Bauchspeicheldrüsensteine und Verkalkungen

Pankreassteine wurden erstmals 1667 von Graaf entdeckt. In der Folgezeit häuften sich Einzelfälle von Pankreolithiasis, deren Häufigkeit laut Autopsiedaten zwischen 0,004 und 0,75 % der Fälle schwankt. Es ist zu beachten, dass diese Unterschiede in der Pankreolithiasis-Statistik verständlich werden, wenn man die Hauptziele der Autopsiestudie im Einzelfall berücksichtigt: Wenn die Grunderkrankung, an der der Patient gestorben ist, festgestellt wird (z. B. Herzinfarkt, Lungenkrebs usw.), dann wird natürlich der Identifizierung einiger zusätzlicher „Details“, die für den tödlichen Ausgang der Grunderkrankung ohne Bedeutung sind (z. B. kleine Steine mit einem Durchmesser von 1-2-3 mm in den Pankreasgängen), keine solche Aufmerksamkeit geschenkt. Daher sind Pankreassteine, insbesondere mittlere und große, bei Patienten, die an anderen Krankheiten gestorben sind, die nicht mit einer Schädigung der Drüse selbst verbunden sind, in der Regel ein „Autopsiebefund“, der hauptsächlich zufällig ist. Klinische Statistiken, insbesondere durch die flächendeckende Einführung der Röntgenuntersuchung, ermöglichen es, eine Pankreolithiasis in deutlich mehr Fällen festzustellen.

Der weit verbreitete Einsatz von Ultraschall und CT verbessert die lebenslange Diagnostik der Pankreatitis erheblich, insbesondere bei Patienten mit Pankreatitis oder Verdacht auf chronische Pankreatitis. Bei chronischer Pankreatitis lagern sich Calciumsalze im Drüsenparenchym (an Stellen ehemaliger Nekrose) ab, es wird jedoch angenommen, dass Gangsteine häufiger auftreten. Pankreasgangsteine werden oft mit Gallensteinen und in einigen Fällen mit Gallengangsteinen kombiniert. Unter den möglichen Varianten der chronischen Pankreatitis wird aufgrund der häufigen Verkalkung der Bauchspeicheldrüse bei dieser Erkrankung eine Sonderform unterschieden - die kalzifizierende Pankreatitis. Am häufigsten tritt es bei schweren alkoholbedingten Schäden der Bauchspeicheldrüse auf - in 40-50%. Pankreolithiasis wird auch häufig bei hereditärer Pankreatitis sowie bei Pankreatitis in Verbindung mit Hyperparathyreoidismus beobachtet.

Man geht davon aus, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit hereditärer Pankreatitis Steine in den Pankreasgängen haben, am häufigsten in den großen Gängen im Kopfbereich und seltener in den Gängen des Körpers und des Schwanzes.

Eine akute Pankreatitis bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus tritt laut verschiedenen Autoren in 6,5–19 % der Fälle auf. Ihr Auftreten wird üblicherweise durch eine Blockade des Pankreasgangs durch einen Stein, eine Aktivierung von Trypsin unter dem Einfluss einer erhöhten Kalziumkonzentration im Pankreassekret und eine Vaskulitis im Drüsengewebe erklärt. Pankreassteine finden sich laut verschiedenen Autoren bei 25–40 % der Patienten mit akuter Pankreatitis bei Hyperparathyreoidismus.

Manchmal kommt es gleichzeitig oder fast gleichzeitig zu Verkalkungen sowohl im Drüsenparenchym (Calcificatia pancreatica) als auch in den Gängen.

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Pathomorphologie

Pankreassteine bestehen, wie aus der medizinischen Fachliteratur hervorgeht, hauptsächlich aus Calciumcarbonat und Phosphat, in geringerem Maße aus Magnesium-, Silizium- und Aluminiumsalzen. Organische Bestandteile in Form von Protein, Cholesterin, Gangepithelpartikeln und Leukozyten finden sich immer in der Zusammensetzung der Steine. Die Größe der Steine variiert – von der Größe eines Sandkorns bis zur Größe einer Walnuss, und in einigen Fällen erreicht die Masse des Steins 60 g. Die Farbe der Steine ist weiß, weiß mit einem gelblichen Farbton, braun. Auch die Form der Gangsteine ist unterschiedlich: Sie sind rund, zylindrisch, maulbeerartig, unregelmäßig geformt, manchmal verzweigt.

Meistens handelt es sich um mehrere Steine, und wenn sie nahe beieinander liegen, ist die Oberfläche normalerweise an den Kontaktpunkten befestigt (wie bei mehreren Gallensteinen).

Das Vorhandensein von Steinen in den Pankreasgängen verhindert mehr oder weniger den Abfluss von Pankreassekret und führt zu einer Ausdehnung ihrer proximal gelegenen Abschnitte. In einigen Fällen ist dies die Ursache für die Bildung von Pankreaszysten. Darüber hinaus kommt es durch den Druck der erweiterten Gänge und Zysten zu Atrophie und Sklerose des umgebenden Drüsenparenchyms, und auch die Pankreasinseln leiden darunter. All dies kann die Ursache für das Fortschreiten der Ausscheidungs- und endokrinen Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse sowie für Exazerbationen der Pankreatitis sein.

Symptome

Sehr selten verlaufen Pankreassteine asymptomatisch, zumal sie sich in den allermeisten Fällen als Komplikation einer Pankreatitis entwickeln, die ihre eigenen Symptome hat. Daher entsprechen die klinischen Manifestationen von Pankreassteinen im Allgemeinen den Symptomen einer Pankreatitis. Das häufigste Symptom von Pankreassteinen und -verkalkungen sind Schmerzen, entweder konstant, unerträglich, gürtelartig oder ähnlich einer Gallenkolik (Pankreaskolik), deren Anfälle am häufigsten bei Abweichungen vom normalen, gewohnten Ernährungsplan und der Art der Ernährung (Ernährungsfehler) auftreten. In einigen Fällen ist es zur Linderung solch schwerer Pankreaskoliken notwendig, dem Patienten nicht nur krampflösende Medikamente und nicht-narkotische Analgetika, sondern sogar Narkotika zu verabreichen, was normalerweise nicht empfohlen wird, da sie in einigen Fällen eine Erhöhung des Tonus des Schließmuskels der hepatopankreatischen Ampulle verursachen und dadurch zum Fortschreiten der Stagnation des Pankreassaftes in den Gängen und zur Entzündung der Bauchspeicheldrüse beitragen. Wenn daher dringend eine Schmerzlinderung erforderlich ist, wird die parenterale Gabe von Narkotika mit der Gabe von myotropen Spasmolytika (No-Shpa, Papaverinhydrochlorid usw.) und Anticholinergika (Atropinsulfat, Metacin, Gastrocepin usw.) kombiniert. Fast ständige Symptome von Pankreassteinen und -verkalkungen sind Appetitlosigkeit, Übelkeit, Aufstoßen, Rumpeln und Gurgeln im Bauch, andere dyspeptische Symptome, „pankreatogener“ Durchfall, sekundärer „pankreatogener“ Diabetes mellitus.

Verlauf, Komplikationen

Pankreatolithiasis verläuft in der Regel progressiv. Mit jedem weiteren Anfall einer Pankreaskolik (und auch ohne Anfälle - aufgrund der Schwierigkeit des Pankreassaftabflusses) schreitet die Pankreatitis fort, Schmerzen und dyspeptische Symptome werden stärker, die Ausscheidungs- und endokrine Pankreasinsuffizienz schreitet fort, Verdauungs- und Resorptionsstörungen im Darm werden noch schwerwiegender, „pankreatogener“ Durchfall wird häufiger, die Erschöpfung nimmt zu, in einigen Fällen bis hin zu Kachexie, Polyhypovitaminose.

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Diagnose

Pankreasgangsteine und fokale Verkalkungen lassen sich auf Röntgen-, Ultraschall- und CT-Aufnahmen des Abdomens leicht erkennen. Um Gangsteine auf Röntgen-Nativen des Abdomens zu erkennen, müssen die Bereiche, die der üblichen Lage des Pankreas rechts der Mittellinie im Oberbauch und im linken Hypochondrium entsprechen, sorgfältig untersucht werden. Steine und verkalkte Bereiche des Pankreasgewebes von ausreichend großer Größe, 0,5–1,0 cm oder mehr, ziehen sofort die Aufmerksamkeit des Radiologen auf sich, insbesondere wenn die Untersuchung an einem Patienten mit einer Pankreaserkrankung durchgeführt wird; gleichzeitig bleiben kleine Gangsteine von der Größe eines Reiskorns oder seltener unbemerkt. Bei genauer Betrachtung der Röntgenbilder können im Bereich der üblichen Lage des Pankreas mehrere „Körner“ oder längliche „Samen“ erkannt werden, die aus Calciumsalzen bestehen.

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Differentialdiagnostik

Pankreassteine unterscheiden sich von Steinen des Gallengangs (terminaler Teil), der Nieren, der linken Nebenniere (mit Verkalkung des käsigen Inhalts bei tuberkulösen Läsionen) und der mesenterialen Lymphknoten. Röntgenaufnahmen dieses Bauchbereichs in verschiedenen Projektionen, CT und andere moderne instrumentelle Untersuchungsmethoden ermöglichen die Bestimmung der Lokalisation und Größe der Steine.

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Behandlung

In den meisten Fällen werden Pankreassteine und Verkalkungen wie bei chronischer Pankreatitis behandelt. Bei großen Gangsteinen können diese operativ entfernt werden. In einigen, besonders schweren Fällen wird der Hauptgang „versiegelt“, was zu einer Atrophie des Drüsengewebes führt, die Pankreasinseln jedoch nicht beeinträchtigt; die Symptome bessern sich etwas, manchmal sogar deutlich. Allerdings müssen die Patienten anschließend eine Diät (5-6 Mal täglich) strikt einhalten und zu jeder Mahlzeit regelmäßig Pankreasenzympräparate (Pankreatin, Panzinorm, Pancitrat, Festal usw.) in relativ hohen Dosen (8-12 Tabletten oder mehr) einnehmen, um eine normale Verdauung zu gewährleisten.