Sequestrektomie

Bei der Sequestrektomie handelt es sich um eine Form der Nekrektomie, bei der im Wesentlichen ein Sequester entfernt wird – ein Stück abgestorbenes Gewebe (z. B. Ein nekrotisiertes Knochensegment bei Osteomyelitis). Die Sequestrektomie wird durchgeführt, nachdem sich der Sequester vollständig vom normalen Gewebe gelöst hat und sich eine Sequesterkapsel gebildet hat.[1]

In den meisten Fällen handelt es sich bei der Sequestrektomie nicht um einen eigenständigen Eingriff, sondern um einen Bestandteil einer umfassenderen Operation zur Beseitigung des primären pathologischen Prozesses (z. B. Bei chronischer Osteomyelitis).

Hinweise für das Verfahren

In den meisten Fällen wird eine Sequestrektomie bei chronischen eitrig-nekrotischen Knochenläsionen durchgeführt, beispielsweise bei chronischer Osteomyelitis, wenn die Bildung von Fistelgängen, Sequestrierungen, falschen Gelenken und Hohlräumen festgestellt wird. Eine Operation ist angezeigt, wenn es häufig zu Rezidiven kommt, eine Bösartigkeit des betroffenen Bereichs auftritt oder sich andere pathologische Prozesse aufgrund eines chronischen Infektionsherdes entwickeln.[2]

Eine Sequestrektomie kann in jedem Stadium der Osteomyelitis (sowohl akut als auch chronisch) angezeigt sein, wenn eine irreversible Knochenzerstörung auftritt.

Weitere mögliche Indikationen für eine Sequestrektomie-Operation sind:

• Ulzerative Prozesse, die sich vor dem Hintergrund eines vernachlässigten Stadiums der Osteomyelitis entwickeln;
• Bildung von Fisteln, Pusteln als Folge innerer Infektionsprozesse mit akutem Verlauf;
• Bösartige Tumoren, die sich auf das Knochengewebe ausbreiten und zur Knochenzerstörung führen;
• Funktionsstörung der inneren Organe, die auf eine längere Vergiftung aufgrund von Osteomyelitis zurückzuführen ist.

Vorbereitung

Die Sequestrektomie erfordert wie jeder andere Eingriff besondere vorbereitende Maßnahmen. Es wird eine vorläufige Diagnostik durchgeführt, die Folgendes umfassen kann:

• Konsultationen mit einem Zahnarzt, HNO-Arzt, Kiefer- und Thoraxchirurgen, Vertebrologen, Orthopäden (je nach Lage des pathologischen Fokus);
• Röntgenuntersuchung des betroffenen Bereichs in 2-3 Projektionen und bei fehlenden Informationen - Anschluss einer Magnetresonanz- oder Computertomographie;
• Fistulographie mit Injektion von Kontrastmittel in die Fistel.

Wenn während der Sequestrektomie eine Vollnarkose angewendet werden soll, ist eine zusätzliche Verabreichung erforderlich:

• eine Konsultation mit einem Therapeuten, einem Anästhesisten;
• Elektrokardiographie;
• allgemeine klinische Blut- und Urintests;
• Blutchemie, Koagulogramm;
• Tests zur Identifizierung des Infektionserregers.

Je nach individueller Indikation können auch andere diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen.

Die präoperative Vorbereitung einer Sequestrektomie kann therapeutische Maßnahmen umfassen:

• Hemmung des Entzündungsprozesses im Bereich des pathologischen Herdes (antiseptische Spülung, Behandlung von Fistelgängen und Hohlräumen mit proteolytischen Enzymen);
• Hauthygiene im Bereich des geplanten Operationsfeldes;
• Stärkung der immunbiologischen Aktivität des Organismus;
• Normalisierung der Funktion lebenswichtiger Systeme.

Die radikale Operation ist die Hauptvoraussetzung für die Behandlung von Sequestrierungen. Dies kann sowohl eine Sequestrektomie als auch eine Fistelentfernung, eine Knochentrepanation mit Öffnung des osteomyelitischen Sequestrierungskastens, eine kavitäre Entfernung abgestorbener Granulationen und eitriger Wände zu gesundem Gewebe sowie eine wiederholte Hohlraumsanierung mit Antiseptika umfassen.[3]

Technik Sequestrektomien

Unter den möglichen chirurgischen Eingriffen bei chronischer Osteomyelitis sind die häufigsten:

• Knochenresektion;
• Osteoperforation;
• Sequestrektomie.

Die Sequestrektomie bei Osteomyelitis wird wiederum in folgende Varianten unterteilt:

• Sequestrektomie mit Osteoperforation;
• Sequestrektomie mit Blutgerinnseltransplantation (proximal oder distal);
• Sequestrektomie mit Knochentransplantation.

Eine Knochenkavitätstransplantation ist mit autogenem, heterogenem, homogenem Gewebe oder alloplastischem Material möglich.

Eine Knochenfüllung der Kavität wird durchgeführt:

• mit implantierbaren Füllungen (Schwamm, poröse Materialien);
• Blutgerinnsel mit Antibiotika (Anwendung bei kleinen Hohlräumen möglich);
• Muskellappen, zerfetzte Muskeln, Knorpel, Knochen oder Knochensplitter.

Bei Patienten mit posttraumatischer chronischer Osteomyelitis, die durch eine Pseudarthrose kompliziert wird, wird die Sequestrektomie durch eine Resektion des falschen Gelenks mit weiterer Knochenrepositionierung ergänzt.[4]

Die Operation wird in der Regel vor dem Hintergrund einer längeren Therapie durchgeführt, bei der eitrige Entzündungen beseitigt und eine beeinträchtigte motorische Funktion wiederhergestellt werden. Die Sequestrektomie wird nach folgenden Grundsätzen durchgeführt:

• um den Austritt von eitrigem Inhalt sicherzustellen;
• Gewebeentfernung, die eine qualitative Entfernung des Sequestrums ermöglicht, ohne es zu beschädigen;
• Entfernung der Fistelgänge;
• Erhaltung des neu gebildeten normalen Knochengewebes, um Knochenregenerationsprozesse sicherzustellen.

Die Sequestrektomie wird unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt. Der Schnitt kann entweder durch den Fistelkanal oder an einer anderen geeigneten Stelle im Bereich des gesunden Gewebes erfolgen. Zur Klärung der Lokalisation des Sequestrums und der eitrig-entzündlichen Herde werden Informationen aus der Radiographie und Fistelographie herangezogen.

Der Chirurg präpariert die Haut, das Unterhautfettgewebe, die Faszien und die Muskeln, legt anschließend den Bereich des Periosts frei und schneidet damit auch die oberflächlichen Herde heraus. Bei tiefliegenden Herden führt der Arzt eine Präparation und Schälung des Periostes durch.

Nachdem alle abgestorbenen Gewebe entfernt wurden, vernäht der Chirurg die Wunde und installiert einen Katheter zum Waschen und Ablassen mit Antiseptika und antibakteriellen Medikamenten. Die Wunde wird verbunden, ggf. Mit einem Verband aus Gips oder Kunststoff ruhiggestellt. Nach einiger Zeit kann bei entsprechender Indikation eine Knochentransplantation durchgeführt werden.

Die Sequestrektomie bei Osteomyelitis des Kiefers wird häufig in Verbindung mit einem radikalen Eingriff an der Kieferhöhle durchgeführt. Wenn der Körper und der Unterkieferast betroffen sind, wird eine extraorale Sequestrektomie durchgeführt:

• Wir beginnen mit der Leitungsanästhesie.
• die Unterkieferränder werden von außen geschnitten (ein Schnitt etwa 2 cm unterhalb des Unterkieferrandes und ein weiterer Schnitt parallel dazu);
• Entfernen des betroffenen Knochengewebes mit einem speziellen Löffel;
• Bei großen Sequestrierungen werden diese abschnittsweise abgetrennt und abtransportiert;
• der gebildete Hohlraum wird mit einem Biomaterial verschlossen, das die Bildung von neuem Knochengewebe aktiviert;
• das Gewebe schichtweise vernähen;
• mit Antiseptika behandelt.

In einigen Fällen wird vor dem Nähen ein Katheter platziert, um die Wunde zu waschen und zu entleeren. Ist eine Ruhigstellung des Kiefers erforderlich, wird ein Verband angelegt.

Eine mandibuläre Sequestrektomie kann auch über einen intraoralen Zugang durchgeführt werden:

• Nach der Anästhesie schält der Chirurg im Mund des Patienten einen trapezförmigen Schleimhaut-Adkostallappen vom Kiefer ab;
• der Sequester wird mit einem speziellen Löffel herausgekratzt;
• Entfernen Sie die Granulationen.
• der gebildete Hohlraum wird mit einem Biomaterial gefüllt, das die Bildung von Knochengewebe aktiviert und antiseptische und antibakterielle Eigenschaften hat;
• das Gewebe wird vernäht.

Die Sequestrektomie der Bauchspeicheldrüse wird durch eine Laparotomie in der oberen Mittellinie durchgeführt, seltener wird ein schräger oder transversaler Einschnitt nach links verwendet. Beim Öffnen der Bauchhöhle und des Omentums in der Projektionszone der Bauchspeicheldrüse werden Nekrosebereiche entdeckt, die mit einem sterilen Sonden-Tampon oder Finger leicht von den angrenzenden entzündlich veränderten Geweben getrennt werden können. Die Wahrscheinlichkeit einer Blutung ist minimal, außer in Fällen, in denen der Sequester mit den Milzgefäßen verbunden ist.[5]

In späten Stadien des pathologischen Prozesses kann eine dichte fibröse Kapsel nachgewiesen werden: Ihre Vorderwand wird präpariert und Sequester unterschiedlicher Größe werden extrahiert. Die Kapselhöhle wird mit einer antiseptischen Lösung gewaschen und alle verfügbaren Taschen und Kompartimente mithilfe eines thermoplastischen Schlauchs und eines Drainage- und Porolonsystems entleert. In den ersten 24 Stunden nach der Sequestrektomie erfolgt eine aktive Aspiration, gefolgt von einer Dialyse. Der optimale Abflussabfluss liegt im Lendenbereich.

Bei der spinalen Sequestrektomie wird ausschließlich das Sequester (Bandscheibenvorfall) entfernt, was weniger traumatisch ist. Allerdings kann es bei 50 % der Patienten an dieser Stelle zu einem Rezidiv kommen. Die Operation wird in der Regel in Etappen durchgeführt:

• der Sequester selbst wird zuerst entfernt;
• dann werden die Reste der zerstörten Bandscheibe entfernt;
• Sie führen Rekonstruktionen (plastische Chirurgie) durch.

Ideal ist die Durchführung einer anschließenden Prothese, bei der die zerstörte Bandscheibe durch ein neues Implantat aus modernen Materialien ersetzt wird. In manchen Fällen ist jedoch eine Spondylose – die Verschmelzung benachbarter Wirbel zu einem monolithischen Segment – ​​erforderlich.

Bei einer Lungensequestrektomie wird am häufigsten der Lappen (normalerweise der Unterlappen) entfernt, der die abnormale Sequestrierungsstelle enthält. Abhängig vom Alter und Gewicht des Patienten wird eine Standard-Endotrachealbeatmung oder eine Einzellungenbeatmung durchgeführt. Die Lage des Patienten erfolgt auf dem Rücken mit erhöhter Seite auf der Eingriffsseite. Das Ausmaß der Operation hängt von der anatomischen Variation des Defekts ab.[6]

Sequestrektomie bei Kindern

Eine chronisch destruktive Osteomyelitis im Kindesalter erfordert eine komplexe Behandlung. Es werden konservative Maßnahmen verordnet (Hyposensibilisierung, Tonikatherapie, Antibiotikatherapie, Immuntherapie, Vitamine und Physiotherapie). In solchen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff – Sequestrektomie – erforderlich:

• Vorhandensein großer, frei lokalisierter Sequestrierungen ohne Tendenz zur Selbstresorption;
• Erkennung nicht lebensfähiger Ansätze bleibender Zähne;
• erhöhtes Risiko, eine Amyloidose innerer Organe zu entwickeln.

Die Sequestrektomie im Kindesalter wird frühestens 8-12 Wochen nach Beginn des pathologischen Prozesses durchgeführt. Wichtig: Bei Patienten mit chronischer Poliomyelitis sollte Folgendes entfernt werden:

• alle „Grundursache“-Zähne;
• Bleibende mehrwurzelige Zähne, die Teil des Sequestrums sind;
• Mehrwurzelige Zähne, die im betroffenen Bereich lokalisiert sind.

Permanente einwurzelige Zähne mit lebensfähiger Pulpa bleiben manchmal erhalten, in manchen Fällen ist eine Trepanation und Füllung erforderlich.

Die Notwendigkeit einer Sequestrektomie bei Kindern hängt weitgehend von der Dauer des pathologischen Prozesses ab. Im Anfangsstadium kann das Problem durch rechtzeitige Antibiotikatherapie, entzündungshemmende und physiotherapeutische Verfahren sowie die Entfernung betroffener Zähne behoben werden. Im Frühstadium sind Impfungen, Physiotherapie und Enzymtherapie wirksam.

Ein langwieriger Prozess erfordert einen chirurgischen Eingriff, der die Entfernung überschüssiger Knochenwucherungen, betroffener Zahnrudimente, Knochenmodellierung usw. Umfasst.

Ästhetische Deformationen und Funktionsstörungen (z. B. Probleme bei der Mundöffnung) sind weitere Indikationen für eine Operation. Bei ästhetischen Störungen erfolgt die Knochenmodellierung nach dem 13.-14. Lebensjahr bzw. Nach Abschluss des Knochenwachstums.

Kontraindikationen für das Verfahren

Als Hauptkontraindikationen für eine Sequestrektomie gelten:

• dekompensierte Zustände, schwere Pathologien, die eine sichere Operation verhindern (einschließlich Myokardinfarkt, akute Hirndurchblutungsstörung usw.);
• chronische Krankheiten, die während der Operation erneut auftreten oder Komplikationen verursachen können;
• Immunschwächezustände im aktiven Stadium, ein starker Rückgang der Immunität.

Zu den relativen Kontraindikationen für eine Sequestrektomie können gehören:

• Asthma bronchiale, unzureichende Atemfunktion;
• Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Krampfadern;
• akute Hepatitis, Leberzirrhose;
• ausgeprägte Anämie, Blutgerinnungsstörungen, Leukämie;
• Diabetes;
• hoher Grad an Fettleibigkeit.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Die möglichen Folgen hängen überwiegend mit dem chronischen osteomyelitischen Prozess im Körper zusammen:

• Narbenbildung, Muskelkontrakturen;
• Krümmung, Verkürzung der Gliedmaßen;
• Ausbreitung osteomyelitischer Läsionen auf die epiphysären metaphysären Abschnitte langer Röhrenknochen, auf die nächstgelegenen Gelenke mit der Entwicklung eines reaktiven Entzündungsprozesses und der Zerstörung der Gelenkknochensegmente;
• Ankylose, Zerstörung der Gelenkoberfläche;
• Entwicklung eitrig-nekrotischer Prozesse, pathologische Knochenbrüche.

Osteomyelitis gehört zu einer Gruppe von Erkrankungen, die nicht nur in der Rückfallphase gefährlich sind: Sie können auch nach der Behandlung zu Nebenwirkungen führen.

Mögliche Komplikationen nach der Sequestrektomie:

• postoperative Wundeiterung;
• Blutung;
• Nahtdivergenz.

Eitrig-entzündliche Prozesse im Bereich der Sequestrektomie können mit einer unvollständigen Entfernung von nekrotischem Gewebe, einer Verletzung der aseptischen Regeln beim Nähen, einer unsachgemäßen Behandlung der postoperativen Phase (versehentliche Beschädigung der Nähte, körperliche Belastung, unsachgemäße Wundversorgung usw.) einhergehen.), bei Vorliegen anderer Probleme im Körper (Fettleibigkeit, Diabetes mellitus).

Wenn der Kiefer nicht rechtzeitig sequestriert wird, kann sich die Infektion auf Gesicht und Hals ausbreiten. In solchen Fällen können sich Meningitis, Augenhöhlenläsionen und eine generalisierte Infektion mit Sepsis entwickeln.

Pflege nach dem Eingriff

Das Hauptziel von Rehabilitationsmaßnahmen nach Sequestrektomie besteht darin, die Heilung zu beschleunigen und die Entwicklung von Komplikationen (einschließlich Kontrakturen, entzündlichen Prozessen, Muskelatrophie) zu verhindern. Die Rehabilitation sollte unter Aufsicht des behandelnden Arztes erfolgen.

Unmittelbar nach dem Eingriff beginnt die frühe Erholungsphase. Sie dauert meist drei Tage (bis zur Entfernung der postoperativen Drainage).

In diesem Zeitraum können folgende Medikamente eingenommen werden:

• Schmerzmittel;
• antibakterielle Mittel;
• allgemeine tonisierende Medikamente.

Bei Bedarf können Kompressionsunterwäsche, elastische Bandagen, Schienen oder Orthesen empfohlen werden. In der ersten Zeit ist es wichtig, die motorische Aktivität zu kontrollieren und, wenn es sich um eine Gliedmaße handelt, diese in einer erhöhten Position zu halten. Belastungen der betroffenen Knochen und Gelenke sollen minimiert werden.

In der frühen Erholungsphase sind einfache Übungen zwingend vorgeschrieben, die der Patient in Rücken- oder halbsitzender Position durchführt. Die Übungen werden vom Arzt ausgewählt. Wenn während des Trainings starke Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen auftreten, ist es notwendig, die LFK abzubrechen und einen Arzt aufzusuchen.

Die frühe Heilungsphase dauert manchmal 5-7 Tage. 2-3 Tage nach der Sequestrektomie-Operation beginnen Sie unter Aufsicht eines Spezialisten mit der Belastung. Bei Bedarf werden Sitzungen mit einer speziellen Drainagemassage verordnet.

Wichtig: Nach einer Sequestrektomie sollte die Wunde sorgfältig gepflegt, trocken und steril gehalten werden. Wenn der Patient Wasserbehandlungen durchführt, sollte er oder sie Schutzausrüstung tragen, um zu verhindern, dass Feuchtigkeit in die Wunde eindringt.

Die Nähte werden am häufigsten am 7.–8. Tag nach der Sequestrektomie entfernt. Am vierten Tag werden die Pflaster entfernt.

Besonderes Augenmerk wird auch auf die Ernährung gelegt. Dem Patienten wird empfohlen, die Ernährung mit Proteinprodukten, Omaga-3-Fettsäuren und Schwefel anzureichern. Auf der Speisekarte sollten Meeresfrüchte (Fisch, Algen), Honig, Eier, Milch- und Sauermilchprodukte, Trockenfrüchte, Erkältung und Gelee stehen. Eine solche Ernährung verbessert den Zustand der Muskulatur und beschleunigt die Genesung im Allgemeinen.

Referenzen

Die Sequestrektomie ist eine ziemlich radikale Behandlungsoption. Es ist wirksam, wenn osteomyelitische Hohlräume, Sequestrierungen und Granulationen entfernt werden müssen. Die Bewertungen der Operation sind überwiegend positiv, insbesondere wenn der Eingriff bei häufigem Wiederauftreten der Erkrankung, starken Schmerzen, Vergiftungen und Funktionsstörungen der betroffenen Gelenke durchgeführt wurde.

Um die Prognose nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu verbessern, sollten einfache Regeln befolgt werden:

• Vermeiden Sie kontrastierende Wasserbehandlungen und plötzliche Temperaturänderungen.
• Halten Sie die Haut im Bereich der postoperativen Wunde trocken.
• Bei Schwellungen, Beulen im Nahtbereich, Ausfluss, Fieber ist es wichtig, sofort einen Arzt aufzusuchen.

In einigen Fällen ist eine radikale Sequestrektomie nicht möglich (z. B. Aufgrund der Lage des pathologischen Prozesses), sodass die verbleibenden infektiösen Mikroherde eine erneute Entwicklung der Sequestrierung hervorrufen können. In einer solchen Situation wird eine intensive Antibiotikatherapie durchgeführt und gegebenenfalls eine zweite Operation durchgeführt.

Verwendete Literatur

Timofeev AA Handbuch zur Kiefer- und Gesichtschirurgie und chirurgischen Zahnheilkunde, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNDLAGEN DER MAXILLOFAZIALEN CHIRURGIE. Eitrig-entzündliche Erkrankungen. Bd. 2, 2011