Primäre Hypothyreose

Primäre Hypothyreose ist eine Hypothyreose, die sich infolge einer angeborenen oder erworbenen Funktionsstörung der Schilddrüse entwickelt.

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Epidemiologie der primären Hypothyreose

Die häufigste Form der Hypothyreose (in etwa 95% aller Fälle von Hypothyreose auftritt. Die Prävalenz der symptomatischen primärer Hypothyreose 0,2-2% der Bevölkerung ist, erreicht die Inzidenz von subklinischen Hypothyreose Primär 10% bei Frauen und 3% bei Männern. Angeborene primäre Hypothyreose tritt mit einer Frequenz 1: 4.000-5.000 Neugeborene.

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Ursachen der primären Hypothyreose

Die primäre Hypothyreose ist in den meisten Fällen das Ergebnis einer Autoimmunthyreoiditis, seltener das Ergebnis einer Behandlung des Thyreotoxikosesyndroms, obwohl auch ein spontanes Ergebnis einer diffusen toxischen Struma bei einer Hypothyreose möglich ist. Die häufigsten Ursachen für eine angeborene Hypothyreose sind Aplasie und Dysplasie der Schilddrüse sowie angeborene Enzymopathien, die mit einer gestörten Biosynthese der Schilddrüsenhormone einhergehen.

Bei extrem schwerem Jodmangel kann eine Jodaufnahme von weniger als 25 µg / Tag über einen längeren Zeitraum eine Hypothyreose mit Jodmangel entwickeln. Viele Medikamente und Chemikalien (Propylthiouracil, Thiocyanate, Kaliumperchlorat, Lithiumcarbonat) können die Funktion der Schilddrüse beeinträchtigen. In diesem Fall ist eine Hypothyreose aufgrund von Amiodaron meist vorübergehend. In seltenen Fällen ist die primäre Hypothyreose eine Folge von Substitutions- pathologischen Prozess Schilddrüsengewebe Sarkoidose, cystinosis, Amyloidose, Thyreoiditis Riedel). Angeborene Hypothyreose kann vorübergehend sein. Es entwickelt sich unter der Wirkung verschiedener Ursachen, einschließlich Frühgeburtlichkeit, intrauteriner Infektionen, transplazentarer Übertragung von Antikörpern gegen Thyreoglobulin und Thyreoperoxidase und der Einnahme von Thyreostatika durch die Mutter.

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Pathogenese der primären Hypothyreose

Hypothyreose ist durch eine Abnahme der Stoffwechselrate gekennzeichnet, die sich in einer signifikanten Abnahme des Sauerstoffbedarfs, einer Verlangsamung der Redoxreaktionen und einer Abnahme des Grundstoffwechsels äußert. Eine Hemmung der Synthese und des Katabolismus tritt auf. Ein allgemeines Symptom einer schweren Hypothyreose ist das Schleimödem (Myxödem), das in Bindegewebsstrukturen am stärksten ausgeprägt ist. Die Anreicherung von Glykosaminoglykanen - Produkten des Proteinabbaus mit erhöhter Hydrophilie - bewirkt eine Flüssigkeits- und Natriumretention im extravaskulären Raum. Bei der Pathogenese der Natriumretention spielen ein Übermaß an Vasopressin und ein Mangel an natriuretischem Hormon eine gewisse Rolle.

Der Mangel an Schilddrüsenhormonen im Kindesalter hemmt die körperliche und geistige Entwicklung und kann in schweren Fällen zu hypothyroidem Nanismus und Kretinismus führen.

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Symptome einer primären Hypothyreose

Klinische Manifestationen einer Hypothyreose sind:

•  Hypothermes Austauschsyndrom: Fettleibigkeit, verringerte Körpertemperatur, erhöhte Triglyceride und LDL. Trotz eines moderaten Übergewichts ist der Appetit auf Hypothyreose verringert, was in Kombination mit Depressionen eine signifikante Gewichtszunahme verhindert. Die Störung des Lipidstoffwechsels geht mit einer Verlangsamung und Synthese sowie einem Abbau der Lipide einher, wobei der Abbau überwiegend langsamer erfolgt, was letztendlich zu einem beschleunigten Fortschreiten der Atherosklerose führt.
• Hypothyreose Dermopathie und Syndrom von ektodermalen Erkrankungen: myxedema Schwellung des Gesichts und der Extremitäten, periorbitales Ödem, Vergilbung der Haut (aufgrund giperkarotinemii), Zerbrechlichkeit und Haarausfall an den Seitenteilen der Augenbrauen, Kopf, möglich Alopezie Haarausfall und Alopezie. Aufgrund der Vergröberung der Gesichtszüge ähneln solche Patienten manchmal Patienten mit Akromegalie;
• Syndrom der Schädigung der Sinnesorgane, Schwierigkeiten bei der Nasenatmung (aufgrund einer Schwellung der Nasenschleimhaut), Hörverlust (aufgrund eines Ödems des Hörschlauchs und des Mittelohrs), Heiserkeit der Stimme (aufgrund einer Schwellung und Verdickung der Stimmbänder), gestörte Nachtsicht;
• Syndrom der Läsionen des zentralen und peripheren Nervensystems: Schläfrigkeit, Lethargie, Gedächtnisverlust, Bradyfrenie, Muskelschmerzen, Parästhesie, Abnahme der Sehnenreflexe, Polyneuropathie. Vielleicht die Entwicklung von Depressionen, Delirium (Myxedema delirium), selten - typische Paroxysmen von Panikattacken (mit Anfällen von Tachykardie);
• kardiovaskuläres Läsionssyndrom ("Myxödem Herz") Anzeichen von Herzinsuffizienz, charakteristische EKG-Veränderungen (Bradykardie, niedrige komplexe QRS-Spannung, negative T-Welle), erhöhte Spiegel von CPK, ACT und Laktatdehydrogenase (LDH). Darüber hinaus sind arterielle Hypertonie, Erguss in der Pleura-, Perikard- und Bauchhöhle typisch. Es gibt atypische Varianten der Schädigung des Herz-Kreislauf-Systems (mit arterieller Hypertonie, ohne Bradykardie, mit Tachykardie bei Kreislaufversagen);
• Syndrom Läsionen des Verdauungssystems: Hepatomegalie, diskinezinya Gallenwege, Dickdarm- dysmotility, Neigung zu Verstopfung, Appetitlosigkeit, Atrophie der Magenschleimhaut;
• anämisches Syndrom: normochrome normozytäre oder eisenhypochrome oder makrocytäre Vitamin-B12-Mangelanämie. Darüber hinaus führt ein für Hypothyreose charakteristischer Thrombozytenkeim zu einer Abnahme der Thrombozytenaggregation, was in Kombination mit einer Abnahme der Plasmaspiegel der Faktoren VIII und IX sowie einer erhöhten kapillaren Fragilität die Blutung verschlimmert.
• hyperprolaktinämisches Hypogonadismus-Syndrom: Oligopsomenorrhoe oder Amenorrhoe, Galaktorrhoe, sekundärer polyzystischer Eierstock. Die Basis dieses Syndroms ist die Überproduktion von TRH durch den Hypothalamus mit Hypothyroxinämie, die zu einer Erhöhung der Freisetzung von Adenohypophyse beiträgt, nicht nur von TSH, sondern auch von Prolaktin;
• hypoxämischer-obstruktives Syndrom: Schlaf-Apnoe-Syndrom (aufgrund der Infiltration des schleimigen Myxödem und die Empfindlichkeit des Atemzentrums reduzieren), Myxödem Läsion der Atemmuskulatur mit einer Abnahme des Tidalvolumens alveolärer Hypoventilation (Hyperkapnie verursacht, bis der Entwicklung von Hypothyreose Koma).

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Hypothyreose oder Myxödem-Koma

Dies ist eine gefährliche Komplikation der Schilddrüsenunterfunktion. Ihre Ursachen sind das Fehlen oder die unzureichende Ersatztherapie. Sie provozieren die Entwicklung von Hippothyroid-Koma, Abkühlung, Infektionen, Vergiftungen, Blutverlust, schweren interkurrenten Krankheiten und die Einnahme von Beruhigungsmitteln.

Manifestationen von Hypothyreose Koma Hypothermie, Bradykardie, Hypotonie, Hyperkapnie, muzinöse Ödem des Gesichts und der Gliedmaßen, ZNS-Symptome (Verwirrung, Lethargie, Benommenheit und mögliche Harnretention oder Darmverschluss. Die unmittelbare Ursache für Tod durch Hydropericardium Herzbeuteltamponade sein kann.

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Einteilung der primären Hypothyreose

Die primäre Hypothyreose wird nach Ätiologie klassifiziert. Zuteilen

Primäre Hypothyreose durch Zerstörung oder mangelnde funktionelle Aktivität des Schilddrüsengewebes:

• chronische autoimmune Thyreoiditis;
• chirurgische Entfernung der Schilddrüse;
• Hypothyreose aufgrund einer radioaktiven Jodtherapie;
• vorübergehende Hypothyreose bei subakuter, postpartaler und schmerzloser Thyreoiditis;
• Hypothyreose bei Infiltrations- und Infektionskrankheiten;
• Agenese und Schilddrüsendysgenese;

Primäre Hypothyreose durch gestörte Schilddrüsenhormonsynthese:

• Geburtsfehler in der Schilddrüsenhormonbiosynthese;
• schwerer Jodmangel oder -überschuss;
• Arzneimittel- und toxische Wirkungen (Thyreostatika, Lithiumperchlorat usw.).

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Diagnose 

Die Diagnose einer primären Hypothyreose umfasst das Feststellen der Diagnose einer Hypothyreose, das Bestimmen des Ausmaßes der Läsion und das Klären der Ursachen einer primären Hypothyreose.

Diagnose von Hypothyreose und Bestimmung des Läsionsniveaus: Bestimmung des TSH- und des freien T ₄ -Niveaus mit hochsensiblen Methoden.

Bei primärer Hypothyreose, die durch erhöhte TSH-Spiegel und niedrigere Spiegel an freiem T _{4 gekennzeichnet ist}. Bestimmung der Gehalte an Gesamt - T ₄ ( das heißt, beide gebunden an Proteinen und biologisch aktives freies Hormon) hat minimalen diagnostischen Wert, da die Höhe der Gesamttestosteron, hängt zum großen Teil von seiner Konzentration Proteintransporter binden.

Die Bestimmung des T ₃ -Spiegels _ist ebenfalls unpraktisch, da bei Hypothyreose neben erhöhten TSH-Spiegeln und einer Abnahme von T ₄ normale oder sogar leicht erhöhte T ₃ -Spiegel aufgrund einer kompensatorischen Beschleunigung der peripheren Umwandlung von T ₄ in das aktivere Hormon T _{3 bestimmt werden können}

Klärung der Ursachen der primären Hypothyreose:

• Ultraschall der Schilddrüse;
• Schilddrüsenszintigraphie;
• Punktionsbiopsie der Schilddrüse (falls angegeben);
• Bestimmung von Antikörpern gegen Thyroperoxidase (bei Verdacht auf autoimmune Thyreoiditis).

Differenzialdiagnose

Die primäre Hypothyreose wird primär von der sekundären und der tertiären unterschieden. Die Hauptrolle in der Differentialdiagnostik spielt die Bestimmung des TSHT T ₄ -Spiegels. Bei Patienten mit normalen oder leicht erhöhten TSH-Spiegeln kann ein Test mit TRH durchgeführt werden, der die Differenzierung der primären Hypothyreose (eine Erhöhung des TSH-Spiegels als Reaktion auf die Verabreichung von TRH) mit einer sekundären und einer tertiären (verringerte oder verzögerte Reaktion auf TRH) ermöglicht.

CT und MRT können Veränderungen der Hypophyse und des Hypothalamus (normalerweise ein Tumor) bei Patienten mit sekundärer oder tertiärer Hypothyreose nachweisen.

Bei Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen sollte die primäre Hypothyreose von euthyreoten Pathologiesyndromen unterschieden werden, die durch eine Abnahme des Spiegels von T ₃ und manchmal von T ₄ und TSH gekennzeichnet sind. Diese Veränderungen werden normalerweise als adaptiv interpretiert, um Energie zu sparen und den Proteinkatabolismus im Körper bei einem schweren Allgemeinzustand des Patienten zu verhindern. Trotz des verringerten TSH- und Schilddrüsenhormonspiegels ist eine Schilddrüsenhormonersatztherapie beim Euthyroid-Syndrom nicht angezeigt.

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Behandlung der primären Hypothyreose

Ziel der Behandlung der Hypothyreose ist die vollständige Normalisierung des Zustands: das Verschwinden der Krankheitssymptome und die Aufrechterhaltung des TSH-Spiegels im Normbereich (0,4–4 MED / l). Bei den meisten Patienten mit primärer Hypothyreose wird dies durch die Verschreibung von T ₄ in einer Dosis von 1,6 bis 1,8 µg / kg Körpergewicht erreicht. Der Bedarf an Thyroxin bei Neugeborenen und Kindern aufgrund eines erhöhten Stoffwechsels von Schilddrüsenhormonen ist spürbar größer.

Die Ersatztherapie bei primärer Hypothyreose wird in der Regel lebenslang durchgeführt.

Bei Patienten unter 55 Jahren, die keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, wird T ₄ in einer Dosis von 1,6 bis 1,8 µg / kg Körpergewicht verschrieben. Bei Adipositas berechnet sich die Dosis von T ₄ nach dem "Ideal" für das Gewicht des Patienten. Die Behandlung beginnt mit einer vollen Dosis des Arzneimittels.

Patienten über 55 Jahre und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für T ₄ -Nebenwirkungen. Daher wird ihnen T ₄ in einer Dosis von 12,5 bis 25 μg / Tag verschrieben, und sie erhöhen langsam die Dosis des Arzneimittels, bis sich der TSH-Spiegel normalisiert hat (im Durchschnitt beträgt die erforderliche Dosis 0,9 μg / kg Körpergewicht). Wenn es nicht möglich ist, eine Schilddrüsenunterfunktion bei älteren Patienten perfekt zu kompensieren, kann der TSH-Wert innerhalb von 10 IE / l bleiben.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Kompensation von Hypothyreose während der Schwangerschaft gelegt werden. Während dieses Zeitraums steigt der Bedarf an T ₄ im Durchschnitt um 45–50%, was eine angemessene Korrektur der Dosis des Arzneimittels erfordert. Unmittelbar nach der Geburt wird die Dosis auf den Standard reduziert.

Unter Berücksichtigung der hohen Empfindlichkeit des Gehirns des Neugeborenen gegenüber Schilddrüsenhormonmangel, der in der Folge zu einer irreversiblen Abnahme der Intelligenz führt, ist es notwendig, alle Anstrengungen zu unternehmen, um die Behandlung der angeborenen Hypothyreose T ₄ ab den ersten Lebenstagen zu beginnen.

In den allermeisten Fällen ist eine Monotherapie mit Levothyroxin-Natrium wirksam.

Das synthetische Levogyrat-Isomer von Thyroxin Bagotiroks stimuliert das Wachstum und die Entwicklung des Gewebes, erhöht den Sauerstoffbedarf des Gewebes, stimuliert den Metabolismus von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten und erhöht die funktionelle Aktivität des Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystems. Die therapeutische Wirkung wird nach 7-12 Tagen beobachtet, währenddessen die Wirkung nach Absetzen des Arzneimittels erhalten bleibt. Der diffuse Kropf nimmt ab oder verschwindet innerhalb von 3-6 Monaten. Die Bagotirox-Tabletten 50, 100 und 150 µg werden mit der firmeneigenen Technologie „Flexidosis“ hergestellt, die es ermöglicht, „Dosierschritte“ von 12,5 µg zu erzielen.

Patienten, die jünger als 55 Jahre sind und keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, werden verschrieben:

• Levothyroxin-Natrium innerhalb von 1,6-1,8 mg / kg 1 Mal täglich morgens auf nüchternen Magen für eine lange Zeit (in den meisten Fällen - für das Leben).

In diesem Fall beträgt die geschätzte Anfangsdosis für Frauen 75-100 µg / Tag, für Männer 100-150 µg / Tag.

Patienten, die älter als 55 Jahre sind und / oder an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden, werden verschrieben.

• Levothyroxan-Natrium innerhalb von 12,5-25 µg 1-mal täglich morgens auf leeren Magen über einen längeren Zeitraum (alle 2 Monate sollte die Dosis um 25 µg / Tag erhöht werden, um den TSH-Spiegel im Blut zu normalisieren oder um die angestrebte Dosis von 0,9 µg / kg / Tag zu erreichen).

Wenn Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung auftreten oder sich verschlimmern, ist eine Therapiekorrektur in Absprache mit einem Kardiologen erforderlich.

Wenn es nicht möglich ist, eine Schilddrüsenunterfunktion bei älteren Patienten perfekt zu kompensieren, kann der TTT-Wert innerhalb von 10 IE / l bleiben.

Ein Neugeborenes unmittelbar nach der Erkennung einer primären Hypothyreose wird verschrieben:

• Levothyroxin Natrium in 10-15 mkg / kg einmal täglich morgens auf leeren Magen für eine lange Zeit.

Kinder sind vorgeschrieben:

• Levothyroxin-Natrium in einer Menge von 2 mkg / kg (und, falls erforderlich, mehr) einmal täglich morgens auf nüchternen Magen ein Leben lang.

Mit zunehmendem Alter sollte die Dosis von Levothyroxin um 1 kg Körpergewicht verringert werden.

Alter	Tagesdosis T4, mcg	Dosis Thyroxin pro Gewicht, µg / kg
1-6 Monate	25-50	10-15
6-12 Monate	50-75	6-8
1-5 Jahre	75-100	5-6
6-12 Jahre alt	100-150	4-5
Über 12 Jahre	100-200	2-3

Schilddrüsenkoma

Der Erfolg der Behandlung von Schilddrüsenkoma hängt in erster Linie von seiner Aktualität ab. Der Patient sollte sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Umfassende Behandlung umfasst:

• Verabreichung einer angemessenen Dosis von Schilddrüsenhormonen,
• Verwendung von Glukokortikosteroiden
• Bekämpfung der Hypoventilation bis zur Hyperkapnie;
• Behandlung von Krankheiten, die zur Entstehung von Koma führten

Die Behandlung des Komas beginnt mit der Einführung von Glukokortikosteroiden. Für einen Patienten im Koma ist es schwierig, das Vorhandensein des Schmidt-Syndroms abzulehnen und eine Differenzialdiagnose zwischen primärer und sekundärer Hypothyreose zu stellen. Wenn Hypothyreose mit Nebenniereninsuffizienz kombiniert wird, kann die alleinige Verwendung von Schilddrüsenhormonen die Entwicklung einer Krise der Nebenniereninsuffizienz provozieren.

Hydrocortison intravenös 50-100 mg 1-3-mal pro Tag (bis zu einer Maximaldosis von 200 mg / Tag) bis zur Stabilisierung.

Levothyroxin-Natrium mcg 100- 500 (für 1 Stunde), dann 100 mg / Tag, und die Übersetzungsfähigkeiten des Patienten für lange / lebenslange orale Medikation in der üblichen Dosierung (Abwesenheit von injizierbaren Levothyroxin-Natrium-Tabletten in Pulverform verabreicht werden, werden dadurch zu verbessern, Magensonde).

+

• Dextrose, 5% ige Lösung, intravenös 1000 ml / Tag, bis sich der Zustand stabilisiert oder
• Natriumchlorid. 0,9% ige Lösung intravenös auf 1000 ml / Tag, bis sich der Zustand stabilisiert.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung der primären Hypothyreose

Die Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung erfolgt durch Überwachung des TSH-Spiegels, der im normalen Bereich (0,4-4) liegen sollte. Kürzlich wurde berichtet, dass der TGG-Spiegel von 0,5-1,5 IE / l optimal ist, was bei den meisten gesunden Menschen festgestellt wird. Nach der Ernennung einer vollständigen Ersatzdosis Levothyroxin-Natrium wird die Angemessenheit der Therapie nach 2-3 Monaten beurteilt. Bei einem normalen TSH-Spiegel wird eine erneute Überprüfung von 4 bis 6 Monaten in Verbindung mit der Möglichkeit empfohlen, die Clearance von Levothyroxin-Natrium nach Erreichen des euthyreoten Zustands zu erhöhen, was eine Dosiserhöhung des Arzneimittels erforderlich macht. Die Höhe der TIT wird zukünftig jährlich ermittelt.

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Komplikationen und Nebenwirkungen bei der Behandlung der primären Hypothyreose

Eine Überdosierung von Levothyroxin-Natrium, die zur Entwicklung einer subklinischen Thyreotoxikose führt, ist hauptsächlich durch zwei Komplikationen gefährlich - dies ist eine Myokarddystrophie mit der Entwicklung von Vorhofflimmern und Osteopenie-Syndrom.

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Fehler und unzumutbare Zuordnungen

Die späte Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion und eine unzureichende Therapie sind mit schwerwiegenden Komplikationen behaftet. Ein Mangel an Levothyroxin-Natrium-Dosis führt zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung und das Fortschreiten einer Erkrankung der Herzkranzgefäße aufgrund Dyslipidämie, einer Dyslipidämie sowie einer beeinträchtigten Fortpflanzungsfunktion bei jungen Frauen und einer Depression.

Unangemessene Verschreibung von Levothyroxin-Natrium beim Wilson-Syndrom (Vorliegen klinischer Anzeichen einer Hypothyreose bei normalen Laborindikatoren für die Schilddrüsenfunktion). Die Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion sind nicht spezifisch und können häufig auf andere Ursachen zurückzuführen sein, insbesondere auf eine verminderte Aktivität der Geschlechtsdrüsen bei Frauen in den Wechseljahren. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten zeigt die Therapie mit Levothyroxin-Natrium in diesem Fall keine Wirkung, und manchmal ist die beobachtete Verbesserung des Zustands nur von kurzer Dauer und wird durch den „Placebo-Effekt“ erklärt.

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Vorhersage 

In den meisten Fällen von Hypothyreose ist die Prognose günstig. Dies hängt vom Alter der Hypothyreose (bei Langzeithypothyreose werden Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgrund der beschleunigten Entwicklung von Atherosklerose für die Prognose von Patienten wichtig), der Angemessenheit der Therapie und der Entwicklung von Komplikationen (hauptsächlich Hypothyreose-Koma) ab. Selbst bei einer frühen Behandlung liegt die Mortalität im hypothyreoten Koma bei 50%.