquelle zu finden. Die Notwendigkeit einer Magenspülung sollte während der Endoskopie bestimmt werden und es gibt:

1. wenn es aufgrund einer großen Menge an flüssigem Blut und seinen Blutgerinnseln unmöglich ist, eine Revision des Magens durchzuführen;
2. für den Fall, dass die Untersuchung aufgrund der Anwesenheit einer großen Anzahl von kleinen Gerinnseln und scharlachroten Blut an den Wänden des Organs nicht erfolgreich war;
3. wenn ein oberflächlicher blutender Fleck (akutes Geschwür oder Erosion) festgestellt wird und eine große Blutmenge im Organ vorhanden ist, die es nicht erlaubt, die Wände des Magens und Zwölffingerdarms im Detail zu untersuchen und das Vorhandensein anderer Blutungsquellen auszuschließen;
4. im geringsten Zweifel als eine primäre Untersuchung.

Mit der Lokalisierung der Blutungsquelle in der Speiseröhre fließt Blut in den Magen und verhindert die Untersuchung der Speiseröhre. Wenn in einem luftverdünnten Magen die Hälfte seines Volumens Blut oder Flüssigkeit einnimmt, ist es schwierig, eine qualitative Untersuchung der gesamten Schleimhaut vorzunehmen. In diesen Fällen ist es notwendig, den Magen zu leeren.

Wenn flüssiges Blut und große Blutgerinnsel weniger als die Hälfte des Volumens des expandierten Magens einnehmen, kann eine detaillierte Untersuchung durchgeführt werden, indem die Position des Patienten verändert wird. Mit dem Anstieg des Fußendes des Tisches stört der in dem Boden angesammelte Inhalt und die große Krümmung die Revision der anderen Teile des Magens nicht, und wenn das Kopfende des Tisches angehoben wird, werden die proximalen Teile des Magens zur Untersuchung freigegeben. Kleine Blutgerinnsel auf der Oberfläche der Schleimhaut können leicht mit einem Wasserstrahl aus dem Katheter abgewaschen werden.

Blutgerinnsel machen es wegen seiner geringen Größe schwierig, den Zwölffingerdarm zu untersuchen. Wenn das Blutgerinnsel aus dem Magen in den Darm gelangt ist, kann es leicht mit einem Wasserstrahl von der Schleimhaut abgespült oder mit einer Biopsiezange bewegt werden. Wenn Sie zumindest den Rand eines Ulkusdefekts finden, der mit einem Gerinnsel bedeckt ist, ist die Diagnose klar und es besteht keine Notwendigkeit, das Gerinnsel zu bewegen.

Magenspülung erfolgt am besten mit Eiswasser (+ 4-6 Grad). Im Winter wird Leitungswasser zu 1/3 von zerstoßenem Eis hinzugefügt, im Sommer - 2/3 oder 3/4 von zerstoßenem Eis. Das Wasser wird in 10 Minuten fertig sein. Dies führt zu einer hypothermischen Wirkung auf die blutenden Gefäße. Es ist ratsam, Substanzen hinzuzufügen, die die Hämostase verstärken.

Sobald es injiziert werden sollte 250-300 ml. Geben Sie langsam mit einer Spritze ein. Die Evakuierung muss man unbedingt durch die Schwere in 1-1,5 Minuten nach der Wasserretention im Schimmer des Magens durchführen. Aktive Evakuierung ohne Wasserretention im Lumen des Magens fördert vermehrte Blutungen und unzureichende hypothermische Effekte. Es wird nur eine dicke Magensonde verwendet, durch die kleine Blutgerinnsel austreten können. Die Zeit für die Magenspülung sollte mit der Veränderung der Aktivität der Waschwasserfärbung übereinstimmen. Wenn innerhalb von 10-15 Minuten keine Neigung zur Aufhellung besteht - das Waschen hört auf - ist eine radikalere Hilfe notwendig. Mit einer Tendenz zur Klärung dauert das Waschen 30 bis 40 Minuten. Die Wassermenge beträgt bis zu 10 Liter. Jegliches Spülen mit fortgesetzter Blutung sollte mit einer allgemeinen hämostatischen Therapie kombiniert werden.

Es ist zu beachten, dass sich das endoskopische Bild der Schleimhaut der Organe mit Blutung ändert . Dies ist darauf zurückzuführen, die einerseits das Vorhandensein einer dünnen Schicht aus Blut und Fibrin an den Wänden eine beträchtliche Menge an Lichtstrahlen zu absorbieren, auf der anderen - mucosa Blässe , die durch posthemorrhagic Anämie entwickelte. In Abwesenheit einer Anämie auf der Höhe der Blutung gibt eine dünne Blutschicht, die die Schleimhaut des Magens und Zwölffingerdarms bedeckt, eine rosa Farbe und maskiert die Defekte. Bei einem mittleren und schweren Grad der Anämie wird die Schleimhaut dagegen blass, matt, leblos und die entzündliche Hyperämie um die Blutungsquelle nimmt ab und verschwindet ganz. Die Verringerung und das Verschwinden des Kontrastes zwischen den "kranken" und "gesunden" Geweben bewirken eine gleichmäßige Färbung der Schleimhaut, was es schwierig macht, die Blutungsquelle zu finden und das endoskopische Bild zu verzerren. Dies kann zu diagnostischen Fehlern führen: entweder kann die Blutungsquelle nicht nachgewiesen werden (häufiger bei oberflächlichen Ulzerations-Erosionen, akute Ulzera), oder es wird falsch interpretiert (bei gutartigen und bösartigen Geschwüren).

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Krampfadern der Speiseröhre

In den meisten Fällen bluten Patienten mit Krampfadern der Speiseröhre nicht aus ihnen. Wenn es jedoch zu Blutungen kommt, ist es gewöhnlich schwerwiegender als Blutungen aus anderen Quellen des oberen Gastrointestinaltrakts.

Endoskopisch ist die Diagnose unzweifelhaft, wenn die Studie Blutungen Krampfadern der Speiseröhre aufdeckt. Eine mutmaßliche Diagnose von Blutungen aus solchen Venen kann in Fällen, in denen Krampfadern in der Speiseröhre enthüllt werden, und es gibt keine anderen möglichen Quellen von Blutungen im Magen oder im Zwölffingerdarm gemacht werden. Spuren von frischen Brüchen (Pigmentflecken auf der Oberfläche von varikösen erweiterten Venen) sind ein zusätzlicher Hinweis auf kürzlich aufgetretene Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre.

Bei anhaltender Blutung während der Endoskopie wird viel flüssiges Blut in der Speiseröhre nachgewiesen. Um eine Verletzung der Schleimhaut zu vermeiden, wird die Untersuchung mit minimaler Luftinsufflation durchgeführt, und ein Katheter wird zum Spülen durch einen Biopsiekanal oder zum Spülen einer Spritze verwendet. Bei der Ösophagoskopie ist ein Strahl oder Tropfen von Blut von der Oberfläche des varikösen Stengels zu sehen, was das Studium erschwert. Ein Defekt in der Schleimhaut ist normalerweise nicht sichtbar. Der variköse Stamm kann in Form eines einzelnen longitudinalen Stammes vorliegen, der sich von der Mitte des Thorax bis zur Kardia oder in Form von 2, 3 oder 4 Stämmen erstreckt. Die abgesonderten Krampfknoten zur profusen Blutung führen in der Regel nicht. Bei gestoppter Blutung können die Venen nachlassen und schlecht differenziert werden (Blutabgang).

Wenn die Schleimhaut der Speiseröhre keine Defekte sind, und wenn sie aus dem Magen und Zwölffingerdarmgeschwür Krankheit angesehen wurden identifiziert und es besteht der Verdacht von Krampfadern der Speiseröhre kann eine Probe, die die Venen der Speiseröhre zu füllen durchgeführt werden: unterzog sich der Magen-Endoskopie, gefaltet sein Ende an der Cardia und verzögert 1,5 -2.0 min und dann begradigt Ende mit dem Endoskop der Unterseite der Brust-Ösophagus und Ösophagusvarizen ausgegeben wird, zu beobachten Speiseröhre Füllung (wenn es keine Defekte auf der Schleimhaut der Speiseröhre sind). Das Ausmaß der Blutung kann durch Fibrin-Overlay auf den Spitzen Venenstämme, in die Peripherie des Defektbereich gemessen werden kann intramuköse Hämatom.

Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre werden am besten durch endoskopische sklerosierende Therapie oder endoskopische Bandagierung von blutenden Krampfadern gestoppt. Für die Sklerosierungstherapie wird 5% iger Varicocidalösung, 1% oder 3% Thrombovarlösung oder 1% Natriumtetradecylsulfatlösung verwendet. Die Venen unter der Sichtkontrolle werden unterhalb der Blutungsquelle punktiert und 2-3 ml des sklerosierenden Medikaments werden injiziert. Dann wird die Vene über die Blutungsstelle punktiert und mit der gleichen Menge des Arzneimittels injiziert.

Danach Veneneinstichabschnitt zwischen den Punkten ist für ein gedrückt wird, während das distale Ende des Endoskops, wodurch die Ausbreitung des Medikaments verhindert wird auf den Gefäßanastomosen in der oberen Hohlvene. Während endoskopische Untersuchung sollte nicht mehr als zwei oder drei Varizen als eine vollständige Einstellung des Abflusses von Ösophagus-Venen trägt zu einer deutlichen Erhöhung des Venendruckes in der Cardia des Magens Thrombose, die von Krampfadern in der Umgebung zu profuse führen kann Blutungen. Re-Verhärtung der verbleibenden Ösophagusvarizen wird nach 2-3 Tagen durchgeführt und ein Verlauf der Behandlung beinhaltet 3-4 Sitzungen. Die Kontrolle über die Wirksamkeit der Behandlung wird 10-12 Tage später mit radiologischen und endoskopischen Studien durchgeführt.

Bei der Durchführung einer sklerosierenden Therapie in etwa 20% der Fälle treten verschiedene Komplikationen wie Ulzerationen, Strikturen, motorische Störungen der Speiseröhre und Mediastinitis auf.

Endoskopische Ligatur von Blutungen Krampfadern der Speiseröhre ist auch sehr effektiv, und die Inzidenz von Komplikationen während seiner Durchführung ist viel weniger. Beide Manipulationen, wenn sie 5 Mal oder öfter innerhalb von 1-2 Wochen wiederholt werden, führen zur Verödung der Krampfadern und verringern die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens der Blutung.

Um die Blutung zu stoppen, wird auch eine Ballontamponade von blutenden Krampfadern der Speiseröhre verwendet. Um dies zu tun, verwenden Sie Sengstaken-Blake-mehr Ösophagus-Magensonden oder Minnesota-Linton Magen. Richtig installierte Sonden lassen in den meisten Fällen die Blutung stoppen. Wenn jedoch die Manschetten geöffnet werden, kommt es oft wieder vor. Aufgrund der hohen Häufigkeit möglicher Komplikationen sollten diese Sonden nur von solchen Ärzten verwendet werden, die über ausreichende Erfahrung in ihrer Installation verfügen.

Mallory-Weiss-Syndrom

Das Mallory-Weiss-Syndrom tritt am häufigsten bei Menschen auf, die aufgrund von unkoordinierten Bauchwandreduktionen Erbrechen bei Alkohol erleiden. Blutungen entstehen durch Risse in der Schleimhaut, die tief in den Furchen zwischen den Längsfalten liegen. Sie befinden sich immer an der Rückwand der Speiseröhre und des kardioösophagealen Übergangs. Sie werden durch die Beziehung zwischen der Schleimhaut und der Submucosa verursacht. Schleimhautrupturen haben die Form von länglichen zerlumpten Wunden bis zu 2-3 und sogar 4-5 cm lang und bis zu 1-5 mm breit, von einer rötlichen Farbe, von einer linearen Form. Die meisten Pausen sind Single, aber sie können mehrere sein. Die Unterseite der Brüche ist mit Blutgerinnseln gefüllt, aus denen frisches Blut fließt. Die Schleimhaut an den Wundrändern ist mit Blut getränkt.

Das gezielte Waschen führt zur Entfernung von Blut und zur Freilegung des Schleimhautdefekts. Lücken können Schleimhaut-, Submukosal- und Muskelschichten befallen und manchmal werden vollständige Wandbrüche beobachtet. Die Schichtung der Bruchränder ist mit einer mäßigen konstanten Lufteinleitung in den Magen leicht zu bestimmen, obwohl die Anwendung dieser Technik mit der Gefahr der Intensivierung oder Wiederaufnahme der Blutung verbunden ist.

Die Wundränder divergieren und ihre Wände sind freigelegt. In der Tiefe der Wunde ist es möglich, einzelne Muskelfasern mit gebrochenen und konservierten Strukturen zu sehen, die in Form von schmalen Streifen zwischen den Wänden geworfen werden.

Blutungen sind selten intensiv. In der Endoskopie kann man es in der Regel mit der Sklerotherapie, der Elektro- oder Photokoagulation sicher beenden. Wenn nach längerer Blutung (4-7 Tage) bei der Endoskopie gelb-weiße Längsbänder gefunden werden - Schleimhautwunden mit Fibrin bedeckt. Sie haben die Form von Rillen mit niedrigen Kanten. Wenn die Luft eingespritzt wird, nimmt ihre Oberfläche nicht zu. Tiefe Risse der Magenwand heilen innerhalb von 10-14 Tagen, oft mit der Bildung eines länglichen gelblichen Pansens, und oberflächlich - für 7-10 Tage, hinterlässt keine Spuren.

Störungen der Schleimhaut können nicht nur beim Mallory-Weiss-Syndrom, sondern auch traumatischen Ursprungs sein.

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Blutung aus einem Tumor

Blutungen aus dem Tumor können massiv sein, aber selten verlängert, weil im Tumor gibt es keine Hauptgefäße. Das Auftreten von Tumoren ist nicht schwierig, aber manchmal können sie vollständig mit Blutgerinnseln bedeckt und aufgrund ihrer großen Krümmung nicht sichtbar sein. Über gutartigen Tumoren ist die Schleimhaut mobil. Es ist nicht immer ratsam, eine Biopsie zu machen, aber wenn Sie es nehmen, dann von den Bereichen, wo es keinen Verfall gibt.

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Blutung aus einem Geschwür

Die Wirksamkeit der endoskopischen Diagnose von akuten Ulzerationen ist umso höher, je weniger Zeit seit dem Einsetzen der Blutung und der weniger ausgeprägten posthämorrhagischen Anämie vergangen ist. Die Abnahme des diagnostischen Wertes der Endoskopie im Laufe der Zeit erklärt sich durch die schnelle Heilung der oberflächlichen Ulzeration, das Verschwinden der entzündlichen Hyperämie um den Defekt und das Fehlen von Anzeichen von Blutung zum Zeitpunkt der Untersuchung. Akute Erosion kann innerhalb von 2-5 Tagen epithelisiert werden. Die Diagnose chronischer Ulzera als Ursache gastroduodenaler Blutungen ist in den meisten Fällen angesichts der für sie typischen endoskopischen Merkmale einfach. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Erkennung von thrombosierten Gefäßen auf der Unterseite von Defekten gewidmet werden, was es ermöglicht, die Gefahr eines Wiederauftretens von Blutungen zu bestimmen. Die Besonderheit des endoskopischen Bildes von chronischen Geschwüren mit Blutungen von ihnen liegt in der Tatsache, dass die Tiefe von Geschwüren und die Höhe der Kanten abnehmen, die Narben sind schlecht sichtbar. Diese Veränderungen sind die Ursache für diagnostische Fehler: chronische Geschwüre gelten als akut. Blutende Geschwüre können mit einem lockeren Blutgerinnsel oder hämolysiertem Blut bedeckt sein, was es schwierig macht, es zu erkennen. Wenn Sie zumindest den Rand des Geschwürs sehen - die Diagnose steht außer Zweifel. Bei Blutung aus dem Geschwür der Zwölffingerdarmbirne wird der Blutfluss von der Knolle durch den Pförtner in den Magen bemerkt, was bei Blutungen aus einem Magengeschwür nicht der Fall ist. Bei starken Blutungen sind Geschwüre nicht sichtbar.

Um die Taktik der Behandlung für ein chronisches endoskopisches Magengeschwür des chronischen Geschwürs zu bestimmen. Die Erscheinungsformen der Blutung sind nach Forrest in Typen unterteilt:

• IA - Jet arterielle Blutung aus einem Geschwür,
• IВ - Blut von einem Magengeschwürdefekt,
• IC - Blut kommt aus einem fest fixierten Gerinnsel,
• IIА - ein Geschwür mit einem thrombosierten Gefäß im Boden,
• IIB - Vorhandensein eines fixierten Blutgerinnsels,
• IIC - im Geschwür kleine thrombosierte Gefäße,
• III - die Merkmale der Blutung fehlen (der Defekt unter fibrin).

Ein endoskopisches Bild vom Typ Forrest IA zeigt eine Notoperation. Bei IB wird versucht, die Blutung endoskopisch zu stoppen (Elektrokoagulation, Absplittern), aber bei erfolglosen Versuchen muss der Endoskopiker mit der Zeit einem Chirurgen für eine operative Blutstillung weichen.

Es sollte beachtet werden, dass dieser Ansatz etwas vereinfacht ist, weil Die mögliche Entwicklung von Blutungsrezidiven und die Wahl der geeigneten Behandlungstaktik kann anhand der Art des chronischen Ulkus bei der endoskopischen Untersuchung beurteilt werden. Wenn es ein Geschwür mit einer sauberen weißlichen Basis gibt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Rezidivblutung weniger als 5%, und wenn das Geschwür flache pigmentierte Ränder hat - etwa 10%. In Gegenwart eines fixierten Blutgerinnsels, das nicht von der Ulkusbasis gewaschen werden kann, beträgt das Risiko einer Rezidivblutung 20%, und wenn ein großes Blutgerinnsel über einem gut sichtbaren Gefäß gesehen wird, steigt die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Blutung auf 40%.

Wenn während der Endoskopie eine arterielle Blutung anhält und der Allgemeinzustand des Patienten stabil bleibt, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Fortsetzung oder des Auftretens eines Rückfalls der Blutung in Fällen, in denen keine endoskopische Blutstillung durchgeführt wird, 80%. Gleichzeitig erhöht sich das Risiko, bei jedem der oben genannten endoskopischen Anzeichen einen nachfolgenden Rückfall der Blutung zu entwickeln, um das etwa 2-fache. Somit sind die beschriebenen endoskopischen Eigenschaften eines chronischen Geschwürs sehr günstige morphologische Merkmale zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit, ein Wiederauftreten der Blutung zu entwickeln.

Patienten mit Ulcus pepticum, die ein chronisches Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür mit einer sauberen weißlichen Basis oder mit flach pigmentierten Kraterrändern haben, benötigen keine speziellen Behandlungsmaßnahmen. Viele Studien haben die hohe Wirksamkeit von endoskopischen Behandlungen bei Patienten mit einem sichtbaren Gefäßboden oder anhaltenden Blutungen gezeigt. Meistens werden bei endoskopischen Behandlungsmethoden Injektionen von Adrenalingeschwüren an den Rändern in einer Verdünnung von 1:10 000 durchgeführt, gefolgt von einer Elektrothermocoagulation mit einer mono- oder bipolaren Elektrode. In diesem Fall sollte das Koagulat das Gewebe (der Boden und die Kante des Geschwürs) sein, das sich neben dem Gefäß befindet. In diesem Fall breitet sich die Zone der thermischen Nekrose auf das Gefäß aus, verursacht ein Blutgerinnsel und stoppt die Blutung. Koagulieren direkt das Gefäß kann nicht sein. Der gebildete Schorf "wird an die Elektrothermodrobe" geschweißt "und löst sich mit ihm vom Gefäß, was zu Blutungen führt. Nach einer solchen Behandlung tritt bei etwa 20% der Patienten ein Rückfall der Blutung auf. Es ist auch möglich, eine Elektrothermocoagulation anzuwenden, wenn ein thrombosiertes Gefäß nachgewiesen wird, um die Länge des Thrombus zu erhöhen und das Risiko eines Wiederauftretens der Blutung zu verringern. In diesem Fall ist es auch notwendig, das Gewebe in der Nähe des Gefäßes zu koagulieren.

Bei einem Rückfall der Blutung bei Patienten mit hohem Risiko für eine chirurgische Behandlung kann ein zweiter Versuch einer endoskopischen Blutstillung unternommen werden. Die übrigen Patienten werden operativ behandelt.

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Aus Erosion bluten

Es kann massiv sein, wenn die Erosion über den großen Gefäßen liegt. Erosionen sehen aus wie oberflächliche Defekte der Schleimhaut rund oder oval. Infiltration der Schleimhaut wie bei Geschwüren wird nicht beobachtet.

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Hämorrhagische Gastritis

Es entwickelt sich oft in den proximalen Teilen des Magens. Schleim ist mit Blut bedeckt, das leicht mit Wasser abgewaschen werden kann, aber sofort gibt es "Tautropfen" aus Blut, die die Schleimhaut vollständig bedecken. Defekte an der Schleimhaut werden nicht bemerkt. Nach der früheren Blutung gibt es punktförmige intramuköse Blutungen, die manchmal in Felder übergehen, intraluente Hämatome bilden, aber auf ihrem Hintergrund sind gepunktete hämorrhagische Einschlüsse sichtbar.

Blutung in Mesenterial-Thrombose

Im Gegensatz zu Geschwüren mit Mesenterialthrombose gibt es keine Blutgerinnsel im Magen, obwohl Blutversorgung besteht. Es hat das Aussehen von "Fleisch-Slops" und wird frei abgesaugt. Defekte an der Duodenalschleimhaut treten normalerweise nicht auf. Das Endoskop muss in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms genommen werden, Blut absaugen und beobachten, woher es kommt: wenn von den distalen Abschnitten - Blutung als Folge von Thrombose.

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Rundu-Weber-Osler-Krankheit

In der Periode der Blutstillung sind intraläsionale Blutergüsse der bizarrsten Form oder hämorrhagische Strahlen von der Peripherie bis zur Hauptzone sichtbar. Abmessungen von 2-3 bis 5-6 mm. Intraluklease Hämatome sind nicht nur auf der Magenschleimhaut, sondern auch auf der Schleimhaut des Zwölffingerdarms, der Speiseröhre und der Mundhöhle lokalisiert.

Blutung aus der Leber

In Form von Hämobiologie, wird es selten von einem Tropfen Blut in den Magen, in der Regel im Zwölffingerdarm begleitet. Klinische Manifestationen in Form von Melena. Wenn es von Blutungen, insbesondere bei Patienten mit Trauma keine offensichtliche Ursache ist, empfiehlt es sich, sorgfältig die Schleimhäute BDS zu inspizieren und versuchen Ausstoß von Blut zu provozieren von ihm (den Patienten bitten, aktiv husten - Druck im Bauchraum erhöht). Geprüft mit einem Endoskop mit Seitenoptik. Hämobiologie, Blut und Blutgerinnsel erscheinen auf der Ebene der OBD.

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