Progressive multifokale Leukoenzephalopathie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (subkortikale Enzephalopathie) ist eine langsame Virusinfektion des Zentralnervensystems, die sich in Immundefizienzzuständen entwickelt. Die Erkrankung führt zu einer subakuten progressiven Demyelinisierung des Zentralnervensystems, multifokalen neurologischen Defiziten und zum Tod, in der Regel innerhalb eines Jahres. Die Diagnose basiert auf kontrastmittelverstärkten CT- oder MRT-Daten sowie den Ergebnissen der PCR im Liquor. Die Behandlung erfolgt symptomatisch.

ICD-10-Code

A81.2. Progressive multifokale Leukenzephalopathie.

Epidemiologie der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie

Die Quelle des Erregers ist der Mensch. Die Übertragungswege sind noch nicht ausreichend erforscht. Es wird angenommen, dass der Erreger sowohl durch Tröpfchen in der Luft als auch fäkooral übertragen werden kann. In den allermeisten Fällen verläuft die Infektion asymptomatisch. Antikörper finden sich bei 80-100 % der Bevölkerung.

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Was verursacht eine progressive multifokale Leukenzephalopathie?

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie wird durch das JC-Virus aus der Familie der Papovaviridae, Gattung Polyomaviren, verursacht . Das virale Genom wird durch zirkuläre RNA repräsentiert. Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PMLE) wird sehr wahrscheinlich durch die Reaktivierung des weit verbreiteten JC-Virus aus der Familie der Papovaviren verursacht, das normalerweise im Kindesalter in den Körper gelangt und in den Nieren und anderen Organen und Geweben (z. B. mononukleären Zellen des ZNS) latent verbleibt. Das reaktivierte Virus hat einen Tropismus für Oligodendrozyten. Bei den meisten Patienten mit dieser Krankheit ist die zelluläre Immunität durch AIDS (der häufigste Risikofaktor), lympho- und myeloproliferative (Leukämie, Lymphom) oder andere Krankheiten und Zustände (z. B. Wiskott-Aldrich-Syndrom, Organtransplantation) unterdrückt. Das Risiko, bei AIDS-Patienten eine progressive multifokale Leukenzephalopathie zu entwickeln, steigt mit zunehmender Viruslast; Die Häufigkeit der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie ist inzwischen aufgrund der weit verbreiteten Verfügbarkeit wirksamerer antiretroviraler Medikamente zurückgegangen.

Pathogenese der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie

ZNS-Schäden treten bei Personen mit Immundefekten aufgrund von AIDS, Lymphomen, Leukämie, Sarkoidose, Tuberkulose und pharmakologischer Immunsuppression auf. Das JC-Virus weist einen ausgeprägten Neurotropismus auf und infiziert selektiv Neurogliazellen (Astrozyten und Oligodendrozyten), was zu einer Störung der Myelinsynthese führt. Im Hirngewebe der Großhirnhemisphären, des Hirnstamms und des Kleinhirns finden sich multiple Demyelinisierungsherde mit maximaler Dichte an der Grenze zwischen grauer und weißer Substanz.

Symptome einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie

Die Erkrankung beginnt schleichend. Sie kann mit Unbeholfenheit und Ungeschicklichkeit des Patienten beginnen, anschließend verschlimmern sich Bewegungsstörungen bis hin zur Hemiparese. Multifokale Schädigungen der Großhirnrinde führen zur Entwicklung von Aphasie, Dysarthrie, Hemianopsie sowie sensorischer, zerebellärer und Hirnstamminsuffizienz. In einigen Fällen entwickelt sich eine transverse Myelitis. Demenz, psychische Störungen und Persönlichkeitsveränderungen treten bei zwei Dritteln der Patienten auf. Kopfschmerzen und Krampfanfälle sind typisch für AIDS-Patienten. Ein fortschreitender Krankheitsverlauf führt in der Regel 1–9 Monate nach Ausbruch zum Tod. Der Verlauf ist progressiv. Neurologische Symptome der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie spiegeln diffuse asymmetrische Schädigungen der Großhirnhemisphären wider. Typisch sind Hemiplegie, Hemianopsie oder andere Veränderungen des Gesichtsfelds, Aphasie und Dysarthrie. Das klinische Bild ist geprägt von Störungen höherer Hirnfunktionen und Bewusstseinsstörungen, gefolgt von schwerer Demenz. Die progressive multifokale Leukenzephalopathie führt innerhalb von 1–6 Monaten zum Tod.

Diagnose der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie

Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie sollte bei unerklärten fortschreitenden Hirnfunktionsstörungen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit zugrunde liegender Immunschwäche. Eine PMLE wird durch einzelne oder mehrere Läsionen der weißen Substanz in einer kontrastmittelverstärkten CT oder MRT vermutet. T2-gewichtete Bilder zeigen ein hochintensives Signal der weißen Substanz mit Kontrastmittelansammlung in der Peripherie bei 5-15 % der abnormalen Läsionen. Die CT zeigt üblicherweise mehrere asymmetrisch konfluierende Herde geringer Dichte, die kein Kontrastmittel ansammeln. Der Nachweis von JC-Virus-Antigen in der Zerebrospinalflüssigkeit mittels PCR in Kombination mit charakteristischen Veränderungen in der MRT bestätigt die Diagnose einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie. Die Standarduntersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit ist in der Regel normal, serologische Untersuchungen sind nicht aussagekräftig. Manchmal wird zur Differentialdiagnose eine stereotaktische Hirnbiopsie durchgeführt, was jedoch selten gerechtfertigt ist.

CT und MRT zeigen Bereiche geringer Dichte in der weißen Substanz des Gehirns; Viruspartikel werden in Hirngewebebiopsien (Elektronenmikroskopie) nachgewiesen, das virale Antigen wird durch Immunzytochemie und das virale Genom (durch PCR) nachgewiesen. Das JC-Virus repliziert sich in Primatenzellkulturen.

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Behandlung der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie

Es gibt keine wirksame Behandlung für die progressive multifokale Leukenzephalopathie. Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Cidofovir und andere antivirale Medikamente befinden sich in klinischen Studien und scheinen nicht die gewünschten Ergebnisse zu erzielen. Bei HIV-infizierten Patienten ist eine aggressive antiretrovirale Therapie angezeigt, die aufgrund der verringerten Viruslast die Prognose von Patienten mit progressiver multifokaler Leukenzephalopathie verbessert.