Noduläre lymphoide Hyperplasie des Darms: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Benigne noduläre lymphatische Hyperplasie des Dünndarms bei variabler Immundefizienz

Im Zusammenhang mit der Pathologie des Dünndarms sind Immunschwächezustände von besonderem Interesse, die mit der Entwicklung einer der Varianten lymphoproliferativer Prozesse einhergehen – der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie.

Der Dünndarm mit seiner ausgedehnten Grenzfläche steht in ständigem Kontakt mit zahlreichen Antigenen: der alimentären, viralen, medizinischen, pathogenen und opportunistischen (bedingt pathogenen) Darmflora.

Durch den engen Kontakt mit Antigenen entwickelt sich in der Schleimhaut des Dünndarms ein starkes lymphatisches Gewebe, das ein immunkompetentes System bildet, in dem zelluläre Reaktionen sowie eine Sensibilisierung der Lymphozyten mit anschließender Differenzierung in Plasmazellen stattfinden, die Immunglobuline synthetisieren.

Die lymphatischen Strukturen des Dünndarms sind Teil eines einzigen MALT-Systems (MALT – mucosal associated lymphoid tissue) – lymphatisches Gewebe, das mit Schleimhäuten verbunden ist und ein spezielles Sekretionssystem bildet, in dem Zellen zirkulieren, die Immunglobuline synthetisieren.

Das lymphatische Gewebe der Dünndarmwand wird durch die folgenden Strukturen repräsentiert, die sich auf verschiedenen anatomischen Ebenen befinden: intraepitheliale Lymphozyten, die zwischen den Enterozyten des Epithels der Zotte und den Krypten der Schleimhaut lokalisiert sind; Lymphozyten, die Teil der eigentlichen Platte sind; Gruppen-Lymphfollikel der Submukosa und einzelne Follikel.

Ursachen für die Entwicklung und Pathogenese der nodulären lymphatischen Hyperplasie des Darms

Die Quelle intraepithelialer Lymphozyten sind Lymphozyten der Lamina propria der Schleimhaut, die in beide Richtungen durch die Basalmembran des Integumentarepithels wandern und manchmal in das Darmlumen gelangen können. Intraepitheliale Lymphozyten machen normalerweise etwa 20 % aller Zellen des Integumentarepithels der Dünndarmschleimhaut aus. Im Durchschnitt befinden sich 20 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Enterozyten im Jejunum und 13 Lymphozyten im Ileum. P. van den Brande et al. (1988) stellten bei der Untersuchung von Material aus dem Ileum in Kontrollpräparaten fest, dass intraepitheliale Lymphozyten hauptsächlich T-Lymphozyten (T-Suppressoren) und selten B-Formen sind. Nach den von L. Yeager (1990) zitierten Daten werden intraepitheliale Lymphozyten durch T-Zellen repräsentiert, von denen 80-90 % T-Suppressoren sind. Einzelne Zellen wiesen einen NK-Zell-Marker auf, B-Lymphozyten fehlten. Es gibt jedoch eine andere Sichtweise: Intraepitheliale Lymphozyten gehören zu einem speziellen Subtyp von Lymphozyten.

Intraepitheliale Lymphozyten haben eine immunregulatorische Aktivität und beeinflussen den Prozess der Immunglobulinsynthese durch B-Zellen des Stromas der Lamina propria der Schleimhaut. Ihr zytotoxisches Potenzial ist relativ gering.

Die Anzahl der diffus im Stroma der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut lokalisierten Lymphozyten beträgt bei einem gesunden Menschen 500–1100 Zellen pro 1 mm² ^Fläche. Dazu gehören B- und T-Lymphozyten, und es wurden auch „Null“-Zellen gefunden. Unter den B-Lymphozyten überwiegen Zellen, die IgA synthetisieren. In einer normalen Darmschleimhaut synthetisieren etwa 80 % der Plasmazellen IgA, 16 % IgM und etwa 5 % IgG. T-Lymphozyten werden hauptsächlich durch T-Helfer und T-Suppressoren repräsentiert, wobei T-Helfer in der unveränderten Schleimhaut überwiegen.

Eine besondere Struktur besitzen gruppierte Lymphfollikel (Peyer-Plaques), die sich in der Submukosa über die gesamte Länge der Dünndarmschleimhaut befinden, im Ileum jedoch besonders gut entwickelt sind.

Oberhalb der Gruppe der lymphatischen Follikel befindet sich ein „Gewölbe“ – ein halbkugelförmiger Bereich der Schleimhaut, in dem keine Zotten vorhanden sind und die Anzahl der Becherzellen stark reduziert ist. Ein strukturelles Merkmal des Epithels, das das „Gewölbe“ bedeckt, ist das Vorhandensein spezialisierter M-Zellen, auf deren apikaler Oberfläche keine Mikrovilli, Glykokalyx und im Zytoplasma ein terminales Netzwerk und Lysosomen vorhanden sind. Charakteristisch ist die Entwicklung von Mikrofalten anstelle von Mikrovilli, die auf besonderen Auswüchsen und Windungen beruht. M-Zellen stehen in enger räumlicher Verbindung mit intraepithelialen Lymphozyten, die in großen Falten des Zytolemmas oder seinen Taschen enthalten sind, die sich von der basalen Oberfläche der M-Zellen erstrecken. Es besteht enger Kontakt zwischen M-Zellen und nahegelegenen Enterozyten sowie mit Makrophagen und Lymphozyten der eigentlichen Platte der Schleimhaut. M-Zellen sind zu einer ausgeprägten Pinozytose fähig und am Transport von Makromolekülen aus der Darmhöhle zu den Peyer-Plaques beteiligt. Die Hauptfunktion von M-Zellen ist der Empfang und Transport von Antigenen, d. h. sie spielen die Rolle spezialisierter Zellen, die die Absorption von Antigenen gewährleisten.

Nach P. van den Brande et al. (1988) enthält das Keimzentrum der Peyer-Plaque-Follikel normalerweise große und kleine B-Lymphozyten sowie eine geringe Anzahl von T-Helferzellen und T-Suppressoren. Die Mantelzone umfasst IgM-produzierende B-Lymphozyten und einen von T-Lymphozyten gebildeten Ring, in dem sich deutlich mehr T-Helferzellen als T-Suppressoren befinden. Peyer-Plaque-Lymphozyten besitzen keine Killereigenschaften. Es gibt auch Hinweise darauf, dass Peyer-Plaque-B-Zellen keine Antikörper produzieren können. Diese Eigenschaft könnte auf den geringen Gehalt an Makrophagen in ihren Keimzentren zurückzuführen sein. Peyer-Plaque-Lymphozyten sind jedoch wichtige Vorläuferzellen für Ig-produzierende Zellen der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut.

Durch spezialisierte epitheliale M-Zellen dringen Antigene in die Peyer-Plaques ein und stimulieren antigenreaktive Lymphozyten. Nach der Aktivierung passieren Lymphozyten mit der Lymphe die mesenterialen Lymphknoten, gelangen ins Blut und in die Dünndarmschleimhaut, wo sie in Effektorzellen umgewandelt werden, die Immunglobuline, hauptsächlich IgA, produzieren und große Bereiche des Darms durch die Synthese von Antikörpern schützen. Ähnliche Zellen wandern in andere Organe. In den Peyer-Plaques sind 55 % aller zellulären Elemente, aus denen sie bestehen, B-Lymphozyten, im peripheren Blut 30 %, in der Milz 40 %, im roten Knochenmark 40 %, in den Lymphknoten 25 % und in der Thymusdrüse nur 0,2 %. Ein derart hoher Gehalt an B-Lymphozyten in Gruppenlymphfollikeln weist auf die führende Rolle der Peyer-Plaques bei der Produktion von B-Lymphozyten hin.

Solitäre Lymphfollikel der Dünndarmschleimhaut sind nicht eng mit dem Epithel verbunden. Sie umfassen B-Lymphozyten, T-Lymphozyten und Makrophagen. Die funktionellen Merkmale sind bisher nicht ausreichend erforscht.

Auch der Zustand der lokalen Immunität in den Schleimhäuten des Körpers, insbesondere des Dünndarms, ist im System der Immunmechanismen von großer Bedeutung.

Die Infektion der Schleimhäute durch Viren und Bakterien beginnt mit deren Adhäsion an den Epithelzellen des Integumentarepithels. Die Schutzfunktion in externen Sekreten wird hauptsächlich von sekretorischem IgA (SIgA) übernommen. SIgA ist mit Bakterien und Viren assoziiert und verhindert deren Adhäsion an der Epitheloberfläche und bildet die „erste Verteidigungslinie“ der Schleimhäute vor dem Einfluss von Antigenen.

SIgA ist in den Sekreten aller exokrinen Drüsen enthalten: Milch, Speichel, Magen-Darm-Sekreten, Sekreten der Schleimhäute der Atemwege (Nase, Rachen, Tracheobronchial), in Tränenflüssigkeit, Schweiß und Sekreten des Urogenitalsystems.

Sekretorisches IgA ist ein Komplex aus einem Dimer, einem Molekül der sekretorischen Komponente, die SIgA vor Proteolyse schützt, und einem Molekül der J-Kette. Die J-Kette (Joining) ist ein cysteinreiches Polypeptid mit einem Molekulargewicht von 15.000. Die J-Kette wird wie IgA hauptsächlich von Plasmazellen der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut synthetisiert. Das sekretorische Stück ist ein Glykoprotein und besteht aus einer Polypeptidkette mit einem Molekulargewicht von 60.000 und wird lokal von Epithelzellen synthetisiert.

Somit wirkt das lymphatische Gewebe des Dünndarms als aktive Barriere gegen das Eindringen fremder Antigene. Bei einem gesunden Menschen ist seine Arbeit harmonisch und gewährleistet den Schutz des Körpers vollständig vor der Einwirkung pathogener Faktoren. In der Pathologie jedoch, insbesondere bei der Entwicklung einer allgemeinen variablen Immunschwäche mit überwiegend fehlender Antikörperproduktion, entwickelt sich als Reaktion auf eine intensive Antigenstimulation in der Schleimhaut des Dünndarms und in einigen Fällen im Antralabschnitt des Magens und Dickdarms eine zusätzliche Struktur - die benigne noduläre lymphatische Hyperplasie, die aufgrund der Freisetzung einer großen Anzahl von Lymphozyten in das Stroma der eigentlichen Schleimhautplatte eine gewisse Korrelation in die Synthese von Immunglobulinen einführt.

Gemäß der 1981 in Genf verabschiedeten histologischen Klassifikation von Darmtumoren durch die WHO wird die noduläre lymphatische Hyperplasie als eine gutartige tumorartige Läsion klassifiziert, die das Erscheinungsbild multipler polypoider Gebilde in der Schleimhaut des Dünndarms aufweist, denen reaktives hyperplastisches lymphatisches Gewebe zugrunde liegt (Genf, 1981).

Erstmals entdeckten VG Fircin und CR Blackborn 1958 bei einer Autopsie zahlreiche Knötchen in der Schleimhaut des Dünndarms, deren Grundlage lymphatisches Gewebe war.

Die benigne noduläre lymphatische Hyperplasie ist durch ein klares endoskopisches Bild, deutliche radiologische Anzeichen, bestimmte morphologische Kriterien und klinische Merkmale der Erkrankung gekennzeichnet.

In jüngerer Zeit haben Forscher auf den Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie und einer variablen Immundefizienz hingewiesen.

Laut P. Hermans et al. beträgt die Inzidenz der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie bei Patienten mit variabler Immundefizienz 17–70 %.

Makroskopisch erscheint die benigne noduläre lymphatische Hyperplasie als multiple, ungestielte, polypoide Strukturen mit einem Durchmesser von 0,2 bis 0,5 cm, die über die Oberfläche der Dünndarmschleimhaut hinausragen.

Bei der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie handelt es sich in der Regel um einen endoskopischen Befund, der in Form von Knoten vor dem Hintergrund einer hyperämischen Dünndarmschleimhaut auftritt.

Um den Entwicklungsgrad und die Prävalenz dieses Prozesses im Dünndarm zu bestimmen, wird die Sondenenterographie, eine der Röntgenuntersuchungsarten, erfolgreich bei der Diagnose einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie eingesetzt.

In den letzten Jahren wurde in unserem Land und im Ausland große Aufmerksamkeit auf die Untersuchung von Immunschwächezuständen gerichtet, bei denen sowohl isolierte Defekte in den zellulären und humoralen Verbindungen der Immunität als auch deren Kombination beobachtet werden.

In der Pathologie der Verdauungsorgane, insbesondere des Dünndarms, ist der variable Immundefekt mit eingeschränkter humoraler und zellulärer Immunität von großer Bedeutung. Der Begriff „variabler Immundefekt mit vorherrschendem Immunglobulinmangel“ wurde 1978 von der WHO vorgeschlagen.

Mittlerweile verwenden einige Autoren auch den Begriff „late-onset common variable acquired hypogammaglobulinemia“.

Im August 1985 wurde auf einer Sondertagung der WHO zum Thema primäre Immundefekte eine Klassifikation vorgeschlagen, nach der die folgenden 5 Hauptformen primärer Immundefektzustände unterschieden werden (WHO-Klassifikation, 1985):

• Immunschwäche mit überwiegendem Antikörperdefekt;
• kombinierte Immunschwäche;
• Immunschwäche aufgrund anderer schwerwiegender Defekte;
• Komplementmangel;
• Defekte in der Phagozytenfunktion.

Der variable Immundefekt (Common Variabeliti Immunodeficiency) wird als kombinierter Immundefekt klassifiziert und in einen variablen Immundefekt mit überwiegendem zellulären Immundefekt und einen mit überwiegendem Antikörpermangel unterteilt.

Ein allgemeiner variabler Immundefekt mit überwiegendem Antikörpermangel, begleitet von der Entwicklung einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie des Dünndarms, stellt ein großes klinisches Problem dar, da die noduläre lymphatische Hyperplasie einerseits als reaktive Formation bis zu einem gewissen Grad dazu beiträgt, den Mangel an Antikörpersynthese im Rahmen eines entwickelten Immundefekts, insbesondere in seinen frühen Stadien, zu kompensieren, und andererseits selbst zu einer Quelle für die Entwicklung bösartiger Neubildungen - Lymphome des Gastrointestinaltrakts - werden kann.

Das klinische Bild der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie des Dünndarms bei Patienten mit variablem Immundefekt mit vorherrschendem Antikörpermangel umfasst alle Symptome dieses immunologischen Mangelsyndroms und die der nodulären lymphatischen Hyperplasie innewohnenden Anzeichen.

Patienten berichten von Schmerzen im Bauchbereich, vor allem im Nabelbereich. Bei einer deutlichen Zunahme der Lymphknoten treten paroxysmale Schmerzen auf, und aufgrund periodischer Intussuszeption kann es zu einem Darmverschluss kommen. Darüber hinaus sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Blähungen, Durchfall und Gewichtsverlust charakteristisch.

Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 39,36 ± 15,28 Jahre, die durchschnittliche Krankheitsdauer 7,43 ± 6,97 Jahre und der Gewichtsverlust 7,33 ± 3,8 kg. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer nodulären lymphatischen Hyperplasie und einer Giardiasis. Diese Patientengruppe hat ein erhöhtes Risiko, an bösartigen Tumoren zu erkranken.

Während Phasen einer Verschlimmerung der Krankheit bemerken die Patienten eine erhöhte Müdigkeit, allgemeine Schwäche und eine verminderte oder vollständige Arbeitsunfähigkeit.

Eines der ständigen Anzeichen einer Immunschwäche bei dieser Erkrankung ist eine Abnahme der körpereigenen Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen. Als Eintrittspforten für Infektionen dienen sogenannte Kontaktflächen: Darmschleimhaut, Atemwege, Haut. Beim Antikörpermangelsyndrom überwiegen bakterielle Infektionen durch Staphylokokken, Pneumokokken, Streptokokken und Haemophilus influenzae.

Charakteristisch sind wiederkehrende chronische Erkrankungen der Atemwege: wiederholte Lungenentzündung, wiederholte Tracheobronchitis sowie Sinusitis, Otitis, Zystitis, chronische Pyelonephritis, Furunkulose. Bei längerem Krankheitsverlauf können sich Lungenemphysem und Pneumosklerose entwickeln. Eines der Hauptsymptome ist das Auftreten einer Splenomegalie.

Aktuelle Studien legen nahe, dass Immundefekte mit Autoimmunerkrankungen wie hämolytischer und perniziöser Anämie, Autoimmunneutropenie und thrombozytopenischer Purpura einhergehen. Auch das Bindegewebe ist betroffen: Es können Dermatomyositis, Sklerodermie und rheumatoide Arthritis auftreten. Beim Antikörpermangelsyndrom ist die Empfindlichkeit gegenüber Enzephalitis- und Meningitisviren hoch.

Am häufigsten geht eine allgemeine variable Immunschwäche mit einem Malabsorptionssyndrom unterschiedlichen Schweregrades (in 35-95 % der Fälle) einher, oft der Grade II und III. Die Entwicklung eines Malabsorptionssyndroms Grad III geht mit erheblichem Gewichtsverlust, hypoproteinämischem Ödem, Anämie, hypokalzämischer Tetanus, Osteomalazie, hyperkatabolischer exsudativer Enteropathie und verminderter Aufnahme von Vitamin B12 und Elektrolyten einher.

Diagnose der intestinalen nodulären lymphatischen Hyperplasie

Eines der Hauptsymptome der Erkrankung ist eine Abnahme des Gehalts aller drei Immunglobulinklassen (A, M, G) im Blutserum, insbesondere der Klasse A, die die Hauptbarrierefunktion beim Schutz der Schleimhaut vor dem Eindringen fremder Antigene in die Körperumgebung erfüllt. Bei dieser Form der Immunschwäche mit nodulärer lymphatischer Hyperplasie zeigten einige Patienten signifikante Schwankungen im Gehalt verschiedener Immunglobuline, die mit der radialen Immundiffusionsmethode nach Mancini nachgewiesen wurden. Die Verwendung nichtparametrischer Kriterien in der mathematischen Verarbeitung, insbesondere Kruskal-Wallace, ermöglichte es jedoch, ein allgemeines Muster in der Veränderung dieser Indikatoren zu erkennen: eine Abnahme des IgA-Spiegels auf 36,16 % der als 100 % angenommenen Kontrolle (p = 0,001), eine Abnahme des IgM-Gehalts auf 90,54 % (p = 0,002) und des IgG-Gehalts auf 87,59 % (p = 0,001) der als 100 % angenommenen Kontrollwerte.

Die mathematische Verarbeitung der Labordaten von 44 Patienten mit nodulärer lymphatischer Hyperplasie und variabler Immundefizienz ergab einen Anstieg des Lymphozytengehalts im peripheren Blut auf 110,11 % (p = 0,002) im Vergleich zur Kontrolle, die als 100 % angenommen wurde.

Die Ergebnisse der Studie von P. van den Brande et al. (1988) zeigten jedoch, dass bei nodulärer lymphatischer Hyperplasie des Dünndarms und variabler Immundefizienz periphere Blut-B-Zellen in vitro nach Stimulation mit Mitogenen kein IgG produzieren können. Bei 2 von 5 untersuchten Patienten mit dieser Erkrankung wurde die IgM-Produktion in vitro induziert, was auf eine unvollständige Blockade der B-Zell-Differenzierung hindeutet.

Bei der immunologischen Untersuchung von Patienten mit benigner nodulärer lymphatischer Hyperplasie war die Gesamtzahl der T-Lymphozyten im peripheren Blut aufgrund einer Abnahme des T-Helfer-Gehalts reduziert. Es wurde ein Anstieg der Anzahl von T-Suppressoren beobachtet, was zu einem Ungleichgewicht des CD4/CD8-Verhältnisses führen kann.

Die Untersuchung des Proteinspektrums des Blutes zeigte, dass die noduläre lymphatische Hyperplasie und die allgemeine variable Immunschwäche durch einen statistisch signifikanten Anstieg des Gehalts an α-Globulinen auf 141,57 % (p = 0,001) und an β-Globulinen auf 125,99 % (p = 0,001) im Vergleich zu den als 100 % angenommenen Kontrollwerten gekennzeichnet sind. Die mathematische Verarbeitung ermöglichte es, eine statistisch signifikante Abnahme des Gehalts an α-Globulinen, γ-Globulinen, Bilirubin und Cholesterin im Blut festzustellen. Die Zuckerkurve zeichnete sich durch einen im Vergleich zur Norm geringeren Anstieg des Blutzuckers nach körperlicher Belastung aus, der für das Syndrom der gestörten Resorption charakteristisch ist.

Die strukturelle und funktionelle Einheit der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie ist der Lymphfollikel, in dem Produktion, Einwanderung, Auswanderung von Zellen und deren Tod im Gleichgewicht sind.

Bei der allgemeinen variablen Immundefizienz können Lymphknoten in der Schleimhaut eines, zweier oder aller drei Dünndarmabschnitte lokalisiert sein. Manchmal sind auch das Antrum des Magens und der Dickdarm betroffen.

Lymphoide Follikel befinden sich direkt unter dem Integumentepithel, nahe der Basalmembran oder in den oberflächlichen Schichten der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut. Von der Mantelzone der Follikel zum Integumentepithel ist eine Lymphozytenmigration in Form von Lymphbahnen zu beobachten. In der Lamina propria-Zone zwischen Epithel und Follikeln konzentrieren sich B-Lymphozyten sowie T-Lymphozyten zweier Subtypen: T-Helferzellen und T-Suppressoren, wobei T-Suppressoren bei allgemein variabler Immundefizienz überwiegen.

Im Bereich der Lymphfollikel fehlen häufig die Dünndarmzotten und die Schleimhautoberfläche ist geglättet.

In diesen Bereichen wurde eine signifikante Zunahme der Höhe der umrandeten Enterozyten festgestellt, die 52,5 ± 5,0 μkt erreichte. Becherzellen waren einzeln. Eine Spezialisierung der Enterozyten in den Bereichen der Lymphfollikel wurde jedoch nicht beobachtet. Es wurde eine signifikante Zunahme der Anzahl intraepithelialer Lymphozyten, repräsentiert durch T-Suppressoren, festgestellt.

Die Ergebnisse der Untersuchung lichtoptischer Präparate aus Biopsieproben aus verschiedenen Abschnitten des Dünndarms zeigten, dass bei nodulärer lymphatischer Hyperplasie und allgemeiner variabler Immunschwäche eine Ausdünnung des Bürstensaums der Enterozyten, eine Abnahme des Gehalts an neutralen Glykosaminoglykanen darin und dystrophische Veränderungen im Zytoplasma beobachtet wurden. Im Stroma der Lamina propria der Schleimhaut wird vor dem Hintergrund eines erhöhten Gehalts an kleinen Lymphozyten und Eosinophilen eine Abnahme der Anzahl plasmatischer und lymphoplasmazytoider Zellen beobachtet, die bei schwerer allgemeiner variabler Immunschwäche besonders ausgeprägt ist.

Die gleichzeitige elektronenmikroskopische Untersuchung von Biopsien der Duodenum-, Jejunum- und Ileumschleimhaut zeigte gleichmäßige Veränderungen in den limbischen Enterozyten der Zotten. An der apikalen Oberfläche einiger Enterozyten wurden eine Verkürzung und Verdünnung der Mikrovilli, ihre unregelmäßige Anordnung und ihr lokales Verschwinden mit der Entwicklung eines Malabsorptionssyndroms Grad III festgestellt. Glykokalyx auf der Oberfläche der Mikrovilli wurde in unbedeutenden Mengen gefunden und fehlte stellenweise vollständig. Im Zytoplasma vieler Enterozyten zeigten sich Anzeichen von Desorganisation unterschiedlichen Ausmaßes: Erweiterung der Kanäle des granulären und agranulären zytoplasmatischen Retikulums, Schwellung der Mitochondrien mit einer Abnahme der Anzahl der Cristae in ihrer Matrix und der Bildung myelinähnlicher Strukturen, Hypertrophie des Lamellenkomplexes.

Lymphoide Follikel bestehen aus Keimzentren (follikuläre, klare Zentren) und Mantelzonen. Keimzentren sind oft erweitert. Nach der Klassifikation von K. Lennert (1978) umfassen sie folgende Zellelemente: Immunoblasten, Zentroblasten, Zentrozyten, kleine Lymphozyten, Makrophagen und Stromazellen. Die Mantelzone wird von Zentroblasten, kleinen Lymphozyten, Plasmazellen und stromalen Zellelementen gebildet. Bei der Untersuchung der Zellzusammensetzung von Lymphoidfollikeln mittels monoklonaler Antikörper bei benigner nodulärer lymphatischer Hyperplasie und variabler Immundefizienz zeigte sich, dass diese hauptsächlich aus B-Lymphozyten, die sich nicht in Ig-produzierende Zellen differenzieren, und einer kleinen Anzahl von T-Zellen bestehen, darunter die meisten T-Suppressoren. T-Suppressoren waren auch um die Follikel herum vorherrschend.

AD B. Webster (1987) fand jedoch IgM im Jejunalsaft und IgM-haltige Zellen in der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut; eine Abnahme der Lumineszenzintensität von Plasmazellen, die IgA, IgM und IgG enthielten, wurde auch bei Patienten mit variablem Immundefekt mit nodulärer lymphatischer Hyperplasie festgestellt, was auf eine unvollständige Blockade der B-Lymphozytendifferenzierung hinweist. Die Annahme, dass im Bereich der Follikel die Reifung von B-Lymphozyten zu immunglobulinproduzierenden Plasmazellen durch T-Suppressoren unterdrückt wird, ist begründet.

Die Ergebnisse der Morphometrie zellulärer Elemente von Follikeln der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie mithilfe der Methode der kalibrierten Quadrate und anschließender mathematischer Verarbeitung ermöglichten es uns, die Zyklizität der Veränderungen in Keimzentren und Mantelzonen, einschließlich sechs Hauptentwicklungsphasen, zu identifizieren. In den Keimzonen werden folgende Phasen unterschieden:

• Phase I – Vorherrschen von Zentroblasten. In Phase I machen Zentroblasten 80 % aller Zellelemente des Zentrums aus, Zentrozyten – 3,03 %, Makrophagen – 5,00 %.
• Phase II – eine Abnahme des Zentroblastengehalts und eine Zunahme der Zentrozytenzahl. In Phase II sinkt die Zahl der Zentroblasten auf 59,96 %, die der Zentrozyten auf 22,00 %, die der kleinen Lymphozyten auf 7,09 %.
• Phase III – gleicher Gehalt an Zentrozyten und Zentroblasten. In Phase III beträgt die Anzahl der Zentroblasten 39,99 %, der Zentrozyten 40,0 %, der kleinen Lymphozyten 9,93 % und der Makrophagen 3,53 %.
• Phase IV – eine Abnahme des Gehalts an Zentroblasten und Zentrozyten und eine Zunahme der Anzahl kleiner Lymphozyten. In Phase IV sinkt der Gehalt an Zentroblasten auf 25,15 %, der an Zentrozyten auf 30,04 %, der an kleinen Lymphozyten auf 33,76 % und der an Makrophagen auf 2,98 %.
• Phase V ist eine fortschreitende Transformation des Keimzentrums. In Phase V der Entwicklung des Keimzentrums sind Zentroblasten in geringer Menge vorhanden (3,03 %); die Anzahl der Zentrozyten sinkt auf 10,08 %, kleine Lymphozyten überwiegen, deren Anteil auf 75,56 % ansteigt. Andere Zellelemente gehen in der Masse der kleinen Lymphozyten verloren.
• Phase VI – regressive Transformation des Keimzentrums. In Phase VI ist das Keimzentrum nur schwach ausgeprägt. Stromazellen überwiegen und machen 93,01 % aller zellulären Elemente des Keimzentrums aus. Kleine Lymphozyten sind selten.

Der Gehalt an Immunoblasten variiert in allen Phasen zwischen 1,0 % und 0. In den Phasen I, II, III, IV und V wurde ein gut entwickeltes „Sternenhimmel“-Muster beobachtet.

In der Mantelzone ist das Verhältnis der Zellelemente stabiler: Kleine Lymphozyten überwiegen. Allerdings sind auch in dieser Zone zyklische Veränderungen zu beobachten: eine allmähliche Abnahme des Gehalts an Zentroblasten und kleinen Lymphozyten, am stärksten ausgeprägt in Phase VI, eine Zunahme des Gehalts an Stromazellen.

Bei der benignen Hyperplasie der Lymphfollikel bei allgemein variabler Immunschwäche kommt es im Gegensatz zum Zyklus der Keimzentren normalerweise nicht zu einer zonalen Verteilung der Zentroblasten und Zentrozyten im Keimzentrum, der „Sternenhimmel“ ist keine eigenständige Phase, charakteristisch ist eine Phase der progressiven und regressiven Transformation des Keimzentrums, die bei der unspezifischen Lymphadenitis beim Menschen beobachtet wird.

Phase VI der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie entwickelt sich am häufigsten bei Patienten mit schweren Formen einer allgemeinen variablen Immundefizienz und ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen.

Beim häufigen variablen Immundefekt mit benigner nodulärer lymphatischer Hyperplasie ist das sekretorische Immunsystem betroffen.

Es besteht ein gewisser Zusammenhang zwischen der Anzahl, Prävalenz und Entwicklungsphase der Lymphfollikel der benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie und der Schwere des klinischen Bildes der Erkrankung.

Bei einem allgemeinen variablen Immundefekt, begleitet von der Entwicklung einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie oder ohne diese, sollten die Patienten eine lebenslange Ersatztherapie mit γ-Globulin erhalten, bei einem Malabsorptionssyndrom ohne Schleimhautatrophie - Diät Nr. 4-4B. Chronischer Durchfall wird durch die Korrektur von Stoffwechselstörungen behandelt. Bei entsprechender Indikation werden wiederholte antibakterielle Therapien verordnet - Behandlungszyklen gegen Giardiasis.

Der zyklische Charakter der Entwicklung einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie erfordert eine frühzeitige Diagnose einer häufigen variablen Immunschwäche mit obligatorischer endoskopischer Untersuchung des Dünndarms und anschließender morphofunktioneller Analyse.

Eine benigne noduläre lymphatische Hyperplasie, die ein häufiger Begleiter einer allgemeinen variablen Immunschwäche ist, kann sich auch bei Erkrankungen des Dünndarms mit einem erhöhten Gehalt an Immunglobulinen im Blutserum entwickeln, weist jedoch eine Reihe klinischer und morphologischer Merkmale auf.

Patienten mit Bauchbeschwerden, Durchfall und einem Ungleichgewicht des Immunsystems, begleitet von der Entwicklung einer benignen nodulären lymphatischen Hyperplasie des Dünndarms, sollten gründlicher und umfassender untersucht werden.