Vitrektomie pars plana

Die Pars-plana-Vitrektomie ist ein mikrochirurgischer Eingriff, bei dem der Glaskörper entfernt wird, um einen besseren Zugang zur geschädigten Netzhaut zu ermöglichen. Sie wird meist durch drei separate Öffnungen in der Pars plana durchgeführt.

Ziele der Vitrektomie

• Bei Augen mit Netzhautablösung ist die Entfernung der hinteren Glaskörpermembran bis zum hinteren Rand der Glaskörperbasis die wichtigste Maßnahme. Die sogenannte „Hauptvitrektomie“, bei der die hintere Glaskörpermembran und die zugehörigen Netzhautmembranen intakt bleiben, ist nur bei Endophthalmitis gerechtfertigt.
• Linderung der vitreoretinalen Traktion durch Dissektion der vitreoretinalen Membran und/oder Retinotomie.
• Netzhautmanipulation und -adhäsion.
• Schaffung von Raum innerhalb der verglasten Höhle für eine anschließende innere Tamponade.
• Verschiedene Zwecke (je nach Fall): Entfernung von getrübtem Glaskörper, Katarakt, verschobenen Linsenfragmenten oder intraokularen Fremdkörpern.

Indikationen zur Vitrektomie

Rhegmatogene Netzhautablösung

Unkomplizierte Netzhautablösungen: Obwohl eine Sklera-Einknickung in der Regel wirksam ist, wird die primäre Vitrektomie häufiger angewendet, da sie folgende Vorteile bietet:

• Weniger Manipulationen, da manchmal keine Skleraeinkerbung erforderlich ist.
• Nach der Wiederanheftung der Netzhaut kann eine Kryo- oder Laserkoagulation durchgeführt werden, die die Einwirkung der zerstörenden Energie reduziert.
• Durch die Tamponade mit dem einen oder anderen Mittel wird der Netzhautriss postoperativ von innen verschlossen.

Komplizierte Netzhautablösungen, bei denen Netzhautrisse aufgrund ihrer Größe nicht durch einfache Skleraleinkerbung geschlossen werden können, wenn sie im hinteren Pol lokalisiert sind und in Kombination mit PVR.

Traktionsbedingte Netzhautablösung

Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie ist eine Vitrektomie indiziert, wenn die Netzhautablösung die Makula betrifft oder bedroht; sie kann mit einer internen panretinalen Laserkoagulation kombiniert werden. Eine kombinierte traktionsrhegmatogene Netzhautablösung sollte sofort operiert werden, auch wenn die Makula nicht betroffen ist, da ein sehr rascher Austritt von subretinaler Flüssigkeit unter Einbeziehung der Makula möglich ist.

Bei penetrierenden Verletzungen zielt die Vitrektomie auf die visuelle Rehabilitation und die Verringerung der Traktion ab, die eine Netzhautablösung begünstigt.

Vorbereitung

• die Infusionskanüle wird in die inferotemporale Sklerotomieöffnung in einem Abstand von 3,5 mm vom Limbus platziert;
• Es werden zwei zusätzliche Sklerotomielöcher entsprechend den 10- und 2-Uhr-Meridianen gemacht, durch die das Vitreotom und die Glasfaserspitze eingeführt werden;
• Dabei werden die hintere hyaline Membran und der Glaskörper im Zentrum entfernt.

Die Dissektion der Membranen der lokalen Netzhautfalten erfolgt wie folgt:

• Das Ende der vertikalen Schneideschere wird in die Membran zwischen zwei benachbarten Netzhautfalten eingeführt und die Membran wird in Richtung der „gezackten“ Linie gezogen, bis sie von der Netzhautoberfläche abgerissen wird.
• Durchführung eines inneren Flüssigkeits-Luft-Austauschs mit anschließender Retinopexie der Netzhautrisse;
• die Basis des Glaskörpers wird von einer breiten Skleraschnalle gestützt;

Eine zusätzliche Retinotomie kann nach der Membrandissektion erforderlich sein, wenn die Netzhautbeweglichkeit für eine Wiederanheftung als unzureichend erachtet wird.

In bestimmten Fällen kann eine Exzision subretinaler Membranen erforderlich sein.

Werkzeuge

Die Instrumente werden in einem Set geliefert; neben dem Vitreotom werden weitere Instrumente benötigt. Der Achsendurchmesser der meisten Instrumente ist gleich groß, sodass sie austauschbar sind und durch die Sklerotomieöffnung eingeführt werden können.

• Das Vitreotom verfügt über eine interne Guillotineklinge, die 800 Mal pro Minute vibriert.
• Die intraokulare Beleuchtung erfolgt über eine Glasfaserspitze.
• Infusionskanüle.
• Zu den zusätzlichen Instrumenten gehören eine Schere und eine Pinzette, eine Abflussnadel, ein Endolaser und ein indirektes Ophthalmoskop.

Tamponade-Substanzen

Die ideale Substanz sollte eine hohe Oberflächenspannung aufweisen, optisch transparent und biologisch inert sein. In Ermangelung einer solchen idealen Substanz werden derzeit die folgenden Substanzen verwendet.

Luft wird am häufigsten verwendet und ist in unkomplizierten Fällen in der Regel ausreichend. Sie ist leichter verfügbar, muss aber gefiltert werden, um Mikroorganismen zu entfernen. Ihr Hauptnachteil ist ihre schnelle Resorption: Ein 2-ml-Bläschen resorbiert innerhalb von 3 Tagen, während die durch Laser oder Kryokoagulation induzierte chorioretinale Fusion etwa 10 Tage dauert.

Expandierende Gase werden in komplizierten Fällen bevorzugt, die eine längere intraokulare Tamponade erfordern. Die Dauer der Blasenretention im Auge hängt von der Konzentration des Gases und dem injizierten Volumen ab. Zum Beispiel:

• Stabilisierung der hinteren Netzhaut während der epiretinalen Membrandissektion bei Augen mit PVR.
• Begradigung eines riesigen Netzhautrisses.
• Rückwärtsverschiebung dislozierter Fragmente der Linse oder IOL.

Silikonöl hat eine geringe Schwerkraft und kann schwimmen. Es ermöglicht kontrolliertere chirurgische Eingriffe und kann bei längerer postoperativer intraokularer Tamponade verwendet werden.

Technik

Proliferative Vitreoretinopathie. Ziel der Operation ist die Entfernung der transvitrealen Traktion durch Vitrektomie und der oberflächlichen Traktion durch Dissektion der Membranen, wodurch die Beweglichkeit der Netzhaut und der anschließende Verschluss der Risse gewährleistet werden.

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Postoperative Komplikationen der Vitrektomie

Ein erhöhter Augeninnendruck kann folgende Ursachen haben.

• Übermäßiges Gasvolumen eingeführt
• Frühes Glaukom, verursacht durch Ansammlung von Silikonöl in der Vorderkammer.
• Spätglaukom durch mögliche Blockade des Trabekelapparates durch Silikonöl in der Vorderkammer. Dies kann vermieden werden, wenn das Silikonöl rechtzeitig entweder über die Pars plana bei phaken Augen oder über den Limbus bei aphakmischen Augen entfernt wird.
• Schattenzellen oder Steroidglaukom.

Ursachen für Katarakte können sein:

• Verwendung von Gas. Normalerweise vorübergehend und kontrolliert durch die Verwendung niedriger Konzentrationen und kleiner Gasmengen.
• Verwendung von Silikonöl. Tritt in fast allen Fällen auf. In diesem Fall ist die Entfernung des Silikonöls in Kombination mit einer Kataraktoperation angezeigt.
• Späte Kernverdichtung, die sich manchmal im Verlauf von 5–10 Jahren entwickelt.

Eine erneute Netzhautablösung tritt am häufigsten nach Gasabsorption (3-6 Wochen nach der Operation) oder nach der Entfernung von Silikonöl auf. Die Hauptursachen sind:

• Bei PDR kommt es am häufigsten zu einem erneuten Auftreten eines alten Risses aufgrund unzureichender chirurgischer Dissektion bei Augen mit PVR oder einer erneuten Proliferation epiretinaler Membranen.
• Neue oder übersehene Brüche, insbesondere im Bereich der Sklerotomielöcher bei der Pars-plana-Vitrektomie,

Eine frühzeitige Entfernung des Silikonöls ist mit einem 25%igen Risiko einer erneuten Netzhautablösung bei Augen mit PVR und Riesenrissen und einem 11%igen Risiko bei Augen mit PDR verbunden.