Strategien zur Behandlung von diabetischer Nephropathie

Die Strategie bei der Behandlung von diabetischer Nephropathie kann bedingt in drei Stufen unterteilt werden:

• Primärprävention der diabetischen Nephropathie, um die Entwicklung von Nierenerkrankungen bei Patienten mit Normoalbuminurie zu verhindern;
• Sekundärprävention der diabetischen Nephropathie (Behandlung von Patienten mit Mikroalbuminurie zur Verhinderung eines schweren proteinurischen Stadiums der diabetischen Nephropathie);
• Tertiärprävention der diabetischen Nephropathie (Behandlungsmaßnahmen bei Patienten mit Diabetes mellitus mit Proteinurie, um die Filterfunktion der Nieren und das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz zu verlangsamen).

Primärprävention

Der Zweck der primären Prävention der diabetischen Nephropathie ist es, das Auftreten von Mikroalbuminurie bei Patienten mit Diabetes mellitus mit Normoalbuminurie aus der Gruppe mit hohem Risiko für die Entwicklung von diabetischen Nierenschäden zu verhindern. Die Risikogruppe für Mikroalbuminurie besteht aus Patienten mit Diabetes mellitus mit:

• unzureichende Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels (HbA1c> 7%);
• Dauer des Diabetes mehr als 5 Jahre;
• Hyperfiltration und erschöpfte funktionelle Nierenreserven;
• das Vorhandensein von Retinopathie;
• das Vorhandensein von Hyperlipidämie.

Die Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels wird durch eine rationale Auswahl von hypoglykämischen Medikamenten erreicht. Diese großen Studien zeigen, dass die optimale Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels (Abnahme NbA1s auf weniger als 7,5%) war es möglich, das Risiko der Entwicklung von Mikroalbuminurie zu 34%, und Proteinurie um 43% in der DCCT-Studie und verringert das Risiko der Entwicklung mikrovaskulären Komplikationen um 25% in der UKPDS Studie zu reduzieren.

Die Verwendung von ACE-Hemmern zur Normalisierung der intrarenalen Hämodynamik in einer Subpressordosis (5 mg / Tag) wird diskutiert. In den Studien von M.V. Shestakova diabetischen Patienten mit Hyperfiltrations und der Mangel an Nierenfunktionsreserve der Behandlung mit ACE-Hemmern in unterdrückende Dosen für 1 Monat führte zur Wiederherstellung der hämodynamischen Parameter intraglomerulären. Für die endgültige Entwicklung der Behandlungstaktiken sind jedoch große, kontrollierte, randomisierte Studien erforderlich.

Somit werden die Grundprinzipien der primären Prävention der diabetischen Nephropathie ideal (optimal) Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels betrachtet - NA1s <7,5% und Zuordnung von ACE-Hemmern mit Zeichen Intraglomerulohypertension (in Abwesenheit von Nierenfunktionsreserve) sogar auf normalem Niveau von Aufrechterhaltung des Blutdrucks

Sekundärprävention

Die sekundäre Prävention der diabetischen Nephropathie beinhaltet die Durchführung von therapeutischen Maßnahmen, die darauf abzielen, das Fortschreiten der Nierenpathologie bei diabetischen Patienten mit diabetischer Nephropathie im Stadium der Mikroalbuminurie zu verhindern. Wie bereits erwähnt, ist dies das letzte, reversible Stadium der diabetischen Nephropathie, daher ist es äußerst wichtig, es rechtzeitig zu diagnostizieren und alle notwendigen vorbeugenden Maßnahmen zu ergreifen.

Es gibt mehrere wichtige Risikofaktoren für das schnelle Fortschreiten der diabetischen Nephropathie im Stadium der Mikroalbuminurie:

• HbA1c> 7,5%; Albuminurie mehr als 100 mg / Tag;
• arterieller Druck> 130/85 mm Hg;
• Gesamt-Serum-Cholesterin mehr als 5,2 mmol / l.

Wie in der vorhergehenden Stufe als die Haupttherapieprinzipien Übergang mikrolbuminurii in Proteinurie zu verhindern, Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels und Korrektur der renalen Hämodynamik Berücksichtigung, wenn notwendig, die antihypertensive und hypolipidämischen Therapie durchgeführt wird.

Um den Kohlenhydratstoffwechsel bei Patienten mit Typ-1-Diabetes zu kompensieren, sollte die Durchführung einer intensiven Insulintherapie grundlegend sein, um eine qualitative metabolische Kontrolle zu erreichen. Bis heute hat mehr als 5 große multizentrischen randomisierten Studien bereits haben die Vorteile der intensivierten Insulintherapie bestätigt gehalten, im Vergleich zu herkömmlichen bei der Erreichung guten Ausgleichs von Diabetes und die Verhinderung der Progression der diabetischen Nephropathie in der Phase der Mikroalbuminurie.

Wenn die Ergebnisse der Forschung Analyse wurde festgestellt, dass nicht alle Ebene der Mikroalbuminurie reversibel sind, auch bei optimalem Ausgleich des Kohlenhydratstoffwechsels. So wurde in der Steno Forschung gezeigt, dass das Niveau der Mikroalbuminurie weniger als 100 mg / Tag Kompensation von Diabetes zu einer Abnahme der Albuminausscheidung im Urin auf normale Werte für Mikroalbuminurie führte> 100 mg / Tag, auch nach längerer Kompensation von Diabetes Harnalbuminausscheidungsrate nicht reduziert wurde .

Eine große Anzahl von randomisierten Doppelblind-kontrollierten Studien von ACE-Hemmern nephroprotektive Aktivitätsdauer von 2 bis 8 Jahren in der normotensiven Patienten mit Diabetes vom Typ diabetom1 mit diabetischer Nephropathie in Schritt Mikroalbuminurie. Alle Studien, ohne Ausnahme, erlaubt zu einem Konsens zu kommen, dass ACE-Hemmer bei der Hemmung der Progression der diabetischen Nephropathie in der Phase der Mikroalbuminurie wirksam ist. In den meisten großen Studie fand heraus, dass von 235 Patienten mit Typ-1-Diabetes mit Mikroalbuminurie nach 2 Jahren Proteinurie Behandlung in nur 7% der Patienten entwickelte die Captopril erhalten, und in 21% der Patienten unter Placebo (Die Studie Mikroalbuminurie Captopril-Gruppe, 1996) . Eine Langzeitbehandlung (über 8 Jahre) von ACE-Hemmern bei Patienten mit Mikroalbuminurie kann auch Nierenfunktion und Filtration, Verhinderung den jährlichen Rückgangs der GFR bewahren.

Daten von in- und ausländischen Autoren auf dem Einsatz von ACE-Hemmern bei Patienten mit Diabetes Typ 2 Diabetes sind etwas kleiner im Vergleich zu Patienten mit Diabetes vom Typ-1-Diabetes, aber sie sind weniger überzeugend. Die geäusserte nefroprotektive Wirkung aus der Anwendung der Präparate dieser Gruppe wurde bei solchen Patientinnen bekommen. Die erste langfristigen, randomisierte, doppelblinde Studie über den Einsatz von ACE-Hemmern bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit Mikroalbuminurie zeigte, dass nach 5 Jahren der Behandlung mit entwickelt Proteinurie in nur 12% der Patienten, während die Behandlung des Placebos - bei 42% der Patienten. Die jährliche Reduktion der GFR bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden, verlangsamte sich im Vergleich zu Placebo-Patienten um das 5-Fache.

Dyslipidämie (Hypercholesterinämie und / oder Hypertriglyceridämie) bei Patienten mit Mikroalbuminurie ist notwendig, einen Komplex von Maßnahmen zur Normalisierung des Lipidstoffwechsels richteten auszuführen, Hyperlipidämie dient als wichtigen Faktor bei der Entwicklung der diabetischen Nephropathie bei der Identifizierung. Diese Maßnahmen umfassen sowohl nicht-medikamentöse Therapie als auch verschreibungspflichtige Medikamente. Eine erfolgreiche lipidsenkende Therapie kann die Entwicklungsrate der diabetischen Nephropathie erheblich verlangsamen.

Die Wiederherstellung einer beeinträchtigten intrarenalen Hämodynamik kann auch durch nicht-medikamentöse Methoden erreicht werden, insbesondere durch Beschränkung des Verzehrs von tierischem Protein. In experimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass eine proteinreiche Kost zu einem Anstieg der intralobulären Hypertonie und damit zu einer schnellen Progression der Glomerulosklerose führt. Aus diesem Grund wird im Stadium der Mikroalbuminurie empfohlen, den Proteinverbrauch mit der Nahrung mäßig zu reduzieren, um die intrazerebrale Hypertonie zu reduzieren. Der optimale Proteingehalt in der Nahrung in diesem Stadium der Nierenschädigung sollte 12-15% des gesamten täglichen Kaloriengehalts der Nahrung nicht überschreiten, was nicht mehr als 1 g Protein pro Kilogramm Körpergewicht ist.

Grundprinzipien der Sekundärprävention der diabetischen Nephropathie:

• ideale (optimale) Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels - Erhaltung von HALAc <7,5%;
• die Verwendung von ACE-Hemmern in Subpressordosen bei einem normalen arteriellen Druckniveau und in mediotherapeutischen Dosen mit steigendem Blutdruck;
• Durchführen einer lipidsenkenden Therapie (mit schwerer Hyperlipidämie);
• eine Diät mit einer moderaten Beschränkung von tierischem Protein (nicht mehr als 1 g Protein pro 1 kg Körpergewicht).

Tertiäre Prophylaxe

Die Prävention einer schnellen Abnahme der Filtrationsfunktion der Nieren und die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz bei diabetischen Patienten im proteinurischen Stadium der diabetischen Nephropathie wird als tertiäre Prävention der diabetischen Nephropathie bezeichnet.

Risikofaktoren azotvydelitelnoy raschen Rückgang der Nierenfunktion bei diabetischen Patienten im Stadium Proteinurie: NA1s> 8%, Blutdruck> 130/85 mmHg, Hyperlipidämie (Gesamt-Serum-Cholesterin über 5,2 mmol / L, Serumtriglyceride größer als 2, 3 mmol / l), Proteinurie von mehr als 2 g / d, proteinreiche Ernährung (mehr als 1 Gramm Protein pro 1 kg Körpergewicht), keine systemische Behandlung von Bluthochdruck (insbesondere, ACE-Hemmer).

Ausgehend von den aufgeführten Risikofaktoren für die rasche Entwicklung des chronischen Nierenversagens sind die wichtigsten therapeutischen Prinzipien in diesem Stadium die Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, die Korrektur des Blutdrucks, die lipidsenkende Therapie, die eiweißarme Diät.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ist die Methode der intensiven Insulintherapie die rationellste Methode zur Aufrechterhaltung der Kompensation / Subkompensation des Kohlenhydratstoffwechsels im Stadium der Proteinurie; bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus - die Verwendung von oralen Antidiabetika. Mit ihrer Unwirksamkeit werden die Patienten auf die Insulintherapie umgestellt.

In der Phase der Proteinurie aus der erfolgreichen Auswahl von Antihypertensiva, hängt das zukünftige Schicksal des Patienten mit Diabetes. Wenn ein Patient mit schwerer diabetischer Nephropathie verwalten, um den Blutdruck auf einem Niveau stabilisieren nicht mehr als 130/85 mmHg, verlangsamt sich die Geschwindigkeit der Nierenfiltration reduziert unten 3-5 mal, was deutlich den Beginn der Zeit von terminaler Niereninsuffizienz verzögert. Maximum wirksam bei Patienten mit diabetischer Nephropathie in Proteinurie Schritt sind ACE-Inhibitoren, die eine starke antihypertensive und nierenschütz Wirkung. Um den blutdrucksenkenden Effekt zu verstärken, können Medikamente dieser Gruppe mit Kalziumkanalblockern, Diuretika, Betablockern kombiniert werden.

Root aktive lipidsenkenden Therapie für Patienten mit Diabetes sollte nur nach der Kompensation (oder subcompensation) Kohlenhydratstoffwechsel sein. Während danach Cholesterin innerhalb 5,2-6,2 mmol / l vorgeschrieben hypolipidämische nicht-medikamentöse Therapie beibehalten, die cholesterinarme Diät Compliance umfasst, erweitert den Umfang der körperlichen Aktivität, Einschränkung der Alkohol Empfang und andere. Wenn während der 3 Monate keine solche Ereignisse führen zu einer Senkung des Cholesterinspiegels und verschreiben dann eine medikamentöse lipidsenkende Therapie.

Hypolipidämische aktive pharmakologische Therapie direkt im Fall von sehr hohen Serumcholesterinspiegeln (über 6,5 mmol / l), wie Cholesterin-Werte verabreicht werden mit hohem Mortalitätsrisiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

In dem Stadium ausgeprägter Proteinurie wird eine stärkere Abnahme der Aufnahme von tierischem Protein eingeführt - bis zu 0,7-0,8 g pro 1 kg Körpergewicht. Solche Einschränkungen sind notwendig, um die hämodynamische Belastung der Nieren, hervorgerufen durch eine proteinreiche Ernährung, zu reduzieren und die Filtrationsbelastung des Proteins auf die Nieren zu reduzieren. Die Wirksamkeit von Low-Protein - Diät bei Patienten mit Diabetes ist seit langem in zahlreichen klinischen Studien nachgewiesen worden , eine Reduktion der Proteinurie, schrittweise Verringerung Verzögerung renaler Filtration, Stabilisierung zeigen den Blutdruckes bei Patienten mit schwerem Stadium der diabetischen Nephropathie. Eine solche Einschränkung der Proteinaufnahme von Tier zu beachten , nicht nur bei Patienten mit mäßiger Proteinurie, aber auch Patienten , nephrotisches Syndrom entwickelt haben, wo Proteinverlust im Urin 3,5 g / Tag nicht überschreiten.