Soziale Phobie

Der Begriff „Phobie“ bezeichnet eine irrationale Angst vor bestimmten Objekten, Umständen oder Situationen. Phobien werden nach der Art der Objekte oder Situationen klassifiziert, die Angst auslösen. Das DSM-IV unterscheidet drei Arten von Phobien: Agoraphobie, eng verwandt mit Panikstörungen, spezifische Phobien und soziale Phobie bzw. Soziophobie.

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Pathogenese

Im Vergleich zur Panikstörung ist die Pathogenese der sozialen Phobie deutlich weniger erforscht. Der Großteil der Forschung widmet sich der Suche nach biologischen Markern der Panikstörung bei Patienten mit sozialer Phobie. Diese Studien haben enge Zusammenhänge zwischen Panikstörung und sozialer Phobie sowohl bei einzelnen Patienten als auch auf familiärer Ebene aufgedeckt.

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Biologische Marker der Panikstörung

Patienten mit sozialer Phobie nehmen hinsichtlich einer Reihe biologischer Parameter eine Zwischenstellung zwischen Patienten mit Panikstörung und psychisch gesunden Personen ein. So reagieren Patienten mit sozialer Phobie intensiver auf das Einatmen von Kohlendioxid als Gesunde, jedoch weniger intensiv als Patienten mit Panikstörung. Auch bei Patienten mit sozialer Phobie kommt es unter Clonidin-Gabe zu einer Glättung der Wachstumshormonsekretionskurve, doch hinsichtlich der Schwere dieses Phänomens nehmen sie ebenfalls eine Zwischenstellung zwischen Gesunden und Patienten mit Panikstörung ein. Obwohl autonome Theorien eine erhöhte Herzreaktivität als Reaktion auf soziale Reize vorhersagen, deuten vorläufige Forschungsergebnisse auf das Gegenteil hin: Patienten mit sozialer Phobie weisen eine verminderte Herzreaktivität auf, wenn sie sozialen Reizen ausgesetzt sind. Ergebnisse neuroendokriner Tests deuten auf eine Funktionsstörung des serotonergen Systems bei sozialer Phobie hin; weitere Studien sind jedoch erforderlich, um diese Raten bei Gesunden, Patienten mit Panikstörung, sozialer Phobie und schwerer Depression zu vergleichen.

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Spezifische Veränderungen bei sozialer Phobie

Genealogische und langfristige prospektive Studien weisen auf eine besondere Art der Übertragung der sozialen Phobie hin, die mit der Einzigartigkeit der Krankheit selbst zusammenhängen kann. Tatsächlich tritt die soziale Phobie von allen Angststörungen am frühesten auf und zeigt sich in den meisten Fällen in der Adoleszenz.

Temperament in der Kindheit und soziale Phobie

Es gibt verlässliche Daten zum Zusammenhang zwischen Angststörungen und zurückhaltendem Verhalten in ungewohnten Situationen. In einer neuen Situation, insbesondere in Gegenwart anderer Menschen, werden Kinder mit einem besonderen Temperament ruhig. Diese Kinder zögern lange, mit Fremden zu sprechen, nehmen nicht an Gruppenspielen teil, ihre Mimik ist eingeschränkt – all dies ähnelt den Erscheinungsformen einer sozialen Phobie. Untersuchungen zeigen, dass zurückhaltendes Verhalten starke genetische Wurzeln hat, obwohl es auch von externen Faktoren beeinflusst wird. Es wird angenommen, dass zurückhaltendes Verhalten das Ergebnis einer ungewöhnlich niedrigen Erregungsschwelle der Amygdala ist, aber es gibt nur indirekte Beweise für diese Annahme. Offenbar ist der Zusammenhang zwischen zurückhaltendem Verhalten und sozialer Phobie nicht so eindeutig. Es gibt Hinweise darauf, dass zurückhaltendes Verhalten stärker mit Panikstörungen als mit sozialer Phobie verbunden ist. Dennoch häufen sich die Daten zum Zusammenhang zwischen zurückhaltendem Verhalten in der frühen Kindheit und sozialer Phobie im Jugendalter.

Funktionelle Asymmetrie des Gehirns

Es wird angenommen, dass die Asymmetrie der Funktionen der Frontallappen mit Verhaltensmerkmalen zusammenhängt. Wenn der Frontallappen der rechten Hemisphäre dominiert, wählt eine Person in einer Stresssituation (auch in einer sozialen Situation) häufiger eine passive Verhaltensstrategie, während bei erhöhter Aktivität des linken Frontallappens eine aktive Bewältigungsstrategie gewählt wird. Bei Kindern mit zurückhaltendem Verhalten zeigt sich die Dominanz des rechten Frontallappens, was die Wahl einer passiven Strategie vorgibt. Die Haupteinschränkung dieser Theorie ist ihre mangelnde Spezifität – sie ist nicht nur auf soziale Phobien anwendbar, sondern erklärt vielmehr die Prädisposition für ein breites Spektrum von Angst- und affektiven Störungen.

Bühnen

Soziale Phobie manifestiert sich meist in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter. Die generalisierte Form neigt dazu, chronisch zu sein, obwohl, wie bei anderen Angststörungen, keine ausreichenden Daten aus prospektiven epidemiologischen Studien zu diesem Thema vorliegen. Sowohl retrospektive epidemiologische als auch prospektive klinische Studien zeigen, dass soziale Phobie über viele Jahre hinweg extrem negative Auswirkungen auf verschiedene Lebensbereiche des Patienten haben kann – Studium, Beruf, soziale Entwicklung.

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Diagnose Sozialphobie

• Eine ausgeprägte oder anhaltende Angst vor sozialen Situationen, in denen unbekannte Personen anwesend sind oder die Aufmerksamkeit anderer auf sich ziehen könnten. Der Patient befürchtet, seine Angst zu offenbaren oder sich so zu verhalten, dass er in Verlegenheit gerät oder sich erniedrigt fühlt. Hinweis: Kinder sollten altersgerecht soziale Beziehungen zu vertrauten Personen aufbauen, und die Angst sollte sowohl bei Gleichaltrigen als auch bei Erwachsenen auftreten.
• Wenn sich der Patient in einer sozialen Situation befindet, die ihm Angst macht, verspürt er fast immer Angstzustände, die die Form einer situativen oder bedingt situativen (situativ prädisponierten) Panikattacke annehmen können. Hinweis: Bei Kindern kann sich Angst bei der Kommunikation mit Fremden in Weinen, Reizausbrüchen, Erstarren oder Steifheit äußern.
• Der Patient versteht, dass seine Ängste übertrieben und irrational sind. Hinweis: Dieses Symptom fehlt bei Kindern.
• Der Patient versucht, Kommunikationssituationen oder öffentliche Reden zu vermeiden, die ihm Angst machen, oder versucht, starke Ängste und Unbehagen zu überwinden.
• Vermeidung, ängstliche Erwartung oder Unbehagen in Kommunikations- oder Leistungssituationen, die dem Patienten Angst machen, erschweren sein tägliches Leben, seine Arbeit, sein Studium, seine sozialen Aktivitäten, seine Beziehungen zu anderen Menschen erheblich, oder die Tatsache, dass er an einer Phobie leidet, verursacht schwere Ängste.
• Bei Personen unter 18 Jahren müssen die Symptome mindestens 6 Monate anhalten.
• Die Angst und das Vermeidungsverhalten werden nicht durch eine direkte physiologische Wirkung von exogenen Substanzen (einschließlich Suchtmitteln oder Medikamenten) oder einen allgemeinen medizinischen Zustand verursacht und lassen sich nicht besser durch das Vorhandensein einer anderen psychischen Störung (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Trennungsangststörung, körperdysmorphe Störung, tiefgreifende Entwicklungsstörung oder schizoide Persönlichkeitsstörung) erklären.
• Bei Vorliegen einer Allgemeinerkrankung oder einer anderen psychischen Störung ist die durch Kriterium A qualifizierte Angst nicht darauf zurückzuführen (beispielsweise wird die Angst nicht durch Stottern, Zittern bei der Parkinson-Krankheit oder Angst vor der Entdeckung pathologischer Essgewohnheiten bei Anorexia nervosa oder Bulimie verursacht).

Wenn in den meisten sozialen Situationen Angst auftritt, wird eine generalisierte Form der sozialen Phobie diagnostiziert (soziale Phobie kann von einer phobischen Persönlichkeitsstörung begleitet sein).

Die Diagnose einer sozialen Phobie erfordert das Vorhandensein intensiver Angstzustände, die sich in Form einer situativen Panikattacke äußern können, wenn der Patient gezwungen ist, zu kommunizieren, bestimmte Handlungen in der Öffentlichkeit auszuführen und sich dabei im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit oder in einer misslichen Lage befindet. Angst kann nur in bestimmten Situationen auftreten (z. B. beim Schreiben, Essen oder Sprechen in Gegenwart anderer) oder allgemeiner Natur sein, beispielsweise in Form der Angst, sich vor jemandem zu blamieren. DSM-IV identifiziert einen speziellen generalisierten Typ der sozialen Phobie, bei dem der Patient Angst vor den meisten sozialen Situationen hat. Solche Personen haben Angst, in einer Vielzahl von Situationen zu kommunizieren, an gesellschaftlichen Veranstaltungen teilzunehmen und haben Angst vor dem Kontakt mit Autoritäten. Die Diagnose einer sozialen Phobie setzt voraus, dass die Angst das Leben des Patienten entweder behindert oder starkes Unbehagen verursacht; außerdem ist es notwendig, dass der Patient die Übermäßigkeit und Irrationalität seiner Ängste erkennt und soziale Situationen entweder meidet oder sein Unbehagen nur schwer überwindet.

Viele Menschen empfinden in der Öffentlichkeit ein gewisses Maß an Angst oder Unbehagen, was jedoch nicht die Kriterien für eine soziale Phobie erfüllt. Soziologische Untersuchungen zeigen, dass mehr als ein Drittel der Bevölkerung glaubt, in sozialen Situationen mehr Angst zu empfinden als andere Menschen. Eine solche Angst ist jedoch nur dann ein Zeichen einer sozialen Phobie, wenn sie die Umsetzung geplanter Maßnahmen behindert oder bei deren Durchführung erhebliche Beschwerden verursacht. Bei Menschen mit spezifischeren Formen der sozialen Phobie ist Angst nur mit bestimmten sozialen Situationen verbunden. Beispielsweise kann die Angst vor öffentlichen Reden so ausgeprägt sein, dass sie die Ausübung beruflicher Pflichten erschwert – dies ist eine der häufigsten Varianten einer spezifischen sozialen Phobie.

Wie alle Angststörungen tritt die soziale Phobie häufig in Kombination mit anderen Angst- und affektiven Störungen auf. Besonders auffällig ist der Zusammenhang zwischen sozialer Phobie und Panikstörung sowie schwerer Depression. Auch ein Zusammenhang zwischen sozialer Phobie und Drogenabhängigkeit sowie Gehorsamsstörungen bei Kindern wurde festgestellt.

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Differenzialdiagnose

Betroffene können Symptome einer sozialen Phobie in verschiedenen Situationen erleben. Ein sehr häufiges Szenario ist, dass Betroffene mit der Arbeit oder dem sozialen Umfeld nicht zurechtkommen, weil sie bestimmte Aufgaben oder Pflichten nicht erfüllen können. Ein anderes, selteneres Szenario für soziale Phobie ist, dass Betroffene ein starkes Bedürfnis nach Freunden oder Familie verspüren, aber die soziale Isolation nicht überwinden können.

Da soziale Isolation durch verschiedene psychische Erkrankungen verursacht werden kann, ist die Diagnose einer sozialen Phobie in solchen Fällen recht schwierig. Besonders schwierig ist die Differentialdiagnose von sozialer Phobie und Agoraphobie, da beide Störungen mit der Angst vor Menschenansammlungen verbunden sind. Der Hauptunterschied liegt in der Richtung der Angst. Patienten mit sozialer Phobie haben Angst vor dem Kontakt mit Menschen, Patienten mit Agoraphobie haben Angst davor, nicht mit Menschen zu kommunizieren, sondern davor, in eine Situation zu geraten, aus der sie nur schwer entkommen können. Darüber hinaus fühlen sich Patienten mit Agoraphobie in manchen Situationen in Gegenwart anderer Menschen ruhiger, wenn sie diese aufgrund der Art des Aufenthaltsortes nicht daran hindern können, diesen zu verlassen. Patienten mit sozialer Phobie hingegen vermeiden jegliche Kommunikation.

Schwierigkeiten ergeben sich auch bei der Differentialdiagnose der sozialen Phobie mit sozialer Isolation aufgrund einer schweren Depression oder früher Manifestationen einer Psychose. Dabei sind zwei Umstände zu beachten. Erstens wird die soziale Isolation bei sozialer Phobie durch Angst und Furcht im Zusammenhang mit sozialen Situationen verursacht, während sich Patienten mit Depressionen oder sich entwickelnder Psychose aus anderen Gründen in sich selbst zurückziehen. Zweitens beschränken sich die Symptome bei sozialer Phobie auf die Angst im Zusammenhang mit sozialen Situationen, während bei anderen Störungen die soziale Isolation von anderen psychopathologischen Manifestationen begleitet wird, die für soziale Phobie nicht charakteristisch sind.

Im Gegensatz zur Panikstörung erfordert die soziale Phobie selten eine Differentialdiagnose mit somatogenen Angststörungen. Sekundäre Angststörungen treten meist vor dem Hintergrund ausgeprägter somatischer Symptome auf und sind nicht mit spezifischen sozialen Situationen verbunden. Wie bei der Diagnose einer Panikstörung sind jedoch bei Patienten mit Manifestationen einer sozialen Phobie eine detaillierte Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung erforderlich.

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