Prostata-Biopsie bei Prostatakrebs

Vor der Einführung der PSA-Bestimmungsmethode wurde die Prostatabiopsie nur durchgeführt, um die Diagnose zu klären und bei tastbaren Veränderungen der Drüse oder Metastasen eines Prostatakrebses eine Hormontherapie zu verschreiben.

Derzeit ermöglicht eine frühzeitige Diagnose die Erkennung lokalisierter Formen von Prostatakrebs und eine radikale Behandlung, sodass man davon ausgeht, dass die Biopsie zusätzliche Informationen liefert, die die Wahl der Behandlungsmethode beeinflussen.

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Arten der Prostatabiopsie

Die wichtigste Methode zur Durchführung einer Biopsie ist die Mehrfachpunktion der Prostata unter transrektaler Ultraschallkontrolle mit einer 18-G-Nadel. Bei gleichzeitiger antibakterieller Therapie ist das Komplikationsrisiko gering. Die Durchführung einer Biopsie mit einer 14-G-Nadel birgt ein hohes Risiko für infektiöse Komplikationen und Blutungen.

Etwa 18 % der Prostatakrebserkrankungen werden diagnostiziert, wenn eine tastbare Prostatamasse entdeckt wird. In 13–30 % der Fälle liegt der PSA-Wert bei 1 bis 4 ng/ml. Bei tastbarem Knoten in der Drüse wird eine gezielte Biopsie empfohlen. Die Sensitivität einer unter Duplex-Ultraschall mit Kontrastmittel durchgeführten Biopsie ist der einer Mehrfachbiopsie nicht unterlegen. Diese Forschungsmethode hat jedoch noch keine allgemeine Anerkennung gefunden.

Untersuchungen zufolge wird bei einem PSA-Gehalt von etwa 4–10 ng/ml Krebs in nur 5,5 % der Fälle bestätigt. Bei einer gleichzeitigen Primärbiopsie steigt diese Zahl auf 20–30. Eine relative Indikation für eine Biopsie ist ein Absinken des PSA-Schwellenwerts auf 2,5 ng/ml. Bei einer Sextantenbiopsie mit einem PSA-Wert von 2,5–4 ng/ml liegt die Prostatakrebserkennungsrate bei 2–4 %, bei einer erweiterten Biopsietechnik (12–14 Stiche) steigt sie jedoch auf 22–27 %. Es ist zu beachten, dass in 20 % der Fälle latenter Krebs entdeckt wird (Tumorvolumen weniger als 0,2 cm³ ⁾. Somit führt eine Senkung der PSA-Obergrenze zur Erkennung klinisch unbedeutender Tumoren, die auch ohne Behandlung nicht lebensbedrohlich wären. Es liegen noch nicht genügend Daten vor, um die Obergrenze des PSA-Werts festzulegen, die die Erkennung nicht tastbarer, aber klinisch signifikanter Tumoren ermöglicht. Bei der Bestimmung relativer Werte müssen andere PSA-Indikatoren (Anstieg, Verdopplungszeit usw.) berücksichtigt werden. Eine Erhöhung der PSA-Obergrenze, bei der eine Biopsie erforderlich ist, ist irrational, da weiterhin eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, Prostatakrebs zu erkennen. Erst ab einem Alter von über 75 Jahren ist eine Erhöhung des oberen Grenzwertes auf 6,5 ng/ml möglich.

Eine gezielte Prostatabiopsie ist nur bei tastbarem Tumor und einem PSA-Wert über 10 ng/ml erforderlich. Zur Diagnoseklärung bei metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Prozess genügen 4-6 Biopsien. In anderen Fällen sind mehrere Biopsien empfehlenswert.

In den letzten 15 Jahren hat sich die von K. K. Hodge et al. (1989) vorgeschlagene Biopsietechnik weit verbreitet. Ihr Wesen besteht darin, Biopsieproben in der Mitte zwischen der Mittelfurche und dem seitlichen Rand der Prostata von der Basis, dem Mittelteil und den Spitzen beider Lappen zu entnehmen, weshalb die Technik auch Sekantenbiopsie (6-Punkt-Biopsie) genannt wurde. Die 6-Punkt-Biopsiemethode wurde später verbessert, sodass auch die posterior-lateralen Teile der peripheren Zone der Drüse, die mit der Standardtechnik nicht zugänglich sind, in die Biopsieproben einbezogen wurden. Außerdem sinkt mit zunehmendem Prostatavolumen die Häufigkeit der Krebserkennung mittels der Sekantentechnik. Die erforderliche Anzahl von Gewebeproben bedarf der Klärung. In fast allen Studien erhöhte eine Erhöhung der Anzahl von Biopsieproben die Sensitivität der Methode (im Vergleich zur 6-Punkt-Biopsie). Die Sensitivität der Biopsie ist umso höher, je mehr Biopsieproben untersucht wurden. In Tests an Drüsenmodellen wurde festgestellt, dass bei einem Tumorvolumen von 2,5, 5 oder 20 % des Drüsenvolumens mit einer Sektorbiopsie der Tumor in 36, 44 und 100 % der Fälle diagnostiziert wird. Bei der Durchführung einer Biopsie ist zu berücksichtigen, dass der Tumor in 80 % der Fälle in der peripheren Zone auftritt. Einer Studie zufolge erhöhte die Entnahme von 13–18 Biopsien die Sensitivität der Methode um 35 %. Wiener Normogramme (2003) spiegeln die Beziehung zwischen der Anzahl der Injektionen, dem Alter des Patienten und dem Volumen der Prostata wider. Die Genauigkeit der Prognose beträgt 90 %.

Abhängigkeit der Anzahl der Biopsien vom Alter des Patienten und dem Prostatavolumen mit einer positiven Vorhersagegenauigkeit von 90 %

Alter, Jahre	Prostatavolumen, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Es hat sich gezeigt, dass es ungeeignet ist, die Übergangszone der Drüse während der Primärbiopsie zu erfassen, da Krebs dort sehr selten ist (weniger als 2 % der Fälle). Derzeit ist eine 12-Punkt-Biopsie am häufigsten. Große Bedeutung kommt dabei nicht nur der Anzahl der Einstiche, sondern auch dem Nadelwinkel zu.

Schlussfolgerung zur Prostatakrebsbiopsie

Der histologische Bericht muss unbedingt folgende Punkte widerspiegeln:

• Lokalisierung von Biopsien; besonders wichtig bei der Planung einer radikalen Prostatektomie; die Ausbreitung des Tumors auf einen oder beide Lappen wird bei nervenschonenden Operationen berücksichtigt; wenn die Drüsenspitze betroffen ist, ist das Stadium ihrer Mobilisierung komplizierter; es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit eines positiven Operationsrandes bei der Isolierung des Harnröhrenschließmuskels;
• Ausrichtung der Biopsie in Bezug auf die Drüsenkapsel; zur Klärung wird der distale (rektale) Abschnitt mit einer speziellen Lösung angefärbt;
• Verfügbarkeit einer PIN;
• Volumen der Biopsieläsion und Anzahl der positiven Punktionen;
• Gleason-Differenzierung von Tumorzellen;
• extrakapsuläre Ausdehnung – Nachweis der Prostatakapsel, des angrenzenden Fettgewebes und des eindringenden Tumorgewebes in Biopsien, was für die Wahl einer Behandlungsmethode wichtig ist;
• perineurale Invasion, die mit einer Wahrscheinlichkeit von 96 % auf eine Ausbreitung des Tumors über die Prostata hinaus hinweist;
• Gefäßinvasion;
• andere histologische Veränderungen (Entzündung, Hyperplasie der Prostata).

Wenn die oben genannten Indikatoren im histologischen Bericht nicht wiedergegeben sind, müssen der Ort und die Anzahl der positiven Biopsien sowie der Differenzierungsgrad des Tumors nach Gleason angegeben werden.

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Interpretation von Biopsiedaten bei Prostatakrebs

Die Interpretation der Biopsiedaten erfordert eine individuelle Herangehensweise. Wenn die erste Biopsie negativ ist, ist eine erneute Biopsie notwendig; die Wahrscheinlichkeit, Krebs zu entdecken, beträgt 10-35 %. Bei schwerer Dysplasie beträgt die Wahrscheinlichkeit, Krebs zu entdecken, 50-100 %. In diesem Fall ist innerhalb der nächsten 3-6 Monate eine erneute Biopsie obligatorisch. Es ist erwiesen, dass sich die meisten klinisch bedeutsamen Tumoren durch zwei Biopsien erkennen lassen. Selbst nach einer großen Anzahl von Biopsien und einem negativen Ergebnis der ersten Biopsie wird durch eine erneute Biopsie recht häufig Krebs entdeckt. Bei Verdacht auf Prostatakrebs bietet keine der diagnostischen Methoden eine ausreichende Sensitivität, um eine erneute Biopsie zu vermeiden. Fälle, in denen eine einzelne Läsion entdeckt wurde, erfordern besondere Aufmerksamkeit. Klinisch unbedeutender Krebs (Tumorvolumen weniger als 0,5 cm³ ⁾ wird nach radikaler Prostatektomie in 6-41 % der Fälle beobachtet. In dieser Situation ist es notwendig, die klinische Situation umfassend zu beurteilen und die Behandlungstaktik festzulegen. Die wichtigsten Faktoren sind das Alter des Patienten, der PSA-Wert, der Grad der Tumordifferenzierung, das Volumen der Biopsieläsionen und das klinische Stadium. Das Vorhandensein einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie der Prostata (PIN) in Biopsieproben kann auf einen bösartigen Prozess in der Prostata hinweisen. Solchen Patienten wird eine erneute Biopsie nach 3–12 Monaten empfohlen, insbesondere wenn zunächst 6 Biopsieproben entnommen wurden. Indikationen für eine erneute Biopsie sind eine tastbare Masse in der Prostata, ein erhöhter PSA-Wert und eine schwere Dysplasie in der ersten Biopsie.