Primäre Hypothyreose

Bei einer primären Hypothyreose handelt es sich um eine Schilddrüsenunterfunktion, die sich aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Funktionsstörung der Schilddrüse entwickelt.

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Epidemiologie der primären Hypothyreose

Die häufigste Form der Hypothyreose (tritt in etwa 95 % aller Fälle von Hypothyreose auf. Die Prävalenz einer klinisch ausgeprägten primären Hypothyreose in der Bevölkerung beträgt 0,2–2 %, die Häufigkeit einer primären subklinischen Hypothyreose erreicht 10 % bei Frauen und 3 % bei Männern. Eine angeborene primäre Hypothyreose tritt mit einer Häufigkeit von 1:4000–5000 Neugeborenen auf.

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Ursachen der primären Hypothyreose

Am häufigsten ist eine primäre Hypothyreose das Ergebnis einer Autoimmunthyreoiditis, seltener das Ergebnis einer Behandlung des Thyreotoxikose-Syndroms, obwohl auch ein spontanes Ergebnis einer diffusen toxischen Struma bei Hypothyreose möglich ist. Die häufigsten Ursachen für eine angeborene Hypothyreose sind Aplasie und Dysplasie der Schilddrüse sowie angeborene Enzymopathien, die mit einer Verletzung der Biosynthese von Schilddrüsenhormonen einhergehen.

Bei extrem schwerem Jodmangel (Jodaufnahme von weniger als 25 µg/Tag über einen längeren Zeitraum) kann sich eine Jodmangelhypothyreose entwickeln. Zahlreiche Medikamente und Chemikalien (Propylthiouracil, Thiocyanate, Kaliumperchlorat, Lithiumcarbonat) können die Schilddrüsenfunktion beeinträchtigen. In diesem Fall ist die durch Amiodaron verursachte Hypothyreose meist vorübergehend. In seltenen Fällen ist eine primäre Hypothyreose eine Folge des Ersatzes von Schilddrüsengewebe durch einen pathologischen Prozess ( Sarkoidose, Zystinose, Amyloidose, Riedel-Thyreoiditis). Eine angeborene Hypothyreose kann vorübergehend sein. Sie entwickelt sich unter dem Einfluss verschiedener Ursachen, darunter Frühgeburt, intrauterine Infektionen, transplazentare Übertragung von Antikörpern gegen Thyreoglobulin und Schilddrüsenperoxidase sowie die Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten durch die Mutter.

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Pathogenese der primären Hypothyreose

Hypothyreose ist durch eine Verringerung der Stoffwechselrate gekennzeichnet, die sich in einem deutlichen Rückgang des Sauerstoffbedarfs, einer Verlangsamung der Redoxreaktionen und einer Verringerung des Grundumsatzes äußert. Synthese- und Katabolismusprozesse werden gehemmt. Ein häufiges Symptom einer schweren Hypothyreose ist ein muzinöses Ödem (Myxödem), das in Bindegewebsstrukturen am ausgeprägtesten ist. Die Ansammlung von Glykosaminoglykanen – Produkten des Proteinabbaus mit erhöhter Hydrophilie – führt zu Flüssigkeits- und Natriumretention im extravaskulären Raum. In der Pathogenese der Natriumretention spielen ein Überschuss an Vasopressin und ein Mangel an natriuretischem Hormon eine wichtige Rolle.

Ein Mangel an Schilddrüsenhormonen im Kindesalter hemmt die körperliche und geistige Entwicklung und kann in schweren Fällen zu Hypothyreose, Kleinwuchs und Kretinismus führen.

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Symptome einer primären Hypothyreose

Zu den klinischen Manifestationen einer Schilddrüsenunterfunktion gehören:

• Hypothermisches Metabolisches Syndrom: Fettleibigkeit, verminderte Körpertemperatur, erhöhte Triglycerid- und LDL-Werte. Trotz mäßigem Übergewicht ist der Appetit bei Hypothyreose reduziert, was in Kombination mit Depressionen eine signifikante Gewichtszunahme verhindert. Ein gestörter Fettstoffwechsel geht mit einer Verlangsamung sowohl der Lipidsynthese als auch des Lipidabbaus einher, wobei ein langsamerer Abbau überwiegt, was letztlich zu einem beschleunigten Fortschreiten der Arteriosklerose führt;
• Hypothyreose-Dermopathie und ektodermales Störungssyndrom: myxödematöses Ödem im Gesicht und an den Extremitäten, periorbitales Ödem, Gelbfärbung der Haut (aufgrund von Hypercarotinämie), Sprödigkeit und Haarausfall an den seitlichen Teilen der Augenbrauen, am Kopf, mögliche Alopecia areata und Alopezie. Aufgrund der Vergröberung der Gesichtszüge ähneln solche Patienten manchmal Patienten mit Akromegalie;
• Sinnesorganschädigungssyndrom, Schwierigkeiten beim Atmen durch die Nase (aufgrund einer Schwellung der Nasenschleimhaut), Hörstörungen (aufgrund einer Schwellung der Gehörgänge und des Mittelohrs), Heiserkeit (aufgrund einer Schwellung und Verdickung der Stimmbänder), beeinträchtigtes Nachtsehen;
• Syndrom der Schädigung des zentralen und peripheren Nervensystems: Schläfrigkeit, Lethargie, Gedächtnisverlust, Bradyphrenie, Muskelschmerzen, Parästhesien, verminderte Sehnenreflexe, Polyneuropathie. Mögliche Entwicklung von Depressionen, Delirium (Myxödem-Delirium), selten - typische Anfälle von Panikattacken (mit Tachykardie-Anfällen);
• Herz-Kreislauf-Schadensyndrom („Myxödem-Herz“), Anzeichen einer Herzinsuffizienz, charakteristische Veränderungen im EKG (Bradykardie, niedrige Spannung des QRS-Komplexes, negative T-Welle), erhöhte CPK-, AST- und Laktatdehydrogenase-Spiegel (LDH). Darüber hinaus sind arterielle Hypertonie und Ergüsse in den Pleura-, Perikard- und Bauchhöhlen charakteristisch. Atypische Varianten von Herz-Kreislauf-Schäden sind möglich (mit arterieller Hypertonie, ohne Bradykardie, mit Tachykardie mit Kreislaufversagen);
• Syndrom der Verdauungsschäden: Hepatomegalie, Gallendyskinesinie, beeinträchtigte Dickdarmmotilität, Neigung zu Verstopfung, verminderter Appetit, Atrophie der Magenschleimhaut;
• Anämisches Syndrom: normochrome normozytäre oder hypochrome Eisenmangelanämie oder makrozytäre Vitamin-B12-Mangelanämie. Darüber hinaus führt die für eine Schilddrüsenunterfunktion charakteristische Schädigung der Thrombozytenabstammung zu einer verminderten Thrombozytenaggregation, was in Kombination mit einer Abnahme der Plasmaspiegel der Faktoren VIII und IX sowie einer erhöhten Kapillarbrüchigkeit die Blutung verschlimmert;
• Hyperprolaktinämisches Hypogonadismus-Syndrom: Oligopsomenorrhoe oder Amenorrhoe, Galaktorrhoe, sekundäre polyzystische Ovarialerkrankung. Dieses Syndrom beruht auf der Überproduktion von TRH durch den Hypothalamus während einer Hypothyroxinämie, die eine erhöhte Freisetzung nicht nur von TSH, sondern auch von Prolaktin durch die Adenohypophyse fördert;
• obstruktiv-hypoxämisches Syndrom: Schlafapnoe-Syndrom (aufgrund myxödematöser Infiltration der Schleimhäute und verminderter Sensibilität des Atemzentrums), myxödematöse Schädigung der Atemmuskulatur mit Abnahme des Atemvolumens durch alveoläre Hypoventilation (führt zu Hyperkapnie bis hin zur Entwicklung eines hypothyreoten Komas).

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Hypothyreose oder Myxödemkoma

Dies ist eine gefährliche Komplikation der Hypothyreose. Ursachen sind das Fehlen oder die unzureichende Substitutionstherapie. Die Entwicklung eines hypothyreoten Komas wird durch Auskühlung, Infektionen, Intoxikationen, Blutverlust, schwere interkurrente Erkrankungen und die Einnahme von Beruhigungsmitteln ausgelöst.

Zu den Manifestationen eines hypothyreoten Komas zählen Hypothermie, Bradykardie, arterielle Hypotonie, Hyperkapnie, muzinöse Ödeme im Gesicht und an den Extremitäten sowie Symptome einer ZNS-Schädigung (Verwirrtheit, Lethargie, Stupor und möglicher Harnverhalt oder Darmverschluss). Die unmittelbare Todesursache kann eine Herzbeuteltamponade aufgrund eines Hydroperikards sein.

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Klassifikation der primären Hypothyreose

Die primäre Hypothyreose wird nach der Ätiologie klassifiziert. Es gibt

Primäre Hypothyreose aufgrund der Zerstörung oder fehlender funktioneller Aktivität des Schilddrüsengewebes:

• chronische Autoimmunthyreoiditis;
• chirurgische Entfernung der Schilddrüse;
• Hypothyreose aufgrund einer Radiojodtherapie;
• vorübergehende Hypothyreose bei subakuter, postpartaler und schmerzloser Thyreoiditis;
• Hypothyreose bei infiltrativen und infektiösen Erkrankungen;
• Agenesie und Dysgenesie der Schilddrüse;

Primäre Hypothyreose aufgrund einer gestörten Synthese der Schilddrüsenhormone:

• angeborene Defekte der Schilddrüsenhormonbiosynthese;
• schwerer Jodmangel oder -überschuss;
• medizinische und toxische Wirkungen (Schilddrüsenmedikamente, Lithiumperchlorat usw.).

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Diagnose

Zur Diagnostik einer primären Hypothyreose gehört die Feststellung der Schilddrüsenunterfunktion, die Bestimmung des Schädigungsausmaßes und die Abklärung der Ursachen der primären Hypothyreose.

Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion und Bestimmung des Schädigungsausmaßes: Bestimmung der TSH- und freien T4-Werte _mit hochsensitiven Methoden.

Die primäre Hypothyreose ist durch einen Anstieg des TSH-Spiegels und einen Abfall des freien T4-Spiegels gekennzeichnet _. Die Bestimmung des Gesamt-T4-Spiegels ₍ also sowohl des proteingebundenen als auch des freien biologisch aktiven Hormons) hat einen geringeren diagnostischen Wert, da der Gesamt-T4-Spiegel weitgehend von der Konzentration der Transportproteine abhängt, die es binden.

Auch die Bestimmung des T3-Spiegels _ist ungeeignet, da bei einer Schilddrüsenunterfunktion neben einem erhöhten TSH-Spiegel und einer T4-Erniedrigung _aufgrund einer kompensatorischen Beschleunigung der peripheren Umwandlung von T4 _in das aktivere Hormon T3 auch _ein normaler oder sogar leicht erhöhter T3-Spiegel festgestellt werden kann _.

Abklärung der Ursachen einer primären Hypothyreose:

• Schilddrüsen-Ultraschall;
• Schilddrüsenszintigraphie;
• Punktionsbiopsie der Schilddrüse (falls angezeigt);
• Bestimmung von Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase (bei Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis).

Differentialdiagnostik

Primäre Hypothyreose wird zunächst von sekundärer und tertiärer Hypothyreose unterschieden. Die führende Rolle in der Differentialdiagnose spielt die Bestimmung des TSH- und T4-Spiegels _. Bei Patienten mit normalen oder leicht erhöhten TSH-Spiegeln kann ein TRH-Test durchgeführt werden, der es ermöglicht, zwischen primärer Hypothyreose (erhöhter TSH-Spiegel als Reaktion auf die Verabreichung von TRH) und sekundärer und tertiärer Hypothyreose (verminderte oder verzögerte Reaktion auf TRH) zu unterscheiden.

Mittels CT und MRT können bei Patienten mit sekundärer oder tertiärer Hypothyreose Veränderungen der Hypophyse und des Hypothalamus (meist Tumoren) erkannt werden.

Bei Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen sollte die primäre Hypothyreose vom Euthyroid-Sick-Syndrom unterschieden werden, das durch eine Abnahme des T3-Spiegels und manchmal des T4- und TSH-Spiegels gekennzeichnet ist _. Diese _{Veränderungen} werden üblicherweise als adaptiv interpretiert, um Energie zu sparen und den Proteinkatabolismus im Körper im schweren Allgemeinzustand des Patienten zu verhindern. Trotz des reduzierten TSH- und Schilddrüsenhormonspiegels ist eine Ersatztherapie mit Schilddrüsenhormonen beim Euthyroid-Sick-Syndrom nicht angezeigt.

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Behandlung der primären Hypothyreose

Ziel der Hypothyreose-Behandlung ist die vollständige Normalisierung des Zustands: das Verschwinden der Krankheitssymptome und die Aufrechterhaltung des TSH-Spiegels im Normbereich (0,4–4 mIU/l). Bei den meisten Patienten mit primärer Hypothyreose wird dies durch die Gabe von T4 _in einer Dosis von 1,6–1,8 µg/kg Körpergewicht erreicht. Der Bedarf an Thyroxin ist bei Neugeborenen und Kindern aufgrund des erhöhten Schilddrüsenhormonstoffwechsels deutlich höher.

Die Substitutionstherapie bei einer primären Schilddrüsenunterfunktion wird in der Regel lebenslang durchgeführt.

Bei Patienten unter 55 Jahren ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird T ₄ in einer Dosis von 1,6–1,8 µg/kg Körpergewicht verschrieben. Bei Fettleibigkeit wird die T _4- Dosis anhand des Idealgewichts des Patienten berechnet. Die Behandlung beginnt mit einer vollen Dosis des Arzneimittels.

Patienten über 55 Jahre und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen von T4 _. Daher wird ihnen T4 _in einer Dosis von 12,5–25 µg/Tag verschrieben und die Dosis des Arzneimittels langsam erhöht, bis sich der TSH-Spiegel normalisiert hat (im Durchschnitt beträgt die erforderliche Dosis 0,9 µg/kg Körpergewicht). Wenn eine Hypothyreose bei einem älteren Patienten nicht vollständig kompensiert werden kann, kann der TSH-Spiegel innerhalb von 10 mIU/l bleiben.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Kompensation einer Hypothyreose während der Schwangerschaft gelegt werden. Während dieser Zeit _steigt der Bedarf an T4 um durchschnittlich 45–50 %, was eine entsprechende Korrektur der Medikamentendosis erfordert. Unmittelbar nach der Entbindung wird die Dosis auf den Standard reduziert.

Angesichts der hohen Empfindlichkeit des Gehirns von Neugeborenen gegenüber einem Mangel an Schilddrüsenhormonen, der in der Folge zu einem irreversiblen Rückgang der Intelligenz führt, ist es notwendig, alle möglichen Anstrengungen zu unternehmen, um mit der Behandlung der angeborenen Hypothyreose T4 _{bereits in} den ersten Lebenstagen zu beginnen.

In den allermeisten Fällen ist eine Monotherapie mit Levothyroxin-Natrium wirksam.

Das synthetische linksdrehende Thyroxin-Isomer Bagotirox stimuliert Gewebewachstum und -entwicklung, erhöht den Sauerstoffbedarf des Gewebes, stimuliert den Protein-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel und steigert die funktionelle Aktivität des Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystems. Der therapeutische Effekt tritt nach 7–12 Tagen ein und bleibt auch nach Absetzen des Arzneimittels bestehen. Diffuse Struma nimmt innerhalb von 3–6 Monaten ab oder verschwindet vollständig. Bagotirox-Tabletten in den Dosierungen 50, 100 und 150 µg werden mit der proprietären Flexidose-Technologie hergestellt, die Dosierungsschritte von 12,5 µg ermöglicht.

Patienten unter 55 Jahren, die keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, wird verschrieben:

• Levothyroxin-Natrium oral 1,6–1,8 mg/kg 1-mal täglich morgens auf nüchternen Magen, langfristig (in den allermeisten Fällen lebenslang).

Die ungefähre Anfangsdosis für Frauen beträgt 75–100 µg/Tag, für Männer 100–150 µg/Tag.

Wird Patienten über 55 Jahren und/oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschrieben.

• Levothyroxan-Natrium oral 12,5–25 µg einmal täglich morgens auf nüchternen Magen, langfristig (alle 2 Monate sollte die Dosis um 25 µg/Tag erhöht werden, bis der TSH-Spiegel im Blut normalisiert ist oder die Zieldosis von 0,9 µg/kg/Tag erreicht ist).

Sollten Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung auftreten oder sich verschlimmern, muss die Therapie in Abstimmung mit einem Kardiologen angepasst werden.

Wenn die Schilddrüsenunterfunktion bei einem älteren Patienten nicht vollständig kompensiert werden kann, kann der TTT-Wert innerhalb von 10 mIU/l bleiben.

Unmittelbar nach der Erkennung einer primären Hypothyreose wird Neugeborenen Folgendes verschrieben:

• Levothyroxin-Natrium oral 10–15 µg/kg einmal täglich morgens auf nüchternen Magen über einen langen Zeitraum.

Kindern wird verschrieben:

• Levothyroxin-Natrium oral 2 µg/kg (oder mehr, falls erforderlich) einmal täglich morgens auf nüchternen Magen, lebenslang.

Mit zunehmendem Alter verringert sich die Levothyroxin-Dosis pro kg Körpergewicht.

Alter	Tagesdosis, T4, mcg	Thyroxindosis basierend auf dem Gewicht, mcg/kg
1-6 Monate	25-50	10-15
6-12 Monate	50-75	6-8
1-5 Jahre	75-100	5-6
6-12 Jahre	100-150	4-5
Mehr als 12 Jahre	100-200	2-3

Hypothyreotisches Koma

Der Erfolg der Behandlung eines hypothyreoten Komas hängt in erster Linie von der Aktualität ab. Der Patient sollte sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Die komplexe Behandlung umfasst:

• Gabe einer ausreichenden Dosis Schilddrüsenhormone,
• Verwendung von Glukokortikosteroiden
• Bekämpfung von Hypoventilation und Hyperkapnie;
• Behandlung von Krankheiten, die zur Entwicklung eines Komas führten

Die Behandlung des Komas beginnt mit der Einführung von Glukokortikosteroiden; bei einem Patienten im Koma ist es schwierig, das Vorhandensein eines Schmidt-Syndroms auszuschließen und eine Differentialdiagnose zwischen primärer und sekundärer Hypothyreose durchzuführen. Wenn eine Hypothyreose mit einer Nebenniereninsuffizienz kombiniert wird, kann die alleinige Verwendung von Schilddrüsenhormonen die Entwicklung einer Nebenniereninsuffizienzkrise provozieren.

Hydrocortison intravenös per Jetstream 50–100 mg 1–3-mal täglich (bis zu einer Höchstdosis von 200 mg/Tag) bis zur Stabilisierung.

Levothyroxin-Natrium 100–500 µg (innerhalb von 1 Stunde), dann 100 µg/Tag, bis sich der Zustand verbessert und der Patient auf eine langfristige/lebenslange orale Verabreichung des Arzneimittels in der üblichen Dosierung umgestellt werden kann (wenn keine injizierbaren Arzneimittel verfügbar sind, können Levothyroxin-Natrium-Tabletten in zerkleinerter Form über eine Magensonde verabreicht werden).

+

• Dextrose, 5%ige Lösung, intravenös per Tropf 1000 ml/Tag, bis sich der Zustand stabilisiert oder
• Natriumchlorid. 0,9%ige Lösung intravenös per Tropf bis zu 1000 ml/Tag, bis sich der Zustand stabilisiert.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung einer primären Hypothyreose

Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch Überwachung des TSH-Spiegels beurteilt, der im Normbereich (0,4–4) liegen sollte. Kürzlich wurde berichtet, dass der optimale TSH-Spiegel bei 0,5–1,5 mIU/l liegt, was bei den meisten gesunden Menschen beobachtet wird. Nach Verschreibung der vollen Levothyroxin-Natrium-Ersatzdosis wird die Angemessenheit der Therapie nach 2–3 Monaten beurteilt. Bei normalem TSH-Spiegel wird eine erneute Kontrolle nach 4–6 Monaten empfohlen, da nach Erreichen einer Euthyreose die Clearance von Levothyroxin-Natrium möglicherweise ansteigt, was eine Dosiserhöhung erforderlich macht. Danach wird der TIT-Spiegel jährlich bestimmt.

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Komplikationen und Nebenwirkungen der primären Hypothyreose-Behandlung

Eine Überdosis Levothyroxin-Natrium, die zur Entwicklung einer subklinischen Thyreotoxikose führt, ist hauptsächlich aufgrund zweier Komplikationen gefährlich: Myokarddystrophie mit der Entwicklung von Vorhofflimmern und Osteopenie-Syndrom.

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Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Eine späte Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion und eine unzureichende Therapie sind mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden. Eine unzureichende Dosis Levothyroxin-Natrium führt zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung und das Fortschreiten einer koronaren Herzkrankheit aufgrund von Dyslipidämie sowie zu Fortpflanzungsstörungen bei jungen Frauen und Depressionen.

Die Anwendung von Natriumlevothyroxin beim Wilson-Syndrom (Vorliegen klinischer Anzeichen einer Hypothyreose bei normalen Laborparametern der Schilddrüsenfunktion) ist ungerechtfertigt. Die Symptome einer Hypothyreose sind unspezifisch und können oft eine Folge anderer Ursachen sein, insbesondere einer verminderten Aktivität der Geschlechtsdrüsen bei Frauen in den Wechseljahren. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ist die Natriumlevothyroxin-Therapie in diesem Fall wirkungslos, und die manchmal beobachtete Verbesserung des Zustands ist nur von kurzer Dauer und wird durch den „Placebo-Effekt“ erklärt.

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Vorhersage

In den allermeisten Fällen einer Hypothyreose ist die Prognose günstig. Sie hängt von der Dauer der Hypothyreose ab (bei einer langfristigen Hypothyreose werden Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgrund der beschleunigten Entwicklung von Arteriosklerose für die Prognose der Patienten wichtig), der Angemessenheit der Therapie und der Entwicklung von Komplikationen (vor allem hypothyreotes Koma). Selbst bei frühzeitiger Behandlung beträgt die Sterblichkeitsrate für ein hypothyreotes Koma 50 %.