Spinale Muskelatrophie

Die spinale Muskelatrophie ist keine einzelne nosologische Einheit, sondern eine Gruppe klinisch und genetisch heterogener Erbkrankheiten, die durch die zunehmende Degeneration der Motoneuronen der vorderen Rückenhörner hervorgerufen werden. Der Begriff umfasst verschiedene Varianten genetisch bedingter peripherer Paresen und Muskelatrophien infolge der Degeneration spinaler Motoneuronen und/oder des Hirnstamms. Die häufigste Ursache ist eine autosomal-rezessive Mutation an der langen q-Schulter des fünften Chromosoms. Die Behandlung ist unspezifisch und zielt auf die Verbesserung der Trophie des Nervengewebes und palliative Unterstützung zur Verbesserung der Lebensqualität ab. [ 1 ]

Epidemiologie

Spinale Muskelatrophie tritt in einem Fall pro 6.000 bis 10.000 Neugeborenen auf (laut American Journal of Medical Genetics 2002).

Die Prävalenz der Träger der Exon-7-Deletion des SMN-Gens beträgt 1:50 Personen.

Die bulbospinale Muskelatrophie (Kennedy-Syndrom) tritt bei einem von 50.000 Kindern auf und ist die häufigste Form der spinalen Amyotrophie bei Erwachsenen.

Es wird darauf hingewiesen, dass die Hälfte der Kinder mit dieser Krankheit die zweijährige Überlebenszeit nicht übersteht.

Die Krankheit wird autosomal-rezessiv vererbt. Meistens ist jeder Elternteil eines kranken Kindes Träger einer Kopie des mutierten Gens. Da die Mutation durch das Vorhandensein einer zweiten „normalen“ Genkopie kompensiert wird, entwickeln die Eltern keine spinale Muskelatrophie. Bei der Typ-2-Krankheit wird in der Regel keine zusätzliche Kopie vom Elternteil vererbt. Das Problem entsteht durch einen zufälligen Fehler bei der Bildung von Keimzellen oder direkt bei der Befruchtung. Bei spinaler Muskelatrophie des ersten Typs tritt die Krankheit nur in 2 % der Fälle spontan auf (in diesem Fall ist nur ein Elternteil Träger). [ 2 ]

Ursachen spinale Muskelatrophie

Die Hauptursache der spinalen Muskelatrophie ist eine Mutation des Gens, das für die Produktion des SMN-Proteins auf Chromosom 5q verantwortlich ist. Diese Störung führt außerdem zum allmählichen Absterben motorischer Nervenzellen in den Vorderhörnern des Rückenmarks und des Hirnstamms. Infolge dieser Prozesse sinkt der Muskeltonus und es entwickelt sich eine Atrophie der Atem-, Rachen-, Gesichts- und Skelettmuskulatur. Der vorherrschende Vererbungstyp pädiatrischer Formen der spinalen Muskelatrophie ist autosomal-rezessiv, was bedeutet, dass beide Elternteile gleichzeitig defekte Gene tragen. Bei der Pathologie Typ IV (adulte Form) besteht eine Verbindung zum X-Chromosom, sodass nur Männer betroffen sind.

Die Entwicklung der spinalen Muskelatrophie beruht auf zunehmenden Degenerations- und Absterbeprozessen von Motoneuronen der spinalen Vorderhörner sowie auf Schäden an den Hirnstammkernen. Pathologische Veränderungen sind in den Bereichen der zervikalen und lumbalen Verdickung am stärksten ausgeprägt. Die Zellzahl reduziert sich auf ein Minimum, es kommt zu einem Ersatz durch Bindegewebe, was auf das Versagen des Zelltodprogramms – der sogenannten Apoptose – zurückzuführen ist. Die Veränderung betrifft die Strukturen der motorischen Kerne der Hirnnerven, der Vorderwurzeln und der motorischen Nerven. Es besteht eine Klinik für neurogene Faszikuläre Atrophie. Bei längerem Krankheitsverlauf kommt es in einem späten Stadium zu einer Überwucherung des Bindegewebes.

Das Auftreten des entsprechenden Krankheitsbildes ist mit einem Mangel des SMN-Proteins verbunden, das die erfolgreiche Funktion motorischer Nervenzellen in den vorderen Rückenhörnern beeinflusst. Proteinmangel als eines der Bindeglieder bei der Entstehung der spinalen Muskelatrophie wurde Ende des 20. Jahrhunderts entdeckt. Vor dem Hintergrund einer Motoneuronschädigung ist die Innervation der Skelettmuskulatur (vor allem der proximalen Abschnitte) beeinträchtigt. [ 3 ]

Risikofaktoren

Die Vielfalt der klinischen Formen der spinalen Muskelatrophie 5q erklärt sich durch das Vorhandensein bestimmter modifizierender Faktoren, die in zwei Kategorien unterteilt werden können: solche, die den SMN-Protein-Score beeinflussen, und solche, die ihn nicht beeinflussen.

• Derzeit gilt das SMN2-Gen als grundlegender Faktor für die Entstehung der spinalen Muskelatrophie: Je mehr Kopien des SMN2-Gens vorhanden sind, desto geringer sind die Krankheitssymptome. Der zweite Faktor, der direkt mit der zentromeren Kopie des SMN-Gens zusammenhängt, ist eine 1-Nukleotid-Substitution c.859G>C in Exon 7 des SMN2-Gens, die zur Bildung einer neuen Enhancer-bindenden Spleißstelle führt: Das Ergebnis ist die Einbindung von Exon 7 in das Transkript des SMN2-Gens. Diese Variation ist mit einem Anstieg des Blutspiegels des vollständigen SMN-Proteins bei Patienten mit spinaler Amyotrophie des zweiten oder dritten Typs verbunden.

Andere Faktoren, die die Anzahl der SMNs beeinflussen:

• Spleißregulatorische Faktoren (Tra2β – induziert Exon-Skipping von Exon 7, SF2/ASF – erhöht die Einbeziehung von Exon 7, hnRNPA1 – unterdrückt die Einbeziehung von Exon 7 des SMN2-Gens).
• Transkriptionsregulatorische Faktoren (CREB1 – erhöht die SMN-Transkription, STAT3 – fördert das Axonwachstum, IRF1 – erhöht die SMN-Anzahl, PRL – erhöht die Lebensdauer in schweren Stadien).
• MRNA-stabilisierende Faktoren (U1A – reduziert SMN, HuR/p38).
• Faktoren, die die posttranslationale Modifikation beeinflussen (RCA – unterdrückt den SMN-Abbau, GSK3 – erhöht das Überleben).
• Exogene Faktoren (Hunger, Hypoxie, oxidativer Stress).

Die Auswirkungen der oben genannten Faktoren wurden überwiegend in vitro ermittelt.

• Faktoren, die nicht mit dem SMN-Gen assoziiert sind – insbesondere Proteine, die die Endozytose an Synapsen optimieren (Laminin 3, Coronin, Neurocalcin Delta, Calcium-Neurin-ähnliches Protein).

Besonderes Augenmerk wird auf die DNA-Methylierung gelegt, die stabilste Modifikation, die die Genexpression beeinflusst. Es wurde festgestellt, dass die Methylierung einer Gruppe von Genen, die möglicherweise an pathogenetischen Prozessen beteiligt sind, mit dem Schweregrad der spinalen Muskelatrophie korreliert. [ 4 ]

Pathogenese

Spinale Muskelatrophie ist eine genetische Erkrankung, die mit allen Vererbungsarten – sowohl autosomal-dominant als auch autosomal-rezessiv oder X-chromosomal – assoziiert ist. Am häufigsten handelt es sich um eine frühkindliche autosomal-rezessive Erkrankung. Verantwortlich für die Entstehung dieser spinalen Amyotrophie ist das SMN-Gen, lokalisiert im Locus 5q13. Die Deletion von Exon 7 im SMN-Gen führt zu einer Pathologie mit möglicher Beteiligung der benachbarten Gene p44 und NAIP.

Das SNM-Genom kodiert ein Protein mit 294 Aminosäuren und einem Molekulargewicht von ca. 38 kDa. Das Protein hat folgende Funktionen:

• Ist Teil des RNA-Protein-Komplexes;
• Beteiligt sich an der Bildung der Spleißosomstelle, die das Prä-RNA-Spleißen katalysiert;
• Beteiligt an Prozessen, die die Proteinproduktion und Proteinisoformen steuern;
• Ermöglicht den axonalen Transport von mRNA;
• Fördert das Nervenzellwachstum und sorgt für die neuromuskuläre Kommunikation.

Es sind einige Arten von SMN-Genen bekannt:

• Telomerisches SMNt (SMN1);
• Centromerisches SMNc (SMN2).

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von spinaler Muskelatrophie ist auf Veränderungen im SMN1-Gen zurückzuführen.

Die Kennedy-Spinale Muskelatrophie ist mit dem Xq12-Locus verknüpft, der das NR3C3-Gen enthält, das für ein Androgenrezeptorprotein kodiert. Sie weist eine X-chromosomale Vererbungsvariante auf. Die Erkrankung entwickelt sich, wenn die Anzahl der CAG-Wiederholungen in einem Gen-Exon zunimmt.

Die Unterdrückung der SNM-Proteinproduktion geht mit folgenden Veränderungen einher:

• Aufgrund einer gestörten Axonkoordination kommt es zu einer übermäßigen Verzweigung der Axone.
• Das Wachstum der Axone verlangsamt sich und ihre Größe nimmt ab;
• Es kommt zu einer unzulässigen Ansammlung von Kalziumkanälen im Wachstumskegel.
• Es bilden sich unregelmäßige präsympathische Enden der Axone motorischer Nervenzellen.

Das Rückenmark beginnt, aktiv Motoneuronen in den Vorderhörnern zu verlieren, was zur Entwicklung einer Atrophie der proximalen Extremitätenmuskulatur führt. [ 5 ]

Symptome spinale Muskelatrophie

Die Symptomatologie der spinalen Muskelatrophie Werdnig-Hoffman tritt am häufigsten in der Neugeborenenphase und bis zu sechs Monaten auf und manifestiert sich durch das Syndrom eines „trägen“ Babys. Auffällig sind ein glockenförmiger Brustkorb, starke Hypotonie, fehlende Reflexe, Muskelzuckungen der Zunge und Atemnot. Kranke Säuglinge sterben häufiger vor Erreichen des zweiten Lebensjahres: Der Tod ist auf eine zunehmende Ateminsuffizienz vor dem Hintergrund anhaltender Infektionsprozesse zurückzuführen.

Die intermediäre Form der spinalen Muskelatrophie des zweiten Typs wird ab dem sechsten Lebensmonat festgestellt. Neben dem Syndrom eines „trägen“ Kindes treten niedriger Blutdruck, fehlende Reflexe, Atemstörungen und Zungenzuckungen auf. Selbst wenn Kinder aufrecht sitzen können, entwickeln sich multiple Kontrakturen der großen Gelenke.

Auch die spinale Muskelatrophie Kugelberg-Wielander beginnt bereits im frühen Kindesalter, wenn sich die Kinder noch selbstständig bewegen können. Es kommt zu einer Schwächung der Becken-, Quadrizeps- und Adduktorenmuskulatur, niedrigem Blutdruck, verminderten Reflexen und Zungenzuckungen. Viele Patienten verlieren im Laufe der Jahre die Fähigkeit, sich selbstständig zu bewegen (zu gehen).

Die spinale Muskelatrophie Typ 4 beginnt in einem höheren Alter. Sie ist durch ein langsames Fortschreiten und eine relativ gute Prognose gekennzeichnet. [ 6 ]

Die Kennedy-Atrophie manifestiert sich am häufigsten im mittleren Lebensalter (in der Regel tritt sie erstmals bei Patienten zwischen 15 und 60 Jahren auf). Zu den Symptomen zählen Muskelkater und -schwäche, Gynäkomastie, distale Schwäche, Lethargie, Zungenzuckungen und Atrophie. Anzeichen einer bulbären Dysfunktion sind vorhanden:

• Schluckbeschwerden;
• Aspiration;
• Schwächung der Kaumuskulatur;
• Dysarthrie;
• Haltungs- und motorisches Zittern in den Händen.

Erste Anzeichen eines Androgenmangels:

• Gynäkomastie (bei etwa 60 % der Patienten), oft asymmetrisch;
• Verschlechterung der Sexualfunktion (Oligospermie, Hodenatrophie, erektile Dysfunktion).

Erste Anzeichen

Die spinale Amyotrophie äußert sich in Muskelschwäche und allgemeiner Impotenz. Alle sensorischen und intellektuellen Fähigkeiten sind nicht beeinträchtigt.

Wichtige Indizes der neuromuskulären Pathologie:

• Es wird eine „träge“, geschwächte Muskulatur sowie Schlaffheit und Erschlaffung der Muskeln festgestellt.
• Der Muskeltonus ist niedrig, die Sehnenreflexe sind minimiert oder fehlen;
• Normale oder fehlende Plantarreflexe;
• Es sind kurze Zuckungen einzelner Muskelgruppen zu beobachten (sichtbar unter der Haut, auf der Zunge);
• Es gibt Anzeichen von Muskelschwund.

Das Werdnig-Hoffmann-Syndrom äußert sich in ausgeprägter Muskelhypotonie, allgemeiner Lethargie und der Unfähigkeit des Kindes, den Kopf zu halten, sich umzudrehen und sich aufzusetzen. Beim Versuch, das Baby im Bauchbereich in einem schwebenden Zustand zu stützen, scheint der Körper zu „hängen“. Husten-, Schluck- und Saugreflex sind unbefriedigend, Nahrung gelangt häufig in die Atemwege, die Atmung ist problematisch. Es kann zu Gelenkverzerrungen im Zusammenhang mit intrauteriner Hypotonie kommen. Anamnestische Daten während der Schwangerschaft weisen häufig auf eine geringe fetale Aktivität hin.

Grundlegende Anzeichen der spinalen Muskelatrophie Typ I:

• Schwere Verzögerung der motorischen Entwicklung;
• Schnelles Auftreten von Gelenkkontrakturen und Brustkorbverkrümmung;
• Zunehmende Atemwegs- und Bulbärstörungen, Probleme beim Schlucken (sowohl von Nahrung als auch von Speichel) und Auswurf von Auswurf;
• Erhöhtes Risiko einer Aspirationsentzündung;
• Infektion, fortschreitendes Atemversagen.

Die spinale Muskelatrophie Typ II manifestiert sich durch eine deutliche Hemmung der motorischen Entwicklung. Obwohl viele Patienten selbstständig sitzen und manchmal sogar krabbeln und stehen können, gehen diese Fähigkeiten mit der Zeit oft verloren. Es kommt zu Fingerzittern, Muskel- und Gelenkverzerrungen sowie Atemproblemen. Möglich ist eine Pseudohypertrophie der Wade.

Die Hauptmerkmale der Typ-II-Pathologie:

• Entwicklungsverzögerungen, einschließlich des Stopps und der Umkehrung der Entwicklung bereits erworbener Fähigkeiten und Fertigkeiten;
• Zunehmende Schwäche der Interkostalmuskulatur;
• Oberflächlichkeit der Zwerchfellatmung, geschwächter Hustenreflex, allmähliche Verschlechterung der Ateminsuffizienz;
• Verkrümmung des Brustkorbs und der Wirbelsäule, Kontrakturen.

Beim Kugelberg-Wielander-Syndrom sind die Symptome milder und verlaufen langsam. Der Patient kann sich zwar bewegen, hat aber Probleme beim Joggen oder Treppensteigen. Zu den Spätsymptomen gehören oft Schluck- und Kaubeschwerden.

Die spinale Muskelatrophie Typ IV manifestiert sich bereits im höheren (Erwachsenen-)Alter und zeichnet sich durch den mildesten und günstigsten Verlauf aus. Die Hauptsymptome: allmählicher Verlust der Bewegungsfähigkeit. [ 7 ]

Formen

Die spinale Muskelatrophie gehört zu einer Gruppe erblicher Erkrankungen, die durch degenerative Veränderungen und den Tod motorischer Nervenzellen der vorderen Rückenhörner und häufig der motorischen Kerne des Hirnstamms gekennzeichnet sind. Der Prozess kann sich in verschiedenen Lebensphasen bemerkbar machen, das klinische Bild ist nicht immer dasselbe. Auch die Art der Vererbung und der Verlauf können unterschiedlich sein.

Die spinale Muskelatrophie bei Kindern wurde erstmals Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben. Um die Mitte des 20. Jahrhunderts wurden die wichtigsten Formen der Erkrankung identifiziert:

• Angeboren (manifestiert sich fast unmittelbar nach der Geburt des Säuglings);
• Frühinfantile Form (tritt vor dem Hintergrund der vorherigen normalen Entwicklung des Babys auf);
• Spätinfantile Form (zeigt sich ab dem 2. Lebensjahr).

Einige Spezialisten kombinieren die zweite und dritte Form zu einem pädiatrischen Typ der spinalen Amyotrophie.

Es ist allgemein anerkannt, die Pathologie in Kinder- und Erwachsenenerkrankungen zu unterteilen. Spinale Muskelatrophie bei Kindern wird in frühe (mit Beginn in den ersten Monaten nach der Geburt), späte und jugendliche (jugendliche oder juvenile) Syndrome eingeteilt. Die am häufigsten betroffenen Syndrome sind:

• Werdnig-Hoffman-Atrophie;
• Die Kugelberg-Wielander-Form;
• Chronische infantile spinale Muskelatrophie;
• Vialetto-van-Lare-Syndrom (bulbospinaler Typ mit Hörverlust);
• Fazio-Londe-Syndrom.

Die spinale Muskelatrophie bei Erwachsenen tritt ab dem 16. Lebensjahr und bis etwa zum 60. Lebensjahr auf und zeichnet sich durch eine relativ harmlose Klinik und Prognose aus. Zu den Pathologien bei Erwachsenen gehören:

• Kennedy-Bulbospinale-Atrophie;
• Skapuloperoneale Atrophie;
• Gesichts-, Schoß-, Schulter- und Okulopharyngealformen;
• Distale Spinalatrophie;
• Monomelische Spinalatrophie.

Man unterscheidet isolierte und kombinierte Spinalatrophie. Die isolierte Pathologie ist durch eine überwiegende Schädigung spinaler Motoneuronen gekennzeichnet (was oft das einzige Anzeichen für das Problem ist). Die kombinierte Pathologie ist selten und stellt einen Komplex neurologischer und somatischer Störungen dar. Es gibt Beschreibungen von Fällen eines kombinierten Syndroms mit angeborenen Koronarfehlbildungen, Hörverlust, Oligophrenie und Kleinhirnhypoplasie.

Spinale Muskelatrophie bei älteren Menschen wird am häufigsten durch die Kennedy-Bulbospinale-Amyotrophie repräsentiert. Diese Pathologie wird rezessiv X-chromosomal vererbt. Der Krankheitsverlauf ist langsam und relativ harmlos. Sie beginnt mit einer Atrophie der proximalen Muskulatur der unteren Extremitäten. Mögliches Zittern der Hände und des Kopfes. Gleichzeitig werden auch endokrine Probleme festgestellt: Hodenatrophie, Gynäkomastie, Diabetes mellitus. Trotzdem verläuft die Pathologie bei Erwachsenen milder als bei Kindern.

Eine Variante der spinalen Muskelatrophie.	Das Debüt der Pathologie	Erkennbares Problem	Todesalter	Charakteristische Symptomatologie
Spinale Muskelatrophie Typ 1 (andere Bezeichnung: Verding-Hoffman-Spinale Muskelatrophie)	Von der Geburt bis zum sechsten Monat	Das Baby kann nicht aufrecht sitzen	Bis zu zwei Jahre	Schwere Muskelschwäche, Hypotonie, Probleme beim Hochhalten des Kopfes, beeinträchtigtes Weinen und Husten, Schluck- und Speichelflussprobleme, Entwicklung von Atemversagen und Aspirationspneumonie
Spinale Muskelatrophie Typ 2	Sechs Monate bis eineinhalb Jahre	Das Baby kann nicht stehen	Mehr als zwei Jahre	Motorische Retardierung, Gewichtsmangel, Hustenschwäche, Handzittern, Wirbelsäulenverkrümmung, Kontrakturen
Spinale Muskelatrophie Typ 3 (andere Bezeichnung: Kugelberg-Welander-Spinale Muskelatrophie)	Nach anderthalb Jahren.	Kann zunächst stehen und gehen, aber ab einem bestimmten Alter kann diese Fähigkeit verloren gehen	Im Erwachsenenalter.	Geschwächte Muskeln, Kontrakturen, Gelenküberbeweglichkeit
Spinale Muskelatrophie Typ 4.	Jugend oder Erwachsenenalter	Kann zunächst stehen und gehen, aber ab einem bestimmten Alter kann diese Fähigkeit verloren gehen	Im Erwachsenenalter.	Zunehmende proximale Muskelschwäche, verminderte Sehnenreflexe, Muskelzuckungen (Faszikulationen)

Von distaler Spinalatrophie spricht man bei Läsionen der motorischen Nervenzellen des Rückenmarks, die den unteren Körperteil innervieren. Charakteristische Anzeichen einer solchen Pathologie sind:

• Atrophie der Oberschenkelmuskulatur;
• Schwäche in den Knien, Fußstreckern und Hüftadduktoren.

Keine Veränderung der Sehnenreflexe.

Die distale spinale Muskelatrophie wird durch zwei allelische Varianten mit überlappendem Phänotyp repräsentiert:

• Skapulo-perineale spinale Muskelatrophie;
• Hereditäre motorisch-sensorische Neuropathie vom Typ Charcot-Marie-Tooth 2C.

Die proximale spinale Muskelatrophie 5q ist durch eine zunehmende Symptomatologie schlaffer Lähmungen und Muskelatrophie gekennzeichnet, die auf degenerative Veränderungen der Alpha-Motoneurone der vorderen Rückenhörner zurückzuführen ist. Die angeborene Erkrankung mit postpartaler Asphyxie ist die schwerste Form: Von Geburt an fehlt die motorische Aktivität praktisch vollständig, es treten Kontrakturen, Schluck- und Atemprobleme auf. In den meisten Fällen stirbt ein solches Kind.

Komplikationen und Konsequenzen

Ein weiteres Fortschreiten der spinalen Amyotrophie führt zu Schwäche und einem Rückgang der Muskelmasse der Gliedmaßen (insbesondere der Beine). Das Baby verfügt zunächst nicht über oder verliert allmählich erworbene Fähigkeiten – das heißt, es verliert die Fähigkeit zu gehen und ohne Unterstützung zu sitzen. Die motorische Aktivität der oberen Gliedmaßen nimmt ab, die Gelenke werden steif, mit der Zeit treten Kontrakturen auf und die Wirbelsäule verkrümmt sich.

Um die motorischen Fähigkeiten möglichst lange zu erhalten und der Entstehung von Komplikationen vorzubeugen, wird empfohlen:

• Üben Sie die richtige Körperhaltung (Anti-Schwerkraft-Position), sowohl im Bett als auch beim Sitzen, Gehen usw.;
• Regelmäßige physikalische Therapie, Dehnübungen, Massagen, Krankengymnastik, unabhängig von der Art der spinalen Muskelatrophie;
• Verwenden Sie spezielle Betten, Stühle (Rollstühle), Matratzen und Kissen;
• Wählen und verwenden Sie unterstützende Orthesen und Korsetts.
• Üben Sie Hydrotherapie und Kinesiotherapie, die sich positiv auf die Atemwege, den Bewegungsapparat und das Verdauungssystem sowie das Nerven- und Herz-Kreislauf-System auswirken.
• Führen Sie regelmäßige diagnostische Untersuchungen durch, einschließlich klinischer Tests sowie Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule und des Beckens.
• Konsultieren Sie systematisch einen Physiotherapeuten und Orthopäden mit Erfahrung in der Arbeit mit ähnlichen Patienten;
• Korsetts, Orthesen, orthopädische Hilfsmittel, Rollstühle etc. je nach Dynamik anpassen.

Pflegekräfte von Patienten mit spinaler Muskelatrophie sollten sich mit Folgendem vertraut machen:

• Mit den Grundlagen des sicheren Verhaltens, Physiotherapie, Massage, Physikalische Therapie;
• Mit den Regeln der Aufrechterhaltung der unabhängigen Aktivität des Patienten, Verwendung von orthopädischen Geräten;
• Mit den Regeln der Pflege, Hygiene.

Die spinale Amyotrophie wird oft durch Störungen beim Kauen, Schlucken und Weiterleiten von Nahrung kompliziert, was die Aspiration und die Entwicklung einer Aspirationsentzündung der Lunge oder einer Obstruktion der Atemwege bedroht, die am charakteristischsten für die Pathologie des ersten Typs ist. Schluckbeschwerden äußern sich durch Symptome wie eine deutliche und anhaltende Verlängerung der Essdauer, Nahrungsverweigerung, aus dem Mund fallende Nahrung, regelmäßigen Würgereiz und zunehmenden Gewichtsverlust.

Störungen der Verdauungsmotilität äußern sich in Verstopfung, schwacher Peristaltik, längerem Verweilen der Nahrung im Magen (Magenstauung) und der Entwicklung eines gastroösophagealen Refluxes. Um solche Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig:

• Achten Sie beim Essen auf die richtige Position des Patienten.
• Verwenden Sie bei Bedarf eine Magensonde oder Gastrostomie, um eine ausreichende Flüssigkeits- und Nährstoffaufnahme sicherzustellen und das Aspirationsrisiko zu verringern.
• Halten Sie sich an die Regeln der Speisen- und Getränkezubereitung, achten Sie auf deren Konsistenz und die Häufigkeit der Mahlzeiten;
• Je nach ärztlicher Verordnung kommen Medikamente, Massagen, Physiotherapie etc. zum Einsatz.

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der spinalen Amyotrophie ist eine Funktionsstörung der Atemwege in Verbindung mit einer Schwäche der Atemmuskulatur. Atemwegserkrankungen können sowohl bei Säuglingen mit Typ-1-Erkrankung als auch bei Jugendlichen und Erwachsenen mit Typ-2- oder Typ-3-Erkrankung tödlich verlaufen. Die Hauptprobleme sind:

• Der Hustenreflex ist gestört, es gibt Probleme beim Auswurf von Auswurf aus den Atemwegen;
• Zunehmendes Defizit des in die Lunge eintretenden Luftvolumens, beeinträchtigte Ausscheidung von Kohlendioxid aus der Lunge;
• Verzerrt den Brustkorb, komprimiert und deformiert die Lunge;
• Infektiöse Prozesse in Form einer Bronchopneumonie.

Um solche Komplikationen zu verhindern, wird den Patienten häufig empfohlen, Atemübungen mit einem Beatmungsbeutel durchzuführen. [ 9 ]

Diagnose spinale Muskelatrophie

Bei Patienten mit Verdacht auf eine spinale Amyotrophie sind Untersuchungen wie diese von diagnostischem Wert:

• Blutchemie;
• Genetische DNA-Analyse;
• Elektroneuromyographie.

Zu den zusätzlichen Methoden gehören eine Biopsie der Muskelfasern sowie Ultraschall und Resonanztomographie der Muskulatur und des Gehirns.

Blutuntersuchungen können darauf hinweisen, dass die Kreatinphosphokinase physiologisch normal ist, in manchen Fällen kann sie jedoch um das 2,5-Fache erhöht sein.

Das Elektroneuromyogramm zeigt Veränderungen aufgrund des Verlusts motorischer Spinalneuronen. Dies zeigt sich an einer Abnahme der Amplitude der Interferenzkurve und dem Auftreten spontaner aktiver Potentiale, die als Fibrillationen und Fasziokulationen einen spezifischen „Frequenzrhythmus“ bilden. Die Geschwindigkeit des Impulssignals, das durch periphere motorische Fasern fließt, ist normal oder aufgrund sekundärer Denervierungsstörungen verringert. [ 10 ]

Die instrumentelle Diagnostik erfolgt häufig auch mittels Ultraschall oder MRT der Muskulatur, wodurch sich ein Muskelersatz durch Fettgewebe nachweisen lässt. Die MRT zeigt ein typisches pathologisches Prozessmuster, das spezifisch für die spinale Muskelatrophie ist. Dies ist jedoch erst im Spätstadium der Läsion möglich.

Im Zuge der morphologischen Analyse der Muskelbiopsie bei Patienten wird ein unspezifisches Bild in Form von Bündelatrophie und Gruppierung von Muskelfasern festgestellt. Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Muskelfasern gehört zum Typ 1, immunhistologische und chemische Eigenschaften liegen im Normbereich. Das ultrastrukturelle Bild ist unspezifisch.

Das wichtigste diagnostische Verfahren bei Verdacht auf spinale Muskelatrophie ist der Nachweis einer SMN-Genmutation. Durch direkte DNA-Analyse lässt sich das Vorhandensein oder Fehlen des siebten und achten Exons der SMNc- und SMNt-Gene nachweisen. Die aussagekräftigste Methode ist die quantitative Analyse, die die Genkopienzahl bestimmt und die Form der spinalen Muskelatrophie aufklärt. Die quantitative Methode ist auch für die Beurteilung des Patientenzustands wichtig. Sie ist eine notwendige Maßnahme für die weitere medizinische und genetische Familienberatung.

Weitere diagnostische Untersuchungen werden erst nach einem negativen Ergebnis der SMN-Gendeletion durchgeführt. Ist der Nachweis von Punktmutationen erforderlich, kann eine direkte automatisierte Sequenzierung des SMNt-Gens erfolgen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird mit pathologischen Prozessen durchgeführt, die den Symptomkomplex eines „trägen Patienten“, angeborene Muskeldystrophien, strukturelle oder mitochondriale Myopathie offenbaren. Insbesondere sollte das Vorhandensein solcher Pathologien ausgeschlossen werden:

• Motoneuron-Krankheit;
• Primäre laterale Myosklerose;
• Muskeldystrophie;
• Angeborene Myopathien;
• Erkrankungen, die mit der Ansammlung von Glykogen verbunden sind;
• Polio;
• Autoimmune Myasthenia gravis.

Der Diagnosealgorithmus wird in Abhängigkeit von den Besonderheiten der Symptomatologie bei einem bestimmten Kind entwickelt. Daher wird eine spezielle Klassifizierung der Patienten verwendet, abhängig vom Funktionsstatus (Europrotokoll TREAT-NMD):

1. Kann ohne Unterstützung nicht aufrecht sitzen (bettlägerig).
2. Kann sitzen, aber nicht gehen (sitzende Tätigkeit).
3. Kann sich selbstständig bewegen (gehende Patienten).

Für Patienten der ersten Gruppe wird folgender Diagnosealgorithmus empfohlen:

• Körperliche Untersuchung (Feststellung einer Brustkorbverkrümmung, Beurteilung der Atem- und Hustenfunktion sowie des Hautzustands);
• Herz- und Atemüberwachung, Polysomnographie und Identifizierung von Symptomen eines Lungenventilationsdefizits;
• Pulsoximetrie zur Bestimmung des Sauerstoffsättigungsgrades;
• Bewertung der Häufigkeit von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen und Antibiotikabehandlungen während des extremen Sechsmonatszeitraums;
• Röntgenaufnahmen des Brustkorbs mit wiederholten Dynamikstudien;
• Beurteilung der Schluckfunktion.

Für Patienten der zweiten Gruppe gilt folgender Algorithmus:

• Körperliche Untersuchung;
• Herz- und Atemüberwachung, Polysomnographie zur Erkennung eines Lungenventilationsdefizits;
• Pulsoximetrie;
• Beurteilung der Häufigkeit infektiös-entzündlicher Prozesse und Antibiotikabehandlungen während des extremen Sechsmonatszeitraums;
• Untersuchung der Wirbelsäule, Röntgen der Wirbelsäule, Beurteilung des Krümmungsgrades.

Für Patienten der dritten Gruppe sind solche Studien angezeigt:

• Körperliche Untersuchung;
• Prüfung der Atemfunktion (einschließlich Spirometrie, Berechnung des Lungenvolumens, Beurteilung der Atemmuskelfunktion);
• Um die Häufigkeit von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen und Antibiotikabehandlungen während der extremen Jahreszeit herauszufinden.

Die Ähnlichkeit der Gene SMN1 und SMN2 kann die Differentialdiagnose erschweren. Um Fehler zu vermeiden, wird die MLPA-Methode empfohlen, mit der die Kopienzahl von Exon 7 im SMN1-Gen bestimmt werden kann.

Bei der spinalen Muskelatrophie liegt in den meisten Fällen eine homozygote Deletion des Exons 7 und/oder 8 im SMN1-Gen vor. Es können aber auch andere Gene (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS etc.) „Übeltäter“ sein, auf die bei einem negativen SMN1-Test geachtet werden sollte.

Das Biomaterial für die Studie kann peripheres Blut oder fetales Blut sowie Trockenblutfleckenkarten sein. Die Diagnose ist obligatorisch:

• Bei Vorliegen einer schweren spinalen Muskelatrophie in der Vorgeschichte;
• Bei Auftreten verdächtiger Symptome, unabhängig von der Erbanamnese.

Darüber hinaus wird allen Paaren, die eine Schwangerschaft verantwortungsvoll planen, eine Recherche empfohlen.

Behandlung spinale Muskelatrophie

Patienten mit spinaler Muskelatrophie benötigen eine umfassende Behandlung, die Folgendes umfasst:

• Pflege, Hilfe, Unterstützung;
• Diätkost;
• Arzneimitteltherapie;
• Nichtmedikamentöse Rehabilitationsmaßnahmen, darunter Kinesiotherapie und Physiotherapie.

Standardmäßig wird ein Therapieschema angewendet, das eine polymodale Wirkung auf alle Körpersysteme und nicht nur auf den Bewegungsapparat hat.

Leider ist es nicht möglich, spinale Muskelatrophie radikal zu heilen. Die Lebensqualität des Patienten kann jedoch oft durch den kompetenten Einsatz von Aminosäuren und Multivitaminkomplexen, neurotrophen Wirkstoffen, Kalziumkanalblockern, Vasodilatatoren, Kardiotrophika und Zytostatika, Proteasehemmern, Steroiden, Antioxidantien, Immunglobulinen und Immunsuppressiva usw. verbessert werden. Es wurde experimentell nachgewiesen, dass die Behandlung mit Stammzellen, neuroprotektiven Verbindungen und muskelstärkenden Molekülen zu unvorhersehbaren systemischen Erkrankungen führen kann. Gleichzeitig wurde eine positive Dynamik nach der Anwendung einer solchen Behandlung bisher nicht nachgewiesen.

Da das Problem durch einen Mangel an normalem SMN-Protein verursacht wird, kann eine Erhöhung des SMN-Proteinspiegels um 25 % oder mehr den Zustand der Patienten verbessern. Daher wird intensiv an Medikamenten geforscht, die die Produktion dieses Proteins aktivieren können, darunter Gabapentin, Riluzol, Hydroxyharnstoff, Albuterol, Valproinsäure und Natriumphenylbutyrat.

Die moderne Medizin bietet auch chirurgische Behandlungen für spinale Muskelatrophie an. Sie bestehen in der chirurgischen Ausrichtung der Wirbelsäule – der Korrektur der neuromuskulären Krümmung. Chirurgen fixieren die Wirbelsäule auf mehreren Ebenen mithilfe spezieller Konstruktionen. Kreuzbein, Becken und Wirbel der oberen Brustwirbelsäule oder andere Wirbel dienen als Stützpunkte. Die Operation hilft, die Wirbelsäule auszurichten, die Belastung gleichmäßig zu verteilen, Beschwerden bei Positionswechseln zu beseitigen und negative Auswirkungen auf innere Organe (einschließlich der Lunge) zu vermeiden.

Medikamente

Derzeit gibt es keine ätiologische Behandlung für spinale Muskelatrophie; die wissenschaftliche Medizin arbeitet weiterhin an dieser Aufgabe. Wissenschaftlern ist es bereits gelungen, Medikamente zu isolieren, die die mRNA-Produktion des SMN2-Gens steigern können. Große internationale klinische Studien mit Menschen mit spinaler Muskelatrophie wurden jedoch bisher nicht durchgeführt.

Die meisten Medikamente, die zum Standardbehandlungsschema gehören, haben ein allgemeines Wirkprinzip, für das es jedoch relativ wenig Belege für ihre Wirksamkeit gibt.

L-Carnitin

Eine natürlich vorkommende Aminosäure, ein „Verwandter“ der Vitamine der B-Gruppe. Sie wird im Körper produziert, ist in der Leber und den quergestreiften Muskeln vorhanden und gehört zu einer Reihe vitaminähnlicher Substanzen. Sie ist an Stoffwechselprozessen beteiligt, unterstützt die CoA-Aktivität und dient der Normalisierung des Stoffwechsels. Sie hat anabole, thyreotoxische und antihypoxische Eigenschaften, stimuliert den Fettstoffwechsel und die Gewebereparatur und optimiert den Appetit. L-Carnitin wird in einer Menge von etwa 1.000 mg pro Tag verschrieben. Die Behandlungsdauer kann bis zu 2 Monate betragen.

Coenzym Q10 (Ubichinon)

Ein Coenzym der Benzochinongruppe, das eine Reihe von Isoprenylgruppen enthält. Es handelt sich um fettlösliche Coenzyme, die hauptsächlich in den Mitochondrien eukaryotischer Zellstrukturen vorkommen. Ubichinon ist Teil der Elektronentransportkette und an der oxidativen Phosphorylierung beteiligt. Die Substanz ist am stärksten in energiereichen Organen – insbesondere in Leber und Herz – vorhanden. Coenzym Q10 hat unter anderem antioxidative Eigenschaften und kann die antioxidative Kapazität von Alpha-Tocopherol wiederherstellen. Üblicherweise werden 30 bis 90 mg des Arzneimittels pro Tag für eine zweimonatige Kur verschrieben.

Cerebrolysin

Ein Nootropikum mit neurotrophen Eigenschaften. Es wird häufig in Therapieschemata zur Behandlung neurologischer Erkrankungen, einschließlich vaskulärer Demenz und Schlaganfall, eingesetzt. Die aktive Fraktion enthält Peptide mit einem Grenzmolekulargewicht von 10.000 Dalton. Das Medikament wird als intravenöse Injektion von 1–2 ml verabreicht. Die Behandlung umfasst 10–15 Injektionen.

Actovegin

Die Zusammensetzung des Arzneimittels besteht aus niedermolekularen Peptiden und Aminosäurederivaten. Actovegin ist ein Hämoderivat: Es wird durch Dialyse mit Ultrafiltration isoliert. Dank der Einnahme des Arzneimittels wird die Aufnahme und Verwertung von Sauerstoff erhöht und der Energiestoffwechsel beschleunigt. Das Arzneimittel wird in Form von intravenösen Injektionen von 1–2 ml angewendet, der Kurs erfordert 10–15 Injektionen.

Solcoseryl

Es handelt sich um ein deproteinisiertes Hämodialysat, das den präzellulären Sauerstoff- und Glukosetransport optimiert, die intrazelluläre ATP-Produktion steigert, regenerative Gewebereaktionen stimuliert und die Fibroblastenproliferation sowie die Kollagenproduktion in den Gefäßwänden aktiviert. Die Behandlung umfasst 10–15 intramuskuläre Injektionen des Arzneimittels (1–2 ml täglich).

Neuromultivit (Vitamin-B-Komplex)

Multivitaminpräparat wird aktiv bei Vitamin-B-Mangel eingesetzt. Es kann oft ein hochwertiger Ersatz für eine Kur mit Vitaminpräparaten sein. Es aktiviert Stoffwechselprozesse im Gehirn, fördert die Wiederherstellung des Nervensystems und wirkt schmerzstillend. Neuromultivit wird täglich 1-2 Tabletten über einen Zeitraum von 4 bis 8 Wochen eingenommen.

Vitamin E

Ein bekanntes antioxidatives, fettlösliches Vitamin. Es wird in Kursen von 1-2 Monaten in einer Menge von 10-20 IE täglich verschrieben.

Valproat

Sie wirken beruhigend und entspannend, wirken krampflösend und erhöhen den GABA-Spiegel im ZNS. Wird nur zur Behandlung von Kindern über einem Jahr verwendet, 10 bis 20 mg pro kg pro Tag.

Salbutamol

Ein Bronchodilatator, der zur Gruppe der selektiven Beta2-Adrenorezeptor-Agonisten gehört. Regelmäßige Anwendung des Arzneimittels führt zu einer erhöhten Produktion von mRNA und SMN-Protein, was sich positiv auf das Krankheitsbild der spinalen Muskelatrophie auswirkt. Salbutamol wird vorsichtig angewendet, 2–4 mg viermal täglich (die maximale Dosis beträgt 32 mg pro Tag).

Eines der neuesten Medikamente zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie ist das Gentherapeutikum Zolgensma, das die Aktivität und korrekte Funktion der transduzierten motorischen Nervenzellen sicherstellt. Das Medikament wird in Kombination mit immunmodulatorischen Medikamenten nach einem speziellen Protokoll verabreicht und einmalig intravenös verabreicht, basierend auf einer nominalen Dosierung von 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (das Gesamtverabreichungsvolumen wird abhängig vom Gewicht des Patienten bestimmt).

Vor Beginn der Zolgensma-Behandlung ist es zwingend erforderlich, den Antikörperspiegel gegen AAV9 mithilfe einer validierten Diagnosemethode zu bestimmen, die Leberfunktion (ALT, AST, Gesamtbilirubin) zu beurteilen, eine allgemeine klinische Blutuntersuchung und einen Troponin-I-Test durchzuführen und den Kreatininspiegel zu bestimmen. Bei akuten und chronischen aktiven Infektionszuständen wird die Verabreichung des Arzneimittels bis zur Heilung oder zum Abschluss der Rückfallphase des Infektionsprozesses verschoben.

Als häufigste Nebenwirkung des Medikaments gilt Leberversagen, das tödlich enden kann.

Andere zugelassene Medikamente, die Ihr Arzt möglicherweise gegen spinale Muskelatrophie verschreibt:

• Spinraza ist ein Präparat aus Nusinersen-Natrium, einem Antisense-Oligonukleotid, das speziell zur Behandlung der spinalen Amyotrophie entwickelt wurde. Es ist zur intrathekalen Verabreichung mittels Lumbalpunktion vorgesehen. Die empfohlene Dosierung beträgt 12 mg. Das Behandlungsschema wird vom behandelnden Arzt festgelegt.
• Risdiplam ist ein Medikament, das das Spleißen des mRNA-Vorläufers des motorischen Nervenzell-Überlebensgens 2 modifiziert. Risdiplam wird einmal täglich oral eingenommen. Die Dosierung wird vom Arzt individuell unter Berücksichtigung von Alter und Gewicht des Patienten festgelegt. Die Anwendung des Medikaments bei Kindern unter 2 Monaten ist kontraindiziert. Da eine embryofetale Toxizität dieses Medikaments bekannt ist, sollten Patientinnen mit Fortpflanzungspotenzial während und nach der Behandlung sorgfältige Verhütungsmaßnahmen ergreifen.

Physiotherapeutische Behandlung der spinalen Muskelatrophie

Physiotherapie wird als eines der Bindeglieder der komplexen Therapie und Rehabilitation von Patienten mit spinaler Muskelatrophie eingesetzt. Die wichtigsten Punkte einer solchen Behandlung sind:

• Einsatz von Entlastung mittels Suspensionssystemen, Aktiv-Passiv-Training, Einsatz perkutaner elektrischer Stimulation des Rückenmarks;
• Atemübungen und Physiotherapie;
• Halbstündige Vertikalisierungssitzungen;
• Translinguale Elektrostimulationsbehandlungen (20-minütige Sitzungen, kombiniert mit Übungen zur Verbesserung der Feinmotorik);
• Manuelle Techniken;
• Paraffinanwendungen an verschiedenen Gelenkgruppen;
• Darsonval zur Verbesserung der Muskelleistung.

Die Darsonvalisationsmethode basiert auf der Einwirkung eines hochfrequenten Wechselstroms mit hoher Spannung und geringer Stärke auf das Gewebe. Nach einer Behandlungsreihe kommt es zu einer Steigerung der Muskelleistung, einer Stärkung der Mikrozirkulation, einer Erweiterung der Arteriolen und Kapillaren, einer Beseitigung der Ischämie, einer Verbesserung der Ernährung und Sauerstoffversorgung der Muskeln, was sich positiv auf den Verlauf regenerativer und atrophischer Prozesse auswirkt.

Eines der schwerwiegendsten Probleme bei Patienten mit spinaler Amyotrophie ist die Schwäche der Atemmuskulatur, die häufig zu Atemfunktionsstörungen und zum Tod des Patienten führt.

Bei der spinalen Amyotrophie ist die gesamte Skelettmuskulatur, einschließlich der für die Atmung zuständigen Muskulatur, leistungsschwach. Schwäche und allmählicher Muskelschwund beeinträchtigen die Qualität der Atmung, führen zur Entwicklung von Komplikationen und zunehmendem Atemversagen. Daher müssen Maßnahmen zur Stärkung der Muskulatur sowie zur Vorbeugung von Atemwegskomplikationen und Atemwegsinfektionen ergriffen werden. Eine besondere Rolle spielt dabei die Gymnastik mit dem Ambu-Beutel, die in Verbindung mit Physiotherapie, Dehnübungen und Massagen durchgeführt wird. Durch die Verwendung des Ambu-Beutels können Sie das Volumen von Brust und Lunge „erweitern“. Für Kinderaktivitäten eignet sich ein Beutel mit einem Volumen von mindestens anderthalb Litern, der mit einem Ventil zum Ablassen von Überdruck (zur Vermeidung eines Barotraumas) ausgestattet ist.

Die Übungen sollten nicht mit vollem Magen durchgeführt werden. Körperhaltung – sitzend, halbsitzend, seitlich oder auf dem Rücken liegend (sofern keine Schleimprobleme vorliegen): Optimal ist es, die Eingriffe jedes Mal in unterschiedlichen Positionen durchzuführen. Wichtig ist, dass der Rücken des Patienten gerade ist. Bei Bedarf wird ein Korsett getragen. Stellen Sie vor Beginn des Eingriffs sicher, dass die Atemwege frei von Auswurf sind.

Massage bei spinaler Muskelatrophie

Die Massage zur Behandlung der spinalen Amyotrophie sollte sanft und sanft sein. In Bereichen mit Muskelwiderstand werden allgemeine Effekte, einschließlich Klopfen, angewendet, und in Bereichen mit erhaltener Innervation werden tiefe Streichungen (längs, quer) und Kneten angewendet.

Im Allgemeinen werden verschiedene Massagearten praktiziert, abhängig von den individuellen Merkmalen des Krankheitsverlaufs und dem Alter des Patienten. Dies können sein:

• Kneten zur Stimulation tiefliegender Muskeln;
• Einreibungen zur Optimierung der Blut- und Lymphzirkulation;
• Punktuelle Behandlung von Triggerpunkten;
• Von der faserstärkenden Stampfung.

Wichtig ist, dass sich die Wirkung auf die gesamte Problemzone verteilt.

Kontraindikationen für Massagen bei spinaler Muskelatrophie:

• Akute Entzündung, erhöhte Körpertemperatur;
• Bluterkrankungen, Blutungsneigung;
• Eitrige Prozesse;
• Infektiöse, pilzbedingte dermatologische Erkrankungen;
• Gefäßaneurysmen, Thrombangiitis, Endarteriitis, Lymphadenitis;
• Gutartige und bösartige Neubildungen.

Der Verlauf jeder Massage für einen Patienten mit spinaler Muskelatrophie wird streng individuell verordnet. Eine unsachgemäße Durchführung des Verfahrens, übermäßige Grobheit und falsche Auswirkungen können den Zustand des Patienten schädigen.

Verhütung

Die direkte und indirekte DNA-Diagnostik sowie die pränatale DNA-Diagnostik werden derzeit intensiv vorangetrieben. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit einer kranken Geburt deutlich reduziert, was insbesondere für Paare wichtig ist, die bereits Kinder mit spinaler Muskelatrophie zur Welt gebracht haben.

Präventive Maßnahmen stellen einen wichtigen medizinischen Trend dar und werden in primäre, sekundäre und tertiäre Maßnahmen unterteilt.

Primäre Maßnahmen zielen darauf ab, den Einfluss eines ungünstigen Faktors direkt zu verhindern und die Entwicklung der Krankheit zu verhindern. Eine solche Prävention besteht in der Korrektur der Ernährung und des Tagesablaufs sowie der Führung eines gesunden Lebensstils.

Sekundärprävention besteht in der Beseitigung offensichtlicher Risikofaktoren und umfasst die frühzeitige Diagnose von Pathologien, die Einrichtung einer dynamischen Überwachung und eine gezielte Behandlung.

Tertiärprävention wird bei kranken Menschen durchgeführt, denen bestimmte motorische Fähigkeiten fehlen. In dieser Situation geht es um medikamentöse, psychologische, soziale und arbeitsbezogene Rehabilitation.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation werden weltweit mehr als 2 % der Babys mit einer Entwicklungsstörung geboren. Gleichzeitig sind 0,5–1 % dieser Störungen genetischen Ursprungs. Die Vorbeugung solcher Probleme beschränkt sich auf medizinisch-genetische Beratung und qualitativ hochwertige Pränataldiagnostik, wodurch das Risiko einer Geburt eines Babys mit genetischer Pathologie minimiert wird.

Das Risiko einer Person, an spinaler Muskelatrophie oder einer anderen genetischen Erkrankung zu erkranken, hängt von den von Mutter und Vater geerbten Genen ab. Die frühzeitige Identifizierung erblicher Faktoren und die Berechnung des individuellen Risikos genetisch bedingter Pathologien können als Mittel zur gezielten Prävention bezeichnet werden.

Pränataldiagnostische Maßnahmen umfassen direkte und indirekte Untersuchungsmethoden. Zunächst werden Frauen identifiziert, die eine indirekte pränatale Diagnostik benötigen. Dazu können gehören:

• Schwangere Frauen ab 35 Jahren;
• Die bereits zwei oder mehr spontane Fehlgeburten hatten;
• Die Kinder mit genetischen Entwicklungsstörungen haben;
• Mit einer ungünstigen Erbgeschichte;
• Die eine Virusinfektion oder Strahlenbelastung hatten (auch während der Schwangerschaftsplanung).

Zur Vorbeugung werden Methoden wie Ultraschall und Hormontests (biochemisches Screening) eingesetzt. Manchmal kommen auch invasive Verfahren wie Chorionbiopsie, Amniozentese, Plazentozentese und Cordozentese zum Einsatz. Zuverlässige Informationen über genetische Risiken ermöglichen es Ihnen, Ihren Lebensstil und Ihre Schwangerschaft anzupassen, um die Geburt eines kranken Kindes zu verhindern.

Impfstoff gegen spinale Muskelatrophie

Natürlich wünschen sich alle Eltern von Kindern mit spinaler Amyotrophie eine vollständige Heilung. Es gibt jedoch keinen Impfstoff, der das Problem beseitigen kann. Die Forschung zur Optimierung der Behandlung läuft jedoch weiter.

Insbesondere im Jahr 2016 genehmigten amerikanische Wissenschaftler das einzigartige Medikament Spinraza (Nusinersen), das anschließend auch in europäischen Ländern zur Anwendung zugelassen wurde.

Spezialisten untersuchen das Problem der Behandlung der spinalen Muskelatrophie auf folgende Weise:

• Beheben oder Ersetzen des „falschen“ SMN1-Gens;
• Verstärkung der Funktion des normalen SMN2-Gens;
• Schutz der durch SMN-Proteinmangel betroffenen motorischen Nervenzellen;
• Schutz der Muskeln vor atrophischen Veränderungen, um verlorene Funktionen vor dem Hintergrund der Entwicklung einer Pathologie zu verhindern oder wiederherzustellen.

Bei der Gentherapie wird das geschädigte Gen mithilfe viraler Vektoren gezielt angegriffen. Diese passieren die Blut-Hirn-Membran und erreichen den entsprechenden Bereich im Rückenmark. Anschließend „infiziert“ das Virus die betroffene Zelle mit einem gesunden DNA-Abschnitt, als würde es den Gendefekt „zunähen“. Dadurch wird die Funktion der motorischen Nervenzellen korrigiert.

Eine weitere Richtung ist die niedermolekulare Therapie, deren Kern darin besteht, die Funktion des SMN2-Gens zu verbessern. Säuglinge mit diagnostizierter spinaler Muskelatrophie besitzen mindestens eine Kopie des SMN2-Gens. Diese Richtung wird von amerikanischen Wissenschaftlern intensiv erforscht, und derzeit befinden sich mehrere Medikamente, die die Synthese eines vollständigen Proteins aus dem SMN2-Gen verbessern sollen, in klinischen Studien.

Ein weiterer Ansatzpunkt für mögliche therapeutische Eingriffe besteht in der Erforschung des Neuroschutzes, um das Absterben von Motoneuronen zu verringern, ihre Anpassungsfähigkeit zu erhöhen und ihre Funktionalität zu verbessern.

Die dritte Richtung betrifft den Schutz des Muskels vor atrophischen Prozessen. Da ein Mangel an SMN-Protein die motorischen Nervenzellen und die Muskelfunktion beeinträchtigt, sollte das Ziel dieser Behandlung darin bestehen, die Muskeln vor Atrophie zu schützen, die Muskelmasse zu erhöhen und die Muskelfunktion wiederherzustellen. Diese Therapieform hat keinen Einfluss auf den genetischen Apparat, kann aber die Verschlechterung der spinalen Muskelatrophie verlangsamen oder sogar verhindern.

Screening auf spinale Muskelatrophie

Das Neugeborenenscreening wird in der medizinischen Praxis zunehmend eingesetzt und spielt oft eine entscheidende Rolle. Die frühzeitige Erkennung einer spinalen Muskelatrophie kann die Prognose für das erkrankte Kind deutlich verbessern. Die Screeningdiagnostik umfasst die folgenden Punkte (siehe Tabelle):

Eine Form der spinalen Muskelatrophie	Symptomatologie
Spinale Muskelatrophie Typ I (das Kind kann nicht aufrecht sitzen, durchschnittliche Lebenserwartung - bis zu 2 Jahre)	Es manifestiert sich von der Geburt bis zum Alter von sechs Monaten. Es wird ein unzureichender Muskeltonus festgestellt, das Schreien ist schwach, die Muskelschwäche (einschließlich der Kau- und Schluckmuskulatur) nimmt zu. Es gibt Probleme mit der Kopfhaltung, das Baby nimmt im Liegen eine „Froschhaltung“ ein.
Spinale Muskelatrophie Typ II (das Kind kann aufrecht sitzen, die Lebenserwartung beträgt in der Regel mehr als 2 Jahre, und mehr als die Hälfte der Patienten wird 20–25 Jahre alt)	Die Symptome treten im Alter von 7 Monaten bis zu anderthalb Jahren auf. Schluck-, Atem- und Hustenbeschwerden können auftreten. Dauerhafte Symptome sind Muskelkrämpfe, eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, Wirbelsäulenverkrümmung, niedriger Blutdruck und Muskelschwäche.
Spinale Muskelatrophie Typ III (das Kind kann sitzen und sich bewegen, die oben genannten Fähigkeiten gehen jedoch allmählich verloren, die Lebenserwartung ist normal)	Debütiert im Alter von eineinhalb Jahren. Es kommt zu einer Verkrümmung der Wirbelsäule und des Brustkorbs, Muskelatrophie des Beckens und der proximalen Beine sowie einer erhöhten Gelenkbeweglichkeit. Das Schlucken ist schwierig.
Spinale Muskelatrophie Typ IV	Bezieht sich auf die Form bei Erwachsenen. Die Symptomatik weist viele Gemeinsamkeiten mit der spinalen Muskelatrophie Typ III auf. Die Schwäche nimmt allmählich zu, Zittern und Muskelzuckungen treten mit Beginn im Alter von 16 bis 25 Jahren auf.

Prognose

Beim Werdnig-Hoffmann-Syndrom beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung 1,5–2 Jahre. Der tödliche Ausgang ist in den meisten Fällen auf eine zunehmende Ateminsuffizienz und die Entwicklung einer Lungenentzündung zurückzuführen. Durch rechtzeitige Atemunterstützung in Form künstlicher Beatmung kann die Lebenserwartung des Babys leicht erhöht werden. Es besteht ein besonderer Bedarf an kontinuierlicher Palliativversorgung, die auch bei der spinalen Amyotrophie Typ II erforderlich ist. Pathologien des dritten und vierten Typs zeichnen sich durch eine günstigere Prognose aus.

Jede Art von spinaler Muskelatrophie ist eine schwere Erkrankung. Alle Familienmitglieder des Patienten benötigen ständige psychologische, informative und soziale Unterstützung. Es ist wichtig, dass der Patient eine angemessene Diagnose und professionelle Unterstützung durch Spezialisten wie Kinderarzt, Neurologe, Pneumologe, Kardiologe, Orthopäde, Physiotherapeut usw. erhält. Trotz des Fehlens einer spezifischen Therapie für die Krankheit wird eine symptomatische Behandlung durchgeführt, eine spezielle Ernährung (sowohl parenteral als auch enteral) verschrieben und verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen ergriffen, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und das Auftreten von Komplikationen zu verhindern.

Vielen Patienten wird eine Behinderung zuerkannt und ein individueller Rehabilitationsplan erstellt.

Eine natürlich auftretende spinale Muskelatrophie ohne den Einsatz spezieller Geräte zur Unterstützung der Atmung und Ernährung führt in etwa der Hälfte der Fälle zum Tod des erkrankten Kindes vor dem zweiten Lebensjahr (meist Typ-I-Erkrankung).