Rheumatische Arthritis

Rheumatische Arthritis ist die häufigste Manifestation von rheumatischem Fieber (RF) und tritt bei 75 % der Patienten beim ersten Anfall auf. Bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen ist die Gelenkbeteiligung oft das einzige Hauptsymptom von RF und verläuft schwerer als bei Kindern.

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Symptome der rheumatoiden Arthritis

Gelenksymptome bei rheumatischem Fieber können von Arthralgie bis hin zu Arthritis mit schmerzhafter Kontraktur reichen. Im klassischen unbehandelten Fall befällt die Arthritis mehrere Gelenke schnell und nacheinander, jeweils für kurze Zeit. Daher wird der Begriff „wandernd“ häufig zur Beschreibung der Polyarthritis bei akutem respiratorischem Fieber verwendet.

Am häufigsten sind große Gelenke der unteren Extremitäten (Knie und Knöchel) betroffen, seltener Ellbogen, Handgelenke, Schultern und Hüften, und kleine Gelenke der Hände, Füße und des Halses sind äußerst selten betroffen. Rheumatoide Arthritis ist in der Regel durch eine akute Entwicklung gekennzeichnet, begleitet von starken Schmerzen, Hyperämie der Haut über den betroffenen Gelenken und deren Schwellung. Gelenkschmerzen sind deutlicher wahrnehmbar als objektive Entzündungszeichen und fast immer von kurzer Dauer. Eine Röntgenaufnahme des Gelenks kann einen kleinen Erguss zeigen, ist aber oft nicht aussagekräftig. Die Synovialflüssigkeit ist steril, ihre ausgeprägte Leukozytose und eine große Menge an Protein werden festgestellt.

Typischerweise bleibt jedes Gelenk nicht länger als 1–2 Wochen entzündet, und die rheumatoide Arthritis verschwindet auch ohne Behandlung innerhalb eines Monats vollständig. Der natürliche Verlauf der Polyarthritis bei akutem rheumatischem Fieber ändert sich mit der routinemäßigen Anwendung von Salicylaten und anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Unter Behandlung verschwindet die rheumatoide Arthritis in den bereits betroffenen Gelenken schneller und wandert nicht in neue Gelenke, sodass oligoarthritische Läsionen bei ARF jetzt häufiger beschrieben werden. Auch Monoarthritis ist möglich; ihre Häufigkeit steigt an, wenn die entzündungshemmende Behandlung frühzeitig begonnen wird, bevor sich das klinische Bild von ARF vollständig entwickelt hat. Großen Studien zufolge variiert die Inzidenz von Monoarthritis bei ARF zwischen 4 und 17 %. In einigen Fällen wird eher ein additiver Verlauf als eine typische wandernde rheumatoide Arthritis beobachtet, wenn vor dem Hintergrund einer anhaltenden Schädigung eines Gelenks entzündliche Phänomene in einem anderen Gelenk auftreten. Die Häufigkeit eines verlängerten additiven Verlaufs steigt bei erwachsenen Patienten mit RL. Es gibt Hinweise darauf, dass die Folgen einer rheumatischen Karditis umso weniger schwerwiegend sind, je schwerer die rheumatische Arthritis ist, und umgekehrt ist Arthritis im Gegensatz zu einer Karditis vollständig heilbar und führt zu keinerlei pathologischen oder funktionellen Folgen.

Nach einer Streptokokkeninfektion entwickeln manche Patienten eine Arthropathie (sogenannte „Poststreptokokkenarthritis“), die sich klinisch von der rheumatoiden Arthritis unterscheidet. Die Poststreptokokkenarthritis entwickelt sich nach einer relativ kürzeren Latenzzeit (7–10 Tage) als die typische rheumatoide Arthritis, ist gekennzeichnet durch einen anhaltenden Langzeitverlauf (6 Wochen bis 6–12 Monate), einen nicht-migrierenden Charakter und häufige Rückfälle, häufige Beteiligung kleiner Gelenke, das Vorhandensein von Läsionen periartikulärer Strukturen (Tendinitis, Fasziitis), eine geringe Empfindlichkeit gegenüber NSAR, Rotz und Nilatram und ist nicht mit anderen Hauptkriterien der rheumatoiden Arthritis assoziiert. Es bleibt unklar, ob es sich um eine Form der reaktiven (postinfektiösen) Arthritis handelt, die sich von der echten rheumatoiden Arthritis unterscheidet. Bei einigen Patienten, die zunächst im Rahmen einer Post-Streptokokken-Arthritis untersucht wurden, wurden später im Rahmen einer langfristigen prospektiven Beobachtung Manifestationen von RBS festgestellt, die es nicht erlauben, sie außerhalb der Struktur von RL zu betrachten. Derzeit empfehlen WHO-Experten, Fälle von Post-Streptokokken-Arthritis als ARF zu klassifizieren, wenn sie die Kriterien von T. Jones erfüllen, und für solche Patienten eine obligatorische Antistreptokokken-Prophylaxe gemäß dem üblichen Schema für RL durchzuführen.

Diagnose von rheumatoider Arthritis

In Fällen, in denen rheumatische Arthritis nicht von anderen Hauptkriterien des rheumatischen Fiebers begleitet wird, ist zur Diagnosestellung eine Differentialdiagnostik mit einer Vielzahl von Nosologien erforderlich, die zusätzliche Untersuchungen und in einigen Fällen eine prospektive Beobachtung erfordert. Am häufigsten muss die Differentialdiagnostik der rheumatischen Arthritis mit reaktiver (postinfektiöser) und infektiöser (bakterieller) Arthritis unterschiedlicher Genese, viraler Arthritis und akuter Gichtarthritis durchgeführt werden. Seltener treten diagnostische Schwierigkeiten beim Ausschluss von juveniler idiopathischer Arthritis, Arthritis bei systemischem Lupus erythematodes und Lyme-Borreliose auf, die zunächst rheumatischem Fieber ähneln kann.

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Behandlung von rheumatoider Arthritis

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis basiert auf der Einnahme von NSAR (Salicylaten). Medikamente dieser Gruppe lindern die Arthritissymptome in der Regel innerhalb der ersten 12 Stunden. Tritt keine schnelle Wirkung ein, besteht die Möglichkeit, dass die Polyarthritis durch rheumatoide Arthritis verursacht wird. NSAR werden 4–6 Wochen lang verabreicht und schrittweise abgesetzt.

Prognose bei rheumatoider Arthritis

Rheumatische Arthritis ist im Gegensatz zur rheumatischen Karditis vollständig heilbar und führt weder zu pathologischen noch zu funktionellen Folgeerscheinungen. Die einzige mögliche Ausnahme ist die chronische postrheumatische Arthritis joccoidalis. Diese seltene Erkrankung ist keine echte Synovitis, sondern eine periartikuläre Fibrose der Metakarpophalangealgelenke. Sie tritt üblicherweise bei Patienten mit schwerer RHD auf, ist aber nicht mit RL assoziiert.