Kaposi-Sarkom

Das Kaposi-Sarkom (Synonyme: idiopathisches multiples hämorrhagisches Sarkom, Kaposi-Angiomatose, Kaposi-Hämangiosarkom) ist ein multifokaler bösartiger Tumor vaskulären Ursprungs, der die Haut und die Schleimhäute befällt.

Männer erkranken deutlich häufiger als Frauen. In Afrika ist die Inzidenz hoch: Im Kongo beträgt sie 9 % aller bösartigen Tumoren.

Das Kaposi-Sarkom betrifft Menschen im Alter zwischen 40 und 70 Jahren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ursachen des Kaposi-Sarkoms

Die Ursachen und die Pathogenese des Kaposi-Sarkoms sind noch nicht vollständig geklärt. Es gibt Berichte über eine vermutlich virale Natur der Erkrankung. Es gibt ein spezielles, noch nicht identifiziertes Virus, das sowohl eine immunsuppressive als auch eine onkogene Wirkung verursacht. AA Kalamkaryan et al. (1986) beobachteten das Auftreten des Kaposi-Sarkoms bei Patienten, die eine immunsuppressive Therapie gegen andere Erkrankungen erhielten. Die klinischen Merkmale dieser Form des Kaposi-Sarkoms äußern sich im schnellen Fortschreiten des Prozesses mit Schädigung der inneren Organe, was Anlass zur Unterscheidung einer immunsuppressiven (immunabhängigen) Form gab. Dies wird auch durch das häufige Auftreten des Kaposi-Sarkoms bei AIDS bestätigt: 10 bis 25 % laut IL Ziegler et al. (1987). DNA eines neuen Virus, des humanen Herpesvirus Typ 8, wurde aus Tumorgewebe von Patienten mit Kaposi-Sarkom isoliert. Beispielsweise wird das Vorliegen einer Cytomegalievirus-Infektion (CMV) durch serologische und virologische Studien sowie durch den Tropismus von CMV für Endothelzellen und sein onkogenes Potenzial bestätigt. Andererseits glauben einige Wissenschaftler, dass die „Transformation“ von Endothelzellen durch die Sekretion eines spezifischen Tumorwachstumsfaktors (TGF) vermittelt werden könnte. Die endogene Produktion von TGF könnte als konstanter Stimulus für eine kontinuierliche Zellteilung dienen, was zur Bildung lokaler oder ausgedehnter Herde endothelialer Proliferation führt.

Es wird eine Stellungnahme zur wichtigen Rolle des T-lymphotropen Virus (HTLV-III) abgegeben, das bei Patienten mit Kaposi-Sarkom und AIDS isoliert wurde. Dabei kommt der Schädigung der T-Lymphozyten eine Schlüsselrolle zu.

Einige Wissenschaftler glauben, dass sich das Kaposi-Sarkom im Endothel der Blut- und Lymphkapillaren entwickelt und dass es sich dabei offenbar nicht um eine echte bösartige Neubildung handelt, sondern um eine ausgeprägte Proliferation von Endothelzellen, die unter dem Einfluss humoraler Faktoren auftritt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathomorphologie des Kaposi-Sarkoms

Das Bild ist polymorph, abhängig von der Dauer des Vorhandenseins des Elements und der Dominanz der einen oder anderen morphologischen Komponente. In den Anfangsstadien der Erkrankung (fleckige Elemente, oberflächliche Plaques) finden sich in der retikulären Schicht der Dermis perivaskuläre Proliferate unterschiedlicher Größe, die aus gerundeten Zellen mit großen Kernen bestehen, unter denen lymphatische Elemente, Histiozyten und manchmal Plasmazellen zu sehen sind. In den Proliferaten bilden sich oft Gefäße, bei denen es sich um Cluster konzentrisch angeordneter, länglicher Zellen handelt. Stellenweise finden sich Blutungsherde und Hämosiderinablagerungen, was pathognomonisch für die frühen Stadien des Kaposi-Sarkoms ist. In reiferen Elementen (Knoten, infiltrierten Plaques, Knoten) weist das histologische Bild mehrere Varianten auf, abhängig von der Dominanz der einen oder anderen Komponente proliferierender Zellen und neu gebildeter spindelförmiger Zellen. Bei Dominanz der vaskulären Komponente (angiomatöse Variante) wird eine große Anzahl von Gefäßen in der Läsion bestimmt – sowohl bestehende als auch neu gebildete, in unterschiedlichen Differenzierungsstadien. Letztere können unterschiedlicher Art sein: Kapillaren, Arteriolen, Venolen und Lymphspalten. Viele dünnwandige Gefäße sind stark erweitert und mit Blut gefüllt, wodurch Lakunen vom Typ „Blutsee“ entstehen. Manchmal überwiegt die Proliferation von Lymphgefäßen, wodurch das Bild dem eines Lymphangioms ähneln kann, insbesondere wenn einige Gefäße zystisch erweitert sind.

In den Proliferationsherden bilden längliche Zellen (fibroblastische Variante) Bündel, die in verschiedene Richtungen verflochten sind. Diese Zellen haben längliche Kerne, deren Struktur denen von Fibroblasten ähnelt. Elektronenmikroskopische Untersuchungen ergaben, dass ihr Zytoplasma eine große Anzahl von Ribosomen und Polysomen, Vakuolen, erweiterten Zisternen des enloplasmatischen Retikulums und lysosomalen Strukturen enthält. Kerne mit großen Nukleolen, länglich. Heterochromatin ist in der Nähe der Kernmembran verteilt.

Unter den Zellen gibt es eine signifikante Anzahl sehr aktiver Formen, die durch das Vorhandensein einer großen Anzahl lysosomaler Strukturen im Zytoplasma und stark erweiterter Zisternen des endoplasmatischen Retikulums gekennzeichnet sind. Ziemlich viele Mitosen. Die Proliferation spindelförmiger Zellen kann diffus sein und die gesamte Dicke der Dermis einnehmen oder in Form von Knoten begrenzt sein, die von einer Bindegewebskapsel umgeben sind. Zwischen den spindelförmigen Zellen sind frei liegende Erythrozyten, Lumen neu gebildeter Gefäße und Blutungen sichtbar.

Bei der gemischten Variante lassen sich histologisch sowohl angiomatöse Veränderungen als auch eine Proliferation von Spindelzellen nachweisen. In diesen Fällen findet sich viel Hämosiderin im Gewebe.

In regressiven Herden nehmen fibroblastische Veränderungen allmählich mit Gefäßverödung, Homogenisierung und manchmal Hyalinose der Kollagensubstanz zu. Aber auch in solchen Fällen sind häufig perivaskuläre Proliferate junger undifferenzierter Zellen runder Form mit einer Beimischung von lymphatischen Elementen und Plasmazellen sowie eine Neubildung von Gefäßen zu beobachten, die ein morphologischer Ausdruck des weiteren Fortschreitens des Prozesses ist.

Es ist zu beachten, dass im histologischen Bild des Kaposi-Sarkoms keine Parallele zum klinischen Bild und Verlauf der Erkrankung besteht, sondern lediglich die eine oder andere Strukturkomponente (angiomatös, fibroblastisch und gemischt) überwiegt.

Histogenese des Kaposi-Sarkoms

Trotz der großen Anzahl von Arbeiten zur Histogenese des Kaposi-Sarkoms sind Ursprung und Konvergenz seiner typischen spindelförmigen Zellen noch nicht vollständig geklärt. Ultrastrukturelle Daten zeigen, dass der Tumor hauptsächlich aus Zellen mit endothelialen Eigenschaften und fibroblastenähnlichen Elementen besteht, darunter überwiegend atypische Lymphozyten. Zellen endothelialen Ursprungs sind üblicherweise von einer Basalmembran umgeben, fibroblastenähnliche Zellen weisen Anzeichen hoher funktioneller Aktivität auf, und Lymphozyten haben ein sehr enges Zytoplasma mit hoher Elektronendichte, fast ohne Organellen, und einen elektronendichten Kern, was auf ihre schwache Aktivität hinweist. Letzteres wird auch dadurch bestätigt, dass Lymphozyten durch Lichträume von Tumorelementen getrennt sind und keinen Kontakt mit ihnen haben.

Neuere Untersuchungen, die auf dem Konzept des mononukleären Phagozytensystems basieren, weisen auf die Möglichkeit hin, dass Endothelzellen und Stromafibroblasten an den Prozessen der Immunantwort und Tumorproliferation beteiligt sind. ER Aschida et al. (1981) fanden heraus, dass Endothelzellen an Immunreaktionen teilnehmen, indem sie T-Lymphozyten aktivieren. Auf ihrer Oberfläche besitzen sie Rezeptoren für das Fc-Fragment von IgG und die C3-Komponente des Komplements. Sie können mit immunkompetenten Zellen interagieren, die verschiedene Mediatoren sezernieren, darunter Prostaglandin E1 und Heparin, die die Angiogenese stimulieren können. Der immunmorphologische Nachweis des Endothelmarkers Faktor-VIII-Antigen (ein für Endothelzellen spezifisches Protein) in vielen Kaposi-Sarkomzellen weist auf deren endothelialen Ursprung hin. IA Kazantseva et al. (1986) bestätigten als Ergebnis einer umfassenden Untersuchung von Biopsien aus der Läsion mit elektronenmikroskopischen, immunmorphologischen und radioautographischen Methoden den Ursprung der Tumorelemente aus dem Endothel und perivaskulären fibroblastenähnlichen Zellen mit hoher funktioneller Aktivität. Die Autoren fanden außerdem, insbesondere in knotigen Elementen mit einer großen Anzahl spindelförmiger Zellen, einen hohen Gehalt an Kollagen Typ IV, d. h. Kollagen der Basalmembranen, das sowohl von Endotheliozyten als auch von Perizyten produziert wird. Durch radioautographische Untersuchungen konnten die Autoren den aktiven Einbau von ³ H-Thymidin sowohl in die Endotheliozyten proliferierender Kapillaren als auch in perivaskuläre Zellen feststellen, was auf eine aktive DNA-Synthese und ihre Fähigkeit zur Mitose hinweist.

Die Analyse der präsentierten Daten gibt Anlass zu der Annahme, dass sowohl Endothelzellen als auch perivaskuläre pluripotente undifferenzierte Zellen an der Histogenese des Kaposi-Sarkoms beteiligt sind.

Histopathologie

Histologisch lassen sich zwei Hauptmerkmale unterscheiden: eine gestörte Gefäßbildung und eine Proliferation spindelförmiger Zellen.

In einem frühen Stadium (in gefleckten Elementen, oberflächlichen Plaques) werden perivaskuläre Infiltrate in der retikulären Schicht der Dermis nachgewiesen, die aus abgerundeten Zellen mit großen Kernen bestehen (lymphoide Elemente, Histiozyten, selten Plasmazellen). Gefäße, kleine Blutungsherde und Hämosiderinablagerungen werden häufig in Proliferaten gefunden, was sogar für die frühen Stadien des Kaposi-Sarkoms pathognomonisch ist. Reifere Elemente (Knoten, infiltrative Plaques, noduläre Tumorformationen) sind durch vaskuläre Proliferation (angiomatöse Variante) und die Bildung spindelförmiger Zellen (fibroblastische Variante) gekennzeichnet. In den Proliferationsherden befinden sich spindelförmige Zellen, die in Form von in verschiedene Richtungen verflochtenen Strängen angeordnet sind. Diese Zellen haben verlängerte Kerne, die in ihrer Struktur denen von Fibroblasten ähnlich sind. Es sind fokale Blutungen mit Hämosiderinablagerungen sowie angiomatöse Veränderungen und eine Proliferation von Spindelzellen möglich.

Symptome des Kaposi-Sarkoms

Die klinischen Symptome des Kaposi-Sarkoms variieren und hängen von der Dauer der Erkrankung ab. Im Anfangsstadium erscheinen rötlich-bläuliche Flecken unterschiedlicher Größe und Form, knotige Elemente von rosa und dann bläulicher Farbe. Später nimmt der Ausschlag die Form von infiltrierten knotigen Elementen unterschiedlicher Größe, rötlich-bläulicher Farbe mit einer bräunlichen Tönung an. Knoten können verschmelzen und große, holprige Herde bilden, die unter Bildung stark schmerzhafter Geschwüre ulzerieren. Oft ist die Haut im Bereich der Läsion dicht, ödematös und violett-bläulich gefärbt. Die Herde sind hauptsächlich auf der Haut der distalen Teile der Extremitäten lokalisiert, tendenziell in der Nähe der oberflächlichen Venen. Laut AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987) befinden sie sich in 93,8 % der Fälle an den unteren Extremitäten, hauptsächlich an den Füßen und den anterolateralen Oberflächen der Schienbeine. Charakteristisch ist die Symmetrie der Läsion. Es können jedoch auch andere Bereiche der Haut und Schleimhäute betroffen sein.

Der Krankheitsverlauf kann akut, subakut und chronisch sein. Der akute Verlauf ist gekennzeichnet durch schnell fortschreitende Symptome mit Fieber und generalisierten Hautläsionen in Form multipler knotiger Läsionen an Gliedmaßen, Gesicht und Rumpf. Dies geht mit Läsionen der Lymphknoten und inneren Organe einher. Die Krankheitsdauer beträgt 2 Monate bis 2 Jahre. Im subakuten Verlauf ist eine Generalisierung von Hautausschlägen seltener. Im chronischen Verlauf kommt es zu einem allmählichen Fortschreiten der Hautausschläge in Form von fleckig-knotenförmigen und plaqueartigen Elementen. Die Krankheitsdauer beträgt 8-10 Jahre oder länger.

Klinische Formen des Kaposi-Sarkoms

Derzeit werden folgende klinische Formen des Kaposi-Sarkoms unterschieden: klassisch (sporadisch, europäisch); endemisch (afrikanisch); epidemisch; iatrogen (immunabhängig, immunsuppressiv). Je nach Verlauf werden akute, subakute und chronische Formen des Kaposi-Sarkoms unterschieden.

Die häufigste Form der Erkrankung ist die klassische Form, die durch das Vorhandensein von Flecken, Knötchen, infiltrativen Plaques, Knoten und Tumoren gekennzeichnet ist.

Bei den meisten Patienten beginnt der Ausschlag mit dem Auftreten von fleckigen Elementen, bei einem Drittel mit dem Auftreten von Knötchen und bei einer kleinen Anzahl mit Ödemen.

Primäre Läsionen befinden sich am häufigsten an der Haut der Extremitäten, insbesondere der unteren Extremitäten, an den Rückenflächen der Beine und der Vorderseite der Schienbeine. Hautausschläge können sich jedoch auch an anderen Hautstellen (Ohrmuscheln, Augenlider, Wangen, harter Gaumen, Penis) befinden. Während der Vollentwicklung der Erkrankung ist der Prozess bei fast allen Patienten (95 %) weit verbreitet und symmetrisch. Charakteristische Merkmale des Kaposi-Sarkoms sind daher: Multifokalität, Prävalenz und Symmetrie der Hautausschläge.

Das Kaposi-Sarkom beginnt mit dem Auftreten rötlich-bläulicher oder rötlich-bräunlicher, klar abgegrenzter Flecken von der Größe einer Linse bis zu 1 cm oder mehr. Mit der Zeit nehmen sie langsam an Größe zu und erreichen einen Durchmesser von bis zu 5 cm. Ihre Farbe ändert sich in der Regel: Die rötlich-bläuliche Farbe wird dunkelbraun. Die Oberfläche der Flecken ist glatt, nur in einigen Fällen sind sie mit gräulichen Schuppen bedeckt. Später erscheinen vor dem Hintergrund der Flecken infiltrierte Plaques, Knötchen und Knoten.

Die entstehenden Knötchen haben die Größe einer kleinen Erbse, sind kugelförmig oder flach, zunächst rosa und verfärben sich schließlich braun. Die Knötchen können isoliert oder in Gruppen auftreten und zu großen Plaques oder Knoten verschmelzen.

Infiltrative Plaques sind von 1 cm bis zur Größe einer Kinderhandfläche groß und haben häufiger eine runde, seltener eine ovale Form. Die Oberfläche der Plaques ist zu Beginn der Erkrankung uneben und wird mit der Zeit mit papillomatösen Wucherungen bedeckt. Halbkugelige Tumoren mit einer Größe von einer Erbse bis zu einer Haselnuss überragen das Niveau normaler Haut deutlich. Ihre Farbe ist zu Beginn der Erkrankung rötlich-bläulich, später nimmt sie einen bläulich-bräunlichen Farbton an. Infolge des Zerfalls der Tumoren treten selten infiltrative Plaques, tiefe Geschwüre mit unregelmäßigen Umrissen, leicht umgestülpten Rändern von bläulich-violetter Farbe und einem knotigen, blutig-gangränösen Boden auf. Typische Anzeichen sind eine Schwellung der betroffenen Extremität und die Entwicklung einer Lymphostase, Elephantiasis.

Manchmal können Schwellungen die ersten Symptome der Krankheit sein. Subjektiv leiden die Patienten unter Juckreiz und Brennen sowie bei Ulzerationen der Elemente unter starken, quälenden Schmerzen. Die Schleimhäute der Mundhöhle sind häufig am pathologischen Prozess beteiligt. In diesem Fall befindet sich der Ausschlag am weichen und harten Gaumen, an den Wangen, Lippen, der Zunge, im Rachen und Kehlkopf. Nodulär-tumorartige und infiltrative Formationen unterscheiden sich farblich stark von der umgebenden Schleimhaut und haben eine kirschrote Farbe. Auch Läsionen der inneren Organe, der Lymphknoten und des Bewegungsapparates können beobachtet werden.

Bei einem langen Krankheitsverlauf bilden sich einzelne Herde zurück. Eine vollständige spontane Remission wird sehr selten beobachtet (bei 2 % der Patienten).

Das endemische Kaposi-Sarkom tritt vor allem bei jungen Menschen auf, häufiger bei Männern. Diese Form manifestiert sich durch knotige, infiltrative und tumoröse Formationen, die sich hauptsächlich an den Extremitäten befinden; Lymphknoten sind selten betroffen. Die lymphadenopathische Variante des endemischen Kaposi-Sarkoms tritt hauptsächlich bei afrikanischen Kindern im Alter von 10 Jahren und jünger auf. Es wird ein maligner Verlauf mit ausgeprägter Polyadenopathie und schneller Beteiligung innerer Organe am pathologischen Prozess beobachtet. Der Ausschlag reagiert sehr empfindlich auf Strahlung und Chemotherapie. Rückfälle treten schneller auf als bei der klassischen Form. Die Prognose ist ungünstig: Patienten sterben innerhalb von 5 Monaten bis 2 Jahren.

Das epidemische Kaposi-Sarkom ist eine Art AIDS-Marker. Die epidemische Form des Kaposi-Sarkoms unterscheidet sich von der klassischen Form durch ihren aggressiveren Verlauf und äußert sich in multiplen Hautläsionen mit Beteiligung der Lymphknoten und einer schnellen Ausbreitung des Prozesses auf die inneren Organe.

Die iatrogene (immunsuppressive) Form des Kaposi-Sarkoms tritt bei Krebspatienten auf, die Zytostatika erhalten haben, sowie bei Personen, die nach einer Nierentransplantation Immunsuppressiva erhalten haben.

Es werden auch seltene und besondere Formen des Kaposi-Sarkoms beschrieben: hypertrophes, kallusartiges, pyogenes Granulom usw.

Die akute Form des Kaposi-Sarkoms ist durch ein schnelles Fortschreiten mit Generalisierung des Prozesses und Beteiligung innerer Organe gekennzeichnet. Es wird eine ausgeprägte Beeinträchtigung des Allgemeinzustands des Patienten festgestellt, und ein tödlicher Ausgang kann mehrere Monate nach Ausbruch der Krankheit eintreten.

Bei der subakuten Form kommt es im Gegensatz zur akuten Form zu einer langsamen Generalisierung des Ausschlags. Der Tod tritt nach 3-5 Jahren ein.

Die chronische Form des Kaposi-Sarkoms verläuft bis zu 10 Jahre oder länger gutartig.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentialdiagnose des Kaposi-Sarkoms

Das Kaposi-Sarkom muss vom Pseudo-Kaposi-Sarkom, pyogenem Granulom, Melanom, Leiomyom und Angioleiomyosarkom unterschieden werden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandlung des Kaposi-Sarkoms

Derzeit wird je nach Krankheitsbild eine Mono- oder Polychemotherapie eingesetzt (Cyclophosphamid, Vincristin, Vinblastin, Prospidin). Die Wirksamkeit der Behandlung erhöht sich durch die Verwendung von Interferon a 2 (Viferon), Interferon-Induktoren.

Zur lokalen Behandlung wird eine Strahlentherapie eingesetzt, die bei Tumorbildungen eines großen betroffenen Bereichs durchgeführt wird. Eine Einzeldosis beträgt 8 g, die Gesamtdosis bis zu 30 g. Eine Injektion von Zytostatika in die Läsion wird verschrieben (Vinblastin - 0,1 mg des Arzneimittels pro 1 cm ² Tumorfläche). Durch chirurgische Exzision oder Kryodestruktion werden über die Oberfläche hinausragende Knoten entfernt.