Rheumatische Episkleritis und Skleritis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Rheuma und rheumatoide Erkrankungen nehmen unter den verschiedenen Ursachen von Augenerkrankungen einen herausragenden Platz ein. Episkleritis und Skleritis bei Rheuma sind häufiger als Teponitis und Myositis und betreffen vor allem junge und ältere Menschen, Männer und Frauen gleichermaßen. Ein Auge, seltener beide, ist betroffen. Unter den ätiologischen Faktoren stehen Rheuma und rheumatoide Erkrankungen an erster Stelle, gefolgt von Gicht, Allergien, Herdinfektionen und Tuberkulose.

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Symptome einer rheumatischen Episkleritis und Skleritis

Das klinische Bild weist keine ätiologischen Anzeichen auf, was die kausale Diagnose erschwert. Die Entwicklung einer Skleralerkrankung vor dem Hintergrund eines aktiven Rheumas oder einer poststreptokokkalen Infektion, die bei einem Patienten mit erworbener Herzklappenerkrankung abkühlt, weist auf deren rheumatische Natur hin. Bei Verdacht auf Rheuma müssen andere Ursachen ausgeschlossen und eine antirheumatische Therapie zur Klärung der Ätiologie erprobt werden. Bei rheumatischer Genese führt eine solche Behandlung in der Regel zu guten Ergebnissen.

Klinisch manifestieren sich Episkleritis und Skleritis meist mit recht eindeutigen Symptomen, was ihre nosologische Erkennung erleichtert.

Episkleritis ist gekennzeichnet durch die Entwicklung einer nicht-eitrigen entzündlichen Infiltration des episkleralen Gewebes und der oberflächlichen Schichten der Sklera in einem begrenzten Bereich der Vorderseite des Augapfels, meist am Hornhautlimbus. Bei einem solchen „knotenförmigen“ Prozess erhebt sich das Infiltrat in Form einer abgerundeten Formation über die Sklera und scheint rötlich-bläulich durch die sich frei darüber bewegende Bindehaut. Letztere ist oberhalb des Knotens hyperämisch, und aufgrund der Erweiterung ihrer Gefäße fällt der betroffene Bereich noch stärker auf. Beim Abtasten ist der pathologische Fokus schmerzhaft, obwohl spontane Schmerzen sowie Photophobie und Tränenfluss schwach ausgeprägt sind. Schmerzen und Reizungen des Auges nehmen zu, wenn die Episkleritis durch eine Uveitis kompliziert wird. Manchmal gibt es zwei oder mehr subkonjunktivale entzündliche Knoten, und wenn sie verschmelzen, tritt eine ausgedehntere Läsion auf. Am häufigsten kommt es am äußeren oder inneren Limbus im Bereich des offenen Augenschlitzes zu einem episkleralen Infiltrat und auf der Gegenseite, ebenfalls am Limbus, zeigt sich in einem begrenzten Bereich eine Bindehautinjektion, die das ungesunde Erscheinungsbild des Auges zusätzlich unterstreicht.

Die Erkrankung entwickelt sich schleichend, verläuft langsam und endet nach einigen Wochen mit der spurlosen Rückbildung des Infiltrats oder der Hinterlassenschaft einer kaum wahrnehmbaren Narbe unter der Bindehaut. Meistens ist ein Auge betroffen, und wenn beide Augen betroffen sind, dann nicht immer gleichzeitig. Rückfälle sind nicht selten, insbesondere bei rheumatischer Episkleritis.

Eine schwerwiegendere Augenschädigung ist die Skleritis: anterior nodulär-ankulär, hyperplastisch, posterior maligne usw. Rheuma ist eher durch die ersten beiden Formen gekennzeichnet.

Die noduläre Skleritis ähnelt in ihren klinischen Merkmalen der nodulären Episkleritis, unterscheidet sich jedoch durch eine tiefere Skleralinfiltration im betroffenen Bereich (den betroffenen Bereichen) und eine größere Schwere aller Krankheitssymptome. Sklerale Infiltrate sind bei dieser Erkrankung dunkelrot mit violetter Tönung, erreichen die Größe einer halben großen Erbse, sind oft multipel und umgeben in der ankulären Form die Hornhaut mit einem Ring. Histologisch finden sich Nekrosen, kleine zystische myonukleäre, lymphozytäre, seltener leukozytäre Infiltrationen sowie Aschoff-Talalaev-Granulome in der Dicke der Sklera und entlang der vorderen Ziliargefäße. Der Krankheitsverlauf wird durch eine Entzündung des vorderen Gefäßtrakts, die mit fast jeder Skleritis einhergeht, erheblich verschlimmert, wobei sich der Prozess von der Sklera entlang der Ziliargefäße ausbreitet. Die Überlagerung einer serös-plastischen oder plastischen Uveitis bringt entsprechende subjektive und objektive Symptome mit sich: Schmerzen, Lichtscheu, Tränenfluss, perikorneale Injektion, Präzipitate, hintere Synechien, Suspension im Glaskörper usw.

Bei ausgeprägter Uveitis maskieren die oben genannten Symptome eine Skleritis und erschweren deren Diagnose als primäre Haupterkrankung. In diesem Zusammenhang sind bei einer Uveitis die ungewöhnliche Farbe einzelner Bereiche der Augapfeloberfläche für eine perikorneale oder gemischte Injektion, Schwellungen dieser Bereiche, knotenähnliche Formationen, deren Druckempfindlichkeit usw. nicht zu übersehen. Die Diagnose einer Skleritis ermöglicht es, das Auftreten der Gefäßerkrankung zu erklären und ihre Ätiologie zu klären.

Zusätzlich zu den beschriebenen Formen der Skleralerkrankung kann sich Rheuma als diffuse granulomatöse Skleritis sowie in Form einer perforierenden Skleromalazie manifestieren. Letztere äußert sich in einer dunkel gefärbten Erweichung der Sklera in einem Bereich des vorderen Augapfels. Reizung und Schmerzen im Auge können in unterschiedlichem Ausmaß auftreten. Trotz energischster Maßnahmen, einschließlich Skleroplastik, breitet sich die Erweichung, nachdem sie einen relativ großen Bereich erfasst hat, stetig in die Tiefe aus und perforiert nach einiger Zeit die Augenwand. Die Krankheit endet mit Atrophie.

Neben dem vorderen Abschnitt kann die rheumatoide Skleritis auch den hinteren Pol des Augapfels befallen. Bekannt ist beispielsweise die maligne Skleritis. Sie entwickelt sich in der Nähe des Sehnervenkopfes, imitiert oft eine intraokulare Schwellung und wird erst histologisch nach Enukleation des Auges erkannt. Trotz des Diagnosefehlers ist die Entfernung des Augapfels bei solchen Patienten gerechtfertigt, da die Krankheit unheilbar und mit schwerwiegenden Folgen verbunden ist. Eine solche Skleritis ist jedoch sehr selten.

Von weitaus größerem praktischen Interesse dürfte die träge und unauffällige hintere rheumatische Skleritis sein, die jedoch mit fortschreitender Myopie, insbesondere bei Rheumakranken und Kindern, eine Schwächung der Sklera und deren Dehnung verursacht.

Alle Formen der Skleritis bei Patienten mit Rheuma werden als eine einzige Krankheit betrachtet, die sich nur in der Tiefe der Läsion, der Lokalisation, dem Ausmaß auf der Augenoberfläche sowie der Schwere der subjektiven und anderen Symptome unterscheidet. Sie gelten als Manifestation eines echten rheumatischen Prozesses in der gefäß- und mesenchymalen Episklera sowie im Skleragewebe, weshalb alle diese Krankheiten unter dem Begriff „rheumatoide Skleritis“ zusammengefasst werden. Die führende Rolle bei ihrer Entwicklung spielen allergische hyperperergische Reaktionen vom Typ der infektiösen Allergie. Eine erfolgreiche Therapie, hauptsächlich mit Glukokortikoiden, bei den meisten Patienten mit rheumatoider Skleritis bestätigt die Gültigkeit dieser Ansicht.

Behandlung von rheumatischer Episkleritis und Skleritis

Bei der Behandlung von Episkleritis und Skleritis mit Glukokortikoiden können andere oben empfohlene antiallergische und symptomatische Therapien sinnvoll sein.

Ein Abszess der Sklera tritt metastasiert bei Vorhandensein eines eitrigen Herdes im Körper auf. Die Krankheit beginnt plötzlich vor dem Hintergrund von Schmerzen und äußert sich in Form von Hyperämie und begrenzter Schwellung, meist in der Nähe des Limbus, die sich schnell in einen eitrigen Knoten verwandelt, der anschließend erweicht und sich öffnet.

Empfehlungen:

• Beratung und Behandlung durch einen Augenarzt;
• häufige Instillation von Breitbandantibiotika und Iodinol;
• Instillation von Mydriatika (0,25 % Scopolamin, 1 % Atropin);
• Breitbandantibiotika oral, intramuskulär oder intravenös;
• Behandlung der Grunderkrankung.