Vasodilatatoren: Nitroglyzerin und Natriumnitroprussid

Nitrovasodilatatoren sind eine Gruppe von Arzneimitteln mit gefäßerweiternder Wirkung, die sich in ihrer chemischen Struktur und ihrem primären Wirkort unterscheiden. Sie vereint der Wirkmechanismus: Bei der Anwendung aller Nitrovasodilatatoren entsteht im Körper Stickoxid, das die pharmakologische Aktivität dieser Arzneimittel bestimmt. In der Anästhesie werden traditionell zwei Arzneimittel dieser Gruppe eingesetzt: Nitroglycerin und Natriumnitroprussid. Weitere Nitrovasodilatatoren (Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, Molsidomin) werden in der therapeutischen Praxis eingesetzt.

Nitroglycerin ist ein falscher Ester aus Glycerin und Salpetersäure. Streng genommen ist die Bezeichnung „Nitroglycerin“ nicht ganz korrekt, da es sich bei der Substanz nicht um eine echte Nitroverbindung (mit der Grundstruktur C-NO2), sondern um ein Nitrat, nämlich Glyceryltrinitrat, handelt. Dieses 1846 von Sobrero synthetisierte Medikament hat sich in der klinischen Praxis zur Linderung von Angina-Anfällen weit verbreitet und wird erst seit relativ kurzer Zeit zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt.

Natriumnitroprussid wird seit Mitte der 1950er Jahre als kurzfristiges Kontrollmittel für schwere hypertensive Reaktionen verwendet, obwohl Natriumnitroprussid bereits 1850 synthetisiert wurde.

Nitroglycerin und Natriumnitroprussid: Platz in der Therapie

Nitroglycerin wird in der Anästhesiepraxis häufig bei CABG-Operationen und in der postoperativen Phase verwendet, um Bluthochdruck und kontrollierte Hypotonie zu korrigieren, das Low-Cardiac-Output-Syndrom bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu behandeln und eine Myokardischämie während einer CABG zu korrigieren.

Um erhöhten Blutdruck während der Narkose zu korrigieren, wird Nitroglycerin als 1%ige Lösung unter die Zunge (1–4 Tropfen, 0,15–0,6 mg) oder als intravenöse Infusion in Dosen von 1–2 mg/h (17–33 µg/min) oder 1–3 µg/kg/min verwendet. Die Wirkdauer bei sublingualer Verabreichung beträgt etwa 9 Minuten, bei intravenöser Verabreichung 11–13 Minuten. Die Verwendung von Nitroglycerin in einer Dosis von 1–4 Tropfen unter die Zunge oder in die Nase wird zunächst von einem kurzfristigen Anstieg des Blutdrucks um 17 ± 5 mmHg begleitet. Dann wird ein Abfall des SBP beobachtet, der in der 3. Minute 17 % beträgt; der DBP sinkt um 8 % und der mittlere Blutdruck um 16 % des Ausgangswerts. In diesem Fall kommt es zu einer Abnahme von SV und MEF um 29 %, der linksventrikulären Arbeit (LVW) um 36 %, des CVP um 37 % und einer Abnahme des pulmonalarteriellen Drucks (PAP). Bis zur 9. Minute werden die hämodynamischen Parameter auf die Ausgangswerte zurückgesetzt. Eine stärkere blutdrucksenkende Wirkung wird durch eine einmalige intravenöse Verabreichung oder Infusion in einer Dosis von 2 mg/h (33 µg/min) erzielt. Die Abnahme des SBP beträgt etwa 26 %, der mittlere Blutdruck 22 % des Ausgangswerts. Gleichzeitig mit der Abnahme des Blutdrucks kommt es zu einer signifikanten Abnahme des CVP (ca. 37 %), der pulmonalvaskuläre Widerstand sinkt um 36 %, der LVW um 44 %. In der 11. bis 13. Minute nach Infusionsende unterscheiden sich die hämodynamischen Parameter nicht von den ursprünglichen Werten, und im Gegensatz zu Nitroprussid-Natrium besteht keine Tendenz zu einem deutlichen Blutdruckanstieg. Die interne Aderlasstherapie mit Nitroglycerininfusion in einer Dosis von 17 µg/min beträgt 437 ± 128 ml. Dies könnte die positive Wirkung von Nitroglycerin bei einigen Patienten bei der Behandlung einer akuten Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem erklären.

Die Infusion kleiner Dosen Nitroglycerin (2–5 µg/min) mit gleichzeitiger Infusion von Dopamin (200 µg/min) und Auffüllung des zirkulierenden Blutvolumens ist eine recht wirksame Methode zur Behandlung des Low-Cardiac-Output-Syndroms bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Die Dynamik der Myokardfunktion wird weitgehend durch ihren Ausgangszustand, die Intensität der Dyskinesie, d. h. den Zustand der Kontraktilität, bestimmt. Bei Patienten mit intaktem Myokard oder leichter Dyskinesie führt die Gabe von Nitroglycerin zu keiner signifikanten Veränderung seiner Funktion. Gleichzeitig kann die Anwendung von Nitroglycerin bei Patienten mit mittelschwerer Dyskinesie sowie mit schwerer Beeinträchtigung der Myokardkontraktilität zu einer noch stärkeren Verschlechterung der Kontraktilität und der hämodynamischen Parameter führen. Daher sollte Nitroglycerin bei Verdacht auf Myokardkontraktilität oder bei kardiogenem Schock infolge eines Infarkts mit Vorsicht angewendet oder ganz abgesetzt werden. Die prophylaktische Anwendung von Nitroglycerin während chirurgischer Eingriffe bietet keinen schützenden antiischämischen Effekt.

Die Anwendung von Nitroglycerin bei Patienten mit Hypovolämie (bei Operationen an großen Hauptgefäßen) führt zu einer signifikanten Abnahme des SV. Zur Aufrechterhaltung der Volämie ist die Infusion großer Flüssigkeitsmengen erforderlich, wodurch in der postoperativen Phase vor dem Hintergrund der Wiederherstellung des Venentonus die Entwicklung einer schweren Hypervolämie und damit verbundener Komplikationen möglich ist.

In einer Reihe von Situationen (beim Abklemmen der Brustaorta, beim Aufwachen und bei der Extubation) ist die Verwendung von Nitroglycerin zur Blutdrucksenkung oft wirkungslos und der Anästhesist muss auf andere blutdrucksenkende Medikamente (Natriumnitroprussid, Nimodipin usw.) zurückgreifen.

Natriumnitroprussid ist ein starkes und wirksames blutdrucksenkendes Medikament, das häufig verwendet wird, um Bluthochdruck während Anästhesie und Operationen, beim Aufwachen und bei der Extubation von Patienten sowie in der postoperativen Phase zu korrigieren. Natriumnitroprussid kann auch verwendet werden, um akute Herzinsuffizienz zu behandeln, insbesondere mit Anzeichen eines beginnenden Lungenödems sowie Bluthochdruck, der durch akute Herzinsuffizienz kompliziert wird. Der extrem schnelle Wirkungseintritt (innerhalb von 1–1,5 Min.) und die kurze Wirkdauer sorgen für eine gute Steuerbarkeit des Medikaments. Die Infusion von Natriumnitroprussid in einer Dosis von 1–6 µg/kg/min bewirkt eine schnelle (innerhalb von 1–3 Min.) Senkung des Blutdrucks um 22–24 %, TPR – um 20–25 % der Ausgangswerte (im Vergleich zu einer Senkung von 12–13 % bei Verwendung von NG). Auch PAP (um 30 %), myokardialer Sauerstoffverbrauch (um 27 %) sowie MEF und SV (auf die Ausgangswerte) werden reduziert. Das Medikament normalisiert schnell Blutdruck, SV, MEF und RV ohne signifikante Veränderungen der myokardialen Kontraktilitätsindizes, dp/dt (maximale Druckanstiegsrate in der Aorta) und Q (Verhältnis der Dauer der Auswurfperioden (LVET) und der Vorauswurfperioden – PEP). Nach Einsetzen der maximal erforderlichen Wirkung wird die Verabreichung von Nitroprussid-Natrium abgebrochen oder die Dosierung reduziert, wobei die Infusionsrate angepasst wird, um den Blutdruck auf dem gewünschten Niveau zu halten.

Im Vergleich zu Nitroglycerin ist Natriumnitroprussid wirksamer und wird bevorzugt zur Blutdruckkorrektur bei der Abklemmung der thorakalen Aorta im Rahmen von Operationen an absteigenden Aortenaneurysmen eingesetzt. Natriumnitroprussid gilt als Medikament der Wahl zur Blutdruckstabilisierung bei Patienten mit dissezierendem thorakalen Aortenaneurysma. In diesen Fällen wird die Natriumnitroprussid-Dosis angepasst, um den systolischen Blutdruck bei 100–120 mmHg zu stabilisieren und so eine weitere Aortendissektion während der Operationsvorbereitung zu verhindern. Da das Medikament eine Erhöhung der LV-Auswurfrate (Verkürzung der LVET) und häufig die Entwicklung einer Tachykardie verursacht, wird es häufig in Kombination mit Betablockern (Propranolol intravenös, beginnend mit 0,5 mg und dann 1 mg alle 5 Minuten, bis der Pulsdruck auf 60 mmHg sinkt; Esmolol, Labetalol) sowie mit Calciumantagonisten (Nifedipin, Nimodipin) angewendet.

Wirkmechanismus und pharmakologische Wirkungen

Im Gegensatz zu Calciumantagonisten und Betablockern, deren Applikationsort die Oberfläche der Zellmembran ist, wirken organische Nitrate intrazellulär. Der Wirkmechanismus aller Nitrovasodilatatoren besteht in der Erhöhung des Stickoxidgehalts in den glatten Gefäßmuskelzellen. Stickoxid hat eine starke gefäßerweiternde Wirkung (endothelialer Relaxationsfaktor). Die kurze Wirkdauer (T1/2 weniger als 5 Sekunden) bestimmt die Kurzzeitwirkung von Nitrovasodilatatoren. In der Zelle aktiviert Stickoxid die Guanylatcyclase, ein Enzym, das die Synthese von cGMP gewährleistet. Dieses Enzym steuert die Phosphorylierung einer Reihe von Proteinen, die an der Regulierung des Anteils an freiem intrazellulärem Calcium und der Kontraktion der glatten Muskulatur beteiligt sind.

Nitroglycerin hat im Gegensatz zu Nitroprussidnatrium, einem gemischten Vasodilatator, eine vorwiegend venenerweiternde Wirkung. Dieser Unterschied beruht darauf, dass Nitroglycerin enzymatisch zu seinem Wirkstoff Stickstoffmonoxid abgebaut wird. Der Abbau von Nitroprussidnatrium zu Stickstoffmonoxid erfolgt spontan. In einigen Bereichen des Gefäßbetts, insbesondere in den distalen Arterien und Arteriolen, ist nur eine relativ geringe Menge des zum Abbau von Nitroglycerin erforderlichen Enzyms vorhanden. Daher ist die Wirkung von Nitroglycerin auf das Arteriolenbett deutlich geringer als die von Nitroprussidnatrium und tritt erst bei hohen Dosen auf. Bei einer Plasmakonzentration von etwa 1–2 ng/ml Nitroglycerin bewirkt es eine Venodilatation, bei einer Konzentration über 3 ng/ml eine Erweiterung sowohl des venösen als auch des arteriellen Betts.

Die wichtigsten therapeutischen Wirkungen von Nitroglycerin beruhen auf der Entspannung der glatten Muskulatur, hauptsächlich der Blutgefäße. Es hat auch eine entspannende Wirkung auf die glatte Muskulatur der Bronchien, der Gebärmutter, der Blase, des Darms und der Gallenwege.

Nitroglycerin hat eine ausgeprägte antianginöse (antiischämische) Wirkung und in hohen Dosen auch eine blutdrucksenkende Wirkung.

Es ist bekannt, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit jeder Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (körperliche Anstrengung, emotionale Reaktion) unweigerlich zu Myokardhypoxie und damit zur Entwicklung eines Angina-pectoris-Anfalls führt. Eine beeinträchtigte Blutversorgung des Myokards führt wiederum zu einer Abnahme seiner Kontraktilität. In diesem Fall wird in der Regel ein Anstieg des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP) aufgrund einer Zunahme des Restblutvolumens in der LV-Höhle am Ende der Systole festgestellt. Dieses Volumen steigt am Ende der Diastole aufgrund des Bluteinflusses erheblich an. Mit einem Anstieg des LVEDP steigt der Druck auf die LV-Wand, was die Ernährung des Herzmuskels aufgrund der Kompression der Arteriolen weiter stört. Außerdem nimmt der Widerstand in den Koronararterien progressiv vom Epikard zum Endokard zu. Eine unzureichende Blutversorgung der subendokardialen Schichten des Myokards führt zur Entwicklung einer metabolischen Azidose und einer Abnahme der Kontraktilität. Über die Barorezeptoren versucht der Körper, die Situation zu korrigieren, indem er den Tonus des sympathischen Nervensystems erhöht. Dies führt zur Entwicklung von Tachykardie und erhöhter Kontraktilität, allerdings nur in den äußeren Schichten des Myokards, deren Blutversorgung mehr oder weniger ausreichend bleibt. Dies führt zu einer ungleichmäßigen Kontraktion der endokardialen und epikardialen Schichten des Myokards, was dessen Kontraktilität weiter beeinträchtigt. So entsteht eine Art Teufelskreis.

Nitroglycerin verursacht Blutablagerungen in Gefäßen mit großer Kapazität, was den venösen Rückfluss und die Vorbelastung des Herzens verringert. In diesem Fall tritt eine stärkere Abnahme des LVEDP im Vergleich zum diastolischen Druck in der Aorta auf. Eine Abnahme des LVEDP führt zu einer Verringerung der Kompression der Koronargefäße der subendokardialen Zone des Myokards durch Gewebe, was mit einer Verringerung des Sauerstoffverbrauchs des Myokards und einer Verbesserung der Durchblutung der subendokardialen Zone des Myokards einhergeht. Dieser Mechanismus erklärt seine antianginöse Wirkung während der Entwicklung eines Angina-pectoris-Anfalls.

Nitroglycerin kann die Sauerstoffzufuhr zu myokardialen Ischämiezonen erhöhen, indem es Koronararterien und Kollateralen erweitert und Koronararterienspasmen beseitigt. Studien an isolierten Koronararterien zeigen, dass Nitroglycerin in hohen Dosen (8–32 µg/kg) im Gegensatz zu Adenosin (einem starken arteriellen Vasodilatator) die glatte Muskulatur großer Koronararterien (aber nicht der Koronararteriolen) entspannt und die koronare Autoregulation unterdrückt, was sich in einer Erhöhung des Koronarblutflusses und der Sauerstoffsättigung des Hämoglobins im Blut des Koronarsinus zeigt. Nach Absetzen der Nitroglycerininfusion und einer Abnahme der Nitratkonzentration im Blut kommt es zu einer Abnahme des Koronarblutflusses unter das Ausgangsniveau und einer Normalisierung der Hämoglobinsättigung im Blut des Koronarsinus. Eine Abnahme des intravaskulären Volumens bei Patienten mit normalem oder leicht erhöhtem LVEDP sowie eine übermäßige Abnahme von Blutdruck und HZV können jedoch zu einer Abnahme des Koronarperfusionsdrucks und einer Verschlechterung der Myokardischämie führen, da der Myokardblutfluss stärker vom Perfusionsdruck abhängt.

Nitroglycerin erweitert die Lungengefäße und bewirkt eine Zunahme des Blut-Shunts in der Lunge mit einer Abnahme des PaO2 um 30 % des Ausgangswerts.

Nitroglycerin erweitert die Hirngefäße und stört die Autoregulation des zerebralen Blutflusses. Ein erhöhtes intrakraniales Volumen kann zu einem erhöhten intrakraniellen Druck führen.

Alle Nitrovasodilatatoren hemmen die durch ADP und Adrenalin induzierte Thrombozytenaggregation und senken den Plättchenfaktor 4-Spiegel.

Natriumnitroprussid hat eine direkte Wirkung auf die glatte Muskulatur der Blutgefäße und führt zu einer Erweiterung der Arterien und Venen. Im Gegensatz zu Nitroglycerin hat Natriumnitroprussid keine antianginöse Wirkung. Es reduziert die Sauerstoffversorgung des Myokards, kann bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu einer Verringerung des Myokardblutflusses in Bereichen mit Myokardischämie und bei Patienten mit Myokardinfarkt zu einer Verlängerung der ST-Strecke führen.

Natriumnitroprussid verursacht eine zerebrale Vasodilatation, stört die Autoregulation des zerebralen Blutflusses und erhöht den intrakraniellen Druck und den Druck der zerebrospinalen Flüssigkeit, was die Durchblutung des Rückenmarks weiter stört. Wie Nitroglycerin verursacht es eine pulmonale Vasodilatation und einen ausgeprägten intrapulmonalen Shunt des Blutes mit einer Abnahme des PaO2 um 30–40 % des Ausgangswerts. Daher sollte bei der Anwendung von Natriumnitroprussid, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz, der Sauerstoffanteil im eingeatmeten Gemisch erhöht und ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) innerhalb von 5–8 mm H2O angewendet werden, um einen signifikanten Abfall des PaO2 zu verhindern.

In einigen Fällen kann die Einnahme von Nitraten mit der Entwicklung einer Toleranz verbunden sein, d. h. mit einer Abschwächung und manchmal einem Verschwinden ihrer klinischen Wirkung. Der Mechanismus der Toleranzentwicklung ist noch unklar. Dieses Phänomen hat bei regelmäßiger Nitrattherapie eine größere klinische Bedeutung. Im Durchschnitt ist die Nitratabhängigkeit umso ausgeprägter, je länger und konstanter die Arzneimittelkonzentration im Blut ist. Bei manchen Patienten kann sich die Nitratabhängigkeit sehr schnell entwickeln – innerhalb weniger Tage oder sogar Stunden. Beispielsweise treten bei intravenöser Verabreichung von Nitraten auf Intensivstationen die ersten Anzeichen einer Abschwächung der Wirkung häufig bereits 10–12 Stunden nach Beginn der Verabreichung auf.

Die Nitratabhängigkeit ist ein mehr oder weniger reversibles Phänomen. Hat sich eine Abhängigkeit von einem Nitrat entwickelt, stellt sich die Empfindlichkeit nach Absetzen des Medikaments in der Regel innerhalb weniger Tage wieder ein.

Es hat sich gezeigt, dass das Risiko einer Suchtentwicklung relativ gering ist, wenn die nitratfreie Zeit tagsüber 6-8 Stunden beträgt. Das Prinzip der Prävention der Nitratsucht basiert auf diesem Muster – der Methode ihrer intermittierenden Einnahme.

Pharmakokinetik

Bei oraler Einnahme wird Nitroglycerin rasch aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert, der größte Teil wird bereits bei der ersten Leberpassage abgebaut, nur ein sehr geringer Anteil gelangt unverändert ins Blut. Nitroglycerin bindet nicht an Plasmaproteine. Wie andere organische Ester der Salpetersäure wird Nitroglycerin hauptsächlich in der Leber und den Erythrozyten durch Glutathionnitratreduktase nitrosiert. Die entstehenden Dinitrite und Mononitrite in Form von Glucuroniden werden teilweise über die Nieren ausgeschieden oder zu Glycerin weiter denitrogeniert. Dinitrite haben eine deutlich schwächere gefäßerweiternde Wirkung als Nitroglycerin. Die Halbwertszeit von Nitroglycerin beträgt nur wenige Minuten (2 Min. nach intravenöser Gabe, 4,4 Min. nach oraler Gabe).

Natriumnitroprussid ist eine instabile Verbindung, die zur Erzielung einer klinischen Wirkung durch kontinuierliche intravenöse Infusion verabreicht werden muss. Das Natriumnitroprussidmolekül zerfällt spontan in 5 Cyanidionen (CN-) und eine aktive Nitrosogruppe (N = O). Cyanidionen durchlaufen drei Arten von Reaktionen: Sie binden an Methämoglobin zu Cyanmethämoglobin; unter dem Einfluss von Rhodanase in Leber und Nieren binden sie an Thiosulfat zu Thiocyanat; durch Kombination mit Cytochromoxidase verhindern sie die Gewebeoxidation. Thiocyanat wird langsam über die Nieren ausgeschieden. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion beträgt die Halbwertszeit 3 Tage, bei Patienten mit Nierenversagen deutlich länger.

Kontraindikationen

Arzneimittel dieser Gruppe sollten bei Patienten mit Anämie und schwerer Hypovolämie nicht angewendet werden, da die Möglichkeit einer Hypotonie und einer Verschlechterung der Myokardischämie besteht.

Die Einführung von NNP ist bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck und Sehnervenatrophie kontraindiziert. Es sollte bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit Hypothyreose und eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden. Die Einführung des Arzneimittels wird Kindern und schwangeren Frauen nicht empfohlen.

Verträglichkeit und Nebenwirkungen

Bei längerer Anwendung ist eine häufige Nebenwirkung von Nitroglycerin das Auftreten von Kopfschmerzen (aufgrund der Erweiterung der Hirngefäße und der Dehnung des empfindlichen Gewebes, das die Hirnhautarterien umgibt). In der anästhesiologischen Praxis ist dies nicht von wesentlicher Bedeutung, da das Medikament bei Patienten während der Anästhesie angewendet wird.

Nebenwirkungen, die bei kurzfristiger Gabe von Nitroglycerin und NPI auftreten, sind hauptsächlich auf eine übermäßige Vasodilatation zurückzuführen, die zu Hypotonie führt. Im Falle einer Überdosierung oder Überempfindlichkeit gegen diese Medikamente sowie bei Hypovolämie sollte der Patient nach der Einnahme von Nitraten eine horizontale Position mit erhöhtem Fußende des Bettes einnehmen, um den venösen Blutrückfluss zum Herzen zu gewährleisten.

Hypotonie durch Natriumnitroprussid wird manchmal von kompensatorischer Tachykardie (Erhöhung der Herzfrequenz um etwa 20%) und erhöhter Reninaktivität begleitet

Plasma. Diese Effekte werden häufiger bei gleichzeitiger Hypovolämie beobachtet. Natriumnitroprussid verursacht die Entwicklung eines Koronar-Steal-Syndroms.

Sowohl Nitroglycerin als auch Natriumnitroprussid können bei Operationen an der thorakoabdominalen Aorta zur Entwicklung eines Spinal-Cord-Steal-Syndroms führen, den Perfusionsdruck des Rückenmarks unter das Niveau der Aortenkompression senken und zu dessen Ischämie beitragen, was die Inzidenz neurologischer Erkrankungen erhöht. Daher werden diese Medikamente nicht zur Korrektur des Blutdrucks während solcher Operationen eingesetzt. Bevorzugt werden Inhalationsanästhetika (Isofluran, Fluorothan) in Kombination mit Calciumantagonisten (Nifedipin, Nimodipin).

Erhöhte Plasma-Renin- und Katecholaminspiegel bei Nitroprussidnatrium führen nach Absetzen der Infusion zu einem deutlichen Blutdruckanstieg. Die kombinierte Anwendung kurzwirksamer Betablocker wie Esmolol ermöglicht die Korrektur der sich bei der Anwendung entwickelnden Tachykardie, eine Dosisreduktion und eine Verringerung des Hypertonierisikos nach Absetzen der Nitroprussidnatrium-Infusion.

Wesentlich seltener werden Nebenwirkungen durch die Anreicherung von Natriumnitroprussid-Stoffwechselprodukten im Blut verursacht: Cyanide und Thiocyanate. Dies kann durch eine längere Infusion des Arzneimittels (über 24 Stunden), dessen Anwendung in hohen Dosen oder bei Patienten mit Nierenversagen verursacht werden. Der Vergiftungszustand äußert sich in der Entwicklung einer metabolischen Azidose, Arrhythmie und einem erhöhten Sauerstoffgehalt im venösen Blut (aufgrund der Unfähigkeit des Gewebes, Sauerstoff aufzunehmen). Ein frühes Anzeichen einer Vergiftung ist Tachyphylaxie (die Notwendigkeit, die Dosis des Arzneimittels ständig zu erhöhen, um die gewünschte blutdrucksenkende Wirkung zu erzielen).

Die Behandlung einer Cyanidvergiftung umfasst die künstliche Beatmung mit reinem Sauerstoff und die intravenöse Gabe von Natriumthiosulfat (150 mg/kg über 15 min), das Hämoglobin zu Methämoglobin oxidiert. Natriumthiosulfat und Methämoglobin binden aktiv Cyanid und reduzieren so dessen Menge im Blut, die für die Interaktion mit Cytochromoxidase verfügbar ist. Bei einer Cyanidvergiftung wird auch Oxycobalamin eingesetzt, das mit freiem Cyanid zu Cyanocobalamin (Vitamin B12) reagiert. Oxycobalamin (0,1 g in 100 ml 5%iger Glucoselösung) wird intravenös verabreicht, anschließend wird langsam Natriumthiosulfatlösung (12,5 g in 50 ml 5%iger Glucoselösung) intravenös verabreicht.

Zur Behandlung einer Methämoglobinämie, die bei der Verabreichung hoher Dosen von Nitrovasodilatatoren auftritt, wird eine 1%ige Methylenblaulösung (1–2 mg/kg für 5 Minuten) verwendet, die Methämoglobin wieder in Hämoglobin umwandelt.

Interaktion

Eine tiefe Anästhesie, die vorläufige Anwendung von Neuroleptika, anderen blutdrucksenkenden Mitteln, Antiadrenergika, Ca2+-Blockern und Benzodiazepinen kann die blutdrucksenkende und gefäßerweiternde Wirkung von Nitroglycerin und Nitroprussid-Natrium deutlich verstärken.

Natriumnitroprussid interagiert nicht direkt mit Muskelrelaxanzien, aber die dadurch verursachte Abnahme des Muskelblutflusses bei arterieller Hypotonie verlangsamt indirekt die Entwicklung von NMB und verlängert deren Dauer. Der Phosphodiesterasehemmer Euphyllin fördert einen Anstieg der cGMP-Konzentration und verstärkt dadurch die blutdrucksenkende Wirkung von Natriumnitroprussid.

Vorsichtsmaßnahmen

Die Anwendung von Nitroglycerin führt zu einer Senkung des PaO2 um durchschnittlich 17 % des Ausgangswertes. Daher ist es bei Patienten mit eingeschränkter Sauerstoffversorgungsfunktion der Lunge und Herzinsuffizienz erforderlich, den Sauerstoffanteil im eingeatmeten Gemisch zu erhöhen und einen PEEP von 5–8 mm H2O anzuwenden, um eine signifikante Abnahme des PaO2 zu verhindern. Nitroglycerin sollte Patienten mit Verdacht auf eine Myokardkontraktilitätsstörung, Patienten mit niedrigem Blutdruck, Myokardinfarkt, kardiogenem Schock, Hypovolämie usw. mit Vorsicht verschrieben werden.

Die Infusion des Arzneimittels sollte aufgrund der Möglichkeit eines starken Blutdruckabfalls unter direkter (invasiver) Blutdruckkontrolle erfolgen. Im Falle eines starken Blutdruckabfalls sollte der Anästhesist Vasopressoren zur Hand haben.

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