Wiederauftreten von Prostatakrebs nach radikaler Behandlung

Das Risiko eines Wiederauftretens von Prostatakrebs (lokal oder systemisch) innerhalb von 10 Jahren nach Prostatektomie oder Strahlentherapie beträgt 27-53%. Innerhalb von 5 Jahren nach der Erstbehandlung erhalten 16 bis 35% der Patienten eine Rezidivbehandlung.

Früher wurde unter einem Rückfall ein Tumor, der durch das Rektum ertastet werden kann, sowie Fernmetastasen verstanden. Der Rückfall wird als das Wachstum des PSA-Spiegels angesehen. Das Kriterium Rezidiv nach Prostatektomie PSA - Wert im allgemeinen von 0,2 ng / ml oder mehr für zwei aufeinanderfolgende Messungen berücksichtigt. Rückfall nach Strahlentherapie, nach ASTRO Kriterien, kann mit drei aufeinanderfolgenden Erhöhungen in PSA gesagt werden.

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Lokaler und systemischer Rückfall von Prostatakrebs

Wenn eine Erhöhung des PSA-Spiegels festgestellt wird, ist es wichtig, die Art des Rückfalls festzustellen - lokal oder systemisch. Nach der Prostatektomie kann ein lokaler Rückfall auftreten, in anderen Fällen nur ein systemischer Rückfall oder eine Kombination daraus.

Die Unterscheidung zwischen lokalem und systemischem Rückfall hilft, den PSA-Wert, die Wachstumsrate und die Zeit der Verdopplung des PSA-Gehalts, des Basiswerts und des Gleason-Index zu erhöhen.

Ein Anstieg des PSA in der ersten Jahreshälfte nach der Operation deutet in der Regel auf einen systemischen Rückfall hin. Die mediane Zeit der Verdopplung des PSA-Spiegels bei systemischen Rezidiven kann 4,3 betragen, lokal - 11,7 Monate. Die Rate des Anstiegs des PSA-Wertes von weniger als 0,75 ng / ml pro Jahr wird bei Patienten mit lokalen Schüben, mehr als 0,7 ng / ml pro Jahr bei Patienten mit Fernmetastasen beobachtet.

Lokalrezidiv nach Strahlentherapie deutet auf einen langsam verzögerten Anstieg des PSA-Spiegels hin. Die Bestätigung des lokalen Rezidivs ist ein positives Ergebnis einer Biopsie in 18 Monaten. Nach Bestrahlung und später (bei Fernmetastasen nach CT-, MRI- und Szintigraphiedaten).

Die Wahrscheinlichkeit des lokalen Rezidiv nach Prostatektomie beträgt 80% bei einem späten Anstieg des PSA - Wertes (mehr als 3 Jahre), wobei die Verdopplungszeit von PSA für mehr als 11 Monate, Gleason Score von weniger als 6, und Prozessschritte unter pT _3a N ₀ und pT _x R ₁ systemische Rezidivwahrscheinlichkeit nach Prostatektomie übersteigt 80% in einem frühen Anstieg der PSA - Werte (weniger als ein Jahr), PSA - Verdopplungszeit von 4-6 Monaten, der Index Gleason 8-10, pT Stufe _3b und pT _x N ₁. Lokalrezidive nach Strahlentherapie und HIFU werden mit einem positiven Biopsieergebnis in Abwesenheit von Fernmetastasen diagnostiziert. Eine Biopsie der Prostata wird nur bei einzelnen Patienten bei der Planung einer wiederholten lokalen Behandlung gezeigt (zB Prostatektomie oder eine erneute Sitzung von HIFU).

Untersuchung auf Verdacht auf Wiederauftreten von Prostatakrebs

Um einen Rückfall mit PSA-Anstieg zu bestätigen, werden üblicherweise eine körperliche Untersuchung, Ultraschall, CT oder MRT des Beckens, eine Biopsie des Tumorbettes und ein Anastomosebereich durchgeführt. In Ermangelung von Symptomen zeigen diese Studien selten einen Tumor, da der Anstieg des PSA-Spiegels normalerweise 6-48 Monate vor dem scheinbaren Rückfall auftritt.

Fingerrektaluntersuchung bei Null oder sehr niedrigen PSA-Werten funktioniert in der Regel nicht. Bei einer Erhöhung des PSA-Spiegels werden MRT des kleinen Beckens, CT der Bauchhöhle und Knochenszintigraphie verordnet, aber wegen der geringen Sensitivität und Spezifität für einen frühen Rückfall sind diese Studien wenig aussagekräftig. Mit dem Anstieg der PSA nach Prostatektomie ist das Ergebnis der Szintigraphie nur bei 4,1% der Patienten positiv. Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Szintigraphieergebnisses überschreitet 5% nicht, bis der PSA-Wert 40 ng / ml erreicht. Der durchschnittliche PSA-Wert, bei dem die Szintigraphie Metastasen nachweist, sollte 60 ng / ml übersteigen, und die Rate des PSA-Anstiegs beträgt 22 ng / ml pro Jahr. Das Ausmaß und die Geschwindigkeit des Anstiegs des PSA-Gehalts erlauben die Vorhersage des Ergebnisses der Szintigraphie und die Geschwindigkeit des PSA-Wachstums ist das Ergebnis der CT. So bringen Szintigraphie und CT bei einem PSA-Wert von weniger als 20 ng / ml oder einer PSA-Anstiegsrate von weniger als 20 ng / ml pro Jahr keine zusätzlichen Informationen. Endorektale MRT zeigt bei 81% der Patienten mit einem durchschnittlichen PSA-Wert von 2 ng / ml ein lokales Rezidiv.

PET wird für die Frühdiagnose des Wiederauftretens verschiedener Tumoren empfohlen.

Die Szintigraphie mit Antikörpern gegen das Prostata-Membran-Antigen (Prososcinti) ist eine der neuen Methoden zur Erkennung von Rückfällen. Seine diagnostische Genauigkeit erreicht 81%. Unabhängig von der Höhe des PSA zeigt die Methode das Auftreten eines Rückfalls in 60-80% der Patienten, die bei der Wahl der Taktik der Behandlung helfen können. Die Szintigraphie mit diesen Antikörpern ist bei 72 von 255 Patienten mit einem PSA-Wert von 0,1-4 ng / ml nach Prostatektomie positiv und die Akkumulation von Isotopen wird bei jeder PSA-Konzentration beobachtet.

Die Biopsie der Anastomosenzone ermöglicht einen Rückfall nur bei 54% der Patienten. Nur bei einer tastbaren oder echoarmen Formation liegt die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses nahe bei 80%. Es gibt einen klaren Zusammenhang zwischen dem Exponenten und PSA: Der PSA-Gehalt von weniger als 0,5 ng / ml positiven Ergebnis in 28% der Patienten mit einem PSA-Wert größer als 2 ng / ml - 70% der Patienten in Hinblick auf diesen Daten, eine Biopsie des Bereichs Anastomose Regel nicht nehmen und werden von der Höhe der PSA und der Geschwindigkeit seiner Verdoppelung geleitet. Darüber hinaus ist das Überleben mit nachgewiesenen Rückfällen in etwa gleich wie bei einer isolierten Zunahme des PSA.

Nach ASTRO-Empfehlungen ist bei einer Erhöhung des PSA-Spiegels nach Strahlentherapie eine Biopsie der Prostata nicht indiziert. Eine Biopsie ist jedoch von zentraler Bedeutung, um das Problem der Prostatektomie oder HIFU bei solchen Patienten zu lösen. Nach einer Strahlentherapie (Fern- oder Brachytherapie) wird die Biopsie in der Regel frühestens 18 Monate nach der Kryodestruktion oder 6 Monate nach der Ultraschallzerstörung durchgeführt.

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Behandlung des Wiederauftretens von Prostatakrebs

Behandlung des Wiederauftretens von Prostatakrebs nach radikaler Prostatektomie

Der Zeitpunkt und die Taktik der Behandlung mit einem Anstieg der PSA-Spiegel nach Prostatektomie oder Strahlentherapie führen zu Diskussionen. Im Fall von Rezidiv nach der Operation kann die Bestrahlung des Tumorbettes, HIFU-Therapie Rezidiv beobachtet Hormontherapie von Prostatakrebs (einschließlich dem kombinierten, intermittierende oder kombinierte Anwendung von Finasterid und Antiandrogene) sowie Kombination von Chemotherapie und Hormontherapie. Diese Methoden sind auch für Rückfall nach Strahlentherapie anwendbar.

Hormontherapie

Bei einem hohen präoperativen PSA-Wert (mehr als 20 ng / m, Gleason-Index über 7, nicht-radikale Operation und lokal fortgeschrittene Tumoren pT _3b, pT _x N ₁ ) ist eine frühe Hormontherapie geeignet. Ihre Wirkung auf das Überleben ist jedoch noch nicht erwiesen. Mit der frühen Hormontherapie sind Metastasen seltener als mit verzögerten, Überleben in beiden Fällen ist ungefähr das gleiche. Die Notwendigkeit Hormone Test bestätigt MRS, wobei ein Rückfall in allen Patienten beobachtet wurde , die Strahlentherapie auf dem Wachstum von PSA nach Prostatektomie bei Tumoren pT erhalten haben _3b, pT _x N ₁ und ein Gleason Score 8.

Monotherapie mit Anti-Androgen Medikamente, Patienten besser vertragen als die Kombination (manchmal Hitzewallungen auftreten, verminderte Potenz, Verlust der Libido), aber anti-Androgene verursachen Gynäkomastie und Schmerzen in den Brustwarzen. Bei Patienten ohne Fernmetastasen reduziert Bicalutamid (150 mg / Tag) das Risiko einer Krankheitsprogression signifikant. So können Antiandrogene eine Alternative zur Kastration mit einer Erhöhung des PSA-Spiegels nach radikaler Behandlung sein (besonders bei relativ jungen Patienten ohne Begleiterkrankungen).

Beobachtung für Rückfall von Prostatakrebs

Dynamische Beobachtung wird in der Regel bei Gleason-Index weniger als 7, spät (2 Jahre nach der Operation) Erhöhung des PSA-Wertes und der Zeitpunkt seiner Verdopplung mehr als 10 Monate durchgeführt. In solchen Fällen beträgt die mediane Zeit bis zum Einsetzen der Metastasen 8 Jahre, und die mittlere Zeit vom Einsetzen der Metastasen bis zum Einsetzen des Todes beträgt weitere 5 Jahre.

HIFU-Therapie

Vor kurzem sind mehr und mehr Daten über die Ergebnisse der HIFU-Therapie von Lokalrezidiven nach RP erschienen. Am häufigsten wird ein Rückfall mit einem TRUS festgestellt und histologisch bestätigt (Biopsie). Dennoch verschieben HIFU-Therapie Gießen das Timing der Ernennung der Hormontherapie. Genaue Daten zum Überleben fehlen.

Klinische Empfehlungen zur Behandlung von Rezidiven nach Prostatektomie

Mit lokalem Rückfall und einem PSA-Wert von weniger als 1,5 ng / ml, Strahlentherapie bis zu 64-66 Gy,

Wenn der Patient geschwächt ist oder sich der Bestrahlung aussetzt, kann ein lokaler Rückfall zu einer dynamischen Beobachtung führen

Mit dem Anstieg des PSA-Spiegels, was auf einen systemischen Rückfall hinweist, wird eine Hormontherapie gezeigt, da sie das Metastasierungsrisiko verringert.

Als Hormontherapie können Analoge von Gonadoliberin, Kastration oder Bicalutamid (150 mg / Tag) verwendet werden.

Behandlung des Rückfalls nach Strahlentherapie

Die meisten Patienten mit Rückfall nach Strahlentherapie erhalten Hormontherapie (bis zu 92%). Ohne Behandlung beträgt die Zeit vom Anstieg des PSA bis zur Manifestation des Rückfalls etwa 3 Jahre. Neben der Hormontherapie bei Rezidiven nach Bestrahlung ist eine lokale Behandlung möglich - Prostatektomie, HIFU-Therapie, Kryotherapie, Brachytherapie. Die Prostatektomie wurde wegen häufiger Komplikationen (Harninkontinenz, Rektumschädigung) und wegen des hohen lokalen Rezidivrisikos nicht häufig eingesetzt. Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten kann diese Operation jedoch einen langen Zeitraum ohne Rückfall ermöglichen.

Nach neuesten Informationen. 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben nach Bestrahlung entspricht, daß nach dem primären Prostatektomie, bei den gleichen Stadien der Krankheit durchgeführt, die 10-Jahres-Überlebensrate von 60-66%. Innerhalb von 10 Jahren nach dem Fortschreiten des Tumors sterben 25-30% der Patienten. In lokalisierten Tumoren, erreichen die Tumorzellen in Abwesenheit eines Resektionsrandes, Samenblase Invasion und Lymphknotenmetastasen in krankheitsfreien Überlebensrate 70-80% gegenüber 40-60% bei mestnorasprostranonnyh Tumoren.

Eine Prostatektomie mit lokalem Rezidiv ist in Abwesenheit von schweren Komorbiditäten, einer erwarteten LIFE von mindestens 10 Jahren, Gleason-Index-Tumoren von weniger als 7 und einem PSA-Wert von weniger als 10 ng / ml gerechtfertigt. In anderen Fällen vor der Operation ist es schwierig, die Prävalenz des Tumors zu bestimmen, was das Risiko von anteriorer oder totaler Exenteration, Komplikationen und auch wiederholtem Rezidiv erhöht.

Eine dynamische Überwachung von Patienten mit einem wahrscheinlichen lokalen Rezidiv (aus einer Gruppe mit niedrigem Risiko, mit einem späten Rückfall und einem langsamen Anstieg des PSA-Spiegels) wird gegen wiederholte radikale Behandlung aufgebaut. Die retrospektive Analyse zeigte nicht die Vorteile der Hormontherapie verglichen mit der dynamischen Beobachtung zum Zeitpunkt der Verdoppelung des PSA-Spiegels für mehr als 12 Monate; 5-Jahres-Überleben ohne Metastasierung war 88% für die Hormontherapie und 92% für den Hintergrund der Beobachtung.

Klinische Empfehlungen für eine Umfrage bei Verdacht auf Wiederauftreten von Prostatakrebs

Wenn der PSA-Wert nach der Prostatektomie weniger als 20 ng / ml beträgt und die Wachstumsrate weniger als 20 ng / ml pro Jahr beträgt, ist die CT der Bauchhöhle und des kleinen Beckens wenig aussagekräftig.

Endorektale MRT hilft, einen lokalen Rückfall mit einem niedrigen PSA-Wert (1-2 ng / ml) zu erkennen. PET ist noch nicht weit verbreitet.

Die Szintigraphie mit markierten Antikörpern gegen das Prostata-Membran-Antigen ermöglicht den Nachweis eines Rezidivs bei 60-80% der Patienten unabhängig von der Höhe des PSA.

Eine Biopsie zur Bestätigung eines lokalen Rückfalls wird nach 18 Monaten oder mehr nach der Bestrahlung durchgeführt.

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Klinische Empfehlungen zur Behandlung von Rückfall nach Strahlentherapie

Bei einigen Patienten mit Lokalrezidiv ist eine Prostatektomie möglich.

Bei Kontraindikationen für eine Operation können Brachytherapie, HIFU-Therapie oder Kryodestruktion durchgeführt werden.

Bei einem möglichen systemischen Rezidiv ist eine Hormontherapie bei Prostatakrebs möglich.

Klinische Empfehlungen zur Behandlung von Rezidiven nach radikaler Behandlung

Wahrscheinliches Lokalrezidiv nach Prostatektomie	Es ist möglich, Strahlentherapie in einer Dosis von mindestens 64 Gy, es ist wünschenswert, es bei einem PSA-Wert von weniger als 1,5 ng / ml zu starten. In anderen Fällen ist eine Überwachung mit anschließender Hormontherapie vorzuziehen
Wahrscheinliches Lokalrezidiv nach Strahlentherapie	In einigen Fällen ist eine Prostatektomie möglich, der Patient sollte jedoch über das relativ hohe Komplikationsrisiko informiert werden. In anderen Fällen ist eine Überwachung mit anschließender Hormontherapie vorzuziehen.
Wahrscheinlicher systemischer Rückfall	Frühe Hormontherapie verlangsamt das Fortschreiten und kann das Überleben im Vergleich zu verzögerten erhöhen. Die lokale Behandlung wird nur zu palliativen Zwecken durchgeführt.

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