Rhabdomyosarkom

Das Rhabdomyosarkom ist ein bösartiger Tumor, der von der Skelettmuskulatur (quergestreiften Muskulatur) ausgeht.

ICD-10-Code

• C48. Bösartige Neubildung des Retroperitoneums und Peritoneums.
• C49. Bösartige Neubildung anderer Binde- und Weichteile.

Epidemiologie

Das Rhabdomyosarkom macht etwa die Hälfte aller Weichteilsarkome bei Kindern aus. Es macht 10 % aller onkologischen Erkrankungen im Kindesalter aus. Es gibt zwei Altersspitzen bei der Inzidenz dieses Tumors - mit 1-7 und 15-20 Jahren. Die erste fällt mit der Manifestationsperiode angeborener maligner Neubildungen im Kindesalter zusammen - Neuroblastom und Nephroblastom, die zweite - mit dem typischen Diagnosealter maligner Knochentumoren.

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Rhabdomyosarkom und erbliche Syndrome

In etwa einem Drittel der Fälle ist das Rhabdomyosarkom mit verschiedenen Fehlbildungen verbunden: Urogenitaltrakt (8%), Zentralnervensystem (8%), Verdauungssystem (5%), Herz-Kreislauf-System (4%). In 4 % der Fälle wird eine Nebenmilz nachgewiesen, in 1 % eine Hemihypertrophie. Rhabdomyosarkom kann bei Syndromen auftreten, die eine Prädisposition für die Entwicklung bösartiger Neubildungen darstellen – Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (bestimmt eine hohe Häufigkeit bösartiger Tumoren bei Familienmitgliedern: verbunden mit einer Mutation des p53-Gens). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (eine Kombination aus Zwergwuchs und geistiger Behinderung mit Hypertelorismus, Gesichtsasymmetrie, schnabelförmiger Nase, abnormalem Biss, Hypermetropie, Astigmatismus, charakteristischer Verkürzung und Verdickung der Daumen und Zehen und oft mit anderen Anomalien des Skeletts und der inneren Organe).

Symptome eines Rhabdomyosarkoms

Rhabdomyosarkom kann in jedem Bereich des Körpers lokalisiert werden, auch an Stellen, an denen keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (z. B. Blase, Gallengänge). Dieses Neoplasma ist durch lymphogene und hämatogene (in Lunge, Knochen, Knochenmark) Metastasierung gekennzeichnet.

Bei Kindern unter 10 Jahren wird häufiger eine Lokalisation des Rhabdomyosarkoms im Kopf-Hals-Bereich sowie im Urogenitaltrakt festgestellt, während Neoplasien der Extremitäten, des Rumpfes sowie paratestikuläre Rhabdomyosarkome typisch für Jugendliche sind.

Klassifikation des Rhabdomyosarkoms

Histologische Struktur und histologische Klassifizierung

Rhabdomyosarkome entwickeln sich in quergestreiftem Muskelgewebe sowie in glatten Muskelstrukturen wie Blase, Vagina, Prostata und Samenstrang. Die Quelle des Rhabdomyosarkomwachstums ist nicht reifer Skelettmuskel, sondern unreifes mesenchymales Gewebe, dessen Vorgänger. Voraussetzungen für die Entwicklung eines Rhabdomyosarkoms ergeben sich beispielsweise im Bereich des Blasendreiecks durch die Vermischung von mesodermalem und ektodermalem Gewebe in diesem Bereich oder im Kopf-Hals-Bereich, wo Anomalien in der Entwicklung der Kiemenbogenableitungen auftreten. Histologisch werden verschiedene Typen von Rhabdomyosarkomen unterschieden.

• Das embryonale Rhabdomyosarkom (57 % aller Rhabdomyosarkome) ähnelt histologisch der Struktur der Skelettmuskulatur eines 7-10 Wochen alten Fötus. Es ist durch den Verlust der Heterozygotie des 11p15-Locus gekennzeichnet, was zum Verlust mütterlicher genetischer Information und zur Duplikation väterlichen genetischen Materials führt. Diese Variante tritt hauptsächlich bei Patienten im Alter von 3-12 Jahren auf. Das Rhabdomyosarkom betrifft Kopf und Hals, die Augenhöhle und den Urogenitaltrakt.
• Die botryoide Variante (6%) des embryonalen Rhabdomyosarkoms ist durch das Vorhandensein polypoider oder traubenförmiger Massen gekennzeichnet, die sich in mit Schleimhäuten bedeckten Organen und in Körperhöhlen befinden. Das Neoplasma tritt im Alter von bis zu 8 Jahren auf. Es ist in der Harnblase, der Vagina und dem Nasopharynx lokalisiert.
• Das alveoläre Rhabdomyosarkom (9 %) ähnelt histologisch den Skelettmuskelzellen eines 10- bis 21-wöchigen Fötus. Es ist durch die Translokation t(2; 13) (q3S; ql4) gekennzeichnet. Die Neoplasie betrifft meist die Extremitäten, den Rumpf und bei Jugendlichen den Damm. Sie tritt im Alter von 5 bis 21 Jahren auf.
• Das pleomorphe Rhabdomyosarkom (1 %) unterscheidet sich histologisch vom fetalen Muskelgewebe, betrifft Rumpf und Gliedmaßen und kommt bei Kindern selten vor.
• Das undifferenzierte Rhabdomyosarkom (10 %) entsteht aus mesenchymalen Zellen ohne Anzeichen einer Differenzierung, ist in den Gliedmaßen und im Rumpf lokalisiert und tritt bei Kindern unter 1 Jahr auf.
• Rhabdomyosarkome, die keiner der oben genannten Varianten zugeordnet werden können, machen 7 % aus. Histologisch sind diese Neoplasien heterogen. Sie sind an den Extremitäten und am Rumpf lokalisiert und treten bei Patienten im Alter von 6 bis 21 Jahren auf.

Bei Rhabdomyosarkomen werden auch Chromosomenanomalien wie 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): und Hyperdiploidie mit mehreren Kopien von 2,6, 8, 12, 13, 18, 20, 21 festgestellt. Gleichzeitig ist die Prognose für diploide Tumoren im Vergleich zu hyperdiploiden Tumoren schlechter.

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Klinisches Staging

Beim Rhabdomyosarkom und anderen Weichteilsarkomen wird im präoperativen Stadium eine Stadieneinteilung nach dem TNM-System vorgenommen (Tabelle 66-20).

Die TNM-Klassifikation sieht keine Einteilung der Kategorien T3 und T4 vor. Das Vorhandensein von mehr als einem Neoplasma wird als Primärtumor und dessen Fernmetastasen betrachtet. In modernen Protokollen zur Behandlung von Weichteilsarkomen werden die IRS-Klassifikation (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) und das postoperative pT-Staging für deren Stadieneinteilung im Stadium nach radikaler Operation oder Biopsie verwendet.

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Diagnose von Rhabdomyosarkom

Die Symptome eines Rhabdomyosarkoms und anderer Weichteilsarkome hängen weitgehend von ihrer Lokalisation ab.

• Befindet sich das Neoplasma in den Extremitäten, ist das Vorhandensein einer tastbaren Tumorbildung charakteristisch, die eine Deformierung der Extremität verursacht und deren Funktionen beeinträchtigt. Die Formation ist in der Regel recht dicht, ihre Palpation verursacht keine spürbaren Schmerzen.
• Wenn sich das Neoplasma im retroperitonealen Raum befindet, treten Bauchschmerzen, Vergrößerung und Asymmetrie sowie Symptome einer Kompression des Darms und der Harnwege auf.
• Im Falle der Lokalisierung des Neoplasmas im Bereich des Rumpfes, Kopfes, Halses kann das Neoplasma während der körperlichen Untersuchung erkannt werden: Deformation des betroffenen Körperteils, Bewegungseinschränkung in diesem Bereich. In diesem Fall kann Rhabdomyosarkom des Halses mit Vergröberung der Stimme und Dysphagie, Neoplasien des Nasopharynx kombiniert werden - mit lokalen Schmerzen, Nasenbluten, Dysphagie, Tumoren der Nasennebenhöhlen mit lokalen Schmerzen und Ödemen, Sinusitis, einseitiger Ausfluss und Blutungen aus den Nasengängen, Rhabdomyosarkom des Mittelohrs - mit chronischer Otitis mit eitrigem und hämorrhagischem Ausfluss, dem Vorhandensein von polypigen Massen im äußeren Gehörgang, peripherer Lähmung des Gesichtsnervs, Rhabdomyosarkom der Augenhöhle - mit Ptosis, Strabismus, verminderter Sehschärfe.
• Neoplasien parameningealer Lokalisation gehen mit einer Lähmung der Gesichtsnerven, meningealen Symptomen und Atemversagen aufgrund einer Tumorinvasion in den Hirnstamm einher.
• Neoplasien des kleinen Beckens gehen mit einer Obstruktion des Darms und des Urogenitaltrakts einher. Bei Tumoren der Harnwege zeigt sich eine Harnpassagestörung bis hin zu akuter Harnretention; oberhalb des Schambeins ist eine dichte Formation tastbar. Bei Neoplasien der Blase und Prostata tritt in manchen Fällen eine Makrohämaturie auf. Vaginale Blutungen und das Vorhandensein von traubenartigen Tumormassen in der Vagina sind charakteristisch für Tumoren der Vagina und der Gebärmutter. Bei Neoplasien des Nebenhodens werden dessen Vergrößerung und Schmerzen festgestellt. Labor- und instrumentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass der Nebenhoden vergrößert und schmerzhaft ist.

Die Diagnostik von Weichteilsarkomen basiert auf der morphologischen Verifizierung der Diagnose. Zuvor ist jedoch die Beurteilung des primären Tumorherdes und der Lokalisation möglicher Metastasen erforderlich. Bei der Diagnostik des primären Tumorherdes umfasst der Diagnoseplan Untersuchungen, die auf die jeweilige Lokalisation des Rhabdomyosarkoms anwendbar sind: Röntgen, Ultraschall, CT und MRT, Ausscheidungsurographie, Histographie usw. Die Diagnostik möglicher Metastasen erfolgt nach einem Standardplan, basierend auf den für Weichteilsarkome charakteristischen Metastasenlokalisationen. Es werden Röntgen und CT des Thorax, Radioisotopenuntersuchung des Skeletts und Myelogramm durchgeführt. Ultraschall der regionalen Lymphknoten.

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Obligatorische und zusätzliche Studien an Patienten mit bösartigen Tumoren der Weichteile

Obligatorische Diagnosetests

• Vollständige körperliche Untersuchung mit Beurteilung des lokalen Status
• Klinischer Bluttest
• Klinische Urinanalyse
• Blutbiochemie (Elektrolyte, Gesamtprotein, Leberfunktionstests, Kreatin, Harnstoff, Laktatdehydrogenase, alkalische Phosphatase, Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel)
• Koagulogramm
• Ultraschall des betroffenen Bereichs
• Röntgen der Brustorgane in fünf Projektionen (gerade, zwei seitlich, zwei schräg)
• Ultraschall der Bauchorgane und des Retroperitonealraums
• Knochenmarkpunktion von zwei Punkten
• Szintigraphie (RID) des Knochensystems
• EKG
• EchoCG
• Der letzte Schritt ist eine Biopsie (oder die vollständige Entfernung), um die gastroösophageale Diagnose zu bestätigen. Es ist ratsam, Abdrücke der Biopsie für eine zytologische Untersuchung anzufertigen.

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Zusätzliche Diagnosetests

• Bei Verdacht auf Lungenmetastasen
• CT-Scan der Brustorgane
• Bei Verdacht auf Beteiligung von Knochenstrukturen im Prozess Röntgen der Knochen dieser anatomischen Region in zwei Projektionen (direkt und lateral, einschließlich der darüber und darunter liegenden Gelenke)
• Wenn Metastasen in anderen Knochen gemäß den Daten festgestellt werden
• RID-gezielte Röntgenaufnahme der betroffenen Bereiche oder CT der angegebenen Bereiche
• Bei Verdacht auf Hirnmetastasen - EchoEG und CT des Gehirns
• Ultraschall der regionalen Lymphknoten bei Verdacht auf Metastasen
• Nierenszintigraphie bei nachgewiesener Nierenfunktionsstörung
• Wenn das Rhabdomyosarkom in den Weichteilen der Extremität lokalisiert ist - MRT der betroffenen Extremität
• Ultraschall-Farbduplex-Angioscanning der Gefäße der betroffenen Extremität
• Angiographie der Extremität (falls angezeigt)
• Bei Lokalisation in der Blase:
  • Zystoskopie mit möglicher Biopsie;
  • Ausscheidungsurographie;
  • Uroflowmetrie
• Bei parameningealen Lokalisationen:
  • HNO-Untersuchung;
  • augenärztliche Untersuchung;
  • zytologische Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit;
  • CT/MRT des Gehirns

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Behandlung von Rhabdomyosarkom

Die Behandlung des Rhabdomyosarkoms ist komplex. Sie umfasst Chemotherapie, radikale Chirurgie und Strahlentherapie. Moderne Chemotherapieprogramme umfassen den Einsatz von Zytostatika wie Alkylanzien (Ifosfamid, Cyclophosphamid), Vinca-Alkaloiden (Vincristin), Anthranillin-Antibiotika (Doxorubicin), Actinomycin-D, Topoisokerase-Hemmern (Etoposid) und Platinpräparaten (Carboplatin).

Die chirurgische Behandlung des Rhabdomyosarkoms sollte nach dem allgemeinen Prinzip der chirurgischen Radikalität erfolgen. Bei zunächst nicht resezierbaren Neoplasien sollte zunächst eine Biopsie durchgeführt werden. Dadurch kann ein erneutes lokales Wachstum des Tumors aus seinen makro- oder mikroskopischen Resten vermieden werden, was insbesondere bei Lokalisationen im Kopf-Hals-Bereich und der Augenhöhle wichtig ist. In einigen Fällen kann ein Rhabdomyosarkom auch nach einer effektiven Polychemotherapie inoperabel bleiben (nasopharyngeale Neoplasien, parameningeale Lokalisationen). In diesem Fall ist eine chirurgische Behandlung nicht indiziert, die lokale Kontrolle erfolgt mittels konservativer Chemoradiotherapie.

Wenn der Tumor in den Weichteilen der Extremitäten lokalisiert ist, sind erhebliche Schäden und eine Beteiligung des Gefäß-Nerven-Bündels am Neoplasma möglich. In solchen Fällen ist trotz fehlender Anzeichen einer Ausbreitung des malignen Prozesses auf Knochenstrukturen die organerhaltende Operation die einzige radikale Option. Gliedmaßenerhaltende Operationen werden entweder nach Verkleinerung des Tumors durch Chemotherapie oder zunächst bei kleinen Neoplasien mit klaren Grenzen im Ultraschall und CT-MRT durchgeführt.

Bei einer isolierten Rhabdomyosarkom-Läsion des Blasenfundus (andere Teile sind tumorfrei) mit gutem Ansprechen auf eine Chemotherapie ist eine Resektion der Blasenwand möglich. In den meisten Fällen ist die Blase entweder vollständig betroffen oder das Rhabdomyosarkom ist im Bereich des Blasendreiecks lokalisiert, daher besteht die Notwendigkeit einer Exstirpation der Blase mit anschließender chirurgischer Rekonstruktion des Harnabflusstrakts. Die optimale Taktik der einzeitigen chirurgischen Behandlung in der pädiatrischen Onkologie sollte die Ureterosigmoidostomie sein, im Gegensatz zur Ureterokutaneostomie und der einzeitigen Bildung komplexer künstlicher Harnreservoirs aus verschiedenen Teilen des Darmrohrs. Vor dem Hintergrund der Chemotherapie besteht im ersten Fall ein hohes Risiko einer aufsteigenden Harnwegsinfektion mit der Entwicklung einer bilateralen Pyelonephritis und im zweiten Fall ein Versagen des gebildeten Reservoirs aufgrund einer Abnahme der Regenerationsfähigkeit der Gewebe vor dem Hintergrund der Wirkung von Zytostatika. Alternativ ist eine Taktik mit einer initialen Ureterokutaneostomie und einer anschließenden (mehrere Monate nach Beendigung der Radiochemotherapie) Anlage eines künstlichen Harnreservoirs möglich.

Paratestikuläre Neoplasien werden zusammen mit Hoden und Samenstrang über den Leistenzugang entfernt (Orchofunikulektomie). Bei einem Rhabdomyosarkom der Gebärmutter ist deren Exstirpation indiziert, bei einem Vaginaltumor die Entfernung der Vagina. Bei Neoplasien, die beide Organe betreffen, werden Gebärmutter und Vagina gemeinsam mit dem Tumor entfernt.

Lungenmetastasen müssen, sofern sie resektabel sind, operativ entfernt werden. Knochenmetastasen sollten aufgrund ihrer Letalität aus Gründen der Prognose nicht entfernt werden.

Die Strahlentherapie bei Rhabdomyosarkom erfolgt nach den im jeweiligen Behandlungsprogramm festgelegten Kriterien. Die Strahlendosis richtet sich nach der Lokalisation bzw. den Metastasen.

Eine Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmarktransplantation wird Patienten mit Rhabdomyosarkomen aus der Hochrisikogruppe verordnet: im Stadium IV.

Wie ist die Prognose bei Rhabdomyosarkom?

Das Rhabdomyosarkom ist mit einer relativ günstigen Prognose verbunden: Im Stadium I überleben bis zu 80 % der Patienten, im Stadium II bis zu 65 %, im Stadium III bis zu 40 %. Stadium IV ist in der Regel mit einer tödlichen Prognose verbunden. Die Prognose ist für den embryonalen Typ (bis zu 70 %) besser als für den alveolären und andere Typen (50 – 60 %). Die Prognose verschlechtert sich mit einer Vergrößerung des Neoplasmas zum Zeitpunkt der Diagnose (üblicherweise wird berücksichtigt: mehr oder weniger als 5 cm ist die Tumorgröße in der größten Ausdehnung). Je nach Lokalisation des Rhabdomyosarkoms werden günstige und ungünstige Lokalisationen unterschieden. Die Prognose für ungünstige Lokalisationen ist schlechter als für günstige, sie ist jedoch nicht tödlich. Günstige Lokalisationen umfassen die Orbita, die paratestikuläre Region, oberflächliche Bereiche von Kopf und Hals, Vulva, Vagina und Gebärmutter. Ungünstige Stellen sind Rumpf, Extremitäten, Blase, Prostata, Brust- und Bauchhöhle sowie tiefe Bereiche von Kopf und Hals. Bei Kindern unter 7 Jahren werden bessere Ergebnisse als bei älteren Kindern beobachtet. Dies ist sowohl mit einer Abnahme der Häufigkeit des embryonalen Rhabdomyosarkoms als auch mit einer Zunahme der Häufigkeit häufiger Formen mit zunehmendem Alter der Patienten verbunden. Die Prognose für einen lokalen Rückfall nach programmatischer Behandlung, auch nach radikaler Operation, ist in der Regel tödlich.