Röntgenuntersuchung des Steißbeins: Indikationen und Verfahren

Eine Steißbeinröntgenaufnahme ist eine Projektionsröntgenuntersuchung der unteren Wirbelsäule, die es ermöglicht, die knöchernen Konturen des Steißbeins und seine Verbindung mit dem Kreuzbein darzustellen sowie Frakturen, Subluxationen, Deformitäten und strukturelle Variationen zu beurteilen. In der klinischen Praxis wird sie bei Stürzen auf das Gesäß, lokalisierten Schmerzen beim Sitzen und nach Geburtstraumata bei Frauen verordnet. [1]

Die Röntgenaufnahme erfolgt in zwei Standardprojektionen: einer anteroposterioren Aufnahme des Steißbeins und einer lateralen Aufnahme von Kreuzbein und Steißbein. Durch die korrekte Positionierung wird das Steißbein aus dem Schatten von Darmgasen und Weichteilgewebe herausgelöst, wodurch die Sichtbarkeit feiner Frakturlinien verbessert wird. [2]

In den letzten Jahren hat sich der Fokus auf die Beurteilung der funktionellen Beweglichkeit des Steißbeins bei chronischer Kokzygodynie verlagert. Dynamische Röntgenaufnahmen im Stehen und Sitzen werden zu diesem Zweck eingesetzt und ermöglichen eine quantitative Beurteilung von Hypermobilität und Subluxationen, die auf konventionellen statischen Aufnahmen möglicherweise nicht erkennbar sind. [3]

Es ist wichtig, die Grenzen dieser Methode zu verstehen: Im Vergleich zu CT und MRT sind Röntgenaufnahmen weniger effektiv bei der Darstellung von kleineren Frakturen, Knochenschwellungen und Weichteilursachen von Schmerzen. Daher sind in schweren oder unklaren Fällen Schnittbildverfahren vorzuziehen, wobei Röntgenaufnahmen als Ausgangspunkt dienen. [4]

Was zeigt eine Röntgenaufnahme des Steißbeins und wo verlaufen seine Grenzen?

Typische Bildgebungsverfahren dienen der Beurteilung der Integrität der Kortikalis, von Stufenbildungen, akuten und chronischen Frakturen sowie der Kongruenz des Sakrokokzygealgelenks. Besonderes Augenmerk wird auf Ausbuchtungen und Formabweichungen gelegt, die mit Schmerzen beim Sitzen einhergehen können. [5]

Die diagnostische Sensitivität von Röntgenaufnahmen bei geringfügigen Dislokationsverletzungen ist niedrig. Studien zu Sakral- und Beckentraumen zeigen, dass konventionelle Röntgenaufnahmen einen erheblichen Anteil von Frakturen übersehen können, während Computertomographie (CT) diese zuverlässiger erkennt und Magnetresonanztomographie (MRT) Knochenödeme und damit verbundene Weichteilveränderungen sichtbar macht. [6]

Bei chronischen Schmerzen ohne kürzlich aufgetretene Verletzung sind statische Röntgenaufnahmen oft nicht aussagekräftig. Dynamische seitliche Röntgenaufnahmen sind wertvoller, da sie den Winkel und die Verschiebung des Steißbeins im Stehen und im Sitzen bei maximaler Schmerzintensität vergleichen. Dies hilft, eine Hypermobilität oder Subluxation zu bestätigen. [7]

In Notaufnahmen hat die Röntgenuntersuchung des Kreuzbeins und Steißbeins oft eine geringe klinische Ausbeute: Der Nachweis einer Fraktur führt bei unkomplizierten Verletzungen selten zu einer Änderung der Behandlung, und ein unauffälliges Röntgenbild bei anhaltenden Schmerzen führt dennoch zu einer CT- oder MRT-Untersuchung. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Auswahl der Methode entsprechend dem klinischen Problem. [8]

Tabelle 1. Wann ist eine Röntgenaufnahme des Steißbeins angebracht und wann ist eine andere Methode besser?

Klinische Situation	Bevorzugter erster Schritt	Wann sollte die Methode verstärkt werden?
Sturz auf das Gesäß, lokalisierter Schmerz, stabiler Zustand	Röntgenaufnahme des Steißbeins und seitliche Ansicht des Kreuzbeins und des Steißbeins	Wenn das Röntgenbild fraglich ist und starke Schmerzen vorliegen, wird eine Computertomographie empfohlen.
Chronische Schmerzen beim Sitzen ohne erkennbare Verletzung	Dynamische seitliche Röntgenaufnahmen im Stehen und Sitzen	Weichteilkomponente oder negative Bilder bei anhaltenden Schmerzen - Magnetresonanztomographie
Verdacht auf multiple Beckenverletzungen	Unverzüglich Computertomographie gemäß Traumaprotokoll	Falls angezeigt, ergänzen Sie die Untersuchung durch eine Magnetresonanztomographie.
Wiederauftreten von Schmerzen nach der Knochenbruchheilung	Röntgenuntersuchung zur grundlegenden Beurteilung	Magnetresonanztomographie zur Suche nach Knochenschwellungen und Weichteilursachen

Zusammengefasst aus Übersichtsarbeiten und Studien zu Kokzygodynie und Trauma.[9]

Indikationen für die Steißbeinröntgenuntersuchung

Akute Schmerzen nach einem Sturz auf das Gesäß, insbesondere Druckempfindlichkeit über dem Scheitelpunkt der Gesäßfalte, sind nach wie vor der Hauptgrund für eine Bildgebung. Die Bildgebung hilft, die Frakturlinie und den Grad der Dislokation zu dokumentieren, was für die Dokumentation und die Nachsorge hilfreich ist. [10]

Chronische Steißbeinschmerzen, die sich beim Sitzen und Stehen verschlimmern, sind eine Indikation für dynamische Röntgenaufnahmen. Der Vergleich von Winkel und Verschiebung im Stehen und beim schmerzhaften Sitzen ermöglicht die Klassifizierung von Hypermobilität und Subluxationen sowie die Auswahl von Behandlungsstrategien. [11]

Bei Verdacht auf Subluxation des Sakrokokzygealgelenks, atypischer Steißbeinform oder posttraumatischen Deformitäten ist ebenfalls eine gezielte Röntgenuntersuchung angezeigt. Wird eine Instabilität oder eine signifikante Dislokation festgestellt, wird eine Konsultation mit einem Chirurgen bezüglich Interventionen bei therapieresistenten Schmerzen erwogen. [12]

Bei Kindern und Jugendlichen werden die Indikationen vorsichtig formuliert: Klinische Untersuchung und Beobachtung sind oft ausreichend, und bei anhaltenden Schmerzen und Verletzungen werden Röntgenaufnahmen mit starrer Kollimation und minimaler Projektion eingesetzt, um die Strahlenbelastung zu reduzieren. Bei Verdacht auf eine andere Schmerzursache werden Ultraschall und Magnetresonanztomographie bevorzugt. [13]

Tabelle 2. „Symptom“

Symptom	Zweck der Visualisierung	Erwartete Antwort
Akute Schmerzen nach einem Sturz	Fraktur oder Subluxation bestätigen	Sichtbare Bruchlinie oder Verschiebung in der seitlichen Projektion
Schmerzen nur beim Sitzen	Hypermobilität identifizieren	Erhöhung des Winkels oder der Auslenkung in der dynamischen Reihe im Sitzen im Vergleich zum Stehen
Schmerzen mit Verdacht auf Weichteilursache	Alternativen ausschließen	Negativer Röntgenbefund, Indikationen für eine Magnetresonanztomographie
Wiederauftreten von Schmerzen nach einer als verheilt geltenden Fraktur	Beurteilen Sie die Umstrukturierung	Vergleich mit Originalbildern, Entscheidung über die Schnittmethode

Zusammengefasst aus klinischen Studien. [14]

Technik: So erhalten Sie ein qualitativ hochwertiges Foto

Die anteroposteriore (AP) Projektion ist auf das Steißbein ausgerichtet und unterhalb der Symphysis pubica zentriert. Gegebenenfalls wird eine leichte kaudale Angulation vorgenommen, um das Steißbein aus dem Schatten der Symphysis pubica und von Darmgasen zu entfernen. Es ist wichtig, das Bildfeld eng zu kollimieren und Artefakte durch Kleidung zu vermeiden. [15]

Laterale Projektionen des Kreuzbeins und des Steißbeins werden mit ultra-rigider Fixierung durchgeführt, um Unschärfe und Rotation zu vermeiden. Zu den Qualitätskriterien gehören klare kortikale Konturen, Visualisierung vom Kreuzbeingelenk bis zur Steißbeinspitze und korrekte Seitenkennzeichnung. [16]

Die dynamische Beurteilung erfolgt anhand zweier separater seitlicher Röntgenaufnahmen: im Stehen und im Sitzen zum Zeitpunkt der maximalen Schmerzauslösung. Diese Aufnahmen messen die Veränderung des Winkels und der Amplitude der Steißbeinverschiebung. Ein standardisiertes Protokoll hilft bei der Unterscheidung zwischen normaler, hypermobiler und subluxierter Steißbeinbeweglichkeit. [17]

Ist eine vollständige Positionierung nicht möglich oder sind die Ergebnisse statischer Aufnahmen fraglich, empfiehlt sich eine Computertomographie zur Suche nach subtilen Frakturen und bei Verdacht auf Weichteilverletzungen eine Magnetresonanztomographie, die sensitiv für Knochenödeme und Entzündungen ist. [18]

Tabelle 3. Wichtigste Parameter des Geräts

Element	Anterior-posteriore Zielsteuerung des Steißbeins	Seitlich am Kreuzbein und Steißbein	Dynamische Serie
Zentrierung	Unterhalb der Schambeinfuge	Am Sakrokokzygealgelenk	Wie auch an der Seite gibt es zwei Zustände: Stehen und Sitzen.
Ziel	Entfernen Sie das Steißbein aus dem Schatten der Darmgase	Schätzen Sie die Bruchlinie und den Versatz ab.	Hypermobilität und Subluxation erkennen
Qualitätskriterien	Schmale Kollimation, keine Artefakte	Kein Verschmieren oder Verdrehen, vollständige Deckkraft	Vergleichbare Geometrie zweier Positionen

Zusammengefasst aus den Richtlinien und dynamischen Protokollen. [19]

Informationsgehalt und Methodenwahl: Was die Forschung sagt

Studien in Notaufnahmen zeigen eine geringe diagnostische und klinische Ausbeute bei Frakturen des Kreuzbeins und Steißbeins: Die Frakturerkennungsrate ist niedrig, und die weitere Behandlung ändert sich selten. Dies spricht für selektive Röntgenaufnahmen und einen frühzeitigen Übergang zur Computertomographie bei hohem Verdacht. [20]

Dynamische Röntgenaufnahmen im Sitzen und Stehen gelten als erste empfohlene Methode zur Diagnose chronischer Schmerzen. Klassische und moderne Studien belegen, dass Hypermobilität und Subluxationen in Provokationsserien präzise erfasst werden und mit den klinischen Symptomen korrelieren. [21]

Bei starkem Verdacht auf eine Fraktur und unauffälligem Röntgenbefund ist eine Computertomographie (CT) ratsam, da konventionelle Röntgenaufnahmen einige Frakturen des Kreuzbeins und der unteren Extremitäten übersehen. Bei unauffälligem CT-Befund und anhaltenden Schmerzen wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) erwogen. [22]

Die Magnetresonanztomographie ist unerlässlich bei Verdacht auf Knochenschwellungen, Entzündungen, Zysten und andere Weichteilursachen von Schmerzen, einschließlich Veränderungen der Bänder und Muskeln des Beckenbodens. In solchen Fällen dienen Röntgenaufnahmen lediglich als Ausgangspunkt. [23]

Tabelle 4. „Methode – Stärken – Wann wählen?“

Verfahren	Stärken	Einschränkungen	Wann wählen
Statisches Röntgenbild	Verfügbarkeit, Schnelltest	Überspringt Mikrofrakturen und Weichteilveränderungen	Akutes Trauma in stabilem Zustand
Dynamische Röntgenuntersuchung	Zeigt Hypermobilität an	Erfordert standardisierte Technologie	Chronische Schmerzen beim Sitzen
Computertomographie	Bessere Knochendetails	Höhere Strahlenbelastung	Zweifel an Fraktur, multiple Verletzungen
Magnetresonanztomographie	Knochen- und Weichteilschwellungen sind sichtbar	Zugang und Zeit	Unauffälliger Röntgenbefund und anhaltende Schmerzen, nicht-traumatische Ursache

Zusammenfassung von Übersichtsarbeiten und klinischen Studien. [24]

Strahlenbelastung: Richtlinien und wie man sie reduzieren kann

Projektionsstudien des Kreuzbeins und des Steißbeins gelten als Niedrigdosis-CT, wobei die Dosis von der Anzahl der Projektionen und den Geräteparametern abhängt. Zum Vergleich: Eine Thoraxprojektion ergibt etwa 0,02 mSv, während Beckenprojektionen etwa Zehntel Millisievert ergeben. Für das Kreuzbein und die Iliosakralgelenke werden Durchschnittswerte von etwa 0,09–0,15 mSv pro Untersuchung berichtet, während Niedrigdosis-CT-Scans unter 1,0 mSv liegen. [25]

Nationale und fachspezifische Richtlinien veröffentlichen typische effektive Dosen zum Vergleich mit natürlichen Hintergrundwerten. Diese Daten helfen Behörden, diagnostische Grenzwerte festzulegen und Protokolle zu optimieren, um einen schleichenden Anstieg der Exposition ohne Qualitätsgewinn zu vermeiden. [26]

Die Dosisreduktion wird durch enge Kollimation, Minimierung der Projektionsanzahl, korrekte Atemtechnik und Fixierung erreicht, um Wiederholungsaufnahmen aufgrund von Unschärfe zu vermeiden. Bei einer dynamischen Bildserie ist es wichtig, genau zwei Bilder mit vergleichbarer Geometrie zu erhalten, anstatt sie unnötig zu duplizieren. [27]

Bei Kindern sind pädiatrische Protokolle mit minimaler Strahlenexposition und strenger Kollimation besonders wichtig. Bei unklarem klinischem Bild und fehlender offensichtlicher Knochenverletzung werden Ultraschall und Magnetresonanztomographie bevorzugt, um unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden. [28]

Tabelle 5. Beispiele für Dosierungsrichtlinien

Studie	Ungefähre effektive Dosis
Röntgenaufnahme der Iliosakralregion oder des Beckens	etwa 0,09-0,15 mSv
Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine Projektion	etwa 0,02 mSv
Niedrigdosis-Computertomographie des Kreuzbein-Beckens	oft unter 1,0 mSv

Zusammenfassung der Veröffentlichungen zu Dosis und Patientenressourcen. [29]

Interpretation und nächste Schritte

Bei akutem Trauma werden die Frakturlinie, der Grad der Dislokation und die Beteiligung des Sakrokokzygealgelenks beschrieben. Das Fehlen radiologischer Veränderungen bei anhaltenden Schmerzen schließt eine Fraktur nicht aus und dient als Grundlage für eine CT-Untersuchung. [30]

Die dynamische Untersuchung beurteilt die Veränderung des Steißbeinwinkels und die Verschiebung zwischen Stehen und Sitzen. Die festgestellte Hypermobilität oder Subluxation korreliert mit klinischen Schmerzen und kann bei therapieresistenten Patienten die Reaktion auf Injektions- und chirurgische Eingriffe vorhersagen. [31]

Zeigt eine Röntgenaufnahme eine strukturelle Variante ohne Anzeichen einer akuten Verletzung, wird in der Regel eine konservative Therapie angewendet: Ringkissen, Sitzmodifikation, Physiotherapie und entzündungshemmende Medikamente. Ist diese nicht wirksam und bestätigt sich eine Instabilität, werden Injektionsverfahren und als letzte Option eine Steißbeinresektion erwogen. Die Wahl des Eingriffs hängt von der Ursache und dem Krankheitsverlauf ab. [32]

Bei Verdacht auf eine alternative Ursache der Steißbeinschmerzen, wie z. B. Weichteilverletzungen oder Entzündungen, ist eine Magnetresonanztomographie angezeigt, um Knochenschwellungen, Bänder und angrenzende Weichteile zu beurteilen. [33]

Tabelle 6. Typische Röntgenbefunde und weitere Vorgehensweise

Finden	Der nächste Schritt
Klare Fraktur ohne signifikante Verschiebung	Symptomatische Therapie, gegebenenfalls Überwachung
Fraktur mit Dislokation oder Subluxation	Computertomographie zur Abklärung, Beratung über die Taktik
Hypermobilität oder dynamische Subluxation	Injektionstherapie, Besprechung einer Operation bei Therapieresistenz
Normale Röntgenwerte bei anhaltenden Schmerzen	Magnetresonanztomographie zur Suche nach Alternativen

Zusammengefasst aus Rezensionen und Studien. [34]

Besondere Patientengruppen und Kontraindikationen

Eine Schwangerschaft erfordert eine individuelle Entscheidung und die Bevorzugung strahlungsfreier Alternativen. Sind Röntgenaufnahmen aus Gründen der Vitalfunktion notwendig, werden eine enge Kollimation und minimale Strahlendosen verwendet, die für eine ausreichende Diagnose unerlässlich sind. [35]

Bei Kindern werden Röntgenaufnahmen nur bei entsprechender Indikation eingesetzt. Bei chronischen Schmerzen ohne Trauma ist es sinnvoll, zunächst konservative Maßnahmen und nichtinvasive Bildgebungsverfahren anzuwenden und Röntgenaufnahmen nur dann durchzuführen, wenn die Symptome anhalten oder der Verdacht auf wiederkehrende Verletzungen besteht. [36]

Bei adipösen Patienten mit starker Blähungen ist die Qualität der anteroposterioren Projektion beeinträchtigt. In solchen Fällen sind seitliche und dynamische Aufnahmen besonders wichtig, und im Zweifelsfall wird eine Computertomographie empfohlen. [37]

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für Röntgenaufnahmen des Steißbeins bei nicht schwangeren Frauen, jedoch muss jede Untersuchung klinisch gerechtfertigt sein und dem Grundsatz der angemessenen Untersuchungsqualität ohne unnötige Wiederholungen entsprechen. [38]

Tabelle 7. Häufige technische Fehler und wie man sie vermeidet

Fehler	Wozu führt das?	So beheben Sie das Problem
Weite Kollimation und keine Fixierung	Unscharfe und doppelte Aufnahmen	Enge Kollimation, starre Fixierung
Unvollständige Abdeckung des Steißbeins	Fehlender Scheitelpunkt oder fehlendes Gelenk	Orientierungspunkte überprüfen, korrekte Zentrierung
Unvergleichliche Geometrie der Dynamik	Missverständnisse über Hypermobilität	Position und Parameter standardisieren
Ein negatives Röntgenbild bei starken Schmerzen ignorieren	Verzögerte Diagnose	Übergang zur Computertomographie oder Magnetresonanztomographie

Zusammengefasst aus Richtlinien für die Praktikumsplatzierung und klinischen Bewertungen.[39]

Häufig gestellte Fragen

Ist der Eingriff schmerzhaft und sind Vorbereitungen nötig? Der Eingriff ist schmerzlos und erfordert keine besondere Vorbereitung. Wichtig ist, das Metall zu entfernen und beim Einatmen ruhig zu bleiben, um ein Verschmieren zu vermeiden. [40]

Ist die Dosis gefährlich? Die Dosen sind niedrig und vergleichbar mit Bruchteilen eines Millisieverts. Für verschiedene Beckenprojektionen werden Durchschnittswerte von etwa 0,09–0,15 mSv berichtet, und die Niedrigdosis-Computertomographie liefert häufig Werte unter 1,0 mSv. [41]

Wenn das Röntgenbild unauffällig ist, warum schmerzt es dann trotzdem? Mögliche Ursachen sind Mikrofrakturen, Knochenschwellungen und Weichteilerkrankungen, die auf normalen Röntgenbildern nicht sichtbar sind. In solchen Fällen ist je nach klinischer Indikation eine CT- oder MRT-Untersuchung angezeigt. [42]

Was sind dynamische Bildgebungsverfahren und wozu dienen sie? Es handelt sich dabei um zwei seitliche Röntgenaufnahmen im Stehen und Sitzen, die die Beweglichkeit des Steißbeins messen und nach Hypermobilität suchen. Dieses Protokoll ist besonders hilfreich bei chronischen Schmerzen, die sich beim Sitzen verschlimmern. [43]