Antiretrovirale Therapie

Die Entscheidung über den Beginn einer antiretroviralen Therapie sollte gemeinsam von Arzt und Patient getroffen werden. Vor der Verschreibung einer antiretroviralen Therapie ist in jedem Einzelfall eine klinische und labordiagnostische Untersuchung des Patienten erforderlich, um klinische Indikationen und Kontraindikationen zu ermitteln, Laborparameter zu bewerten und unter Berücksichtigung der gewonnenen Daten ein akzeptables Behandlungsschema zu entwickeln. Es ist äußerst wichtig, den Patienten psychologisch vorzubereiten, um die strikte Einhaltung des gewählten Behandlungsschemas zu gewährleisten.

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Antiretrovirale Therapie: Indikationen

Die antiretrovirale Therapie sollte auf der Grundlage von Laborbefunden eingeleitet werden. Therapieänderungen sollten auf der Überwachung von Parametern wie der HIV-RNA im Plasma (Viruslast) und der peripheren CD4+-T-Zellzahl basieren. Diese Tests sind unerlässlich für die Beurteilung der Virusreplikation, des Immunstatus des Patienten und des Risikos eines Krankheitsverlaufs. Die Viruslast wurde ursprünglich nur zu prognostischen Zwecken bestimmt; heute dient sie auch zur Beurteilung des Patientenerfolgs. Zahlreiche Beobachtungen deuten auf verbesserte klinische Ergebnisse (Senkung der Mortalität und des Fortschreitens zu AIDS) bei verringerter Viruslast hin.

Die Internationale AIDS-Gesellschaft hielt in den USA eine Sondertagung zur antiretroviralen Therapie bei Erwachsenen ab und berücksichtigte dabei den Konsens vom Dezember 1999. Im Vergleich zu den Empfehlungen von 1995 lieferte diese Tagung detailliertere Informationen zur Überwachung während der Behandlung unter Berücksichtigung der Resistenzdefinition.

Darüber hinaus wurde das Aufkommen neuer antiretroviraler Medikamente, insbesondere Efavirenz, Abacavir und Amprenavir, berücksichtigt, was Anlass zur Überarbeitung der bisherigen Empfehlungen gab. Gemäß den überarbeiteten Empfehlungen ist eine antiretrovirale Therapie für Patienten indiziert:

• mit HIV-RNA-Werten über 30.000 Kopien/ml,
• CD4-Lymphozytenspiegel 350/ml,
• Die Behandlung kann auch für Patienten mit HIV-RNA-Werten zwischen 5.000 und 30.000 Kopien/ml und CD4-Lymphozytenwerten zwischen 350 und 500 x 10 ⁶ /l empfohlen werden.
• Eine Therapie kann auch dann als angezeigt angesehen werden, wenn die CD4-Lymphozytenzahl über 500 x 10'7 l und die HIV-RNA zwischen 5.000 und 30.000 Kopien/ml liegt, wobei ein möglicher Krankheitsverlauf bei Patienten mit hoher Viruslast zu berücksichtigen ist.

Eine antiretrovirale Therapie sollte erst nach der Behandlung schwerwiegender opportunistischer Infektionen eingeleitet werden.

Seit 2002 ist die antiretrovirale Therapie (APT) für HIV-infizierte Patienten strenger vorgeschrieben (Antiretrovirale Therapierichtlinien, Internationale AIDS-Gesellschaft JAMA, 2002, V. 288). Gemäß diesen Empfehlungen wird die Einleitung einer APT bei bisher unbehandelten Patienten empfohlen bei:

• symptomatische HIV-Infektion,
• asymptomatische HIV-Infektion mit CD4-Zellen unter 200 pro ml Blut,
• asymptomatische HIV-Infektion mit CD4 über 200 in Fällen eines schnellen Rückgangs oder einer hohen Viruslast, höher als 50.000–100.000 RNA-Kopien/ml.

Dabei werden das individuelle Toxizitätsrisiko, Arzneimittelwechselwirkungen und deren Pharmakokinetik berücksichtigt. Große Bedeutung kommt dem Interesse des Patienten an dem Medikament und seiner Fähigkeit zur Therapietreue zu.

Indikationen für den Beginn einer ART sind eine akute HIV-Infektion und die Stadien III AB und C, Laborindikationen sind: Abnahme der CD4-Lymphozyten unter 0,3 x 109 mit Anstieg der HIV-RNA-Konzentration im Blut um mehr als 60.000 kcal/ml. Wenn diese Indikatoren zum ersten Mal festgestellt werden, sind zur Entscheidung über eine ART wiederholte Untersuchungen im Abstand von mindestens 4 Wochen erforderlich, während im Stadium 3 A (2B gemäß der Klassifikation von 1999) eine antiretrovirale Therapie in Form einer Mono- oder Ditherapie verordnet wird. Eine antiretrovirale Therapie wird bei CD4 unter 0,2 x 107 l (unter 200 ml) empfohlen. Im Stadium IV (Stadium V gemäß der Klassifikation von 1999) wird keine ART verordnet.

Die quantitative Messung des HIV-RNA-Spiegels im Plasma wird unmittelbar vor Beginn der antiretroviralen Therapie und nach 4–8 Behandlungswochen empfohlen, um die initiale Wirksamkeit zu beurteilen. Bei den meisten Patienten sinkt die Viruslast in dieser Zeit rapide (0,5–0,7 log,0, also etwa das 3- bis 5-Fache), wobei sie nach 12–16 Wochen unter die Nachweisgrenze (<500 RNA-Kopien/ml Plasma) sinkt. Die Geschwindigkeit des Viruslastabfalls ist individuell und hängt von vielen Faktoren ab, darunter die initiale Viruslast und die Anzahl der CB4H-Zellen, das Vorliegen einer Vortherapie (deren Dauer), das Vorliegen opportunistischer Infektionen und die Einhaltung des gewählten Therapieplans durch den Patienten.

Nachfolgende Viruslastmessungen sollten alle 3–4 Monate durchgeführt werden. Liegt die zweimal gemessene Viruslast nach 6 Monaten Behandlung weiterhin über 500 RNA-Kopien/ml Plasma, sollte die antiretrovirale Therapie umgestellt werden.

Mittlerweile wurden sensitivere Methoden zur Bestimmung der Viruslast (bis zu 50 RNA-Kopien/ml) entwickelt. Klinische Daten bestätigen, dass ein Abfall des HIV-RNA-Spiegels unter 50 Kopien/ml mit einer vollständigeren und länger anhaltenden Virussuppression einhergeht als ein Abfall der HIV-RNA auf 50 – 500 Kopien/ml Plasma.

Es wird nicht empfohlen, die Viruslast innerhalb von 4 Wochen nach Abschluss der Behandlung bei einer interkurrenten Infektion, einer symptomatischen Erkrankung oder nach einer Impfung zu messen.

Um zuverlässigere Ergebnisse zu erhalten, sollte die Viruslastbestimmung aufgrund der bestehenden Unterschiede zwischen kommerziellen Tests unter denselben Bedingungen durchgeführt werden.

Antiretrovirale Erstlinientherapie: Die Therapie sollte mit einer Kombination von Medikamenten mit hoher antiviraler Aktivität und guter Verträglichkeit durchgeführt werden. Das erste Behandlungsschema sollte strategische Optionen für die Zukunft offen lassen, d. h. Medikamente mit der geringsten Kreuzresistenz umfassen.

Empfohlene Schemata: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson empfiehlt DDKD4T anstelle von AZT+3TC.

Derzeit ist ein Übergang zu einem neuen APT-Konzept geplant, das auf einer Medikamentenvielfalt basiert und einfachere Behandlungsschemata ermöglicht, darunter auch solche mit einer täglichen Einmaleinnahme. Empfohlene Schemata: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Die Anwendung einfacher und effektiver Schemata für die Erstlinientherapie kann deren Wirkungsdauer verlängern und so den Bedarf an HAART in der Zweitlinientherapie reduzieren.

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Antiretrovirale Therapie bei Patienten mit asymptomatischer HIV-Infektion

Bislang gibt es überzeugende Belege dafür, dass eine antiretrovirale Therapie bei allen Patienten mit symptomatischer HIV-Infektion erfolgreich und indiziert ist, unabhängig von der Viruslast und der Anzahl der CD4+-T-Zellen. Bei Personen mit asymptomatischer HIV-Infektion und einer Anzahl von CD4+-T-Zellen > 500/ml kann man jedoch nur von einem theoretischen Erfolg der Anwendung antiretroviraler Mittel sprechen, da keine ausreichenden Langzeitbeobachtungsdaten vorliegen.

Die derzeit verwendeten Kombinationen antiretroviraler Wirkstoffe haben eine ausgeprägte antivirale Wirkung, sie alle können jedoch Nebenwirkungen und Komplikationen verursachen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweisen. Daher sollte die Entscheidung, Patienten mit chronischer asymptomatischer HIV-Infektion eine Behandlung zu verschreiben, auf einem Vergleich einer Reihe von Faktoren beruhen, die das Risiko und den Nutzen der Behandlung bestimmen.

Wichtige Argumente für die Entscheidung zum Beginn einer Therapie sind: die tatsächliche oder potenzielle Möglichkeit, eine maximale Unterdrückung der Virusreplikation zu erreichen; der Erhalt der Immunfunktionen; die Verbesserung der Lebensqualität und Lebensverlängerung; die Verringerung des Risikos einer Arzneimittelresistenz durch die frühzeitige Unterdrückung der Virusreplikation; die Minimierung toxischer Effekte und Arzneimittelwechselwirkungen.

Zu den negativen Faktoren, die für eine frühzeitige Verabreichung einer Behandlung wie einer antiretroviralen Therapie sprechen, können gehören: mögliche Nebenwirkungen des Arzneimittels, das potenzielle Risiko einer frühen Entwicklung einer Arzneimittelresistenz, eine mögliche Einschränkung der Auswahl zukünftiger Therapien usw.

Bei der Entscheidung über die Therapie asymptomatischer Patienten sollten der Wunsch des Patienten, eine Therapie einzuleiten, der Grad der bestehenden Immunschwäche (bestimmt durch die Anzahl der CD4+-T-Zellen), das Risiko einer HIV-Progression (bestimmt durch den HIV-RNA-Spiegel im Plasma), der potenzielle Nutzen und das Risiko einer Ersttherapie sowie die Wahrscheinlichkeit der Einhaltung des verschriebenen Behandlungsplans durch den Patienten berücksichtigt werden.

Wenn eine Therapie verordnet wird, müssen wirksame Kombinationen eingesetzt werden, um die Viruslast auf ein nicht nachweisbares Niveau zu senken. Generell ist eine antiretrovirale Therapie bei allen Patienten mit einer CD4+ T-Zellzahl von <500/mm3 oder einer Viruslast von >10.000 KonHU (bDNA) oder >20.000 RNA-Kopien (RT-PCR) in 1 ml Plasma indiziert.

Für Patienten mit einer asymptomatischen HIV-Infektion gibt es derzeit jedoch zwei Ansätze zur antiretroviralen Therapie: Der erste ist ein therapeutisch aggressiverer Ansatz, bei dem die meisten Patienten in einem frühen Stadium der Krankheit behandelt werden sollten, da die HIV-Infektion fast immer fortschreitend verläuft; der zweite ist ein therapeutisch vorsichtigerer Ansatz, der einen späteren Beginn der antiretroviralen Therapie ermöglicht und dabei das erwartete Risiko und den Nutzen berücksichtigt.

Der erste Ansatz basiert auf dem Prinzip des frühzeitigen Therapiebeginns, bevor sich eine signifikante Immunsuppression entwickelt und eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wird. Daher sollten alle Patienten mit einer CD4+-T-Zellzahl unter 500/ml sowie Patienten mit einer CD4+-T-Zellzahl über 500/ml, aber einer Viruslast über 10.000 Kopien (bDNA) bzw. 20.000 Kopien (RT-PCR) in 1 ml Plasma eine antiretrovirale Therapie einleiten. Eine frühzeitige antiretrovirale Therapie kann dazu beitragen, immunkompetente Zellen zu erhalten und eine adäquate Immunantwort zu entwickeln. Daher wird empfohlen, allen Patienten mit einer Primärinfektion nach Möglichkeit eine antiretrovirale Therapie zu verschreiben.

Bei einem konservativeren Ansatz wird Patienten mit niedriger Viruslast und geringem HIV-Risiko sowie einer CD4+-T-Zellzahl von weniger als 500/ml keine antiretrovirale Therapie verschrieben. In diesen Fällen werden die Patienten weiterhin überwacht und beobachtet.

Wenn bei Patienten, die zuvor keine antiretroviralen Medikamente eingenommen haben, eine antiretrovirale Therapie eingeleitet wird, sollte mit Behandlungsschemata begonnen werden, die eine Reduzierung der Viruslast auf ein nicht nachweisbares Niveau beinhalten.

Basierend auf den Erfahrungen mit antiretroviralen Wirkstoffen wird eine antiretrovirale Therapie mit zwei nukleosidischen RT-Inhibitoren und einem starken Proteaseinhibitor (PI) empfohlen. Weitere alternative Therapieschemata sind möglich. Dazu gehören zwei PIs, wie Ritonavir und Saquinavir (mit einem oder zwei NRTIs) oder Nevirapin anstelle eines PIs. Eine duale PI-antiretrovirale Therapie mit Ritonavir und Saquinavir ohne NRTIs senkt die Virämie unter die Nachweisgrenze und eignet sich für eine zweimal tägliche Gabe. Die Zuverlässigkeit dieser Kombination ist jedoch nicht ausreichend belegt, daher wird empfohlen, mindestens einen NRTI hinzuzufügen, wenn die antiretrovirale Therapie mit zwei PIs eingeleitet wird.

Der Ersatz eines PI durch Nevirapin oder die alleinige Anwendung von zwei NRTIs senkt die Viruslast nicht so gut unter die Nachweisgrenze wie zwei NRTIs plus ein PI. Daher sollten diese Kombinationen nur eingesetzt werden, wenn eine stringentere Behandlung nicht möglich ist. Einige Experten diskutieren jedoch die Wahl einer Dreifachtherapie mit entweder einem PI oder Nevirapin für Patienten, die zuvor keine antiretroviralen Wirkstoffe eingenommen haben.

Weitere Therapieschemata mit zwei PIs oder PIs und NNRTIs als Initialtherapie befinden sich derzeit in klinischen Studien. Klinische Studien mit zwei zugelassenen NNRTIs, unterstützt durch Viruslastmessungen, zeigten einen Vorteil von Nevirapin gegenüber Delavirdin.

Es ist zu beachten, dass 3TS zwar in Kombination mit anderen NRTIs ein potenter NRTI ist, es jedoch Situationen geben kann, in denen keine vollständige Virussuppression erreicht wird und sich schnell eine Virusresistenz gegen 3TS entwickelt. Daher wird die optimale Anwendung dieses Arzneimittels in Kombination mit drei oder mehr antiretroviralen Wirkstoffen empfohlen. Solche Therapien sollten auch andere antiretrovirale Wirkstoffe wie die NNRTIs Nevirapin und Delavirdin umfassen, gegen die sich schnell Resistenzen entwickeln.

In den letzten Jahren wurden neue antiretrovirale Therapien vorgeschlagen. Dazu gehören Efavirenz (Sustiva), Zidovudin und Lamivudin (ggf. Combivir), eine weitere Option: Indinavir, Zidovudin und Lamivudin sowie Efavirenz, d4T, ZTC).

Die Anwendung antiretroviraler Mittel als Monotherapie ist nicht angezeigt, außer wenn keine andere Wahl besteht oder bei schwangeren Frauen zur Vorbeugung perinataler Infektionen.

Zu Beginn der Therapie sollten alle Arzneimittel gleichzeitig und in voller Dosis eingenommen werden. Bei der Anwendung von Ritonavir, Nevirapin und der Kombination von Ritonavir und Saquinavir sollten die Dosierungen der Arzneimittel jedoch angepasst werden. Besonderes Augenmerk sollte auf Wechselwirkungen von IP mit anderen Arzneimitteln gelegt werden.

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Antiretrovirale Therapie bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion

Das Stadium der HIV-Infektion bei Patienten mit opportunistischen Infektionen, Auszehrungssyndrom oder malignen Erkrankungen gilt als fortgeschritten. Alle Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion sollten eine antiretrovirale Therapie erhalten, wobei jedoch einige Besonderheiten zu beachten sind. Bei Patienten mit einer akuten opportunistischen Infektion oder anderen Komplikationen der HIV-Infektion sollte die Entscheidung über den Therapiebeginn sorgfältig auf der Grundlage von Arzneimitteltoxizität, Verträglichkeit der gewählten Therapie, Arzneimittelwechselwirkungen und Laborwertabweichungen erfolgen. Die initiale antiretrovirale Therapie sollte die intensivsten Therapien (zwei NRTIs, ein PI) umfassen. Die begonnene antiretrovirale Therapie sollte während einer akuten opportunistischen Infektion oder malignen Erkrankung nicht unterbrochen werden, es sei denn, dies ist auf Arzneimitteltoxizität, -unverträglichkeit oder Arzneimittelwechselwirkungen zurückzuführen.

Bei Patienten mit einer zu AIDS fortschreitenden HIV-Infektion, die komplexe Kombinationen antiretroviraler Substanzen erhalten, sind multiple Arzneimittelwechselwirkungen möglich. Daher sollte die Wahl unter Berücksichtigung aller potenziellen Wechselwirkungen und Kreuztoxizitäten der Medikamente getroffen werden. Beispielsweise ist die Anwendung von Rifampin zur Behandlung aktiver Formen der Tuberkulose bei Patienten problematisch, die Proteasehemmer erhalten, da diese den Stoffwechsel von Rifampin negativ beeinflussen, gleichzeitig aber für die wirksame Unterdrückung der Virusreplikation bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion notwendig sind. Umgekehrt senkt Rifampin die PI-Konzentrationen im Blut, was das gewählte Behandlungsschema suboptimal machen kann. Obwohl Rifampin für die gleichzeitige Anwendung mit allen Proteasehemmern kontraindiziert oder nicht empfohlen ist, wird seine Verwendung in reduzierten Dosen diskutiert.

Zu den weiteren Faktoren, die den Verlauf einer fortgeschrittenen HIV-Infektion erschweren, zählen das Wasting-Syndrom und Anorexie. Das Vorhandensein dieser Faktoren kann bei einem Patienten die Aufnahme bestimmter PIs beeinträchtigen und die Wirksamkeit von Behandlungen wie der antiretroviralen Therapie verringern.

Eine mit AZT verbundene Knochenmarksuppression sowie eine durch ddC, d4T und ddl verursachte Neutropenie können die direkten Auswirkungen von HIV verschlimmern, was zu einer Arzneimittelunverträglichkeit führen kann.

Die mit einigen PIs verbundene Lebertoxizität kann den Einsatz dieser Arzneimittel einschränken, insbesondere bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen.

Die Absorption und Halbwertszeit einiger Arzneimittel können durch die gleichzeitige Anwendung antiretroviraler Substanzen, insbesondere von PIs und NNRTIs, deren Stoffwechsel über Cytochrom-P450-Enzyme erfolgt, verändert sein: Ritonavir, Indipavir, Saquinavir, Nelfinavir und Delavirdin hemmen ihn, Nevirapin induziert ihn. Cytochrom-P450-Inhibitoren können die Konzentration einiger Arzneimittel mit ähnlichen Stoffwechselwegen erhöhen. Die Zugabe eines Cytochrom-P450-Inhibitors kann manchmal das pharmakokinetische Profil ausgewählter Substanzen (z. B. Zugabe von Ritonavir zu Saquinavir) und deren antivirale Wirkung verbessern. Diese Wechselwirkungen können jedoch lebensbedrohliche Folgen haben. Daher sollten die Patienten über alle möglichen Folgen informiert und die Entscheidung zur Verschreibung solcher Kombinationen mit dem Patienten abgesprochen werden.

Eine wirksame antiretrovirale Therapie geht oft mit einer gewissen Erholung des Immunsystems einher. Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und subklinischen opportunistischen Infektionen (atypische Mykobakteriosen oder CMV) können daher neue Immunreaktionen auf den Erreger entwickeln und dementsprechend neue Symptome entwickeln, die mit Veränderungen der Immun- und/oder Entzündungsreaktion einhergehen. Diese Phänomene sollten nicht als Versagen der antiretroviralen Therapie angesehen werden. In solchen Fällen ist es notwendig, opportunistische Infektionen parallel zur antiretroviralen Therapie zu behandeln und gleichzeitig die Viruslast zu überwachen.

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Antiretrovirale Therapie bei akuter HIV-Infektion

Schätzungsweise weisen mindestens 50 % und möglicherweise sogar bis zu 90 % der Personen mit akuter HIV-Infektion zumindest einige Symptome des sogenannten „akuten retroviralen Syndroms“ auf und sind daher Kandidaten für eine frühzeitige Therapie. Obwohl es Hinweise auf kurzfristige Behandlungseffekte auf die Viruslast und die CD4+-T-Zellzahl gibt, sind die langfristigen klinischen Ergebnisse der antiretroviralen Therapie bei primärer HIV-Infektion unbekannt. Bisher durchgeführte klinische Studien waren aufgrund kleiner Fallzahlen, kurzer Nachbeobachtungsdauern und häufig verwendeter Therapieschemata, deren antivirale Wirksamkeit derzeit als suboptimal gilt, begrenzt. Diese Studien stützen jedoch grundsätzlich die Ansicht, dass eine antiretrovirale Therapie bei akuter HIV-Infektion notwendig ist. Laufende klinische Studien untersuchen die langfristige klinische Wirksamkeit wirksamerer Therapieschemata.

Die theoretische Begründung für eine frühzeitige Intervention lautet wie folgt:

• Es ist notwendig, die anfängliche „Explosion“ der Virusreplikation zu unterdrücken und den Grad der Verbreitung des Virus im Körper zu verringern.
• es ist notwendig, die Schwere der akuten Phase der Krankheit zu verringern;
• Es ist möglich, dass die antiretrovirale Therapie die anfängliche Lokalisierung des Virus beeinflusst, was letztlich die Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs verringern kann.
• Es ist möglich, dass die Behandlung die Mutationsrate der Viren durch Unterdrückung ihrer Replikation verringert.

Viele Experten befürworten die Behandlung einer akuten HIV-Infektion aufgrund theoretischer Begründungen, begrenzter Daten aus klinischen Studien und der Erfahrung von HIV-Ärzten. Arzt und Patient müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Behandlung einer primären HIV-Infektion auf theoretischen Überlegungen beruht und der oben beschriebene potenzielle Nutzen gegen die möglichen Risiken abgewogen werden muss. Zu diesen gehören:

• Nebenwirkungen auf die Lebensqualität im Zusammenhang mit den toxischen Wirkungen von Arzneimitteln und den Merkmalen ihrer Verabreichung;
• die Möglichkeit der Entwicklung einer Arzneimittelresistenz, wenn die anfängliche antiretrovirale Therapie die Virusreplikation nicht wirksam unterdrückt, wodurch zukünftige Behandlungsmöglichkeiten eingeschränkt werden;
• die Notwendigkeit einer Behandlung von unbestimmter Dauer.

Eine antiretrovirale Therapie wird für alle Patienten mit Labornachweis einer akuten HIV-Infektion empfohlen. Hierzu gehört der Nachweis von HIV-RNA im Plasma (ermittelt durch eine sensitive PCR) oder bDNA in Kombination mit HIV-Serologie (HIV-Antikörper). Obwohl HIV-RNA im Plasma die bevorzugte Diagnosemethode ist, kann ein p24-Antigentest sinnvoll sein, falls dieser nicht verfügbar ist.

Sobald Arzt und Patient sich für eine antiretrovirale Therapie der primären HIV-Infektion entschieden haben, sollten sie versuchen, die HIV-RNA-Konzentration im Plasma unter die Nachweisgrenze zu senken. Aktuelle Erfahrungen legen nahe, dass die antiretrovirale Therapie bei akuter HIV-Infektion eine Kombination aus zwei NRTIs und einem potenten PI umfassen sollte. Es können dieselben Medikamente wie bei einer bestehenden HIV-Infektion eingesetzt werden.

Weil:

• Das ultimative Ziel der Therapie ist die Unterdrückung der Virusreplikation unter die Nachweisgrenze.
• Der Nutzen der Therapie beruht hauptsächlich auf theoretischen Überlegungen und
• Da der langfristige klinische Nutzen noch nicht nachgewiesen wurde, ist ein Behandlungsschema, das nicht zu einer maximalen Unterdrückung der Virusreplikation führt, für Personen mit akuter HIV-Infektion nicht geeignet. Weitere klinische Studien sind erforderlich, um die Rolle der antiretroviralen Therapie bei Primärinfektionen weiter zu erforschen.

Die Bestimmung der HIV-RNA- und CD4+-Zellzahl im Plasma sowie die Überwachung der Toxizität in der akuten Phase einer HIV-Infektion sollten gemäß den üblichen Richtlinien erfolgen, d. h. zu Beginn der Behandlung, nach vier Wochen und dann alle drei bis vier Monate. Einige Experten halten eine Messung der HIV-RNA in Woche vier für die Beurteilung der Therapiewirksamkeit bei akuter Infektion für nicht notwendig, da die Viruslast auch ohne Behandlung (im Vergleich zum Höchstwert) abnehmen kann.

Viele Experten sind zudem der Ansicht, dass neben Patienten mit akuter HIV-Infektion auch Personen mit bestätigter Serokonversion in den letzten sechs Monaten behandelt werden müssen. Obwohl der anfängliche „Ausbruch“ der Virämie bei infizierten Erwachsenen in der Regel innerhalb von zwei Monaten abklingt, ist eine Behandlung zu diesem Zeitpunkt gerechtfertigt, da die Virusreplikation im lymphatischen Gewebe in den ersten sechs Monaten nach der Infektion noch nicht vollständig durch das Immunsystem unterdrückt wird.

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Antiretrovirale Therapie und Pausen

Manchmal wird die antiretrovirale Therapie aus verschiedenen Gründen (unerträgliche Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, fehlende Verfügbarkeit eines Medikaments usw.) unterbrochen. Es gibt keine verlässlichen Informationen darüber, wie viele Tage, Wochen oder Monate ein einzelnes Medikament oder die gesamte Kombination ohne Folgen abgesetzt werden kann. Sollte die antiretrovirale Therapie für einen längeren Zeitraum unterbrochen werden müssen, ist es theoretisch besser, alle Medikamente abzusetzen, als die Therapie mit einem oder zwei antiretroviralen Medikamenten fortzusetzen. Dadurch wird das Risiko der Entstehung resistenter Virusstämme minimiert.

Auch inländische Autoren empfehlen eine Unterbrechung der antiviralen Therapie. Eine Unterbrechung ist jedoch nur bei Kontrolle des CD4-Zellspiegels und der Viruslast möglich.

Behandlungspausen werden viel diskutiert. Einige Autoren schlagen eine intermittierende Therapie vor, andere halten Behandlungspausen für ratsam. Eine intermittierende antiretrovirale Therapie wird Patienten empfohlen, deren HIV-RNA-Wert unter 500 Kopien pro ml fällt; Pausen von 3 bis 6 Monaten werden für möglich gehalten. Am erfolgversprechendsten sind diese Pausen bei Patienten, deren Viruslast unter 50 Kopien pro ml und deren CD4-Wert über 300 pro mm3 liegt. Dybul M et al., 2001 empfehlen folgendes intermittierendes Therapieschema: Zerit und Lamivudin, Indinavir für 7 Tage, 7 Tage Pause, und diese Behandlung wird ein Jahr lang fortgesetzt. Die Autoren berichten von positiven Ergebnissen mit diesem Schema. Laut Faussi, 2001, war das Lipodystrophiesyndrom bei Patienten unter intermittierender Therapie weniger ausgeprägt, und es wurde eine Abnahme der Gesamttriglyceride und des Cholesterins beobachtet.

Anschließend analysierten Dybul et al. die Behandlungsergebnisse von 70 Patienten, die 8 Wochen lang behandelt und 4 Wochen lang nicht behandelt wurden (intermittierende antiretrovirale Therapie). Bei jedem Absetzen des Medikaments stieg die Viruslast um etwa 20 %. Die Anzahl der CD4-Zellen sank, jedoch nicht signifikant. Auch der Blutfettspiegel sank. Nach den neuesten Empfehlungen wird bei einer Viruslast von über 30–50 RNA-Kopien pro ml und CD4-Zellen unter 400 eine langfristige antiretrovirale Therapie empfohlen. Unterbrechungen sind jedoch nur möglich, wenn die Virusreplikation stabil unterdrückt ist und sich die immunologischen Parameter deutlich verbessert haben. Patienten mit einem CD4-Wert unter 200 in der Anamnese und opportunistischen Infektionen sollten systematisch und ohne Unterbrechung medikamentös behandelt werden.

Spezielle schweizerisch-spanische Studien haben gezeigt, dass eine intermittierende antiretrovirale Therapie bei Patienten mit HIV-RNA-Werten unter 400 Kopien pro ml und CD4-Werten über 300 pro mm3 ^, die eine hochaktive antiretrovirale Therapie in vier Zyklen mit je 8 Behandlungswochen und 2 Wochen Pause erhielten, erfolgreich war. Die Behandlung wurde nach 40 Wochen abgebrochen, und die Patienten erhielten bis einschließlich Woche 52 keine Therapie. Allerdings wurde eine antiretrovirale Therapie verordnet, wenn der HIV-RNA-Plasmaspiegel über 5000 Kopien pro ml stieg.

Multizentrische Studien von C. Fagard (2000), Lori et al. (2000–2002) in Städten Italiens und der USA zeigten die Möglichkeit und Perspektiven von Unterbrechungen der antiretroviralen Therapie. Die Anwendung eines Komplexes aus 3–4 antiviralen Wirkstoffen kann bei chronisch HIV-infizierten Patienten eine vorübergehende Wirkung in der HAART erzielen, kann jedoch mit einem erneuten Anstieg der Viruslast und einer Abnahme der CD4-Lymphozyten einhergehen. Vor diesem Hintergrund wird vorgeschlagen, während der Behandlungspausen Medikamente einzusetzen, die die zellulären immunen HIV-spezifischen Th1-T-Zellen und den Gamma-Interferon-Spiegel erhöhen.

Daher ist eine antiretrovirale Therapie mit Unterbrechungen gerechtfertigt und ratsam. Gleichzeitig erfordern sie Kontrollbestimmungen der CD4- und Viruslast mindestens monatlich oder besser nach 2 Wochen nach Absetzen der HAART.

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Modifikation ineffektiver antiretroviraler Therapieschemata

Eine antiretrovirale Therapie kann unwirksam sein. Dies kann verschiedene Ursachen haben, wie z. B. eine anfängliche Virusresistenz gegen einen oder mehrere Wirkstoffe, eine veränderte Aufnahme oder Verstoffwechselung von Medikamenten, negative Auswirkungen der Pharmakokinetik auf die Wirkstoffkonzentration usw.

Der wichtigste Parameter zur Beurteilung des Therapieerfolgs ist die Viruslast. Klinische Komplikationen und Veränderungen der Anzahl CD4+ T-Zellen können den Viruslasttest bei der Beurteilung des Therapieerfolgs ergänzen.

Kriterien für eine Änderung der antiretroviralen Therapie bei Therapieversagen sind:

• Reduktion der HIV-RNA im Plasma 4–8 Wochen nach Behandlungsbeginn um weniger als 0,5–0,7 log|n;
• Unfähigkeit, die Viruslast innerhalb von 4–6 Monaten nach Beginn der Therapie auf ein nicht nachweisbares Niveau zu senken;
• Wiederaufnahme des Virusnachweises im Plasma nach anfänglicher Unterdrückung auf nicht nachweisbare Werte, was die Entwicklung einer Resistenz bestätigt;
• dreifacher oder stärkerer Anstieg der HIV-RNA im Plasma;
• nicht nachweisbare Virämie bei Patienten, die eine duale NRTI-Kombinationstherapie erhalten (Patienten, die duale NRTIs erhalten und das Ziel einer nicht nachweisbaren Viruslast erreichen, können wählen, ob sie dieses Regime fortsetzen oder auf ein Regime mit höherer Priorität umsteigen möchten. Frühere Erfahrungen zeigen, dass bei mehr Patienten, die weiterhin eine duale NRTI-Therapie erhalten, letztendlich ein virologisches Versagen auftritt als bei Patienten, die Regime mit höherer Priorität erhalten);
• anhaltender Rückgang der CD4+-T-Zellzahl, bestätigt durch mindestens zwei separate Studien;
• klinische Verschlechterung.

Bei drei Patientenkategorien sollte die antiretrovirale Therapie umgestellt werden:

• Personen, die ein oder zwei NRTIs einnehmen und deren Viruslast nachweisbar oder nicht nachweisbar ist:
• Personen, die eine starke Kombinationstherapie, einschließlich IP, erhalten und bei denen nach anfänglicher Unterdrückung auf ein nicht nachweisbares Niveau eine Neurämie auftritt;
• Menschen, die eine starke Kombinationstherapie, einschließlich AIs, erhalten, deren Viruslast nie unter die Nachweisgrenze gesunken ist.

Das modifizierte Behandlungsschema sollte bei allen Patienten die Virusaktivität so weit wie möglich unterdrücken. Für die erste Personengruppe ist die Auswahl an neuen Kombinationen jedoch viel größer, da sie keine IP erhalten hat.

Bei der Diskussion alternativer Behandlungsschemata sollten die Wirksamkeit des Ersatzschemas, die Verträglichkeit des Arzneimittels und die Einhaltung des Schemas durch den Patienten berücksichtigt werden.

Empfehlungen zur Therapieanpassung (Leitlinien zur Behandlung von HIV-Infektionen bei Erwachsenen und Jugendlichen, US-Gesundheitsministerium, Mai 1999).

Empfehlungen für Therapieänderungen variieren je nach Indikation. Wenn die gewünschte Viruslastreduktion erreicht wurde, der Patient jedoch eine Toxizität oder Unverträglichkeit entwickelt, sollte das auslösende Medikament durch ein anderes Medikament derselben Wirkstoffklasse mit einem anderen Toxizitäts- und Verträglichkeitsprofil ersetzt werden. Auf dem 7. Europäischen Symposium zur HIV-Therapie „For Life“ in Budapest vom 1. bis 3. Februar 2002 waren folgende Fragen der HIV-Therapie relevant: Was ist nach dem ersten Therapieversagen zu tun? Wie wählt man die Zweitlinientherapie? Und wie findet man ein Therapieschema, das die HIV-RNA möglichst weit auf <50 Kopien senkt? In diesem Fall wird Folgendes empfohlen:

• Analyse der Krankengeschichte – Auswahl des antiretroviralen Medikaments auf Grundlage von Expertenmeinungen und Überlegungen zum Behandlungsstandard
• Resistenzanalyse: genotypisch und/oder phänotypisch, Kreuzresistenz.
• Sorgfältige Abwägung der Verträglichkeit/Toxizität.
• Bei der Bestimmung der Arzneimittelkonzentrationen im Körper sollte Folgendes berücksichtigt werden:
  • Einhaltung der Behandlung;
  • Arzneimittelwechselwirkungen – IP, in Kombination mit ihrer Verstärkung durch Ritonavir, unter Berücksichtigung der Toxizität und insbesondere der mitochondrialen Hypertoxizität;
  • Überwachung der Arzneimittelkonzentrationen;
  • Pharmakokinetik von Arzneimitteln.

Wurde die gewünschte Viruslastreduktion erreicht, der Patient aber ein nicht-prioritäres Therapieschema (zwei NRTIs oder Monotherapie) erhalten, kann die begonnene Therapie unter sorgfältiger Überwachung der Viruslast fortgesetzt oder das bestehende Therapieschema entsprechend den intensiven Therapieschemata um ein weiteres Medikament ergänzt werden. Die meisten Experten gehen davon aus, dass nicht-intensive Therapieschemata zum Scheitern verurteilt sind, und empfehlen daher prioritäre Therapieschemata. Es gibt Belege für das Versagen therapeutisch wirksamer Therapieschemata mit PIs aufgrund der Entwicklung kreuzresistenter HIV-Stämme, insbesondere wenn die Virusreplikation nicht vollständig unterdrückt wurde. Solche Phänomene sind besonders charakteristisch für die PI-Klasse. Es ist offensichtlich, dass Virusstämme, die gegen einen der PIs resistent geworden sind, gegenüber den meisten oder allen PIs weniger empfindlich werden. Daher kann der Erfolg einer Kombination aus PIs und zwei NNRTIs begrenzt sein, selbst wenn sich alle Komponenten vom vorherigen Therapieschema unterscheiden; in diesem Fall ist ein Wechsel auf zwei PIs möglich. Mögliche Kombinationen von zwei PIs werden derzeit aktiv untersucht.

Eine Therapieänderung aufgrund eines Therapieversagens sollte idealerweise den Ersatz aller Komponenten durch bisher nicht vom Patienten verwendete Medikamente beinhalten. Typischerweise werden zwei neue NRTIs und ein neuer PI, zwei PIs mit einem oder zwei neuen NRTIs oder ein PI in Kombination mit einem NNRTI eingesetzt. Bei der Anwendung von Proteaseinhibitoren oder PIs+NNRTIs können aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen Dosisanpassungen erforderlich sein.

Verschiedene antivirale Therapieschemata werden begründet. Eine antiretrovirale Therapie – Monotherapie mit Hausmitteln – Timazid 0,2 x 3-mal, Phosphazid 0,4 x 3-mal täglich – wird in den Anfangsstadien einer HIV-Infektion mit einer CD4-Zellzahl unter 500 und/oder einer Viruslast von 20.000 bis 100.000 HIV-RNA-Kopien empfohlen. Eine bi-antiretrovirale Therapie mit Reverse-Transkriptase-Hemmern ist bei klinischen Manifestationen und bei Unwirksamkeit einer Monotherapie unter Berücksichtigung der CD4-Zellzahl und der Viruslast angezeigt. Die Autoren halten es jedoch für möglich, eine Kombinationstherapie nur nach klinischer Indikation und ohne Labordaten zu verschreiben.

Der führende Wissenschaftler zu diesem Thema, B. Gazzard (1999), zeichnet ein pessimistisches Bild der zukünftigen Therapie der HIV-Infektion. Eine hochaktive antiretrovirale Standardtherapie, die zwei NRTIs in Kombination mit Proteaseinhibitoren (NNRTIs) umfasst, reduziert die Viruslast auf ein Niveau, das selbst mit den empfindlichsten Methoden nicht mehr nachweisbar ist. Diese antiretrovirale Therapie ist der Standard für die Behandlung von Patienten, die zuvor keine antiretrovirale Therapie erhalten haben.

Allerdings lassen langfristige, dreijährige klinische Studien Zweifel an der Wirksamkeit der Behandlung aufkommen. Zweitens sind die Kosten einer einjährigen Kombinationstherapie recht hoch. Drittens erfordern Studien zu Komfort, Toxizität, pharmakologischen Wechselwirkungen, Resistenzen und mangelnder Wirksamkeit neue Ideen für die antiretrovirale Therapie.

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Einhaltung des HIV-Behandlungsplans

Eine hochaktive antiretrovirale Therapie erfordert die Einhaltung des Behandlungsschemas, um gute Ergebnisse zu erzielen. Die Nichteinhaltung des vorgeschriebenen Behandlungsschemas führt dazu, dass das Medikament keine Wirkung zeigt. Die Hauptgefahr besteht darin, dass eine unzureichende Dosis eines antiretroviralen Medikaments aufgrund der Nichteinhaltung des Behandlungsschemas zu einem Anstieg der DNA-Menge im Plasma, der Entwicklung von Arzneimittelresistenzen und negativen Folgen für Krankheitsverlauf und Tod führen kann. Faktoren, die die Genauigkeit der Medikamenteneinnahme durch den Patienten beeinflussen, sind:

• Stadium der Krankheit: Der Patient muss sich der Gefahr bewusst sein, die von der Krankheit ausgeht, und davon überzeugt sein, dass die Einhaltung des Behandlungsplans diese Gefahr verringern wird;
• Das Behandlungsschema muss darauf schließen lassen, dass der Patient die Komplexität, Dauer, Sicherheit und Kosten des ihm vorgeschlagenen Behandlungsschemas versteht.
• Im Verhältnis zwischen Patient und medizinischem Fachpersonal muss der Arzt darauf achten, dass die verordnete Behandlung im Hinblick auf den Nutzen für den Patienten und den Krankheitsverlauf konsequent eingehalten wird.

Die initiale antiretrovirale Therapie sollte sorgfältig unter Berücksichtigung der Wünsche und des Lebensstils des Patienten ausgewählt werden. Die Einbeziehung eines Pharmakologen, der die pharmakologischen Eigenschaften des Arzneimittels detailliert kennt, ist äußerst wichtig. Der Apotheker sollte mit dem Patienten die Anzahl der täglich einzunehmenden Tabletten, die Möglichkeit geeigneter Behandlungsoptionen, die Einhaltung von Einnahmeintervallen sowie diätetische Anforderungen und Einschränkungen besprechen. Besonders wichtig sind Nebenwirkungen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (siehe Anhänge). Auch die Lagerungsbedingungen von Arzneimitteln müssen berücksichtigt werden. Manche Arzneimittel werden unter besonderen Bedingungen gelagert, was bei Einnahme außer Haus zu beachten ist. Manche Patienten haben Schluckbeschwerden, für die flüssige Arzneimittel gewählt werden sollten.

Einer der wichtigsten Aspekte ist die Zusammenarbeit zwischen Patient und medizinischem Fachpersonal, die auf Respekt für beide Seiten und einem ehrlichen Informationsaustausch (Verständnis – „Compliance“) basiert. Um die Einhaltung des Behandlungsplans zu verbessern, ist es notwendig, die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten zu berücksichtigen, die verschriebenen Anweisungen zu erläutern und ihn an die Einhaltung des Behandlungsplans zu erinnern. Es ist ratsam, nach jedem Beratungsgespräch zu überprüfen, was der Patient sich gemerkt hat. Bei Nachuntersuchungen ist enger Kontakt mit dem Patienten ratsam, die Möglichkeit, ihn zu besuchen oder anzurufen, um Schwierigkeiten bei der Medikamenteneinnahme und der Einhaltung des Behandlungsplans zu klären. Es gilt die Regel: dem Patienten das beste Medikament unter Berücksichtigung seines Lebensstils zu geben. Ein Apotheker, der mit dem Patienten alle Fragen im Zusammenhang mit der eingenommenen Medikation bespricht, kann eine wichtige Rolle spielen und dem HIV-Infizierten helfen, das beste Behandlungsergebnis zu erzielen.

Gründe für die geringe Einhaltung der APT:

• das Problem der psychischen Angemessenheit des Patienten (Depression, Drogenabhängigkeit, psychotrope Nebenwirkungen von Medikamenten),
• eine erhebliche Anzahl von Tabletten, die täglich eingenommen werden müssen (manchmal etwa 40),
• mehrere Medikamentendosen pro Tag,
• erschwerte Bedingungen für die Einnahme von Medikamenten im Zusammenhang mit:
  • Uhrzeit,
  • Vorhandensein, Art und Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme,
  • Einnahme anderer Medikamente,
  • die Besonderheiten der Verabreichung (zum Beispiel muss Indinavir mit mindestens 1,5 Litern Flüssigkeit eingenommen werden, bei 3 Dosen sind das 4,5 Liter täglich),
  • große Tabletten und Kapseln,
  • unangenehmer Geschmack von Medikamenten (Ritonavir schmeckt beispielsweise wie eine Mischung aus Alkohol und Rizinusöl),
  • schwere Nebenwirkungen (insbesondere des zentralen Nervensystems, Lygudystrophie, Hyperglykämie, Laktatazidose, Hyperlipidämie, Blutungen, Osteoporose, Hautausschlag usw.),
  • fortgesetzter Drogenkonsum.

Eine geringe Therapietreue führt zu:

• eine Erhöhung der Viruslast, eine Verschlechterung des Zustands und eine Erhöhung der Sterblichkeit,
• Resistenzentwicklung,
• ein starker Rückgang seiner Wirksamkeit.

Unzureichende Therapietreue ist der Hauptgrund für die nachlassende Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie (ART). Die häufigsten Gründe dafür sind: Überlastung oder Vergesslichkeit (52 %), Abwesenheit von zu Hause (46 %), Veränderungen des Lebensstils (45 %), Depressionen (27 %), Medikamentenmangel (20 %) usw. Die Prävalenz von Verstößen gegen das verordnete Behandlungsschema liegt zwischen 23 % und 50 %. Eine effektive Möglichkeit zur Verbesserung der Therapietreue ist die Anwendung einfacherer Medikamentenschemata, vorzugsweise mit einmal täglicher Gabe, z. B. 400 mg DDL (Videx), 300 mg Lamivudin (Epivir), 1,0 mg Zerit (Stavudin) pro Tag usw.

Die einmal tägliche Einnahme ist, wie N. Nelson (2002) zeigte, wirksam und gut verträglich. Eine Reduzierung der Tablettenanzahl erleichtert die Verabreichung, verbessert die Adhärenz und hat somit einen potenziellen Therapieerfolg.

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Antiretrovirale Therapie: Nebenwirkungen

Gemäß der Klassifikation (Antiretrovirale Richtlinien, 2002) unterscheidet man zwischen klassenspezifischen Nebenwirkungen (charakteristisch für eine Medikamentenklasse) und solchen, die für bestimmte Medikamente innerhalb einer Klasse charakteristisch sind.

Klassenspezifische Nebenwirkungen von NRTIs: Hyperlaktatämie mit möglicher Leberverfettung, in seltenen Fällen Lipodystrophie (Lenzon, 1997).

Zu den klassenspezifischen Nebenwirkungen von IPs gehören gastrointestinale Störungen, Hyperlipidämie, Lipodystrophie und eine verminderte Insulinempfindlichkeit des peripheren Gewebes. Durch IPs verursachte Stoffwechselstörungen korrelieren mit der Dauer ihrer Anwendung. Fettstoffwechselstörungen können ein Risikofaktor für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sein.

Ansätze zur Reduzierung der Nebenwirkungen der APT: Auswahl nebenwirkungsarmer Medikamentenkombinationen, Optimierung der Medikamentendosierung (Einsatz von Monitoring), Möglichkeit einer Behandlungspause, späterer Therapiebeginn oder abwechselnde Gabe verschiedener Therapieschemata, Einsatz neuer, weniger toxischer Medikamente bzw. weniger toxischer Darreichungsformen.

Die Anwendung von Proteasehemmern führte zur Entwicklung des Lipodystrophie-Syndroms, das durch eine Umverteilung der Fettdepots gekennzeichnet ist: Verlust von Fettgewebe im Gesicht und Fettablagerungen im Bauch- und Nackenbereich (Büffelnacken) mit Brustvergrößerung sowie Diabetes und dem Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Reverse-Transkriptase-Hemmer sind an diesem Syndrom weniger beteiligt. Der Autor beschreibt dieses Syndrom unter Berücksichtigung weiterer Literaturdaten. Körperliche und metabolische Störungen beim Lipodystrophie-Syndrom

A. Eines oder mehrere der folgenden Symptome während der Einnahme von Proteasehemmern.

1. Reduzierung oder Verlust von Fett im Gesicht, an Armen und Beinen.
2. Fettansammlungen am Bauch, im Nacken („Büffelnacken“) und an der Brust bei Frauen.
3. Trockene Haut und Lippen.

B. Stoffwechselstörungen

Hyperlipidämie ist eine spezifische Folge von Proteasehemmern. Die Dauer der PI-Behandlung ist ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von Stoffwechselstörungen. Hypercholesterinämie tritt bei 26 % der Patienten auf, die PI ein Jahr lang einnahmen, bei 51 % nach zwei Jahren und bei 83 % nach drei Jahren. Eine Lipodystrophie entwickelt sich bei mehr als 60 % der Patienten, die PI einnahmen (Saag M., 2002). Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Symptome sind kein Grund, Proteasehemmer abzusetzen. Es muss über die Umstellung auf Naefavirenz oder die Verschreibung des Proteasehemmers Atazanavir entschieden werden, der keine Lipopolydystrophie verursacht und das Syndrom sogar korrigieren kann.

Medikamente zur Behandlung von Dyslipidämie:

• Statine – unterdrücken die Cholesterinsynthese.

Fibrate – stimulieren die Aktivität der LP-Lipase. Gallenadsorbierende Harze – erhöhen die Entfernung von Cholesterin und Lipiden aus dem Körper.

Lipostat (Pravastatin-Natrium). Jede Tablette enthält 10 oder 20 mg Pravastatin-Natrium. Sonstige Bestandteile: Lactose, Povidon, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarboxymethylcellulose und Magnesiumstearat.

Lipostat gehört zur Klasse der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, neuen hypolipidämischen Wirkstoffen, die die Cholesterinbiosynthese reduzieren. Diese Wirkstoffe sind kompetitive Inhibitoren der 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase (HMG-CoA), einem Enzym, das die erste Phase der Cholesterinbiosynthese katalysiert, nämlich die Umwandlung von HMG-CoAM in Mevalonat, die die Geschwindigkeit des gesamten Prozesses bestimmt.

Die Behandlung mit Lipostat sollte als ein Bestandteil einer Intervention zur Behandlung mehrerer Risikofaktoren bei Personen mit erhöhtem Risiko für atherosklerotische Gefäßerkrankungen aufgrund von Hypercholesterinämie betrachtet werden.

Lipostat sollte zusätzlich zu einer Diät mit eingeschränktem Gehalt an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin in Fällen angewendet werden, in denen die Reaktion auf Diät und andere nicht-medikamentöse Behandlungen nicht ausreicht.

Art der Anwendung und Dosierung. Vor Beginn der Behandlung mit Lipostat sollte dem Patienten eine Standarddiät zur Senkung des Cholesterinspiegels verordnet werden. Während der Behandlung mit dem Medikament sollte der Patient diese Diät fortsetzen. Die empfohlene Dosis von Lipostat beträgt 10 bis 40 mg einmal täglich vor dem Schlafengehen. Die übliche Anfangsdosis beträgt 10–20 mg. Bei stark erhöhtem Serumcholesterinspiegel (z. B. Gesamtcholesterin über 300 mg/dl) kann die Anfangsdosis auf 40 mg pro Tag erhöht werden. Lipostat kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, und die Tagesdosis kann auf mehrere Dosen aufgeteilt werden. Da die maximale Wirkung der verschriebenen Dosis innerhalb von vier Wochen eintritt, sollten während dieser Zeit regelmäßig die Lipidwerte bestimmt und die Dosis unter Berücksichtigung des Ansprechens des Patienten auf das Medikament und der festgelegten Behandlungsregeln entsprechend angepasst werden.

Zu den schwerwiegenden Komplikationen zählen Osteopenie, Osteoporose und Osteoneurose. Patienten mit Knochen- oder Gelenkschmerzen werden Röntgenuntersuchungen empfohlen. Die Behandlung erfolgt mit Kalzium-Phosphor- und Vitaminpräparaten. Bei Osteonekrose und pathologischen Frakturen ist eine chirurgische Behandlung angezeigt.

Leitlinien für den integrierten Einsatz von Arzneimitteln

1. Rechnen Sie mit Abweichungen vom Behandlungsplan. Gehen Sie immer davon aus, dass der Behandlungsplan nicht eingehalten wird.
2. Betrachten Sie die Behandlung aus der Perspektive des Patienten. Gesundheitsdienstleister sollten die Situation jedes einzelnen Patienten verstehen. Der Arzt sollte die Erwartungen, Ziele, Gefühle und Ansichten des Patienten in Bezug auf Krankheit und Behandlung kennen.
3. Entwickeln Sie eine Partnerschaft zwischen Patient und Arzt. Die Verantwortung für getroffene Entscheidungen sollte zu gleichen Teilen zwischen Patient und Arzt liegen. Das bedeutet, dass der Patient zugängliche und verständliche Informationen erhält, um angemessene Therapieentscheidungen treffen zu können.
4. Nehmen Sie eine patientenorientierte Haltung ein. Die Patientenzufriedenheit ist das Hauptkriterium. Die Fragen, Wünsche und Gefühle des Patienten sollten den Ausgangspunkt der Therapie bilden. Abweichungen sollten besprochen werden.
5. Individualisieren Sie die Behandlung. Alle Aspekte der Therapie und alle notwendigen Hilfsmittel sollten individuell besprochen werden. Universallösungen sollten vermieden werden.
6. Beziehen Sie die Familie in die gemeinsame Arbeit ein. Familie und enge Freunde sollten unterstützend in den Behandlungsprozess einbezogen werden. Dem Patienten sollte geholfen werden, sein soziales Umfeld im Kampf gegen die Krankheit nicht zu verlassen.
7. Dauer und Verfügbarkeit sicherstellen. Der Patient muss sich über die Dauer und Verfügbarkeit der Therapie absolut im Klaren sein.
8. Ziehen Sie die Dienste anderer Sozial- und Gesundheitsfachkräfte in Betracht. Ein Arzt kann nur einen Teil der professionellen Hilfe bei der Bekämpfung der Krankheit leisten. Weitere Spezialisten müssen hinzugezogen werden.
9. Wiederholen Sie alles. Während der gesamten Behandlung müssen kontinuierlich Anstrengungen unternommen werden, um eine Zusammenarbeit innerhalb der therapeutischen Beziehung zu erreichen.
10. Geben Sie nicht auf. Das Thema Compliance ist äußerst komplex und vielschichtig. Die Einstellung zu Krankheit und Tod ist ein grundlegendes Thema im Leben, insbesondere in der Arzt-Patienten-Beziehung. Nur in enger und stetiger Zusammenarbeit können Arzt und Patient Erfolge erzielen.

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