Röntgenbilder von Herzläsionen

Ischämische Herzkrankheit. Myokardinfarkt

Die ischämische Herzkrankheit wird durch eine Störung des koronaren Blutflusses und eine allmähliche Abnahme der Myokardkontraktilität in ischämischen Zonen verursacht. Eine beeinträchtigte Myokardkontraktilität kann mithilfe verschiedener Ultraschalldiagnostikmethoden festgestellt werden. Die einfachste und zugänglichste davon ist die Echokardiographie. Sie bestimmt die ungleichmäßigen Kontraktionen verschiedener Abschnitte der linken Ventrikelwand. In der ischämischen Zone wird üblicherweise eine Abnahme der Amplitude der Ventrikelwandbewegung während der Systole beobachtet. Die Dicke des interventrikulären Septums und die systolische Verdickung des Myokards sind reduziert. Die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels wird mit zunehmenden Kontraktionen des linken Ventrikels reduziert (später nimmt auch die Ejektionsfraktion des rechten Ventrikels ab). Lokale Kontraktilitätsstörungen werden in der Zeit beobachtet, in der keine ausgeprägten Anzeichen eines Kreislaufversagens vorliegen.

Wertvolle Informationen über den Blutfluss im Herzmuskel können mithilfe von Radionuklidstudien – Perfusionsszintigraphie und Einzelphotonen-Emissionstomographie – gewonnen werden. Mit diesen Methoden ist es möglich, nicht nur qualitative, sondern auch, was besonders wichtig ist, quantitative Merkmale der Tiefe der Schädigung des Herzmuskels zu erhalten. Beta-Dionuklidmethoden sind besonders effektiv bei der Durchführung von Belastungstests, insbesondere einem Fahrradergometrietest. Szintigramme mit T1-Chlorid werden zweimal durchgeführt: unmittelbar nach körperlicher Anstrengung und nach Ruhe (für 1-2 Stunden). Bei Patienten mit Myokardischämie zeigt das anfängliche Szintigramm eine verringerte Fixierung des Radiopharmakons. Eine Normalisierung des szintigraphischen Bildes nach Ruhe weist auf eine vorübergehende Durchblutungsstörung hin – eine stressinduzierte Ischämie. Wenn der zuvor registrierte Defekt in der Ansammlung des Radiopharmakons bestehen bleibt, wird ein anhaltender Blutkreislaufverlust beobachtet, normalerweise als Folge einer Narbenbildung am Myokard.

Die Computertomographie kann auch bei der Diagnose einer ischämischen Herzerkrankung hilfreich sein. Die ischämische Muskelzone weist unter intravenöser Kontrastmittelgabe eine geringere Dichte auf und ist durch eine Verzögerung des Kontrastmittelpeaks gekennzeichnet. In dieser Zone ist die systolische Verdickung des Myokards reduziert und die Beweglichkeit der inneren Kontur der Ventrikelwand verringert.

Die endgültige Schlussfolgerung über den Zustand des koronaren Blutflusses wird anhand der Ergebnisse der Koronarangiographie gezogen. Röntgenbilder können mit Kontrastmittel gefüllte Koronararterien mit ihren Verzweigungen 1.–3. Ordnung identifizieren, Lokalisation und Art pathologischer Veränderungen (Verengung und Krümmung der Gefäße, Ungleichmäßigkeit ihrer Konturen, Verschluss bei Thrombose, Vorhandensein von Randdefekten an Stellen mit atherosklerotischen Plaques, Zustand der Kollateralen) feststellen. Der Hauptzweck der Koronarangiographie besteht jedoch darin, den Bedarf für eine transluminale Angioplastie oder einen komplexen chirurgischen Eingriff – einen aortokoronaren Bypass – zu ermitteln und entsprechende Taktiken zu entwickeln.

Die wichtigste klinische Manifestation einer Myokardischämie sind bekanntermaßen anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen im Herzbereich. Ähnliche Schmerzen können jedoch auch bei Myokardiopathien, Aortenstenose, trockener Perikarditis, Lungen- und Zwerchfellerkrankungen, motorischen Störungen der Speiseröhre und neurozirkulatorischen Störungen auftreten. Im Folgenden wird in Form eines Diagnoseprogramms die Taktik der radiologischen Untersuchung zur Differentialdiagnose dieser pathologischen Zustände vorgestellt.

Eine weit verbreitete Methode zur Behandlung ischämischer Herzerkrankungen, die durch eine Stenose oder Obstruktion einer Koronararterie oder eines ihrer Abzweige verursacht werden, ist die perkutane transluminale Angioplastie. Dabei wird unter Röntgenkontrolle ein dünner Katheter mit einem Ballon in den verengten Gefäßabschnitt eingeführt. Durch das Aufblasen des Ballons wird die Stenose reduziert oder beseitigt und der Koronarblutfluss wiederhergestellt.

Ein akuter Myokardinfarkt wird anhand des klinischen Bildes, der Ergebnisse des Elektrokardiogramms, der Herzenzymtests und der Myoglobinkonzentration im Serum erkannt. In Zweifelsfällen sowie zur Abklärung von Ort und Ausmaß des Infarkts und des Zustands des Lungenkreislaufs werden jedoch Bestrahlungsmethoden eingesetzt. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann auf der Station oder der Intensivstation durchgeführt werden. Unmittelbar nach dem Infarkt zeigen die Bilder eine Zunahme des Herzschattens und eine venöse Stauung der Lunge, insbesondere in den Oberlappen, aufgrund einer verminderten Pumpfunktion des Herzens. Wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert, entwickelt sich die Stauung zu einem interstitiellen Ödem oder einem gemischten interstitiellen-alveolären Lungenödem. Wenn sich der Zustand des Patienten verbessert, verschwinden die Phänomene des Ödems und der Lungenstauung. In den ersten zwei Wochen nach dem Infarkt verringert sich die Größe des Herzens bei wiederholten Röntgenaufnahmen um etwa ein Viertel, und bei jungen Menschen geschieht dies langsamer als bei älteren Menschen.

Ultraschalluntersuchungen können auch am Krankenbett durchgeführt werden. In den ersten Krankheitsstunden lassen sich Bereiche allgemeiner oder lokaler Beeinträchtigung der linksventrikulären Kontraktilität identifizieren und deren Ausdehnung beobachten. Besonders charakteristisch ist das Auftreten eines Hypokinesiebereichs im Bereich der gestörten Blutversorgung mit Hyperkinesie benachbarter intakter Bereiche. Wiederholte Ultraschalluntersuchungen sind wichtig, um einen frischen Infarkt von narbigen Veränderungen zu unterscheiden. Die Sonographie ermöglicht die Erkennung von Infarktkomplikationen wie Papillarmuskelrupturen mit eingeschränkter Mitralklappenfunktion und Ruptur des interventrikulären Septums.

Die direkte Visualisierung des Myokards kann durch Szintigraphie oder Einzelphotonen-Emissionstomographie erreicht werden. Die ischämische Zone kann Tc-Pyrophosphat ansammeln und so einen begrenzten Bereich der Hyperfixierung erzeugen (positive Szintigraphie). Wenn dem Patienten T1-Chlorid verabreicht wird, ist das szintigraphische Bild des Herzens umgekehrt: Vor dem Hintergrund eines normalen Bildes des Herzmuskels wird ein Defekt in der Ansammlung des Radiopharmakons festgestellt (negative Szintigraphie).

Zur Erkennung eines Aneurysmas nach einem Infarkt sind strahlentherapeutische Verfahren erforderlich. Ultraschall und CT zeigen eine Ausdünnung der Ventrikelwand im Aneurysmabereich, paradoxe Pulsation dieses Wandabschnitts, Deformationen des Ventrikelraums und eine verminderte Auswurffraktion. Die Dopplerographie zeigt Wirbelblutbewegungen im Aneurysma und eine verminderte Blutflussgeschwindigkeit in der Ventrikelspitze. Intrakardiale Thromben lassen sich sowohl im Sonogramm als auch im CT erkennen. Mithilfe der MRT lässt sich der Bereich des Myokardinfarkts bestimmen und ein direktes Bild des Herzaneurysmas gewinnen.

Mitralklappendefekte

Die Strahlendiagnostik von Mitralklappenfehlern basiert hauptsächlich auf Ultraschall- und Röntgendaten. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz schließen sich die Klappen während der Systole nicht vollständig, was dazu führt, dass Blut aus der linken Herzkammer in den linken Vorhof strömt. Dieser ist mit Blut überfüllt, und der Druck steigt an. Dies beeinträchtigt die Lungenvenen, die in den linken Vorhof münden – es entsteht eine venöse Plethora der Lunge. Der Druckanstieg im Lungenkreislauf überträgt sich auf die rechte Herzkammer. Seine Überlastung führt zu einer Myokardhypertrophie. Auch die linke Herzkammer dehnt sich aus, da sie mit jeder Diastole ein erhöhtes Blutvolumen erhält.

Das Röntgenbild einer Mitralklappeninsuffizienz besteht aus Veränderungen des Herzens selbst und des Lungenmusters. Das Herz nimmt eine Mitralform an. Dies bedeutet, dass seine Taille geglättet ist und der rechte Herzwinkel über dem üblichen Niveau liegt. Der zweite und dritte Bogen der linken Kontur des Herzschattens ragen aufgrund der Ausdehnung des Lungenkegels und des Stammes der Lungenarterie in das Lungenfeld hinein. Der vierte Bogen dieser Kontur ist verlängert und nähert sich der Medioklavikularlinie. Bei schwerer Klappeninsuffizienz wird die Erweiterung der Lungenvenen als Manifestation einer venösen Fülle der Lunge festgestellt. Auf den Bildern in Schrägprojektionen ist eine Vergrößerung des rechten Ventrikels und des linken Vorhofs dargestellt. Letzterer drückt die Speiseröhre entlang eines Bogens mit großem Radius zurück.

Der Wert der Ultraschalluntersuchung wird dadurch bestimmt, dass das morphologische Bild durch Daten zur intrakardialen Hämodynamik ergänzt wird. Die Dilatation des linken Vorhofs und des linken Ventrikels wird sichtbar. Die Amplitude der Mitralklappenöffnung ist erhöht, Wirbelbewegungen des Blutes werden über ihren Klappen aufgezeichnet. Die Wand des linken Ventrikels ist verdickt, seine Kontraktionen sind verstärkt, und in der Systole wird ein umgekehrter (regurgitanter) Blutfluss in den linken Vorhof festgestellt.

Wenn die Mitralöffnung verengt ist, wird der Blutfluss vom linken Vorhof zum linken Ventrikel behindert. Der Vorhof dehnt sich aus. Das während jeder Systole darin verbleibende Blut verhindert die Entleerung der Lungenvenen. Es kommt zu einer venösen Lungenstauung. Bei einem mäßigen Druckanstieg im Lungenkreislauf kommt es lediglich zu einer Vergrößerung des Kalibers der Lungenvenen und einer Erweiterung des Stammes und der Hauptäste der Lungenarterie. Erreicht der Druck jedoch 40–60 mmHg, kommt es zu einem Krampf der Lungenarteriolen und kleiner Äste der Lungenarterie. Dies führt zu einer Überlastung des rechten Ventrikels. Er muss zwei Barrieren überwinden: die erste – auf der Ebene der Mitralklappenstenose und die zweite – auf der Ebene der spasmodischen Arteriolen.

Bei einer Mitralklappenstenose zeigt die Röntgenuntersuchung ebenfalls eine Mitralkonfiguration des Herzens, diese unterscheidet sich jedoch von einer Mitralklappeninsuffizienz. Erstens ist die Taille des Herzens nicht nur geglättet, sondern wölbt sich aufgrund des Pulmonalkegels, des Stammes der Pulmonalarterie und des linken Vorhofohrs sogar vor. Zweitens ist der vierte Bogen der linken Herzkontur nicht verlängert, da der linke Ventrikel nicht vergrößert ist, sondern im Gegenteil weniger Blut enthält als normal. Die Lungenwurzeln sind aufgrund der Äste der Pulmonalarterie erweitert. Die Folge von Lymphostase und Ödemen der interlobulären Septen sind schmale dünne Streifen in den unteren äußeren Teilen der Lungenfelder - die sogenannten Kerley-Linien.

Am aussagekräftigsten ist das Ultraschallbild einer Mitralklappenstenose. Der linke Vorhof ist erweitert. Die Mitralklappensegel sind verdickt, ihr Bild im Sonogramm kann geschichtet sein. Die diastolische Schließgeschwindigkeit der Mitralklappensegel ist reduziert, und das hintere Segel beginnt sich in die gleiche Richtung wie das vordere zu bewegen (normalerweise entgegengesetzt). In der Dopplerographie befindet sich das Kontrollvolumen primär oberhalb der Mitralklappe. Die Dopplerkurve ist abgeflacht, in schweren Fällen weist der Blutfluss einen turbulenten Charakter auf.

Sowohl Röntgen als auch Sonographie können Verkalkungen im Mitralring sichtbar machen. Im Sonogramm verursachen sie starke Echosignale; im Röntgenbild erscheinen sie als unregelmäßig geformte, klumpige Schatten, die oft zu einem ungleichmäßig breiten Ring gruppiert sind. Die CT, insbesondere mit einem Elektronenstrahltomographen, ist die empfindlichste Methode zur Erkennung von Verkalkungen. Sie ermöglicht die Erfassung selbst von Mikroverkalkungen. Darüber hinaus ermöglichen CT und Sonographie die Feststellung einer Thrombusbildung im linken Vorhof.

Jeder Mitralklappenfehler ist isoliert betrachtet selten. In der Regel wird eine kombinierte Läsion mit der Ausbildung einer Mitralklappeninsuffizienz und gleichzeitig einer Stenose der Öffnung beobachtet. Solche kombinierten Defekte weisen die Merkmale jedes einzelnen auf. Ein besonderer pathologischer Zustand der Mitralklappe ist ihr Prolaps, d. h. das Absacken eines oder beider Klappensegel in den linken Vorhof im Moment der Kontraktion des linken Ventrikels. Dieser Zustand wird durch Ultraschalluntersuchung in Echtzeit erkannt.

Aortendefekte

Bei einer Aortenklappeninsuffizienz gewährleisten die Klappensegel nicht die Dichtheit des linken Ventrikels: In der Diastole fließt ein Teil des Blutes aus der Aorta in die Aortahöhle zurück. Es kommt zu einer diastolischen Überlastung des linken Ventrikels. In den frühen Stadien der Defektbildung wird die Kompensation durch eine Erhöhung des Schlagvolumens erreicht. Der vermehrte Blutausstoß führt zu einer Ausdehnung der Aorta, vor allem im aufsteigenden Teil. Es entwickelt sich eine Hypertrophie des linksventrikulären Myokards.

Die Röntgenuntersuchung zeigt die Aortenform des Herzens. Die Herztaile ist durch die Verlängerung und Konvexität des linken Ventrikelbogens deutlich vertieft und betont. Die Sonographie zeigt sofort tiefe und schnelle Kontraktionen des linken Ventrikels und ein ebenso schwungvolles Pulsieren der aufsteigenden Aorta. Der Hohlraum des linken Ventrikels ist erweitert, der Durchmesser des supravalvulären Abschnitts der Aorta vergrößert. Weitere wichtige Daten sind: Hypertrophie des linksventrikulären Myokards und kleinamplitudige Schwingungen des vorderen Mitralklappensegels durch die Rückflusswelle des Blutes.

Bei einem anderen Aortendefekt – der Aortenstenose – entleert sich der linke Ventrikel während der Systole nicht vollständig. Das verbleibende Blut erzeugt zusammen mit dem aus dem linken Vorhof fließenden Blut zusätzliches Volumen, wodurch sich der Hohlraum des linken Ventrikels ausdehnt, sodass das Herz auf Röntgenbildern eine Aortenform annimmt. Der Bogen des linken Ventrikels ist abgerundet und nach links verschoben. Parallel dazu dehnt sich der aufsteigende Teil der Aorta aus, da ein starker Blutstrom durch die verengte Öffnung in ihn hineinströmt. Im Allgemeinen ähnelt das Bild einer Aorteninsuffizienz, es gibt jedoch eine Besonderheit: Wenn Sie eine Fluoroskopie durchführen, werden anstelle schneller und tiefer Kontraktionen des Herzens langsame und angespannte Bewegungen der Wand des linken Ventrikels beobachtet. Natürlich muss dieses Zeichen - der Unterschied in der Art der Bewegung der Magenwand bei zwei Arten von Aortendefekten - durch Ultraschalluntersuchung erkannt werden, und eine Fluoroskopie ist nur zulässig, wenn keine echokardiographischen Daten vorliegen.

Sonogramme zeigen deutlich eine Vergrößerung der linken Ventrikelkammer und eine Verdickung des Myokards. Deutlich sichtbar sind die verdichteten Klappensegel der Aortenklappe und ihre verringerte Divergenz während der Systole. Gleichzeitig ist eine ausgeprägte Turbulenz des Blutflusses auf Höhe der Aortenklappe und im supravalvulären Raum zu beobachten. Bei Aortendefekten, insbesondere bei Stenose, sind Kalkablagerungen im Bereich des Faserrings und der Klappensegel möglich. Sie werden sowohl in der Röntgenuntersuchung – auf Röntgenaufnahmen, Tomogrammen, Computertomogrammen und Sonogrammen – nachgewiesen.

Die Kombination aus Stenose und Insuffizienz der Aortenklappe manifestiert sich sowohl in der Röntgen- als auch in der Ultraschalluntersuchung durch eine Kombination der Anzeichen der einzelnen Defekte. Es ist zu beachten, dass nicht nur Aortendefekte zur Aortenkonfiguration des Herzens auf Röntgenbildern führen, sondern auch Erkrankungen wie Bluthochdruck und Atherosklerose der Aorta.

Zu den interventionellen Verfahren bei Herzfehlern, vor allem bei Mitralstenose, zählt die Valvuloplastie. Dabei wird ein Ballonkatheter eingesetzt: Durch das Aufblasen des Ballons werden die Verklebungen zwischen den Herzklappen aufgerissen.

Angeborene Defekte

Handbücher zur Inneren Medizin und Chirurgie beschreiben zahlreiche Anomalien in der Entwicklung des Herzens und der großen Gefäße (angeborene Defekte). Bestrahlungsmethoden spielen bei ihrer Erkennung eine wichtige und manchmal entscheidende Rolle. Schon eine routinemäßige Röntgenuntersuchung ermittelt Lage, Größe und Form von Herz, Aorta, Pulmonalarterie, oberer Hohlvene und deren Pulsation. Beispielsweise erscheint bei einem abnormalen venösen Abfluss der Lunge vor dem Hintergrund der unteren Abschnitte der rechten Lunge eine große Vene, die nicht zum linken Vorhof, sondern in Form eines gekrümmten Stammes zum Zwerchfell (das „Krummsäbel“-Symptom) und dann zur unteren Hohlvene verläuft. Anomalien wie die umgekehrte Anordnung der inneren Organe, Dextrokardie, Unterentwicklung des linken Pulmonalarterienastes usw. werden deutlich erfasst. Von besonderer Bedeutung ist die Beurteilung der Blutfüllung der Lunge. Bei Defekten wie offenem Ductus arteriosus (Botallo-Gang), aortopulmonalem Fenster, Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt, Eisenmenger-Komplex wird ein Blutfluss in den Lungenkreislauf (Links-Rechts-Shunt) beobachtet, da der Blutdruck im linken Ventrikel und in der Aorta höher ist als im Pulmonalarteriensystem. Folglich fällt bei der Analyse des Röntgenbildes sofort eine arterielle Fülle der Lunge auf, und umgekehrt wird bei Defekten, bei denen der Blutfluss in den Lungenkreislauf beeinträchtigt ist (Fallot-Tetrade und -Triade, Pulmonalarterienstenose, Ebstein-Anomalie), eine verminderte Lungenvaskularisierung beobachtet. Dopplerographie mit Farbmapping und Magnetresonanzangiographie ermöglichen die direkte Aufzeichnung der Blutbewegung und der volumetrischen Blutflussgeschwindigkeit in den Herzkammern und großen Gefäßen.

Abschließend möchten wir hinzufügen, dass Strahlenuntersuchungen sowohl für die Überwachung des postoperativen Verlaufs als auch für die Beurteilung der langfristigen Behandlungsergebnisse sehr wichtig sind.

Perikarditis

Eine trockene Perikarditis verursacht zunächst keine Symptome bei radiologischer Untersuchung. Mit zunehmender Verdickung und Verhärtung der Perikardschichten wird sie jedoch auf Sonographien und CT-Scans sichtbar. Deutliche Perikardverwachsungen führen zu einer Deformation des Herzschattens im Röntgenbild. Kalkablagerungen in Perikardverwachsungen sind besonders deutlich sichtbar. Manchmal erscheint das Herz im Röntgenbild wie von einer Kalkschale umgeben („Panzerherz“).

Flüssigkeitsansammlungen im Perikard werden mit Ultraschalldiagnostikmethoden zuverlässig erkannt. Das Hauptmerkmal ist das Vorhandensein einer echofreien Zone zwischen der Hinterwand des linken Ventrikels und dem Perikard, und mit einem größeren Flüssigkeitsvolumen - im Bereich der Vorderwand des rechten Ventrikels und hinter dem linken Vorhof. Die Amplitude der Perikardbewegungen ist natürlich deutlich reduziert.

Die Diagnose eines Herzergusses erfolgt mittels CT und MRT mit gleicher Sicherheit. Auch CT-Daten können teilweise zur Beurteilung der Ergussart herangezogen werden, da die Blutbeimischung die Absorption von Röntgenstrahlung erhöht.

Flüssigkeitsansammlungen im Perikardraum führen zu einer Vergrößerung des Herzschattens im Röntgenbild. Der Organschatten nimmt eine dreieckige Form an, und die Darstellung der Herzbögen geht verloren. Ist eine Drainage des Perikardraums erforderlich, erfolgt diese unter Ultraschallkontrolle.